1、心力衰竭规范化诊疗心力衰竭规范化诊疗和治疗和治疗 心衰概述定义定义：心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或 功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临 床综合征。床综合征。临床表现临床表现：主要为呼吸主要为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿液体潴留（肺淤血和外周水肿）。）。心衰为各种心脏疾病的严重心衰为各种心脏疾病的严重终末终末阶段，发病率高，阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一。是当今重要的心血管病之一。2心力衰竭规范化诊疗和治疗心衰概述 流行病
2、学调查：据我国部分地区流行病学调查：据我国部分地区4242家医院，对家医院，对1071410714例心衰住例心衰住院病例调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿院病例调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心性心瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭（血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭（59%59%）、心律失）、心律失常（常（13%13%）和猝死（）和猝死（13%13%）。）。分为分为LVEFLVEF降低的心衰降低的心衰(HF-REF)(HF-REF)和和LVE
3、FLVEF保留的心衰保留的心衰(HF-PEF)(HF-PEF)。根据发生的时间、速度、严重程度可分为根据发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰慢性心衰和和急性心衰急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础土逐渐出现心衰症状、体征的为在原有慢性心脏疾病基础土逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心慢性心衰衰。慢性心衰症状、体征稳定。慢性心衰症状、体征稳定1 1个月以上称为个月以上称为稳定性心衰稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为为急性心衰。急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发急性心衰的另一种形式为心脏急性
4、病变导致的新发心衰。心衰。3心力衰竭规范化诊疗和治疗心衰概述4心力衰竭规范化诊疗和治疗心衰概述心衰发生发展过程，从心衰的危险因素进展成心衰发生发展过程，从心衰的危险因素进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰。末期心衰。心衰的阶段划分体现了重在预防的概念，预防心衰的阶段划分体现了重在预防的概念，预防患者从阶段患者从阶段A A进展至阶段进展至阶段B B，即防治发生机构性，即防治发生机构性心脏病；预防从阶段心脏病；预防从阶段B B进展至阶段进展至阶段C C，即防止出，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。现心衰的症状和体征，尤为重要。5心力衰竭
5、规范化诊疗和治疗心衰概述心衰的阶段心衰的阶段定义定义患病人群举例患病人群举例阶段阶段A A（前心衰阶段）（前心衰阶段）患者为心衰的患者为心衰的高发危险高发危险人群，尚人群，尚无心脏的无心脏的结构或功能异常结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。高血压、冠心病、糖尿病。阶段阶段B B（前临床心衰）（前临床心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成发展成结构性心脏病结构性心脏病。左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、OMI等。阶段阶段C C（临床心衰阶段）（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征有心衰的症状和（或）体征。有结
6、构性心脏病伴有症状、体征。阶段阶段D D（难治性终末期（难治性终末期)）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。因心衰须反复住院，且不能安全出院者6心力衰竭规范化诊疗和治疗心衰概述7心力衰竭规范化诊疗和治疗一、临床状况评估判断心衰的程度判断心衰的程度1 1、NYHANYHA心功能分级心功能分级：心衰症状严重程度与心室功能相关性较差，但与：心衰症状严重程度与心室功能相关性较差，但与生存率明确相关。生存率明确相关。2 2、6min6min步行实验步行实验：6min6min步行距离步行距离150m450m450m为轻度心衰为轻度心衰 8心力衰竭规范化诊疗和治疗一
7、、临床状况评估判断液体潴留及其严重程度判断液体潴留及其严重程度对应用和调整利尿剂治疗十分重要。短时间内提质量增加是液体潴留的可靠指标，液体潴留体征颈静脉充盈下肢水肿9心力衰竭规范化诊疗和治疗二、心衰的评估预后评定预后评定:心衰的预后和存活心衰的预后和存活LVEFLVEF下降下降NYHANYHA分级恶化分级恶化低钠血症及其程度低钠血症及其程度心电图心电图QRSQRS增宽增宽慢性低血压慢性低血压静息心动过速静息心动过速肾功能不全肾功能不全不能耐受常规治疗不能耐受常规治疗难治性容量超负荷难治性容量超负荷住院期间住院期间BNPBNP或或NT-proBNPNT-proBNP水平显著升高或居高不水平显著升
8、高或居高不下，或降幅下，或降幅30%30%10心力衰竭规范化诊疗和治疗 慢性慢性HF-REFHF-REF的治疗的治疗11心力衰竭规范化诊疗和治疗一、一般治疗(一一)去除诱发因素去除诱发因素(二二)监测体重监测体重(三三)调整生活方式调整生活方式(四四)心理和精神治疗心理和精神治疗(五五)氧气治疗氧气治疗12心力衰竭规范化诊疗和治疗一、一般治疗（一）去除诱发因素各种感染各种感染(尤其上呼吸道和肺部感染尤其上呼吸道和肺部感染)肺梗死肺梗死心律失常心律失常 尤其伴快速心室率的心房颤动尤其伴快速心室率的心房颤动 电解质紊乱和酸碱失衡电解质紊乱和酸碱失衡贫血贫血肾功能损害肾功能损害过量摄盐过量摄盐过度静
9、脉补液过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物以及应用损害心肌或心功能的药物13心力衰竭规范化诊疗和治疗一、一般治疗（二）监测体重（二）监测体重如在如在3d3d内体重突然增加内体重突然增加2 kg2 kg以上，应考虑患者已有钠、水潴以上，应考虑患者已有钠、水潴留留(隐性水肿隐性水肿)，需要利尿或加大利尿剂的剂量。，需要利尿或加大利尿剂的剂量。（三）调整生活方式（三）调整生活方式 1.1.限钠限钠:对控制对控制NYHA III-IVNYHA III-IV级心衰患者的充血症状和体征有帮助。级心衰患者的充血症状和体征有帮助。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入心衰急性发作伴有容量负荷过
10、重的患者，要限制钠摄入2g/d2g/d。一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者，因其对肾功能和神经体液机制具有不利作用，并可心衰患者，因其对肾功能和神经体液机制具有不利作用，并可能与慢性代偿性心衰患者预后较差相关。能与慢性代偿性心衰患者预后较差相关。14心力衰竭规范化诊疗和治疗一、一般治疗（三）调整生活方式（三）调整生活方式2.2.限水限水:严重低钠血症严重低钠血症(血钠血钠130mmol/L)130mmol/L)患者液体摄入量应患者液体摄入量应2L/d265.2265.2mol/L(3mg/dl)mol/L(3mg/dl)
11、血钾血钾5.5 mmol/L5.5 mmol/L 伴症状性低血压伴症状性低血压(收缩压收缩压90mmHg,)30%30%，应减量，如仍继续升高，应停用。，应减量，如仍继续升高，应停用。5.5.不良反应不良反应:常见有两类常见有两类:(l)(l)与血管紧张素与血管紧张素IIII（AngIIAngII）抑制有关的，如低血）抑制有关的，如低血压、肾功能恶化、高血钾压、肾功能恶化、高血钾;(2)(2)与缓激肽积聚有关的，如咳嗽和血管性水肿。与缓激肽积聚有关的，如咳嗽和血管性水肿。27心力衰竭规范化诊疗和治疗 二、药物治疗-受体阻滞剂长期应用长期应用(3(3个月时个月时)可改善心功能，提高可改善心功能，
12、提高LVEF;LVEF;治疗治疗4-124-12个月，还能降低心室肌重量和容量、改善个月，还能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。3 3个经典的、针对慢性收缩性心衰的大型临床试验个经典的、针对慢性收缩性心衰的大型临床试验(CIBIS-II,MERIT-HF(CIBIS-II,MERIT-HF和和COPERNICUS)COPERNICUS)分别应用选择分别应用选择性性1 1受体阻滞剂比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和非选受体阻滞剂比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和非选择性择性1 1/2 2、1 1受体阻滞剂卡维地洛，病死率相对受体阻滞剂卡维地洛，病死率相
13、对危险分别降低危险分别降低34%,34%34%,34%和和35%35%，同时降低心衰再住，同时降低心衰再住院率院率28%-36%28%-36%。受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能显著降低受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能显著降低猝死率猝死率41%-44%41%-44%。28心力衰竭规范化诊疗和治疗 二、药物治疗-受体阻滞剂1.1.适应证适应证:结构性心脏病，伴结构性心脏病，伴LVEFLVEF下降的无症状心衰患者，下降的无症状心衰患者，无论有无无论有无MIMI，均可应用。，均可应用。有症状或曾经有症状的有症状或曾经有症状的NYHA II-IIINYHA II-III级、级、LVEFLVEF下降、
14、下降、病情稳定的慢性心衰患者病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用必须终生应用，除非有，除非有禁忌证或不能耐受。禁忌证或不能耐受。NYHA IVaNYHA IVa级心衰患者在严密监护和专科医师指导级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。下也可应用。伴伴二度及以上房室传导阻滞二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘活动性哮喘和和反应反应性呼吸道疾病性呼吸道疾病患者患者禁用。禁用。29心力衰竭规范化诊疗和治疗2.2.应用方法应用方法:推荐用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛，推荐用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛，均能改善患者预后。均能改善患者预后。绝大多数临床研究均采用美托洛尔缓释片绝大多数临床研
15、究均采用美托洛尔缓释片(琥琥珀酸美托洛尔珀酸美托洛尔)，比酒石酸美托洛尔证据更充分，比酒石酸美托洛尔证据更充分，但部分患者治疗开始时可用酒石酸美托洛尔过渡。但部分患者治疗开始时可用酒石酸美托洛尔过渡。30心力衰竭规范化诊疗和治疗 二、药物治疗-受体阻滞剂受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。耐受剂量。起始剂量宜小，每隔起始剂量宜小，每隔2-42-4周剂量递增周剂量递增1 1次，滴定的次，滴定的剂量及过程需个体化。剂量及过程需个体化。这种生物学效应往往需持续用药这种生物学效应往往需持续用药2-32-3个月才逐渐产个月才逐渐产生，而初始用药主要产
16、生的药理作用是抑制心肌生，而初始用药主要产生的药理作用是抑制心肌收缩力，可能诱发和加重心衰，为避免这种不良收缩力，可能诱发和加重心衰，为避免这种不良影响，起始剂量须小，递加剂量须慢。影响，起始剂量须小，递加剂量须慢。静息心率是评估心脏静息心率是评估心脏受体有效阻滞的指标之一，受体有效阻滞的指标之一，通常心率降至通常心率降至55-6055-60次次/min/min的剂量为的剂量为受体阻滞剂受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。应用的目标剂量或最大可耐受剂量。31心力衰竭规范化诊疗和治疗 二、药物治疗-受体阻滞剂32心力衰竭规范化诊疗和治疗3.3.不良反应不良反应:起始治疗时如引起液体潴留，应
17、加大利尿剂用起始治疗时如引起液体潴留，应加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体质量，再继续加量。量，直至恢复治疗前体质量，再继续加量。(1)(1)低血压低血压:一般出现于首剂或加量的一般出现于首剂或加量的24-48 h24-48 h内，通常无内，通常无症状，可自动消失。症状，可自动消失。首先考虑停用可影响血压的药物如血管扩张剂，首先考虑停用可影响血压的药物如血管扩张剂，减少利尿剂剂量，也可考虑暂时将减少利尿剂剂量，也可考虑暂时将ACEIACEI减量。减量。如低血压伴有低灌注的症状，则应将如低血压伴有低灌注的症状，则应将受体阻受体阻滞剂减量或停用，并重新评定患者的临床情况。滞剂减量或停用，并重新评定患
18、者的临床情况。(2)(2)液体潴留和心衰恶化液体潴留和心衰恶化:用药期间如心衰有轻或中度加重，应加大利尿剂用药期间如心衰有轻或中度加重，应加大利尿剂用量。用量。33心力衰竭规范化诊疗和治疗 如病情恶化，且与如病情恶化，且与受体阻滞剂应用或加量相关，受体阻滞剂应用或加量相关，宜暂时减量或退回至前一个剂量。宜暂时减量或退回至前一个剂量。如病情恶化与如病情恶化与受体阻滞剂应用无关，则无需停受体阻滞剂应用无关，则无需停用，应积极控制使心衰加重的诱因，并加强各种用，应积极控制使心衰加重的诱因，并加强各种治疗措施。治疗措施。(3)(3)心动过缓和房室传导阻滞心动过缓和房室传导阻滞:如心率低于如心率低于55
19、55次次/min/min，或伴有眩晕等症状，或，或伴有眩晕等症状，或出现二度或三度房室传导阻滞，应减量甚至停药。出现二度或三度房室传导阻滞，应减量甚至停药。34心力衰竭规范化诊疗和治疗 二、药物治疗-醛固酮受体拮抗剂(四四)醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增醛固酮对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响有独立和叠加于生的不良影响有独立和叠加于Ang IIAng II的作用。的作用。螺内酯和依普利酮可使螺内酯和依普利酮可使NYHA III-IVNYHA III-IV级心衰患者和梗死后级心衰患者和梗死后心衰患者显著获益。心衰患者显著获
20、益。此类药还可能与此类药还可能与受体阻滞剂一样，可降低心衰患者心脏受体阻滞剂一样，可降低心衰患者心脏性猝死率。性猝死率。35心力衰竭规范化诊疗和治疗 二、药物治疗-醛固酮受体拮抗剂(四四)醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂1.1.适应证适应证:LVEF 35%,LVEF 35%,NYHAII-IVNYHAII-IV级的患者；级的患者；已使用已使用ACEI(ACEI(或或ARB)ARB)和和受体阻滞剂治疗，仍持续受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者有症状的患者AMIAMI后、后、LVEF40%LVEF40%，有心衰症状或既往有糖尿病，有心衰症状或既往有糖尿病史者。史者。2.2.应用方法应用方法:从小
21、剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐用从小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐用大剂量大剂量:螺内酯，初始剂量螺内酯，初始剂量10-20 mg10-20 mg，1 1次次/d/d，目标剂量，目标剂量20 20 mgmg，1 1次次/d/d。36心力衰竭规范化诊疗和治疗3.3.注意事项注意事项:血钾血钾5.0 mmol/L5.0 mmol/L、肾功能受损者不宜应用。、肾功能受损者不宜应用。螺内酯可引起男性乳房增生症，为可逆性，停药螺内酯可引起男性乳房增生症，为可逆性，停药 后消失。后消失。依普利酮不良反应少见。依普利酮不良反应少见。临床试验表明，临床试验表明，ACEIACEI加醛固酮受体拮抗剂能
22、显著加醛固酮受体拮抗剂能显著 降低心衰患者总病死率，而降低心衰患者总病死率，而ACEIACEI加加ARBARB则不能。则不能。37心力衰竭规范化诊疗和治疗(五五)ARB)ARBARBARB可阻断可阻断Ang IIAng II与与Ang IIAng II的的1 1型受体型受体(AT1R)(AT1R)结合，从而阻断或改善因结合，从而阻断或改善因AT1RAT1R过度兴奋导致的不良作用，如血管收过度兴奋导致的不良作用，如血管收缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉积、缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死和凋亡等，这些都在心促进细胞坏死和凋亡等，这些都在心衰发生发展中起作用。衰发生发展中起作用。38心
23、力衰竭规范化诊疗和治疗 二、药物治疗-ARB1.1.适应证适应证:推荐用于不能耐受推荐用于不能耐受ACEIACEI的患者的患者(I(I类，类，A A级级)。也可用于经利尿剂、也可用于经利尿剂、ACEIACEI和和受体阻滞剂治疗后临床状况受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者衰患者(II b(II b类，类，A A级级)。2.2.应用方法应用方法:小剂量起用，逐步将剂量增至目标推荐剂量或可耐受小剂量起用，逐步将剂量增至目标推荐剂量或可耐受的最大剂量的最大剂量3.3.注意事项注意事项:如可能引起低血压、肾功
24、能不全和高血钾等如可能引起低血压、肾功能不全和高血钾等;开始应用及改变剂量的开始应用及改变剂量的1-21-2周内，应监测血压周内，应监测血压(包括不同包括不同体位血压体位血压)、肾功能和血钾。、肾功能和血钾。此类药物与此类药物与ACEIACEI相比，不良反应相比，不良反应(如干咳如干咳)少，少，极少数患者也会发生血管性水肿极少数患者也会发生血管性水肿。39心力衰竭规范化诊疗和治疗 二、药物治疗-ARB40心力衰竭规范化诊疗和治疗 二、药物治疗-地高辛1.1.适应证适应证:适用于慢性适用于慢性HF-REFHF-REF已应用利尿剂、已应用利尿剂、ACEI(ACEI(或或ARB),ARB),受体阻滞
25、剂和醛固酮受体拮抗剂，受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF45%LVEF45%，仍持续有症状的患者，伴有快速心，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合室率的房颤患者尤为适合(II a(II a类，类，B B级级)。心功能心功能NYHA INYHA I级患者不宜应用地高辛。级患者不宜应用地高辛。2.2.应用方法应用方法:用维持量用维持量0.125-0.25 mg/d0.125-0.25 mg/d，老年或肾功能，老年或肾功能受损者剂量减半。受损者剂量减半。控制房颤的快速心室率，剂量可增加至控制房颤的快速心室率，剂量可增加至0.375-0.50 mg/d0.375-0.50 mg/d
26、。应严格监测地高辛中毒等不。应严格监测地高辛中毒等不良反应及药物浓度。良反应及药物浓度。41心力衰竭规范化诊疗和治疗 二、药物治疗-伊伐布雷定该药是心脏窦房结起搏电流的一种选择性特异性该药是心脏窦房结起搏电流的一种选择性特异性抑制剂，以剂量依赖性方式抑制抑制剂，以剂量依赖性方式抑制IfIf电流，降低窦电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。房结发放冲动的频率，从而减慢心率。由于心率减缓，舒张期延长，冠状动脉血流量由于心率减缓，舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。1.1.适应证适应证:适用于窦性心律的适用于窦性心律的
27、HF-REFHF-REF患者。患者。使用使用ACEIACEI或或ARB,ARB,受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然7070次次/min/min，并持续有症状，并持续有症状(NYHA II-IV(NYHA II-IV级级)，可，可加用伊伐布雷定。加用伊伐布雷定。不能耐受不能耐受受体阻滞剂、心率受体阻滞剂、心率7070次次/min/min的有症的有症状患者，也可使用伊伐布雷定。状患者，也可使用伊伐布雷定。42心力衰竭规范化诊疗和治疗 2.2.应用方法应用方法:起始剂量起始剂量2.5 mg2.5 m
28、g、2 2次次/d,/d,根据心率调整用根据心率调整用量，最大剂量量，最大剂量7.5 mg7.5 mg、2 2次次/d/d，患者静息心，患者静息心率宜控制在率宜控制在6060次次/min/min左右，不宜低于左右，不宜低于5555次次/min/min。3.3.不良反应不良反应:心动过缓、光幻症、视力模糊、心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。心悸、胃肠道反应等，均少见。43心力衰竭规范化诊疗和治疗 二、药物治疗-神经内分泌抑制剂的联合应用1.ACEI1.ACEI和和受体阻滞剂的联用受体阻滞剂的联用:两药合用称之为两药合用称之为“黄黄金搭档金搭档”。两药孰先孰后并不重要，关键是
29、尽早合用，才能两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，才能发挥最大的益处。发挥最大的益处。受体阻滞剂治疗前，不应使用较大剂量的受体阻滞剂治疗前，不应使用较大剂量的ACEIACEI。在一种药低剂量基础上，加用另一种药，比单纯在一种药低剂量基础上，加用另一种药，比单纯加量获益更多。加量获益更多。两药合用后可交替和逐步递加剂量，分别达到各两药合用后可交替和逐步递加剂量，分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂量。自的目标剂量或最大耐受剂量。为避免低血压，为避免低血压，受体阻滞剂与受体阻滞剂与ACEIACEI可在可在1d1d中不中不同时间段服用。同时间段服用。44心力衰竭规范化诊疗和治疗2.ACEI2.ACE
30、I与醛固酮受体拮抗剂联用与醛固酮受体拮抗剂联用:临床研究证实，两者联合进一步降低慢临床研究证实，两者联合进一步降低慢性心衰患者的病死率，又较为安全，但要性心衰患者的病死率，又较为安全，但要严密监测血钾水平，通常与排钾利尿剂合严密监测血钾水平，通常与排钾利尿剂合用以避免发生高钾血症。用以避免发生高钾血症。在上述在上述ACEIACEI和和受体阻滞剂黄金搭档基础受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛固酮受体拮抗剂，三药合用可称上加用醛固酮受体拮抗剂，三药合用可称之为之为“金三角金三角”，应成为慢性，应成为慢性HF-REFHF-REF的基的基本治疗方案。本治疗方案。45心力衰竭规范化诊疗和治疗 二、药物治疗-
31、神经内分泌抑制剂的联合应用3.ACEI3.ACEI与与ARBARB联用联用:现有临床试验的结论不一致，两者能否合用治疗现有临床试验的结论不一致，两者能否合用治疗心衰，仍有争论。心衰，仍有争论。两者联合使用时，不良反应如低血压、高钾血症、两者联合使用时，不良反应如低血压、高钾血症、血肌酐水平升高，甚至肾功能损害发生率增高血肌酐水平升高，甚至肾功能损害发生率增高(ONTARGET(ONTARGET试验试验)，应慎用。，应慎用。随着晚近的临床试验结果颁布，醛固酮受体拮抗随着晚近的临床试验结果颁布，醛固酮受体拮抗剂的应用获得积极推荐，在剂的应用获得积极推荐，在ACEIACEI和和受体阻滞剂受体阻滞剂黄
32、金搭档之后优先考虑加用，故一般情况下黄金搭档之后优先考虑加用，故一般情况下 ARBARB不再考虑加用，不再考虑加用，尤其禁忌将尤其禁忌将ACEI,ARBACEI,ARB和醛固酮受和醛固酮受体拮抗剂三者合用。体拮抗剂三者合用。46心力衰竭规范化诊疗和治疗 二、药物治疗-不明确药物（九）有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物（九）有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物1.1.血管扩张剂血管扩张剂2.2.中药治疗中药治疗3.n-33.n-3多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸(n-3 PUFA)(n-3 PUFA)4.4.能量代谢药物能量代谢药物5.5.肾素抑制剂阿利吉仑肾素抑制剂阿利吉仑6.6.他汀类药物
33、他汀类药物7.7.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(CCB)(CCB)8.8.抗凝和抗血小板药物抗凝和抗血小板药物9.9.不推荐的药物治疗不推荐的药物治疗:噻唑烷二酮类降糖药、非甾噻唑烷二酮类降糖药、非甾体类抗炎药和环氧化酶体类抗炎药和环氧化酶-2-2抑制剂抑制剂48心力衰竭规范化诊疗和治疗 二、药物治疗-不明确药物1.1.血管扩张剂血管扩张剂:在慢性心衰的治疗中无证据支持应用直接作用的在慢性心衰的治疗中无证据支持应用直接作用的血管扩张剂或血管扩张剂或受体阻滞剂。常合用硝酸酯类以受体阻滞剂。常合用硝酸酯类以缓解心绞痛或呼吸困难的症状，对治疗心衰则缺缓解心绞痛或呼吸困难的症状，对治疗心衰则缺乏证据。乏证
34、据。2.2.中药治疗中药治疗:研究表明在标准和优化抗心衰治疗基础上联合应研究表明在标准和优化抗心衰治疗基础上联合应用中药，可显著降低慢性心衰患者用中药，可显著降低慢性心衰患者NT-proBNPNT-proBNP水平。水平。未来中药还需要开展以病死率为主要终点的研究，未来中药还需要开展以病死率为主要终点的研究，以提供令人更加信服的临床证据。以提供令人更加信服的临床证据。49心力衰竭规范化诊疗和治疗3.n-33.n-3多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸(n-3 PUFA);GISSI-HF(n-3 PUFA);GISSI-HF PUFAPUFA以及以及GISSI-PrevenzioneGISSI-Pre
35、venzione研究表明研究表明1g/d1g/d的的n-3 n-3 PUFA PUFA 可降低心血管死亡率，但不降低心衰住院率。可降低心血管死亡率，但不降低心衰住院率。但但OMEGAOMEGA研究表明研究表明n-3 PUFAn-3 PUFA对对AMIAMI后患者的作用不后患者的作用不明确。明确。4.4.能量代谢药物能量代谢药物:心衰患者特别是长期应用利尿剂心衰患者特别是长期应用利尿剂时会导致维生素和微量元素的缺乏。心肌细胞能时会导致维生素和微量元素的缺乏。心肌细胞能量代谢障碍在心衰的发生和发展中可能发挥一定量代谢障碍在心衰的发生和发展中可能发挥一定作用。作用。部分改善心肌能量代谢的药物如曲美他
36、嗪、部分改善心肌能量代谢的药物如曲美他嗪、辅酶辅酶Q10Q10和左卡尼汀在心衰治疗方面进行了有益的和左卡尼汀在心衰治疗方面进行了有益的探索性研究，但总体证据不强，曲美他嗪在近几探索性研究，但总体证据不强，曲美他嗪在近几年国内外更新的冠心病指南中获得推荐，故心衰年国内外更新的冠心病指南中获得推荐，故心衰伴冠心病可考虑应用。伴冠心病可考虑应用。50心力衰竭规范化诊疗和治疗 二、药物治疗-不明确药物5.5.肾素抑制剂阿利吉仑肾素抑制剂阿利吉仑:该药是直接肾素抑制剂，最新临床试验该药是直接肾素抑制剂，最新临床试验(ASTRONAUT)(ASTRONAUT)显示慢性失代偿性心衰患者使用阿利显示慢性失代偿
37、性心衰患者使用阿利吉仑治疗后心血管病死率及心衰住院率与安慰剂吉仑治疗后心血管病死率及心衰住院率与安慰剂对照组相比无显著改善，且增加高钾血症、低血对照组相比无显著改善，且增加高钾血症、低血压、肾功能衰竭的风险，尤其不推荐在伴糖尿病压、肾功能衰竭的风险，尤其不推荐在伴糖尿病患者中使用。患者中使用。6.6.他汀类药物他汀类药物:目前不推荐此类药用于治疗心衰。但如慢性心衰目前不推荐此类药用于治疗心衰。但如慢性心衰患者的病因或基础疾病为冠心病，或伴其他状况患者的病因或基础疾病为冠心病，或伴其他状况而需要常规和长期应用他汀类药物，仍是可以的。而需要常规和长期应用他汀类药物，仍是可以的。51心力衰竭规范化诊
38、疗和治疗7.7.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(CCB):(CCB):慢性慢性HF-REFHF-REF患者应避免使用大多数患者应避免使用大多数CCBCCB，尤其是短，尤其是短效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡啶类吡啶类(如维拉帕米和地尔硫卓如维拉帕米和地尔硫卓)，因为其不能改，因为其不能改善患者的症状或提高运动耐量善患者的症状或提高运动耐量短期治疗可导致肺水肿和心原性休克，短期治疗可导致肺水肿和心原性休克，长期应用使心功能恶化，死亡危险增加。长期应用使心功能恶化，死亡危险增加。但心衰患者如伴有严重的高血压或心绞痛，其他但心衰患者如伴有严重的高血压或
39、心绞痛，其他药物不能控制而须应用药物不能控制而须应用CCB,CCB,可选择氨氯地平或非可选择氨氯地平或非洛地平，二者长期使用安全性较好洛地平，二者长期使用安全性较好,虽不能提高生虽不能提高生存率，但对预后并无不利影响。存率，但对预后并无不利影响。52心力衰竭规范化诊疗和治疗 二、药物治疗-不明确药物8.8.抗凝和抗血小板药物抗凝和抗血小板药物:慢性心衰出现血栓栓塞事件发生率较低，每年慢性心衰出现血栓栓塞事件发生率较低，每年1%-1%-3%3%，一般无需常规抗凝或抗血小板治疗。一般无需常规抗凝或抗血小板治疗。单纯扩张型心肌病患者伴心衰，如无其他适应证，单纯扩张型心肌病患者伴心衰，如无其他适应证，
40、不需应用阿司匹林。不需应用阿司匹林。如心衰患者伴其他基础疾病，或伴各种血栓栓塞如心衰患者伴其他基础疾病，或伴各种血栓栓塞的高危因素，视具体情况应用抗血小板和的高危因素，视具体情况应用抗血小板和(或或)抗抗凝药物凝药物53心力衰竭规范化诊疗和治疗9.9.不推荐的药物治疗不推荐的药物治疗:噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类(格列酮类格列酮类)降糖药可引起心衰加重降糖药可引起心衰加重并增加心衰住院的风险并增加心衰住院的风险非甾体类抗炎药和环氧化酶非甾体类抗炎药和环氧化酶-2-2抑制剂可引起水钠抑制剂可引起水钠潴留、肾功能恶化和心衰加重，均应避免使用。潴留、肾功能恶化和心衰加重，均应避免使用。54心力衰竭规范化
41、诊疗和治疗所有所有NYHAII-IVNYHAII-IV级慢性级慢性HF-REFHF-REF患者明确适用的药物见表患者明确适用的药物见表7 7，慢，慢性性HF-REFHF-REF药物治疗流程见图药物治疗流程见图1 1。55心力衰竭规范化诊疗和治疗三、非药物治疗-CRT(一一)心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗(CRT)(CRT)心衰患者心电图上有心衰患者心电图上有QRSQRS波时限延长波时限延长120 ms120 ms提示可能存在提示可能存在心室收缩不同步。对于存在左右心室显著不同步的心衰患心室收缩不同步。对于存在左右心室显著不同步的心衰患者，者，CRTCRT治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步
42、激动，治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，增加心输出量，改善心功能。减轻二尖瓣反流，增加心输出量，改善心功能。中到重度心衰中到重度心衰(NYHA III-IV(NYHA III-IV级级)患者应用患者应用CRTCRT，或兼具，或兼具CRTCRT和置入式心脏转复除颤器和置入式心脏转复除颤器(ICD)(ICD)两者功能的心脏再同步化两者功能的心脏再同步化治疗除颤器治疗除颤器(CRT-D)(CRT-D)的临床研究，均证实可降低全因死亡的临床研究，均证实可降低全因死亡率和因心衰恶化住院的风险，改善症状、提高生活质量和率和因心衰恶化住院的风险，改善症状、提高生活质量和心室功能心室
43、功能.晚近荟萃分析表明，晚近荟萃分析表明，CRTCRT或或CRT-DCRT-D可使轻度心衰患者获益，可使轻度心衰患者获益，可延缓心室重构和病情进展。在常规、标准和优化的药物可延缓心室重构和病情进展。在常规、标准和优化的药物治疗后进一步改善慢性心衰的预后。治疗后进一步改善慢性心衰的预后。56心力衰竭规范化诊疗和治疗三、非药物治疗-CRT1.1.适应证适应证:适用于窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少适用于窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少3 3-6-6个月仍持续有症状、个月仍持续有症状、LVEFLVEF降低，根据临床状况降低，根据临床状况评估预期生存超过评估预期生存超过1 1年，且状态良好，并
44、符合以下年，且状态良好，并符合以下条件的患者。条件的患者。57心力衰竭规范化诊疗和治疗三、非药物治疗-CRT2.2.处理要点处理要点:应严格掌握适应证，选择适当治疗人群，特别是有效药物应严格掌握适应证，选择适当治疗人群，特别是有效药物治疗后仍有症状的患者。治疗后仍有症状的患者。要选择理想的左心室电极导线置入部位，通常为左心室侧要选择理想的左心室电极导线置入部位，通常为左心室侧后壁。后壁。术后优化起搏参数，包括术后优化起搏参数，包括AVAV间期和间期和VVVV间期的优化。间期的优化。尽量维持窦性心律及降低心率，尽可能实现尽量维持窦性心律及降低心率，尽可能实现100%100%双心室起双心室起搏。搏
45、。术后继续规范化药物治疗。术后继续规范化药物治疗。58心力衰竭规范化诊疗和治疗三、非药物治疗三、非药物治疗-置入式心脏转复除颤器置入式心脏转复除颤器(ICD)(ICD)中度心衰患者逾半数以上死于严重室性心律失常中度心衰患者逾半数以上死于严重室性心律失常所致的心脏性猝死。所致的心脏性猝死。ICDICD能降低猝死率，可用于心衰患者猝死的一级预能降低猝死率，可用于心衰患者猝死的一级预防，也可降低心脏停搏存活者和有症状的持续性防，也可降低心脏停搏存活者和有症状的持续性室性心律失常患者的病死率，即用作心衰患者猝室性心律失常患者的病死率，即用作心衰患者猝死的二级预防。死的二级预防。SCD-HeFTSCD-
46、HeFT试验表明试验表明ICDICD可使中度心衰可使中度心衰(NYHA II-(NYHA II-IIIIII级级)患者病死率较未置入的对照组降低患者病死率较未置入的对照组降低23%23%，而而胺碘酮不能改善生存率。胺碘酮不能改善生存率。59心力衰竭规范化诊疗和治疗三、非药物治疗-ICD1.1.适应证适应证:(1)(1)二级预防二级预防:慢性心衰伴低慢性心衰伴低LVEFLVEF，曾有心脏停搏、心室颤动，曾有心脏停搏、心室颤动(室颤室颤)或室性心动过速或室性心动过速(室速室速)伴血液动力学不稳定。伴血液动力学不稳定。(2)(2)一级预防一级预防:LVEF35%:LVEF35%，长期优化药物治疗后，
47、长期优化药物治疗后(至少至少3 3个月个月以上以上)NYHA II)NYHA II或或IIIIII级，预期生存期级，预期生存期11年，且状态良好。年，且状态良好。2.2.处理要点和注意事项处理要点和注意事项:适应证的掌握主要根据心脏性猝死的危险分层、患者的整适应证的掌握主要根据心脏性猝死的危险分层、患者的整体状况和预后，要因人而异。体状况和预后，要因人而异。猝死的高危人群，尤其为猝死的高危人群，尤其为MIMI后或缺血性心肌病患者，符合后或缺血性心肌病患者，符合CRTCRT适应证，应尽量置入适应证，应尽量置入CRT-DCRT-D。60心力衰竭规范化诊疗和治疗权威专家团队61心力衰竭规范化诊疗和治疗62心力衰竭规范化诊疗和治疗
