1、妊娠高血压疾病的治疗妊娠高血压疾病的治疗胎儿状况的监测及评价胎儿状况的监测及评价产科出血致低血容量休克的治疗产科出血致低血容量休克的治疗全国妇产科医师诊疗技术高研班全国妇产科医师诊疗技术高研班 妊娠高血压疾病的治疗1妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病（Hypertensive disorders in pregnancy)妊娠期高血压妊娠期高血压(gestational hypertension)先兆子痫先兆子痫（preeclampsia)子痫子痫（eclampsia)慢性高血压并先兆子痫慢性高血压并先兆子痫（preeclampsia superimposed on chronic hyperten
2、sion)慢性高血压并妊娠慢性高血压并妊娠（chronic hypertension)妊娠高血压疾病的治疗2妊娠高血压疾病的病理生理妊娠高血压疾病的病理生理全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛外周阻力增加外周阻力增加血管内皮血管内皮损伤损伤血管通透性增加血管通透性增加体液、蛋白渗漏体液、蛋白渗漏脑、肾脏、肝脏、心脏、血液、胎盘脑、肾脏、肝脏、心脏、血液、胎盘妊娠高血压疾病的治疗3妊娠高血压疾病的凶险性妊娠高血压疾病的凶险性母体：易猝死！母体：易猝死！心衰（左心衰、肺水肿）心衰（左心衰、肺水肿）肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭产后循环衰竭产后循环衰竭胎盘早剥胎盘早剥脑出血脑出血DIC胎儿：所有能想到的风险都存在
3、胎儿：所有能想到的风险都存在三衰竭三衰竭三出血三出血妊娠高血压疾病的治疗4临床监测要点临床监测要点血压、脉搏、呼吸（持续心电监护）血压、脉搏、呼吸（持续心电监护）尿蛋白（定量、定性）、尿量尿蛋白（定量、定性）、尿量肝肾功能、电解质、血糖肝肾功能、电解质、血糖血常规、凝血功能血常规、凝血功能眼底眼底ECG胎儿监护（胎儿监护（B超、胎监）超、胎监）妊娠高血压疾病的治疗5临床处理要点临床处理要点卧床休息卧床休息硫酸镁解痉硫酸镁解痉降压药物的使用降压药物的使用监控并发症监控并发症妊娠高血压疾病的治疗6硫酸镁应用关键点硫酸镁应用关键点治疗的目的：抗惊厥，不适于降压治疗的目的：抗惊厥，不适于降压应用的时机
4、：应用的时机：重度子痫前期，预防惊厥重度子痫前期，预防惊厥临产后临产后产后产后24小时内小时内妊娠高血压疾病的治疗7硫酸镁应用关键点硫酸镁应用关键点应用方案：应用方案：负荷量负荷量4-6g iv1-2g/h维持维持每日总量每日总量25g副作用监测：副作用监测：呼吸、尿量、腱反射呼吸、尿量、腱反射妊娠高血压疾病的治疗8监测镁离子浓度监测镁离子浓度正常正常1.3-2.6mg/dl治疗浓度治疗浓度4-8mg/dl膝腱反射消失膝腱反射消失8-10mg/dl（中毒开始）（中毒开始）嗜睡嗜睡10-12mg/dl呼吸麻痹呼吸麻痹15-17mg/dl心跳骤停心跳骤停30-35mg/dl妊娠高血压疾病的治疗9降
5、压药使用关键点降压药使用关键点应用时机应用时机收缩压收缩压160mmHg或或170mmHg舒张压舒张压110mmHg平均动脉压平均动脉压140mmHg药物选择原则药物选择原则口服降压药不能控制到目标血压时改静脉口服降压药不能控制到目标血压时改静脉不影响胎盘血流不影响胎盘血流对胎儿无毒性影响对胎儿无毒性影响妊娠高血压疾病的治疗10口服降压药口服降压药钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂：硝苯地平硝苯地平 10mg po q4-8h -受体阻滞剂：受体阻滞剂：拉贝洛尔拉贝洛尔 100mg 3/日日-受体阻滞剂：受体阻滞剂：美托洛尔：有心衰者禁用，晚孕期禁用美托洛尔：有心衰者禁用，晚孕期禁用ACE-I：孕期禁
6、用：孕期禁用一线降压药一线降压药妊娠高血压疾病的治疗11静脉用降压药静脉用降压药酚妥拉明酚妥拉明作用机制：作用机制：-受体阻滞剂受体阻滞剂适应症：重度高血压适应症：重度高血压禁忌症：血容量不足；低血压休克；对酚妥禁忌症：血容量不足；低血压休克；对酚妥拉明过敏拉明过敏注意事项：发生低血压注意事项：发生低血压妊娠高血压疾病的治疗12酚妥拉明的具体用量表酚妥拉明的具体用量表液体总量（ml）酚妥拉明（mg）输液速度（ml/h）501012-3050206-1550304-1050403-7.5原则：约40ug/min开始，每5分钟监测血压，每次上调量10ug/min，直至目标血压，最大剂量：200mg
7、/24h，平均139ug/min。妊娠高血压疾病的治疗13静脉用降压药静脉用降压药硝普钠硝普钠作用机制：扩张全省小动脉及小静脉，减轻前后负荷。作用机制：扩张全省小动脉及小静脉，减轻前后负荷。适应症：急性左心衰首选；高血压危象。适应症：急性左心衰首选；高血压危象。禁忌症：血容量不足；低血压休克；严重肝肾功能不全。禁忌症：血容量不足；低血压休克；严重肝肾功能不全。注意事项：注意事项：避光避光；4小时更换；血压；尿量；电解质；小时更换；血压；尿量；电解质；终止妊娠前勿超过终止妊娠前勿超过24小时；重度妊高征伴肝肾功能明小时；重度妊高征伴肝肾功能明显损害者慎用。显损害者慎用。中毒表现：精神症状，低血压
8、，胃肠道症状。中毒表现：精神症状，低血压，胃肠道症状。妊娠高血压疾病的治疗14硝普纳用法：硝普纳用法：液体可用液体可用5%GS或或0.9%NS。原则原则：约：约10ug/min开始，每开始，每5分钟监测血压，每次上调量分钟监测血压，每次上调量10ug/min，直至目标血压，最大剂量：，直至目标血压，最大剂量：100mg/24h，平，平均均400ug/min。液体总量（ml）酚妥拉明（mg）起始滴速（ml/h）25050350500.6妊娠高血压疾病的治疗15在降压过程中，强调硫酸镁和钙通道阻滞剂在降压过程中，强调硫酸镁和钙通道阻滞剂不同时用，二者有协同作用，易致胎死宫内、不同时用，二者有协同作
9、用，易致胎死宫内、母体心跳骤停。母体心跳骤停。关于扩容：在不了解心脏的情况下，不主张关于扩容：在不了解心脏的情况下，不主张扩容。要扩，最好慢慢给白蛋白扩容，每小扩容。要扩，最好慢慢给白蛋白扩容，每小时时1-2g，边扩容边利尿。，边扩容边利尿。妊娠高血压疾病的治疗16胎儿状况的监测与评价胎儿状况的监测与评价胎儿状况指妊娠晚期胎儿宫内安危即有无缺氧，缺胎儿状况指妊娠晚期胎儿宫内安危即有无缺氧，缺氧可从轻度到中度甚至发展到酸中毒，严重者可遗氧可从轻度到中度甚至发展到酸中毒，严重者可遗留神经系统后遗症或发生胎死宫内。留神经系统后遗症或发生胎死宫内。发生在孕期多为慢性缺氧，常因妊娠合并症或并发发生在孕期
10、多为慢性缺氧，常因妊娠合并症或并发症致胎盘功能不全所致。症致胎盘功能不全所致。发生在产时多为急性缺氧，如脐带意外，也可在慢发生在产时多为急性缺氧，如脐带意外，也可在慢性缺氧的基础上因宫缩应力发生急性缺氧致酸血症。性缺氧的基础上因宫缩应力发生急性缺氧致酸血症。妊娠高血压疾病的治疗17存在的现实问题存在的现实问题诊断过度：诊断过度：剖宫产首位原因，约占剖宫产首位原因，约占1/5,其中其中1/2无缺氧体无缺氧体征征诊断不及时：诊断不及时：围产病率，死亡率高围产病率，死亡率高妊娠高血压疾病的治疗18胎儿缺氧的原因胎儿缺氧的原因母血含氧量不足或母血容量不足母血含氧量不足或母血容量不足胎盘循环障碍及功能不
11、全：胎盘循环障碍及功能不全：胎盘阻力胎盘阻力：宫缩过强或不协调宫缩，宫腔内静止压力：宫缩过强或不协调宫缩，宫腔内静止压力，如如25mmHg时胎儿会缺氧。时胎儿会缺氧。绒毛间隙血流量绒毛间隙血流量：正常时血流速：正常时血流速500ml/分，当血流分，当血流量量300ml/分时，供给胎儿氧仅分时，供给胎儿氧仅48ml/分；如分；如100ml/分时，供氧仅分时，供氧仅16ml/分，将发生严重缺氧，甚至死亡。分，将发生严重缺氧，甚至死亡。妊娠高血压疾病的治疗19胎儿缺氧的原因胎儿缺氧的原因胎盘有效面积减少：胎盘有效面积减少：胎盘肿瘤、胎盘梗塞。胎盘肿瘤、胎盘梗塞。胎儿胎盘循环障碍：胎儿胎盘循环障碍：脐
12、血管通畅性受阻脐血管通畅性受阻胎儿心脏结构或功能异常胎儿心脏结构或功能异常其他因素：其他因素：产程异常，不恰当的助产技术，产妇全身的异常情况。产程异常，不恰当的助产技术，产妇全身的异常情况。妊娠高血压疾病的治疗20诊断诊断国内外尚无统一标准，原因是：国内外尚无统一标准，原因是：监测手段的利用不平衡监测手段的利用不平衡各种现有的监测手段均存在假阳性和假阴性各种现有的监测手段均存在假阳性和假阴性判断结果存在很大的差异，取决于个人的经验。判断结果存在很大的差异，取决于个人的经验。诊断应根据监测结果综合临床全面分析。诊断应根据监测结果综合临床全面分析。妊娠高血压疾病的治疗21产前监测的项目产前监测的项
13、目胎动计数胎动计数羊水羊水胎心监护胎心监护NST、OCT生物物理评分生物物理评分超声多普勒超声多普勒妊娠高血压疾病的治疗22胎动计数胎动计数强有力的胎动是胎儿健康的可信指标，胎动强有力的胎动是胎儿健康的可信指标，胎动不活跃或减少时需用其他客观方法评估。不活跃或减少时需用其他客观方法评估。胎动过少的标准不统一，胎动果品也无确切胎动过少的标准不统一，胎动果品也无确切界限，精确计数有一定的困难。胎动异常单界限，精确计数有一定的困难。胎动异常单项指标不能作为胎儿窘迫的诊断标准。项指标不能作为胎儿窘迫的诊断标准。重要的是指导孕妇重视胎动，熟悉自身的胎重要的是指导孕妇重视胎动，熟悉自身的胎动规律特点。动规
14、律特点。妊娠高血压疾病的治疗23羊水量羊水量胎尿与肾结构和功能有关胎尿与肾结构和功能有关肾功能与血流灌注及感染等有关肾功能与血流灌注及感染等有关羊水过少：羊水过少：孕中期孕中期:注意泌尿系畸形，必要时做染色体检查；注意泌尿系畸形，必要时做染色体检查；死亡率死亡率95%孕末期：作为慢性缺氧的一个指标。孕末期：作为慢性缺氧的一个指标。妊娠高血压疾病的治疗24羊水量羊水量羊水过多羊水过多胎儿畸形胎儿畸形血糖异常血糖异常TTTS胎儿贫血，心衰胎儿贫血，心衰宫内感染（梅毒，肝炎等）宫内感染（梅毒，肝炎等）妊娠高血压疾病的治疗25羊水量测定的间隔羊水量测定的间隔Lagrew 10000次次AFI测定：测定
15、：8cm，4天内羊水过少发生率天内羊水过少发生率0.5%；Wing8cm，4天内羊水过少发生率天内羊水过少发生率1.7%；41周，每周周，每周AFI下降下降25%因此，一般认为：因此，一般认为：AFI8cm可可1次次/周，如周，如41周或周或AFI8cm应应2次次/周。周。妊娠高血压疾病的治疗26羊水性状羊水性状足月妊娠羊水胎便污染率足月妊娠羊水胎便污染率12-22%胎便污染和胎儿缺氧有一定关系胎便污染和胎儿缺氧有一定关系胎便排出表明神经控制下胎儿胃肠道功能成熟胎便排出表明神经控制下胎儿胃肠道功能成熟脐带牵拉刺激迷走神经使胃肠蠕动增强脐带牵拉刺激迷走神经使胃肠蠕动增强新生儿窒息率新生儿窒息率3
16、-10%羊水中胎便是胎儿的有害环境，而未必是先羊水中胎便是胎儿的有害环境，而未必是先前已有损害。前已有损害。妊娠高血压疾病的治疗27胎心监护胎心监护NST1997年年NICHD有关胎心监护会议上确定有关胎心监护会议上确定的的NST开始孕周及判断标准：开始孕周及判断标准：反应型是指：反应型是指：32周，周，15bpm，15Sec，2次次/20min。一定要做够一定要做够40min才能下无反应型的诊断。才能下无反应型的诊断。妊娠高血压疾病的治疗28NST预测价值预测价值反应型反应型 产前胎死宫内发生率产前胎死宫内发生率3-10，特，特异度异度90%，敏感度平均，敏感度平均50%，能较好，能较好除外
17、有缺氧可能的胎儿，不能很好检出已有除外有缺氧可能的胎儿，不能很好检出已有缺氧的胎儿，尤其慢性缺氧。缺氧的胎儿，尤其慢性缺氧。结论：结论：NST用作产前监护是可行的，但不用作产前监护是可行的，但不应作为单独的筛查手段，还应避免个人的判应作为单独的筛查手段，还应避免个人的判断误差。断误差。妊娠高血压疾病的治疗29胎儿生物物理评分胎儿生物物理评分五项指标（五项指标（NST、AF、FBM、FM、FT），），即反映胎儿中枢神经系统的功能状态，也反即反映胎儿中枢神经系统的功能状态，也反映慢性缺氧的有无。映慢性缺氧的有无。一个一个BPP正常的胎儿一周内胎死宫内发生正常的胎儿一周内胎死宫内发生率为率为0.7%
18、，假阳性率，假阳性率1.5。缺点：时间至少缺点：时间至少30分钟或以上，需熟练的分钟或以上，需熟练的专业人员操作。专业人员操作。妊娠高血压疾病的治疗30脐动脉脐动脉S/D不同孕周的变化不同孕周的变化孕周10th%50th%90th%242.73.54.75282.413.024.97302.433.043.86322.272.733.57342.082.523.41361.962.353.15381.892.243.10401.882.222.68411.932.212.55妊娠高血压疾病的治疗31脐动脉脐动脉S/D不同孕周的变化不同孕周的变化结论：结论：32周，周，S/D36周，周，S/D8
19、.25mmol/L时，时，PH,乳酸乳酸，16.5mmol/L时产生严重酸中时产生严重酸中毒。毒。50%的糖尤其的糖尤其20g/h对胎儿很不利，剖宫产对胎儿很不利，剖宫产时限制在时限制在5-6g/h，自然分娩，自然分娩10g/h。妊娠高血压疾病的治疗35胎儿窘迫的不适当处理胎儿窘迫的不适当处理NaHCO3当母亲发生酸中毒时给药可改善胎儿状况。胎盘当母亲发生酸中毒时给药可改善胎儿状况。胎盘功能不全时，功能不全时，HCO3-通过胎盘缓慢，尤其脐血流通过胎盘缓慢，尤其脐血流受阻时给药达不到纠酸的目的。受阻时给药达不到纠酸的目的。呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂提高胎儿氧耗，减少缺氧的耐受性，同时易有羊提高胎儿氧
20、耗，减少缺氧的耐受性，同时易有羊水吸入。水吸入。妊娠高血压疾病的治疗36胎儿窘迫的不适当处理胎儿窘迫的不适当处理阿托品阿托品微血管扩张剂，可干扰血液的再分配，增加心率，微血管扩张剂，可干扰血液的再分配，增加心率，增加心肌的耗氧和能量消耗，易造成快速性心律增加心肌的耗氧和能量消耗，易造成快速性心律失常和窦房性心律失常。失常和窦房性心律失常。氨茶碱氨茶碱有抑制宫缩，增加胎盘血流量的作用，还可促进有抑制宫缩，增加胎盘血流量的作用，还可促进肺泡表面活性物质产生。肺泡表面活性物质产生。对呼吸有兴奋作用，增加呼吸运动，增加氧耗和对呼吸有兴奋作用，增加呼吸运动，增加氧耗和羊水吸入。羊水吸入。妊娠高血压疾病的
21、治疗37胎儿窘迫的不适当处理胎儿窘迫的不适当处理纳络酮纳络酮-麻醉药拮抗剂麻醉药拮抗剂只用于麻醉剂所致的呼吸抑制（目前分娩前只用于麻醉剂所致的呼吸抑制（目前分娩前4小小时有麻醉药使用史）时有麻醉药使用史）用量：每次用量：每次0.1mg/Kg，静脉或缓慢肌注，静脉或缓慢肌注，0.5-1.0h重复。重复。妊娠高血压疾病的治疗38产科出血致低血容量休克的治疗产科出血致低血容量休克的治疗病因治疗病因治疗产科出血原因（五产科出血原因（五T)Tone：子宫收缩发力（占：子宫收缩发力（占70%）Trauma：宫外孕、产道裂伤、子宫破裂：宫外孕、产道裂伤、子宫破裂Tissue：胎盘前置、早剥、植入、残留：胎盘
22、前置、早剥、植入、残留Thrombin：凝血物质缺乏、：凝血物质缺乏、DICTummor：宫颈癌、绒毛膜上皮癌：宫颈癌、绒毛膜上皮癌妊娠高血压疾病的治疗39产科出血以产后出血为多。产科出血以产后出血为多。产后出血定义：产后出血定义：2006年年ACOG定义：定义：24小时内阴道分娩出血小时内阴道分娩出血500ml或剖宫产或剖宫产1000ml。（以前是：产。（以前是：产后后24小时内出血小时内出血500ml）。）。国内仍用旧标准。国内仍用旧标准。妊娠高血压疾病的治疗40宫缩乏力性出血宫缩乏力性出血FIGO/ICM2006年行动规范）年行动规范）HAEMOSTASISH寻求帮助寻求帮助A生命体征和
23、出血量的评估和复苏生命体征和出血量的评估和复苏E明确原因、准备药物和血源明确原因、准备药物和血源M按摩子宫按摩子宫O注射缩宫素，多种途径给前列腺素（直肠、注射缩宫素，多种途径给前列腺素（直肠、肌肉、子宫肌层）肌肉、子宫肌层）妊娠高血压疾病的治疗41宫缩乏力性出血宫缩乏力性出血FIGO/ICM2006年行动规范）年行动规范）HAEMOSTASISS转运到手术室，双手法按压子宫转运到手术室，双手法按压子宫T宫腔填塞宫腔填塞A加压缝合加压缝合S子宫血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、子宫血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉）髂内动脉）I介入治疗：子宫动脉栓塞介入治疗：子宫动脉栓塞S次全或全子宫切
24、除术次全或全子宫切除术妊娠高血压疾病的治疗42容量复苏容量复苏目的：维持心脏足够前负荷，满足组织灌注、目的：维持心脏足够前负荷，满足组织灌注、最大限度减少组织低灌注时间，减少再灌注最大限度减少组织低灌注时间，减少再灌注损伤。损伤。目标：血压正常、尿量正常、电解质正常、目标：血压正常、尿量正常、电解质正常、血浆渗透压正常，血红蛋白维持在血浆渗透压正常，血红蛋白维持在80-100g/L，血浆蛋白，血浆蛋白25-30g/L。妊娠高血压疾病的治疗43初始复苏时液体的选择初始复苏时液体的选择晶体液和胶体液的争议仍然存在。晶体液和胶体液的争议仍然存在。目前多数学者认为可用晶体与胶体目前多数学者认为可用晶体
25、与胶体3：1的的液体，胶体液可选第三代贺斯（羟乙基淀液体，胶体液可选第三代贺斯（羟乙基淀粉）粉）-万汶，可减少对凝血功能的影响，容万汶，可减少对凝血功能的影响，容量效应好，利于组织灌注，能维持量效应好，利于组织灌注，能维持4-6小小时，可从肾中排除，减少内皮细胞肿胀。时，可从肾中排除，减少内皮细胞肿胀。最大用量最大用量50ml/Kg.24h。妊娠高血压疾病的治疗44初始复苏时液体的选择初始复苏时液体的选择糖水：不主张用！糖水：不主张用！I分泌下降，血糖升高。高血分泌下降，血糖升高。高血糖致脑损伤、高渗。糖致脑损伤、高渗。0.9%NaCl：最多不超过：最多不超过1500ml，高，高Cl酸中酸中毒
26、。毒。林格液：部分进入组织间隙，血管内留存少，致林格液：部分进入组织间隙，血管内留存少，致水肿。只在复苏初期用。水肿。只在复苏初期用。低右：不超过低右：不超过1000ml，可加重凝血功能障碍。，可加重凝血功能障碍。妊娠高血压疾病的治疗45输血标准输血标准产后出血时产后出血时HgB降到降到60g/L,HCT降到降到24%，为改善氧输送应输血。，为改善氧输送应输血。目标：目标：HgB 90-100g/L，HCT 30%。400ml血可使血可使HgB上升上升10g/L，HCT上上升升3%。妊娠高血压疾病的治疗46凝血物质的补充凝血物质的补充当当DIC消耗性低凝阶段，或出血消耗性低凝阶段，或出血40%
27、血血容量时会发生容量时会发生稀释性凝血病理稀释性凝血病理。输入新鲜冰冻血浆输入新鲜冰冻血浆250ml可提升纤维蛋白可提升纤维蛋白原原150mg/dL及其他凝血物质。一般及其他凝血物质。一般10-15ml/kg才有用。才有用。冷沉淀物除无凝血冷沉淀物除无凝血XII因子外与血浆同效。因子外与血浆同效。一般一般1-1.5u/10kg才有用。才有用。妊娠高血压疾病的治疗47凝血物质的补充凝血物质的补充血小板之际血小板之际50ml可提升血小板可提升血小板5000-8000109/L。凝血酶原复合物凝血酶原复合物400单位可补充纤维蛋白原、单位可补充纤维蛋白原、凝血酶原。凝血酶原。纤维蛋白原：成本高。纤维
28、蛋白原：成本高。妊娠高血压疾病的治疗48各种补容的比例（参考）各种补容的比例（参考）孕前血容量为体重的孕前血容量为体重的7%，孕期血容量增加，孕期血容量增加40-50%，故孕妇血容量可按体重，故孕妇血容量可按体重10%计算。计算。失血量失血量晶体晶体胶体胶体血液血液80311.5-2妊娠高血压疾病的治疗49补容量、速度及种类的选择需根据病人的情补容量、速度及种类的选择需根据病人的情况及补容的反应来进行调整。况及补容的反应来进行调整。累计丢失按上述分析快补，补的量是出量的累计丢失按上述分析快补，补的量是出量的2-3倍；继续丢失随时补，出什么补什么，倍；继续丢失随时补，出什么补什么，主要是补血。主要是补血。妊娠高血压疾病的治疗50其他：其他：纠酸：纠酸：PH60-70mmHg时应用利尿剂才有效。时应用利尿剂才有效。保护胃肠道。保护胃肠道。妊娠高血压疾病的治疗51监测指标监测指标一般状态、神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、一般状态、神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、中心静脉压、血氧饱和度、心电图、血气分中心静脉压、血氧饱和度、心电图、血气分析、血红蛋白、红细胞数、血球压积、凝血析、血红蛋白、红细胞数、血球压积、凝血指标、全套生化、尿量、尿常规、肝肾功能、指标、全套生化、尿量、尿常规、肝肾功能、胃肠功能。胃肠功能。妊娠高血压疾病的治疗52深思慎行！深思慎行！妊娠高血压疾病的治疗53
