1、心房纤颤诊断及治疗心房纤颤诊断及治疗策略策略 概念：概念：房颤是一种常见的持续性心律失常，表现房颤是一种常见的持续性心律失常，表现为心房激动的紊乱为心房激动的紊乱 1）P波消失，代之为大小、形态、间期极不规波消失，代之为大小、形态、间期极不规则的则的 f 波。波。2）R-R间期极不规则。间期极不规则。2心房纤颤诊断及治疗策略房颤发生率持续升高房颤发生率持续升高普通人群的发生率普通人群的发生率1%-2%(ESC 2010)1%-2%(ESC 2010)预计在未来预计在未来5050年至少年至少增加增加2 2倍倍男性多于女性男性多于女性房颤的发生与年龄相关房颤的发生与年龄相关 40-50 40-50
2、岁：岁：0.5%0.5%80 80岁：岁：5%-15%5%-15%（8.8%8.8%）有遗传性有遗传性3心房纤颤诊断及治疗策略房颤分类房颤分类初发初发 AF首次发现，首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。不论其有无症状和能否自行复律。阵发性阵发性AF持续持续7d7d，常，常48h7d7d，一般，一般不能自行复律不能自行复律，药物复律的成功率较低，药物复律的成功率较低，常需电复律。常需电复律。长程持续性长程持续性AF房颤持续时间房颤持续时间1 1年并决定进行年并决定进行节律转复节律转复治疗治疗的房颤。的房颤。永久性永久性AF长期存在，患者已处于长期存在，患者已处于适应适应状态，不考虑节状态，不
3、考虑节律控制律控制4心房纤颤诊断及治疗策略 病病 因因急性病因急性病因 急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、肺栓塞、急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、肺栓塞、血电解质紊乱血电解质紊乱心脏器质性病变心脏器质性病变 高血压、冠心病、心脏瓣膜病、心衰高血压、冠心病、心脏瓣膜病、心衰其他内科疾病其他内科疾病 COPDCOPD、OSASOSAS、肥胖、肥胖、甲亢、嗜铬细胞瘤、甲亢、嗜铬细胞瘤孤立性孤立性AFAF 30-45%30-45%阵发性房颤和阵发性房颤和20-25%20-25%持续性房颤持续性房颤家族性家族性AFAF 染色体上某些特异性位点与某些家族性房颤有关染色体上某些特异性位点与某些家族性房颤有关自主神
4、经自主神经 迷走神经引起的迷走神经引起的AFAF常发生在夜间或餐后常发生在夜间或餐后 交感神经性房颤主要发作于运动或情绪激动后交感神经性房颤主要发作于运动或情绪激动后5心房纤颤诊断及治疗策略心房颤动的并发症心房颤动的并发症房颤与栓塞房颤与栓塞房颤与心衰房颤与心衰房颤与心肌缺血房颤与心肌缺血房颤与心动过速性心肌病房颤与心动过速性心肌病6心房纤颤诊断及治疗策略房颤与栓塞房颤与栓塞卒中占卒中占8080，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占2020u卒中：卒中：FraminghamFramingham研究：研究：年卒中率平均年卒中率平均5%5%，占所有脑栓塞事件的，占所有脑栓塞事件的15-20%15-20%
5、50-69 50-69岁为岁为1.5%,80-891.5%,80-89岁为岁为23.5%23.5%非瓣膜病房颤卒中率非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的普通人群的2-72-7倍倍 瓣膜病房颤卒中率瓣膜病房颤卒中率 普通人群的普通人群的1717倍倍,非瓣膜病房颤的非瓣膜病房颤的5 5倍倍 孤立性房颤：孤立性房颤：卒中率为卒中率为1.31.3，u外周栓塞：约外周栓塞：约70%70%外周栓塞在下肢血管，上肢占外周栓塞在下肢血管，上肢占1515 肾动脉加内脏血管占肾动脉加内脏血管占15157心房纤颤诊断及治疗策略房颤与心衰房颤与心衰 心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在，心衰与房颤存在共同的危险因素，常
6、同时存在，互相促进，互为因果。互相促进，互为因果。随心功能恶化房颤的发生率增加，中度心衰房颤发随心功能恶化房颤的发生率增加，中度心衰房颤发生率生率13-17%，心功能，心功能4级患者半数存在房颤，住院的级患者半数存在房颤，住院的房颤患者中房颤患者中1/3存在心力衰竭存在心力衰竭8心房纤颤诊断及治疗策略房颤与心肌缺血房颤与心肌缺血房颤合并冠心病的比例不高房颤合并冠心病的比例不高0.6%0.6%，但房颤，但房颤可使冠心病患者缺血加重可使冠心病患者缺血加重ACSACS患者中新发生房颤患者中新发生房颤4.4-7.5%4.4-7.5%，且明显增，且明显增加近期和远期死亡率加近期和远期死亡率9心房纤颤诊断
7、及治疗策略房颤与心动过速性心肌病房颤与心动过速性心肌病多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者具有可逆性具有可逆性10心房纤颤诊断及治疗策略预防血栓栓塞（抗凝治疗）预防血栓栓塞（抗凝治疗）转复并维持窦律转复并维持窦律控制室率控制室率上游治疗上游治疗11心房纤颤诊断及治疗策略抗凝药种类抗凝药种类 凝血酶间接抑制剂：凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素肝素、低分子量肝素 凝血酶直接抑制剂：凝血酶直接抑制剂：希美加群（XimelagatranXimelagatran）、）、哒比加群哒比加群 水蛭素及衍生物比伐卢定水蛭素及衍生物比伐卢定p 维生素维生素K K拮抗剂：
8、拮抗剂：华法令华法令p X X因子抑制剂：因子抑制剂：利伐沙班利伐沙班 （RivaroxabanRivaroxaban）、）、阿哌沙班(Apixaban)(Apixaban)12心房纤颤诊断及治疗策略抗凝治疗抗凝治疗n房颤抗凝治疗：房颤抗凝治疗：CHADSCHADS2 2评分新拓展评分新拓展n房颤转复抗凝：房颤转复抗凝：升级升级（48h48h肝素化）肝素化）n新型抗凝药物：新型抗凝药物：哒比加群哒比加群（凝血酶抑制剂）（凝血酶抑制剂）房颤抗凝治疗新策略房颤抗凝治疗新策略2010201013心房纤颤诊断及治疗策略危险分层危险分层-CHADS2评分新拓展评分新拓展 危险因素危险因素 2006 20
9、06 ACC/AHA/ESC ACC/AHA/ESC CHADSCHADS2 2积分积分 2010 ESC 2010 ESC 房颤指南房颤指南CHACHA2 2DSDS2 2VAScVASc积分积分慢性心衰慢性心衰/左心功能障碍（左心功能障碍（C C）1 1 1 1高血压（高血压（H H）1 1 1 1年龄年龄7575岁（岁（A A）1 1 2 2糖尿病（糖尿病（D D）1 1 1 1卒中卒中/TIA/TIA/血栓栓塞病史（血栓栓塞病史（S S）2 22 2血管疾病（血管疾病（V V）1 1年龄年龄65-7465-74岁（岁（A A）1 1性别（女性）（性别（女性）（ScSc）1 1最高积分最
10、高积分 6 69 9新 22分口服抗凝治疗分口服抗凝治疗心肌梗死、心肌梗死、周围动脉疾病、周围动脉疾病、动脉杂音动脉杂音14心房纤颤诊断及治疗策略房颤转复抗凝新策略房颤转复抗凝新策略2006 AHA/ACC/ESC2006 AHA/ACC/ESC 房颤房颤48h48h48h 转复转复（前（前3后后4）2010 ESC2010 ESC 急性肝素化急性肝素化 房颤房颤48h48h48h 抗凝抗凝抗凝抗凝转复转复 转复转复（前（前3后后4）15心房纤颤诊断及治疗策略华法林华法林哒比加群哒比加群机制：机制：VitKVitK拮抗剂拮抗剂作用：预防栓塞作用：预防栓塞:肯定肯定 优于单抗或双抗血小板优于单抗
11、或双抗血小板问题：有一定的出血风险问题：有一定的出血风险 定期监测定期监测INR(2.0-3.0)INR(2.0-3.0)凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂 显著降低栓塞显著降低栓塞 显著减少出血显著减少出血 显著降低死亡率显著降低死亡率 不用监测不用监测与华法令相比（与华法令相比（RelyRely研究小剂量研究小剂量）2010 ESC2010 ESC指南推荐：指南推荐：当需要口服抗凝治疗时，达比加群可考虑作为当需要口服抗凝治疗时，达比加群可考虑作为VKAVKA的替代治疗的替代治疗新型口服抗凝剂新型口服抗凝剂16心房纤颤诊断及治疗策略抗凝药的选择抗凝药的选择pCHARDS2CHARDS2评分评分1 1分
12、：分：ASA ASA 81-81-325mg325mg pCHARDS2CHARDS2评分评分1 1分：分：ASA ASA 81-81-325mg325mg或华法林或华法林pCHARDS2CHARDS2评分评分2 2分分:华法林华法林17心房纤颤诊断及治疗策略抗凝药物治疗建议抗凝药物治疗建议u除存在抗凝禁忌证者外，所有的房颤患者均应根据除存在抗凝禁忌证者外，所有的房颤患者均应根据脑卒中危险因素和出血风险、以及风险脑卒中危险因素和出血风险、以及风险/效益选择效益选择合适的抗凝治疗。合适的抗凝治疗。u伴有高、中危因素的非机械瓣房颤患者长期口服华伴有高、中危因素的非机械瓣房颤患者长期口服华法林，调整
13、药物剂量使法林，调整药物剂量使INRINR维持在维持在1.6-2.51.6-2.5之间之间u伴有伴有2 2个或以上中危因素者长期口服华法林个或以上中危因素者长期口服华法林u在抗凝治疗开始阶段，在抗凝治疗开始阶段，INRINR应该至少每周监测应该至少每周监测1-21-2次，次，稳定后可每月监测稳定后可每月监测1-21-2次次u仅有低危因素或存在口服华法林禁忌证的房颤患者，仅有低危因素或存在口服华法林禁忌证的房颤患者，可每日口服阿司匹林可每日口服阿司匹林80-300mg80-300mgu机械瓣房颤患者的抗凝强度根据瓣类型确定，至少机械瓣房颤患者的抗凝强度根据瓣类型确定，至少应维持应维持INR2.5
14、INR2.5u房扑的抗凝治疗原则和房颤相同。房扑的抗凝治疗原则和房颤相同。I I类类18心房纤颤诊断及治疗策略HAS-BLED出血风险评估出血风险评估 临床表现临床表现 分值分值H 高血压（收缩压高血压（收缩压160mmHg）1A 肝肾功异常（肝肾功异常（1个个1分）分）1或或2S 中风中风 1B 出血史或出血倾向出血史或出血倾向 1 L 不稳定不稳定/过高的过高的INR 1E 年龄大于年龄大于65岁岁 1D 其它影响凝血功能的药物或酗酒其它影响凝血功能的药物或酗酒 1或或219心房纤颤诊断及治疗策略疑问一个年龄70岁有高血压并且有卒中史的AF患者抗不抗OR20心房纤颤诊断及治疗策略转复并维持
15、窦律转复并维持窦律药物转复药物转复电转复电转复导管消融导管消融21心房纤颤诊断及治疗策略胺碘酮胺碘酮普罗帕酮普罗帕酮 口服：口服：450-600mg/d 静脉：静脉：1.5-2mg/kg，10-20min多非利特多非利特依布利特依布利特 新的新的III类抗心律失常药物决奈达隆类抗心律失常药物决奈达隆22心房纤颤诊断及治疗策略 负荷量负荷量 0.2 tid10-14d 0.2 bid10-14d 维持量维持量 0.2 qd 维持维持胺碘酮胺碘酮口服口服 600mg qd4w400mg qd4w 200mg qd2010指南指南0.6-0.8/d，总量，总量6-10g后，改后，改0.2-0.4/d维持维持23心房纤颤诊断及治疗策略胺碘酮胺碘酮静脉静脉 负荷量负荷量：转复：转复：5mg/kg5mg/kg静脉，超过静脉，超过1h1h维持：维持：50mg/h50mg/h20102010指南指南前前6h6h：1-1.5mg/min1-1.5mg/min，后，后18h18h：0.5mg/min 0.5mg/min 每日最大剂量：每日最大剂量：1.2g,48h48h复律复律控制心室率控制心室率控制心室率和复律控制心室率和复律随访随访抗凝抗凝3周周有血栓有血栓无血栓无血栓抗凝抗凝复律复律成功成功未成功未成功抗凝抗凝4周周 长期抗凝长期抗凝39心房纤颤诊断及治疗策略 40心房纤颤诊断及治疗策略
