1、心律失常的治疗心律失常的治疗 心律失常基础 心律失常的诊断及分类 心律失常的治疗心律失常基础 心律失常心律失常指心脏电活动的起源指心脏电活动的起源/频率频率/节律节律/传导速度传导速度/传导传导顺序顺序/传导途径异常。传导途径异常。不是一种独立疾病，是心内外疾病或生理改变不是一种独立疾病，是心内外疾病或生理改变导致的心肌细胞电生理异常导致的心肌细胞电生理异常 病因病因:（如内分泌失调、CNS疾病）4.电解质紊乱、酸碱平衡失调（药物、低温、心脏手术）发生机制 冲动形成异常 冲动传导异常 两者兼有 如室性并行心律心律失常基础-发生机制分类 按机制分 按部位分 按频率分 快速 缓慢 按预后分 良性
2、潜在恶性 恶性心律失常-分类窦性心律失常窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性停搏窦性停搏 病窦综合征病窦综合征 窦性传导阻滞窦性传导阻滞 部位部位室性心律失常室性心律失常室性期前收缩室性期前收缩室性心动过速室性心动过速室扑室扑室颤室颤房性心律失常房性心律失常房性早搏房性早搏房速房速房扑房扑房颤房颤诊断方法 心电图 长时间心电图记录（动态心电图、事件记录、植入式循环记录仪）运动试验 心率变异性、QT离散度、晚电位等 腔内电生理心律失常-正常心电图P波：右左心房激波：右左心房激动波动波QRS波：左右心室波：左右心室激动波激动波T波：心室激动波波：心室激动波后恢复的心电
3、位后恢复的心电位P-R间期：心房开间期：心房开始除级至心室开始始除级至心室开始除级时间除级时间ST段：段：QRS波终点波终点到到T波起点线波起点线J波：心电图上介于波：心电图上介于QRS波与波与ST段之间，段之间，J点抬高振幅大于点抬高振幅大于0.1mV,时限大于时限大于20 ms,且与抬高的且与抬高的ST段融为一体段融为一体,形态呈形态呈圆顶状圆顶状,驼峰状的心驼峰状的心电图波。又称为晚电图波。又称为晚期期波、驼峰波波、驼峰波Osborn波波J波心律失常的治疗 是否需要治疗 治疗的目标或目的 如何治疗 第一步查找病因，对因治疗。第二步评估风险。第三步选择治疗方式。目前治疗的方法有如下几种：药
4、物治疗 电生理治疗 手术治疗药物治疗 类抗心律失常药物 主要阻滞快Na通道，可分为三个亚组 A 降低Vmax，延长动作电位时程 B 不降低Vmax，缩短动作电位时程 C 降低Vmax，主要减慢传导速度，轻微延长不应期 类抗心律失常药物，受体阻滞剂 类抗心律失常药物，胺碘酮 类抗心律失常药物，钙通道阻滞剂 其他，如地高辛、腺苷、中药电生理治疗 电复律 植入电学装置 起搏 心脏转复-除颤器 射频消融外科手术治疗 直接切除、隔离和阻断心动过速起源、维持和传导的心脏组织 通过手术间接治疗心律失常。如CABG、室壁瘤切除、瓣膜置换、心脏交感神经切除。室上性心律失常的治疗快速心律失常 窦性心动过速 房性早
5、搏 交界性早搏 室上性心动过速（AVNRT/AVRT）房性心动过速 心房扑动 心房颤动缓慢心律失常 窦性心动过缓 窦性停搏 窦房传导阻滞 房室传导阻滞房颤的治疗一、心率控制，控制心室率预防栓塞二、节律控制，转复并维持窦律 药物转复并维持 电转复药物维持 射频消融 外科手术三、起搏与埋藏式心房除颤器 控制心室率 所谓心室率控制，也就是允许房颤存在的同时将心室率控制在正常范围内（如静息状态下的心室率为6080次/min，在中等运动为90115次/min）。受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂常作为首选药物 地高辛因为起效慢，对房室结的阻断作用微弱，常作为辅助用药，但在伴有心力衰竭的房颤患者中发挥重要的
6、作用。房颤的抗凝治疗 无论采取那种策略治疗房颤，抗凝是必不可少的。华法林是临床上使用最为广泛的抗凝剂。联合抗血小板治疗能够预防血栓形成，但非瓣膜性房颤预防血栓栓塞的临床试验表明，单独应用阿司匹林或阿司匹林合用小剂量(35)mg的华法令效果个体差别较大，有时也无满意的抗凝效果。均不如INR监测下（INR为23）的标准华法林抗凝治疗。经导管左心耳封闭 房颤常引起卒中，危害严重。而90的栓子来源于左心耳，PLAAT0和WATCHMAN系统已经分别被用来经导管封闭左心耳。在食道超声的监测下，将聚氯乙烯覆盖的镍钛合金装置植入左心耳，98的患者左心耳被成功封闭，使得心源性栓塞的概率大大降低，术后仅需短期抗
7、凝治疗。虽然患者仍为房颤，但已无需长期抗凝治疗，从而避免了出血等并发症，为房颤患者带来了更多的治疗选择。迷宫手术 Cox等于1987年设计了一种能阻断在心房内发生的所有巨折返环从而消除房颤的手术方法，称为迷宫手术。迷宫术复杂、需开胸、手术时间长、术后并发症多，目前国内还难以推广。微创外科消融技术 对于单纯房颤的外科治疗，微创是趋势，采用肋间小切口，无需体外循环，在心脏不停跳状态下进行。主要包括双侧肺静脉广泛隔离、左房线性消融、心外膜部分去神经化以及左心耳切除等。2005年wolf等首先在电视胸腔镜下使用双极射频消融钳成功治疗了房颤，所有患者均在手术室内拔管，住院时间短，术后并发症明显减少。目前
8、，包含肺静脉隔离、双房消融、三尖瓣峡部消融和左心耳封闭等步骤的外科微创消融手术，长期随访成功率已经90。导管消融 节段性肺静脉口消融术(SOCA)此术式在肺静脉标测引导下，对左心房与肺静脉连接的肌束即优势传导通路进行消融，切断肺静脉和左房间的电连接，因此不必进行环肺静脉消融和在肺静脉内进行点消融，从而避免肺静脉狭窄。消融终点是肺静脉电位(PVP)完全消失，处于电静止状态；或肺静脉内虽有电活动，但其节律和频率与心房的电活动无关，自发的肺静脉起源的房性早搏消失且不能诱发。SOCA术式对阵发性房颤的效果较好，但对慢性房颤成功率仅为2060。这是由于慢性房颤持续存在最关键的是维持多发折返子波运行的心房
9、组织，而不仅仅是肺静脉。环肺静脉线性消融术(CPVA)CPVA也称解剖指导下的左房线性消融或左房基质改良术，是针对房颤基质的线性消融，不但成功率高且很少造成肺静脉狭窄。三维标测系统的应用使房颤消融的部位从肺静脉口转移到口外的心房组织，从阵发性或孤立性房颤扩展到持续性和永久性房颤，并使手术时间和接受放射线照射时间大为缩短。常用的三维标测系统是电解剖标测系统(carto)。carto系统的定位板由排列成三角形的三个体外低磁场发生器组成，大头消融导管顶端有磁场传感器，进人心腔后计算机处理器可计算出其在三维磁场中的位置，同时还可记录到局部的电学特性。心房复杂碎裂电位(CFAE)消融 房颤发作时在心内膜
10、记录到复杂碎裂心房电活动的部位常常是心房内的缓慢传导区，推测可能是形成房颤多波折返的重要支点部位。CFAE定义为：心房电位呈两个或两个以上曲折的碎裂波；及/或基线在10 s内持续曲折；或10 s内平均周长120ms。CFAE常出现于心房固定区域，慢性房颤较之阵发性房颤CFAE区域更多，并且以肺静脉开口附近为最多，其次为房间隔，提示房间隔可能也是房颤维持的重要部位。CFAE消融为慢性房颤的治愈提供了新的思路和出路，与CPVA一并被接受为慢性房颤消融的联合基本术式。神经节丛消融 最初在行CPVA治疗房颤的患者中，在某些部位的消融操作时出现血压降低、心率减慢等迷走反应，在这些部位继续消融直至迷走反应
11、消失，可以提高房颤消融成功率。迷走神经节消融治疗对于左心房基质改良术的结果有一定的影响，接受左心房基质改良术的患者如果同时接受去迷走神经治疗，术后复发率将显著降低。由于房颤发病机制复杂，以上各种消融策略分别消除房颤发生和维持的不同环节。根据患者情况实施个体化逐级消融策略，即肺静脉隔离、左房顶部消融、左房下部和冠状窦消融、cFAE消融和二尖瓣峡部消融、右房线性消融、上腔静脉消融。对于慢性持续性和(或)永久性房颤的消融，通常需要结合以上几种消融方式，如果某一步骤中房颤不能转复为窦律，则进行下一步。实践证明，这样的逐级消融既消除肺静脉内的始动因素，又针对基质，且根据每一步的效果逐级进行，从而避免了盲
12、目扩大消融范围导致并发症的风险加大。循证医学药物治疗对死亡率的影响药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物）心梗2448小时出现的持续性室速和室颤并不预示着有长期危险，但后期出现者有预后意义。根据患者情况实施个体化逐级消融策略，即肺静脉隔离、左房顶部消融、左房下部和冠状窦消融、cFAE消融和二尖瓣峡部消融、右房线性消融、上腔静脉消融。%SCA Victims循征医学的证据N Engl J Med.从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗大量循证医学的证据表明，除阻滞剂外几乎所有的抗心律失常药物都不能够降低器质性心脏病患者的猝死发生，甚至会增加死亡率及/或基线在10 s内持续曲折；荟萃（ATMA)
13、分析显示，胺碘酮减少了陈旧心肌梗塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能不全患者的心源性猝死，抗心律失常药物治疗：结论-2有抑制室性心律失常的作用节段性肺静脉口消融术(SOCA)AMI后EF值和VPB对生存率的影响 目前消融径线主要是环绕左侧和右侧肺静脉各形成l条环行径线，左心房后壁顶部线性消融连接上述2条环行径线，再消融左心房峡部。该术式对阵发性房颤及非阵发性房颤均有较高的成功率，对慢性持续性和永久性房颤有效率可达7080。将复发后接受23次消融的患者计算在内，其远期随访的成功率最高可达86。由于CPVA术不仅实现了肺静脉的解剖隔离，而且具有左房基质改良的作用，从而使得永久性房颤导管消融的成
14、功率大为提高。室性心律失常的治疗室性心律失常的分类室性心律失常的分类 良性心律失常良性心律失常 可能恶性心律失常可能恶性心律失常 恶性心律失常恶性心律失常良性室性心律失常的定义良性室性心律失常的定义 多见于年轻人多见于年轻人 无器质性心脏病无器质性心脏病 心功能正常（心功能正常（EF50%EF50%）猝死的风险几乎为猝死的风险几乎为 0 0 室性心律失常的类型主要为单发室性早搏、非持久性室室性心律失常的类型主要为单发室性早搏、非持久性室速速 无血流动力学障碍无血流动力学障碍恶性室性心律失常的定义恶性室性心律失常的定义 多见于老年人多见于老年人 严重器质性心脏病严重器质性心脏病 心功能不全（心功
15、能不全（EF40%EF50%）医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。胺碘酮对总死亡率无影响，不能减少心律失常所致猝死但也不增加死亡率室上性心动过速（AVNRT/AVRT）类抗心律失常药物，胺碘酮器质性心脏病的室性心律失常其他，如地高辛、腺苷、中药冠心病、心肌梗死冠心病、心肌梗死心脏性猝死的危险分层心脏性猝死的危险分层 心肌梗死的部位 左室重构的程度 心电活动的稳定 血流动力学影响AMIAMI后后EFEF值和值和VPBVPB对生存率的影响对生存率的影响Bigger JT.Am J Cardiol 1986;57:12B.3210ABCD生存率生存率数量 5361138037射血分数 30
16、%30%30%30%室性早搏室性早搏 10/hr10/hr 10/hr 10/hr年年ABCD62循证医学药物治疗对死亡率的影响循证医学药物治疗对死亡率的影响试验名称试验名称入选病例标准入选病例标准病例数病例数药物药物随访时随访时间间(月月)死亡率死亡率P P治疗组治疗组对照组对照组CASTCAST心梗后心梗后LVEFLVEF降低降低14551455英卡胺英卡胺氟卡胺氟卡胺10107.7%7.7%3.0%3.0%0.010.01CASTCAST心梗后，心梗后，LVEFLVEF40%40%13251325莫雷西嗪莫雷西嗪181817%17%3.0%3.0%0.020.02SWORDSWORD心梗
17、后，心梗后，LVEFLVEF40%40%31213121D-D-索他洛尔索他洛尔18185.0%5.0%3.1%3.1%0.010.01EMIATEMIAT心梗后，心梗后，LVEFLVEF40%40%14861486胺碘酮胺碘酮212113.9%13.9%13.7%13.7%NSNSCAMIATCAMIAT心梗后，心梗后，LVEFLVEF40%40%12021202胺碘酮胺碘酮21216.2%6.2%8.3%8.3%NSNSGESICAGESICA心梗后，心梗后，LVEFLVEF35%35%516516胺碘酮胺碘酮242433.5%33.5%41.4%41.4%NSNSCHF-STATCHF-
18、STAT心梗后，心梗后，LVEFLVEF40%40%674674胺碘酮胺碘酮454539%39%44%44%NSNS心脏性猝死的预防心脏性猝死的预防预防心脏性猝死非药物治疗手段预防心脏性猝死非药物治疗手段 埋藏式除颤复律起搏器（埋藏式除颤复律起搏器（ICD)ICD)冠心病心脏性猝死二级预防冠心病心脏性猝死二级预防 入选CIDS、CASH、AVID 试验的患者中73%-83%有冠心病5 The AVID Investigators.N Engl J Med.1997;337:1576-83.6 Kuck K.Circ.2000;102:748-54.7 Connolly S.Circ.2000:
19、101:1297-1302.576二级预防的结果二级预防的结果31%56%28%59%20%33%Mortality Reduction w/ICD Rx3 Years3 Years3 Years冠心病心脏性猝死一级预防冠心病心脏性猝死一级预防 MADIT、MADIT-、MUSTT试验入选患者均为冠心病心肌梗死后 SCD-HeFT、COMPANION研究中入选患者50%以上为缺血性心肌病1 Moss AJ.N Engl J Med.1996;335:1933-40.2 Buxton AE.N Engl J Med.1999;341:1882-90.3 Moss AF.N Engl J Med.
20、2002;346:877-83.4 Moss AJ.Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions,Late Breaking Clinical Trials,March 19,2002.123,454%75%55%73%31%61%一级预防结果一级预防结果27 Months39 Months20 Months%Mortality Reduction w/ICD Rx1 Moss AJ.N Engl J Med.1996;335:1933-40.2 Buxton AE.N Engl J Med.1999;341:1882-90.3 Mo
21、ss AJ.N Engl J Med.2002;346:877-834 Moss AJ.Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions,Late Breaking Clinical Trials,March 19,2002.5 The AVID Investigators.N Engl J Med.1997;337:1576-83.6 Kuck K.Circ.2000;102:748-54.7 Connolly S.Circ.2000:101:1297-1302.13,42576比较一、二级预防的结果比较一、二级预防的结果54%75%5
22、5%76%31%61%27 months39 months20 months31%56%28%59%20%33%Mortality Reduction w/ICD Rx%Mortality Reduction w/ICD Rx3 Years3 Years3 Years冠心病、心肌梗死冠心病、心肌梗死心肌梗死后一级预防研究带来的启示心肌梗死后一级预防研究带来的启示 ICD与抗心律失常药和其它治疗相比，ICD预防性应用能降低总死亡率31-55%心梗后患者一级预防的疗效超过二级预防器质性心脏病的室性心律失常器质性心脏病的室性心律失常 左心功能与左心功能与SCDSCD风险风险 左室射血分数（左室射血分
23、数（LVEF)LVEF)越低，猝死风险越大越低，猝死风险越大 缺血性心肌病缺血性心肌病LVEFLVEF 40%40%非缺血性心肌病非缺血性心肌病LVEFLVEF 3535%1 Gorgels,PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.LVEF%SCA Victims7.5%5.1%2.8%1.4%LVEFLVEF与与SCDSCD的相关性的相
24、关性1SCD危险性增加了5+倍器质性心脏病的室性心律失常器质性心脏病的室性心律失常 家族中是否有猝死病史在遗传性心脏病患者中具有重要意义 如肥厚性心肌病、先天性长QT综合征、Brugada综合征 ICD ICD植入指南植入指南 I I 类适应证类适应证 心肌梗死所致LVEF 35%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能2或3级 NYHA心功能2或3级，LVEF 35%的非缺血性心肌病 心肌梗死所致LVEF 30%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能1级 心肌梗死所致非持续性室速，LVEF 40%且电生理检查能够诱发出室颤或持续性室速器质性心脏病的室性心律失常器质性心脏病的室性心律失常 临床症
25、状临床症状 晕厥晕厥 晕厥先兆晕厥先兆 ICD ICD植入指南植入指南I类适应症 不明原因性晕厥，在心脏电生理检查时诱发出血流动力学不稳定的持续性室速或室颤a类适应症 不明原因性晕厥，伴显著左室功能异常的扩张性心肌病b类适应症 晕厥伴有严重器质性心脏病，有创和无创检查均不能明确病因器质性心脏病的室性心律失常器质性心脏病的室性心律失常 大量循证医学的证据表明，除大量循证医学的证据表明，除阻滞剂外几乎阻滞剂外几乎所有的抗心律失常药物都不能够降低器质性心脏所有的抗心律失常药物都不能够降低器质性心脏病患者的猝死发生，甚至会增加死亡率病患者的猝死发生，甚至会增加死亡率 埋藏式除颤复律起搏器埋藏式除颤复律起搏器ICDICD是唯一能够挽救病人生是唯一能够挽救病人生命命,降低死亡率的治疗手段降低死亡率的治疗手段
