1、心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗和起搏器护理和起搏器护理南京市第一医院 CCU 王荣芳心室同步化治疗和起搏器护理科内1最新最新CRT治疗指南治疗指南心室同步化治疗和起搏器护理科内2心衰定义心衰定义任何原因的初任何原因的初始心肌损伤始心肌损伤:心肌梗死心肌梗死心肌病心肌病血流动力学血流动力学 负荷过重负荷过重炎症等炎症等心室充盈和心室充盈和射血能力受射血能力受损损心室泵血心室泵血功能低下功能低下心室同步化治疗和起搏器护理科内3心衰会有什么感觉心衰会有什么感觉?限制患者日常生活能力限制患者日常生活能力心室同步化治疗和起搏器护理科内4NYHA 心功能分级心功能分级年存活率年存活率(%)每年住院次数每
2、年住院次数1007550250IIIIIIIV110存活率存活率住院率住院率.1心功能越差，住院次数越多心功能越差，住院次数越多存活率越低存活率越低心室同步化治疗和起搏器护理科内555万万500万万每年新发病例每年新发病例心衰患病总数心衰患病总数美国美国200万万2250万万全球全球心衰是全球性的心血管挑战心衰是全球性的心血管挑战心室同步化治疗和起搏器护理科内6中国成人患病率为中国成人患病率为:0.9%0.9%估计中国心衰总人数约为：估计中国心衰总人数约为：585585万万 男性男性 0.7%;0.7%;女性女性 1.0%1.0%北方：北方：1.4%;1.4%;南方：南方：0.5%0.5%城市
3、人口城市人口:1.1%;:1.1%;农村人口农村人口:0.8%:0.8%中国心衰流行病学状况中国心衰流行病学状况中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2003 31 2003 31（1)1)：3-63-6心室同步化治疗和起搏器护理科内7减少症状减少症状 减少住院治疗减少住院治疗提高生活质量提高生活质量减慢疾病进程减慢疾病进程 降低死亡率，提高生存率降低死亡率，提高生存率 慢性心衰的治疗目标慢性心衰的治疗目标心室同步化治疗和起搏器护理科内8心衰治疗心衰治疗-面临挑战面临挑战药物药物生活生活方式方式基因基因干细胞干细胞器械器械治疗治疗心衰心衰治疗治疗 利尿剂利尿剂 ACEIACEI-受体阻滞剂受体阻滞
4、剂 洋地黄制剂洋地黄制剂 其他其他心室辅助设备心室辅助设备心脏移植心脏移植CRTCRT 限钠限钠 限水限水 营养和饮食营养和饮食 休息和适度休息和适度运动运动心室同步化治疗和起搏器护理科内9利尿剂利尿剂/ACEI/ACEI 好比减轻货车上的货物好比减轻货车上的货物心室同步化治疗和起搏器护理科内10 受体受体阻滞剂阻滞剂限制毛驴速度限制毛驴速度,从而节约能量从而节约能量心室同步化治疗和起搏器护理科内11地高辛地高辛就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑心室同步化治疗和起搏器护理科内12CRT有大量的循证医学支持有大量的循证医学支持改善血液动力学、运动能力改善血液
5、动力学、运动能力改善生活质量、降低住院率改善生活质量、降低住院率降低死亡和住院联合终点降低死亡和住院联合终点极大方便优化药物治疗极大方便优化药物治疗 显著降低心脏移植显著降低心脏移植降低因心衰进展导致的死亡率降低因心衰进展导致的死亡率降低所有原因的死亡率降低所有原因的死亡率心脏再同步治疗日益受到重视心脏再同步治疗日益受到重视心室同步化治疗和起搏器护理科内13最新最新CRT治疗指南治疗指南心室同步化治疗和起搏器护理科内14CRT心脏再同步治疗心脏再同步治疗 (Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗又称为双心室起搏治疗(Biventricular
6、Pacing)心力衰竭心力衰竭什么是什么是CRTCRT治疗？治疗？心室同步化治疗和起搏器护理科内15双心室起搏电极放置位置双心室起搏电极放置位置右房电极右房电极右室电极右室电极冠状窦电极冠状窦电极心室同步化治疗和起搏器护理科内16双心室起搏电极放置位置双心室起搏电极放置位置心室同步化治疗和起搏器护理科内17以房室同步，以房室同步，双心室起搏双心室起搏为目的的治疗方案为目的的治疗方案使使心室间、心室内和房室心室间、心室内和房室获得同步获得同步是最佳药物治疗的是最佳药物治疗的补充补充 什么是什么是CRTCRT治疗？治疗？4结合射频、起搏、结合射频、起搏、PTCAPTCA技艺与经验的一体。技艺与经验
7、的一体。4CRTCRT患者多无传统单、双腔起搏适应征患者多无传统单、双腔起搏适应征4与传统起搏不同，要求尽量与传统起搏不同，要求尽量100%100%起搏左右心室起搏左右心室心室同步化治疗和起搏器护理科内18最新最新CRT治疗指南治疗指南心室同步化治疗和起搏器护理科内19心衰患者心脏失同步心衰患者心脏失同步:CRT:CRT心房-心室失协调 LA:LV房室协调心室间失协调心室间失协调:RV:LV:RV:LV电学上的再协调电学上的再协调心室内失协调 LVS:LVL机械运动再协调正常心脏左右心室同时正常心脏左右心室同时起搏起搏然而然而30%30%的心衰右室先起的心衰右室先起搏，然后左室起搏搏，然后左室
8、起搏导致心脏工作效率下降导致心脏工作效率下降心室同步化治疗和起搏器护理科内201.1.改善房室同步改善房室同步2.改善室间同步改善室间同步3.改善室内同步改善室内同步心脏再同步心脏再同步恢复机械和电同步恢复机械和电同步逆转左室重构逆转左室重构缓解症状缓解症状改善生活质量改善生活质量降低死亡降低死亡延长寿命延长寿命再同步治疗带来益处的可能机制再同步治疗带来益处的可能机制心室同步化治疗和起搏器护理科内21心脏再同步治疗增加了心脏的心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率工作效率心室同步化治疗和起搏器护理科内22最新最新CRT治疗指南治疗指南心室同步化治疗和起搏器护理科内23200220022005200
9、52008200820112011ACC/AHA/NASPE心脏起搏治疗指南南20122012ESC急性和慢性心力衰竭诊断与治疗指南中重度心衰中重度心衰轻度心衰轻度心衰房颤房颤具有传统起搏具有传统起搏 器适应证人群器适应证人群CRTCRT治疗发展历程治疗发展历程ACC/AHA心力衰竭治疗指南ACC/AHA/HRS心脏节律异常器械治疗指南美国心力衰竭学会心室同步化治疗和起搏器护理科内24随着随着CARE HF CARE HF 的公布，欧美先后将心衰指南进行的公布，欧美先后将心衰指南进行修订，修订，20052005年将其列为年将其列为I I类适应证类适应证20062006年我国起搏与电生理协会起草
10、并公布了年我国起搏与电生理协会起草并公布了CRTCRT治治疗指南疗指南中国心脏再同步治疗慢性心衰的建议（中国心脏再同步治疗慢性心衰的建议（20092009年修年修订版）订版）最新的最新的20122012欧洲心衰指南关于欧洲心衰指南关于CRTCRT治疗部分治疗部分适应症：适应症：CRTCRT治疗指南解读治疗指南解读心室同步化治疗和起搏器护理科内2520122012心衰指南心衰指南CRTCRT建议建议建议建议类别类别证据证据水平水平LBBB QRS波形波形窦律，窦律，QRS 120ms,LBBB QRS 波形，波形，EF 150ms,不考虑不考虑QRS 波形，波形，EF 130ms,LBBB QR
11、S 波形，波形，EF 150ms,不考虑不考虑QRS 波形，波形，EF 30%，预计在良，预计在良好功能状态下生存大于好功能状态下生存大于1年，年，应该考虑应该考虑CRT 偏向于偏向于CRT-D 减少心衰住院和死亡风险减少心衰住院和死亡风险IIaA新：新：EF 120ms，EF 35%，预计在良好，预计在良好功能状态下生存大于功能状态下生存大于1年，对于以下患者年，对于以下患者可考虑可考虑CRT-P/CRT-D 减少减少心衰恶化心衰恶化因为自身心室率慢需要起搏因为自身心室率慢需要起搏房室结消融导致起搏依赖房室结消融导致起搏依赖休息时心室率休息时心室率 60 bpm，运动时，运动时 90 bpm
12、IIbIIbIIbCCC有传统起搏适应证而无其他有传统起搏适应证而无其他CRT指证患者指证患者预计在良好功能状态下生存大于预计在良好功能状态下生存大于1年：年：NYHA III-IV级，级，EF 35%，不论，不论QRS波的宽度，波的宽度，应该考虑应该考虑CRT 减少心衰恶化风险减少心衰恶化风险NYHA II级，级，EF 35%，不论，不论QRS波的宽度，波的宽度，可考虑可考虑CRT 减少心减少心衰恶化风险衰恶化风险IIaIIbCC注：有关注：有关AF和起搏依赖患者和起搏依赖患者CRT的临床依据不够充分的临床依据不够充分NYHA II级-IV级，药物优化治疗的永久AF或有传统起搏适应证的心衰患
13、者心室同步化治疗和起搏器护理科内28最新最新CRT治疗指南治疗指南心室同步化治疗和起搏器护理科内29 围手术期护理围手术期护理 并发症及护理并发症及护理 健康教育健康教育心室同步化治疗和起搏器护理科内30围手术护理围手术护理u一般护理一般护理u排便管理排便管理u严密监测严密监测 生命体征生命体征u术毕术毕u一般护理一般护理u心衰护理心衰护理u心理护理心理护理u伤口护理伤口护理u体位护理体位护理u生命体征监生命体征监 测测u生活护理生活护理u出院前准备出院前准备术前术前术中术中术后术后心室同步化治疗和起搏器护理科内31术前护理术前护理心衰护理心衰护理心理护理心理护理一般护理一般护理了解患者病了解
14、患者病完善相关检查完善相关检查如：如：电解质，地高辛电解质，地高辛 浓度浓度、UCG等等术前术前一周一周停用抗血停用抗血 小板聚集药物小板聚集药物备皮备皮清洁局部皮肤清洁局部皮肤练习床上排便排尿练习床上排便排尿充分休息，减少充分休息，减少探视，避免交叉感探视，避免交叉感染染 准确记录出入准确记录出入量量 遵医嘱予遵医嘱予药物药物治疗治疗 观察患者生观察患者生命体征及神志变化、命体征及神志变化、有无恶性心律失常，有无恶性心律失常，关注夜间睡眠情况关注夜间睡眠情况给予高蛋白、高给予高蛋白、高纤维、低脂肪纤维、低脂肪，保保持大便通畅持大便通畅认真听取主诉认真听取主诉介绍手术及疾病相介绍手术及疾病相
15、关知识，关知识，以促进患以促进患 者及家属对者及家属对CRT的的 认识程度。认识程度。心室同步化治疗和起搏器护理科内32术中护理术中护理一般护理一般护理排便管理排便管理生命体征生命体征术毕术毕协助高枕平卧协助高枕平卧建立静脉通道建立静脉通道心电监护心电监护吸氧吸氧备好抢救仪器备好抢救仪器及药品及药品手术开始前留手术开始前留存心脏及肺部存心脏及肺部X线影像线影像手术时间长手术时间长利尿剂使用利尿剂使用做好小便管理，做好小便管理，避免患者因憋避免患者因憋尿而加重心脏尿而加重心脏负担和影响手负担和影响手术操作术操作手术时间长手术时间长术中用造影剂术中用造影剂导管在心腔内导管在心腔内 操作等因素操作等
16、因素密切观察患者密切观察患者心率、心律，心率、心律，呼吸频率、节呼吸频率、节律，血氧饱和律，血氧饱和度及面色、出度及面色、出汗等情况汗等情况保存术中心保存术中心电图电图、起搏器起搏器电极植入位置电极植入位置等影像资料等影像资料与术前对比与术前对比心影、肺部情心影、肺部情况况包扎伤口，包扎伤口，压迫止血压迫止血心室同步化治疗和起搏器护理科内33术后即以术后即以0.5-1Kg沙袋压迫切口下方囊袋处沙袋压迫切口下方囊袋处6h严密观察伤口有无渗血，皮下有无瘀斑、波动感、严密观察伤口有无渗血，皮下有无瘀斑、波动感、肿胀，局部皮肤的颜色、温度，有无疼痛肿胀，局部皮肤的颜色、温度，有无疼痛伤口保持清洁干燥，
17、每伤口保持清洁干燥，每24h换药一次换药一次遵医嘱静脉使用抗生素，预防感染遵医嘱静脉使用抗生素，预防感染避免在术侧肢体测量血压。避免在术侧肢体测量血压。术后护理术后护理伤口护理伤口护理心室同步化治疗和起搏器护理科内34左室电极脱位发生率为左室电极脱位发生率为1.7%13.6平卧位：平卧位：以免引起电极导线固定破坏，致电极移位以免引起电极导线固定破坏，致电极移位卧床时间卧床时间：术后术后24h取平卧位或略向左侧卧位休息取平卧位或略向左侧卧位休息术侧上肢肩关节制动术侧上肢肩关节制动：指导患者正确活动术侧上肢指导患者正确活动术侧上肢肘关节、腕关节及对侧上肢，如握拳、屈肘肘关节、腕关节及对侧上肢，如握
18、拳、屈肘适当活动双下肢，以防深静脉血栓形成，观察患者适当活动双下肢，以防深静脉血栓形成，观察患者有无腰背部疼痛，尿滁留等不适。有无腰背部疼痛，尿滁留等不适。术后护理术后护理体位护理体位护理心室同步化治疗和起搏器护理科内35心电监护：心电监护：术后密切观察心率、心律、心电图波术后密切观察心率、心律、心电图波监测起搏器的感知、起搏功能，及时发现有无电极监测起搏器的感知、起搏功能，及时发现有无电极脱落脱落严密观察血压变化，血压过低或脉压过小，注意有严密观察血压变化，血压过低或脉压过小，注意有无心包填塞；血压过高，易出现皮下血肿影响伤口无心包填塞；血压过高，易出现皮下血肿影响伤口愈合愈合观察呼吸频率形
19、态观察呼吸频率形态,注意有无心功能不全的发生注意有无心功能不全的发生术后行全导心电图，密切观察术后行全导心电图，密切观察QRS波形和时限波形和时限观察患者心功能改善情况，了解左室射血分数数值观察患者心功能改善情况，了解左室射血分数数值术后护理术后护理生命体征观察生命体征观察心室同步化治疗和起搏器护理科内36术后即可进食，予高蛋白、高维生素、粗纤维的清术后即可进食，予高蛋白、高维生素、粗纤维的清淡易消化食物，以促进伤口愈合淡易消化食物，以促进伤口愈合小量多次饮水小量多次饮水1000ml，以利于造影剂迅速排除体，以利于造影剂迅速排除体指导并协助患者床上大小便，观察患者排便情况指导并协助患者床上大小
20、便，观察患者排便情况保持大便通畅，避免用力大便及咳嗽、打喷嚏，以保持大便通畅，避免用力大便及咳嗽、打喷嚏，以防发生电极脱出防发生电极脱出保持病室安静舒适，保持床单元保持病室安静舒适，保持床单元、皮肤清洁，注意皮肤清洁，注意保暖保暖术后护理术后护理生活护理生活护理心室同步化治疗和起搏器护理科内37填写起搏器登记表填写起搏器登记表患者一般资料：姓名、性别、年龄、住址、联络方式等患者一般资料：姓名、性别、年龄、住址、联络方式等患者临床资料：基础疾病患者临床资料：基础疾病CRTCRT资料：起搏器及导线厂家、型号、序号，资料：起搏器及导线厂家、型号、序号，CRT CRT植入时间、植入医院、手术者等植入时
21、间、植入医院、手术者等阈值测试阈值测试患者教育患者教育术后护理术后护理出院前准备出院前准备心室同步化治疗和起搏器护理科内38 围手术期护理围手术期护理 并发症及护理并发症及护理 健康教育健康教育心室同步化治疗和起搏器护理科内39术中并发症术中并发症左室起搏导线植入失败左室起搏导线植入失败CS夹层、穿孔、心包夹层、穿孔、心包积血积血心包填塞心包填塞膈肌刺激膈肌刺激左室起博电极导线脱位左室起博电极导线脱位左室起搏阈值升高左室起搏阈值升高急性左心衰竭急性左心衰竭空气栓塞空气栓塞并发症并发症 术后并发症术后并发症膈肌刺激膈肌刺激左室导线脱位左室导线脱位阈值升高阈值升高心衰恶化（无应答心衰恶化（无应答3
22、0%）感染感染肺栓塞肺栓塞电风暴电风暴CRTCRT并发症是患者病情恶化并发症是患者病情恶化/疗效不疗效不佳的重要原因佳的重要原因心室同步化治疗和起搏器护理科内40发生率：发生率：1.7%-13.6%原因：原因：起搏器导线植入位置不当、固定不牢、肌小梁平滑起搏器导线植入位置不当、固定不牢、肌小梁平滑 手术后过早下床活动、导线柔韧性差等手术后过早下床活动、导线柔韧性差等心电图表现：心电图表现：信号间断出现，无脉冲信号及心室激动波，信号间断出现，无脉冲信号及心室激动波，仅有低于起搏频率的自主心律或有脉冲信号但无有效起搏波仅有低于起搏频率的自主心律或有脉冲信号但无有效起搏波；左室电极脱位时心室起搏图形
23、呈完全性左束支阻滞图形，左室电极脱位时心室起搏图形呈完全性左束支阻滞图形，说明左室未与右室同步起搏说明左室未与右室同步起搏处理：处理：X线和起搏器检查线和起搏器检查并发症并发症电极脱落电极脱落心室同步化治疗和起搏器护理科内41严密观察：严密观察：伤口有无渗血，皮下有无瘀斑、肿胀，局部皮伤口有无渗血，皮下有无瘀斑、肿胀，局部皮肤颜色、温度，询问患者有无疼痛，发现异常及时处理肤颜色、温度，询问患者有无疼痛，发现异常及时处理预防：预防：术前：停用抗血小板药一周；术前：停用抗血小板药一周；INR控制在控制在1.5左右左右 围术期用低分子肝素类药物的，术前围术期用低分子肝素类药物的，术前6小时停用小时停
24、用术中：术中避免反复穿刺造成出血和局部血肿术中：术中避免反复穿刺造成出血和局部血肿 有效止血，必要时结扎血管；操作轻柔有效止血，必要时结扎血管；操作轻柔术后：局部加压包扎，严密观察术后：局部加压包扎，严密观察并发症并发症伤口出血及囊袋积血伤口出血及囊袋积血心室同步化治疗和起搏器护理科内42发生率：发生率：1.6%-3%原因：原因：心房起搏；左心室起搏心房起搏；左心室起搏-左室电极位置如果与膈神左室电极位置如果与膈神经或膈肌靠近，加之起搏电压偏高，可能引发膈肌跳动经或膈肌靠近，加之起搏电压偏高，可能引发膈肌跳动临床表现：临床表现：随起搏出现的呃逆或腹肌抽动随起搏出现的呃逆或腹肌抽动，有季肋部的跳
25、有季肋部的跳 动，呃逆动，呃逆处理：处理：X线和起搏器程控线和起搏器程控调整导线位置或者降低输出电调整导线位置或者降低输出电 压、优化起搏程序压、优化起搏程序并发症并发症膈肌刺激膈肌刺激心室同步化治疗和起搏器护理科内43严密观察：严密观察：心率、心律。以室性心律失常较为常见心率、心律。以室性心律失常较为常见预防及预防技巧：预防及预防技巧：术前小量应用镇静药物，消除患者紧张情绪术前小量应用镇静药物，消除患者紧张情绪术前评估心功能，纠正水电解质术前评估心功能，纠正水电解质术中操作轻柔，减少对心室肌的激惹术中操作轻柔，减少对心室肌的激惹配备抢救药品及器械，及时处理配备抢救药品及器械，及时处理并发症并
26、发症心律失常心律失常心室同步化治疗和起搏器护理科内44 围手术期护理围手术期护理 并发症及护理并发症及护理 健康教育健康教育心室同步化治疗和起搏器护理科内451、年限一般是年限一般是4至至7年年 2、随身携带起搏器卡（起搏器型号、随身携带起搏器卡（起搏器型号、有关参数、有关参数、安装日期、品牌等）安装日期、品牌等）3、定期随访，术后一月、三月、六月、定期随访，术后一月、三月、六月、一年均要来复查，此后半年复查一次一年均要来复查，此后半年复查一次4、随访内容随访内容：心功能分级、心功能分级、ECG、UCG、胸片、胸片、起搏器参数优化等起搏器参数优化等健康宣教健康宣教起搏器相关知识起搏器相关知识心
27、室同步化治疗和起搏器护理科内461、穿全棉的衬衣，一个月内尽量不穿穿全棉的衬衣，一个月内尽量不穿套头衫套头衫2、出院后术侧肢体避免过度外展上举出院后术侧肢体避免过度外展上举术后术后6周避免抬举大于周避免抬举大于2.5kg 的重物的重物3、拆线拆线7天后可以洗澡，保持局部清洁天后可以洗澡，保持局部清洁洗澡时不可用力揉擦起搏器植入部位洗澡时不可用力揉擦起搏器植入部位4、避免电磁干扰避免电磁干扰，不要将开着的手机不要将开着的手机靠着起搏器植入部位，用对侧耳朵靠着起搏器植入部位，用对侧耳朵接听电话接听电话健康宣教健康宣教日常生活指导日常生活指导心室同步化治疗和起搏器护理科内471、避免感染、劳累、情绪激动、饱餐等诱发避免感染、劳累、情绪激动、饱餐等诱发心衰的因素，并教会患者家属急救的技能心衰的因素，并教会患者家属急救的技能2、自数脉搏，每天自数脉搏，每天2次，次，发现每分钟心率低于发现每分钟心率低于起搏心率起搏心率5次次/分以上或感到胸闷头晕，应立分以上或感到胸闷头晕，应立即就诊即就诊3、外出时随时携带外出时随时携带“起搏器随访卡起搏器随访卡”4、明确告知患者抗心衰药物治疗明确告知患者抗心衰药物治疗的重要性，的重要性，并注意药物不良反应并注意药物不良反应健康宣教健康宣教病情自我管理病情自我管理心室同步化治疗和起搏器护理科内48心室同步化治疗和起搏器护理科内49
