1、心血管疾病的溶栓抗栓治疗 血栓形成的基本条件:1、血液高凝状态 2、内皮细胞受损 3、血液动力学改变。血小板特性:粘附、释放、聚集、收缩。抗栓(凝)药物抗栓治疗主要针对凝血酶和血小板两个环节,动脉血栓的防止应以抗血小板为主。静脉血栓的防治主要针对凝血酶。一 抗凝药物分类1.间接凝血酶抑制剂 普通肝素、低分子肝素,激活抗凝血酶2.直截了当凝血酶抑制剂 重组水蛭素及其衍生物3.凝血酶生成抑制剂 因子a、a、抑制剂等4.重组内源性抗凝剂 活化的蛋白C、抗凝血酶、肝素辅因子II等5.凝血酶受体拮抗剂 凝血酶受体拮抗肽6.维生素K依赖性抗凝剂 华法林7.去纤维蛋白原制剂 去纤酶二、抗血小板药物分类抗血小
2、板药:主要是通过不同的途径或针对不同的靶点降低血小板的粘附和聚集功能,从而减少血栓形成的发生率(一)抑制花生四烯酸的代谢1.环氧化酶抑制剂 阿司匹林(目前使用最广泛的抗血小板聚集药物)2.血栓素A2(TXA2)合成酶抑制剂和TXA2受体拮抗剂(二)血小板膜受体拮抗剂1.血小板ADP受体拮抗剂 氯吡格雷、噻氯吡啶、2.血小板Gpb/a受体拮抗剂 阿昔单抗、替罗非班3.血小板GPb受体拮抗剂(三)增加血小板内环腺苷酸的药物(cAMP)前列环素、前列腺素E1及其衍生物、双嘧达莫、西洛他唑等纤溶药物或叫溶栓药物 纤溶药物都是纤溶酶原激活剂,进入体内激活纤溶酶原形成纤溶酶,使纤维蛋白降解,溶解差不多形成
3、的纤维蛋白血栓,同时降解纤维蛋白原。但纤溶药物不能溶解血小板血栓,甚至还激活血小板。第一代 尿激酶链激酶 不具有纤维蛋白选择性,对血浆中纤维蛋白原的降解 作用强,可致全身纤溶状态第二代 组织型纤溶酶原激活剂:瑞替普酶(tPA)具有纤维蛋白选择性,主要溶解已形成的纤维蛋白血栓,而对血浆中纤维蛋白原的降解作用较弱第三代 r-PA、TNK-tPA(替奈普酶)半衰期延长,血浆清除减慢,有的还增加了纤维蛋白亲和力,更适合静脉推注给药第二节、常见心血管疾病的抗栓及溶栓治疗 急性ST段抬高的心肌梗死血栓的主要成分是以纤维蛋白作为网架结构的“红色血栓”,是纤溶药物作用的底物。在冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上
4、继发血栓形成,假如血栓完全、持续的闭塞冠状动脉,临床上常表现为ST段抬高的心肌梗死。闭塞性血栓的主要成分是以纤维蛋白作为网架结构的“红色血栓”,是纤溶药物作用的底物。急性心肌梗死(AMI)n 定义:是心肌的缺血性坏死,绝大部分心肌梗死都是由于冠状动脉粥样硬化,及在此基础上斑块破裂导致血栓形成,使所供血的心肌严重而持久地缺血导致坏死。n 诊断:(须符合下列3项标准中的2项目)n 1、持续性胸痛,胸痛时间大于30分钟,甚至达数小时。n 2、心电图呈心肌缺血或坏死的动态变化图形n 3、心肌酶谱升高且有动态改变溶栓治疗溶栓治疗的辅助抗栓治疗 阿司匹林和肝素溶栓治疗的出血并发症 颅内出血胃肠道出血溶栓与
5、PCI联合应用二级预防 急性ST段抬高的心肌梗死的治疗治疗急性心肌梗死的首要目标:是尽快给予再灌注治疗,开通梗死的相关血管。治疗方法包括溶栓治疗(thrombolytie therapy)、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)等,再灌注治疗的效益已被充分肯定。一、急性ST段抬高的心肌梗死溶栓治疗n 所有在症状发作后12小时内就诊的ST段抬高心肌梗死患者,若无禁忌证均可考虑溶栓治疗。n 发病尽管大于12小时但仍有进行性胸痛和心电图ST段抬高者,也可考虑溶栓治疗。n 关系:溶栓治疗的获益与发病至溶栓开始的时间紧密相关。溶栓越早,挽救心肌就越多,患者获益越多。n 方法:n 缩短发病至入院时间以及入院至溶栓
6、开始的时间是提高溶栓获益的重要措施。n 开展院前溶栓有助于缩短发病至溶栓开始的时间。溶栓的习惯症【习惯症】1、两个或两个以上相邻导联ST段抬高(胸导联0、2mV,肢导联0、1mV),或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞,起病时间12小时,患者年龄75岁,经慎重权衡利弊仍可考虑;3、ST段抬高的心肌梗死,发病时间已达12-24小时,但如有进行性缺血性胸痛,广泛ST段抬高者可考虑。溶栓禁忌症n 急性心肌梗死时溶栓的禁忌症:n 心肺复苏术后。n 血压超过26、6/16kPa(200/120mmHg)者。1kpa 约等于 7、5 mmHgn 不能排除主动脉夹层分离者。n 近期有活动性出血,出血性疾病
7、或出血倾向者,特别是有脑出血史者。n 近期曾有过各类手术或外伤者。n 妊娠者。n 各种原因房颤疑有心腔血栓者。n 有严重肝肾功能损害者。n 有下列情况者要慎用:n 血小板计数10109/L,10万/mm)。n 有活动性消化性溃疡者及结核患者。n 体质多呈衰弱或恶液质者。n 糖尿病伴严重视网膜病变者。溶栓禁忌症n 一、绝对禁忌症:n 1、有出血素质、活动性出血或出血性疾病的患者。n 2、近两个月内有颅、脊部手术及外伤患者。n 3、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤及能够蛛网膜下腔出血者。n 4、手术、创伤、分娩后10天以内的患者。n 5、活动性溃疡病、及结核病患者。n 6、严重高血压患者26、7K
8、Pa(200mmHg)/16KPa(120mmHg)患者及对药物过敏者。二、相对禁忌症:n 1、年龄大于75岁,且病情危重的患者。n 2、近6周内有手术、外伤、分娩、组织器官活检者。n 3、近3个月内有机型心肌梗死者、细菌性心内膜炎、心包炎、严重心力衰竭者。n 4、近6个月有脑梗死,消化道、泌尿道有出血者。n 5、孕妇、严重肝肾功能不全者。n 6、败血症、出血性视网膜炎。n 7、应用抗凝治疗患者。n 8、血压24/14、7 KPa而难以下降者。n 9、新近进行心肺复苏者。TIMI(thrombolysis in myocardial infarction)血流分级n TIMI(thrombol
9、ysis in myocardial infarction)血流分级最初是被用于描述急性心肌梗死冠脉内溶栓后冠脉血流的情况。目前仍被用于评价急性冠脉综合征冠状动脉造影的结果。但该指标主要由观察者主观判断,重现性较差,影响了其在临床和科研上的进一步应用。n TIMI flow grade是用来评估各种溶血物质(thrombolytic agents)的功效。TIMI分四个等级 n TIMI 0 级:无再灌注或闭塞远端无血流 n TIMI 级:造影剂部分通过闭塞部位,梗塞区供血冠状动脉充盈不完全 n TIMI 级:部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端,但造影剂进入和清除的速度都较正常的冠状动脉
10、慢 n TIMI III级:完全再灌注,造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和清除 二、急性ST段抬高的心肌梗死的抗栓治疗n 作为溶栓的辅助治疗,抗栓治疗的目的在于:提高开通的速率和开通的比率,尤其提高心肌水平的再灌注,减少溶栓后的血栓性再闭塞和再梗死。目前,急性心肌梗死后抗栓治疗的主要药物包括抗血小板和抗凝n 1、抗血小板治疗:一旦确诊:阿司匹林300mg 嚼服 st、氯吡格雷300mg 嚼服 st,之后改为阿司匹林100mg qd,氯吡格雷75mg qd 长期。n 2、抗凝治疗:n 未溶栓者:n 普通肝素持续静脉注射至少48小时,监测APTT(1、5-2、0倍)在目标范围。n 或用低分子肝素皮下注
11、射每天2次,疗效相当,估计减少出血并发症。n 已静脉溶栓者:n 依照溶栓药物的种类选择抗凝治疗n 链激酶:能够不用抗凝n 尿激酶:溶栓后使用普通肝素静脉给药是否提高疗效尚无可靠证据。n tPA及其它三代纤溶药物常规使用普通肝素:肝素用法60U/kg(最大4000)单位静推,接着12U/(kg、h)(最大1000U/h)静滴,溶栓3小时后测定APTT,维持APTT于50-70秒,持续48小时。48小时后依照情况决定是否接着应用。也可用低分子肝素代替,依照体重调节。(说明书说能够用到20000-40000U)n 肝素过量解救:n 硫酸鱼精蛋白静脉注射(1mg中和100-150U肝素)n 规格:5m
12、l:50mg 10ml:100mg三、溶栓治疗的出血并发症 颅内出血胃肠道出血n 溶栓治疗最严重并发症是:颅内出血。n 尿激酶:5%-11%(组织内出血)(无抗原性)n 链激酶:发生率0、5%以下(有抗原性)n tPA及第三代溶栓药物:发生率在0、5%1%n 颅内出血表现:如患者发生严重头痛、视觉障碍、意识障碍等,应考虑此诊断n 颅内出血的危险因素包括:年龄75岁,使用纤维蛋白特异性溶栓药物,脑血管病史、女性、低体重者、入院时血压高等。另外,也与静脉肝素的剂量有关。n 其他出血并发症尚有胃肠道、腹膜后和其他部位出血,但如及时诊断和治疗常不致危及生命。四、急性sT段抬高的心肌梗死后的二级预防n
13、心肌梗死后使用阿司匹林能减少近期血管性死亡、非致命再梗死和非致命性脑卒中。如无禁忌,心肌梗死后应无限期使用阿司匹林。n 冠心病防治是一项综合工程,二级预防大致可概括为“ABCDE”:n“A”是指阿司匹林和抗凝药物治疗、抗心绞痛(硝酸类制剂,钙拮抗剂)和ACEI;n“B”是指受体阻滞剂和监测、控制血压(预防心律失常,减轻心脏负担)n“C”是指降脂治疗和禁烟;n“D”指的是合理膳食和糖尿病治疗;n“E”指的是健康教育和体育锻炼。n 二级预防提倡“双有效”,即有效药物、有效剂量。吃吃停停,停停吃吃,是冠心病二级预防的禁忌,不但效果不行,而且更危险。冠心病二级预防一般指的是A B C D E n A、
14、一般指长期服用阿司匹林(Aspirin)和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。前者具有抗血小板凝集作用,可减少冠脉内血栓形成;后者可改善心脏功能,减少心脏重塑、变形,对合并有高血压、心功能不全者更有帮助。n B、应用肾上腺素能受体阻滞剂(Betablocker)和控制血压(Blood Pressure)。目前已证实,若无禁忌症的心梗后患者使用阻滞剂,可明显降低心梗复发率、改善心功能和减少猝死的发生。控制高血压,对防治冠心病的重要性是众所周知的,一般来讲,血压控制在130/85毫米汞柱以下,可减少冠心病的急性事件,且可减少高血压的并发症,如中风、肾功能损害和眼底病变等、n C、降低胆固醇(Cho
15、lesterol)和戒烟(Cigarettes)。众所周知,胆固醇增高是引起冠心病的罪魁祸首,血清胆固醇增高应通过饮食控制和适当服用降脂药如他汀类药(如舒降之、来适可、普拉固等),把胆固醇降到4、6毫摩尔/升(180毫克/分升)以下,如此可大大降低心梗的再发率。最近通过循证医学研究证实,心梗后患者即使血清胆固醇正常也要服降脂药,尤其是他汀类药,如此就能大大降低急性冠脉事件的发生率。因此,凡是心梗患者不管血清胆固醇增高依然正常,都要长期服用降脂药 n D、控制饮食(Diet)和治疗糖尿病(Diabetes)。冠心病从某种意义上来说是没有管好嘴,吃出来的。每天进食过多富含胆固醇的食物如肥肉、动物内
16、脏、蛋黄等,是促发冠心病的最大危险因素。因此,心梗后的患者应当远离这些高胆固醇食物,提倡饮食清淡,多吃鱼和蔬菜,少吃肉和蛋。糖尿病不仅能够引起血糖增高,也是引起脂质紊乱的重要原因。在同等条件下,糖尿病患者的冠心病患病率比血糖正常者要高出25倍。由此可见,控制糖尿病对冠心病患者是何等重要。n E、教育(Education)和体育锻炼(Exercise)。冠心病患者应学会一些有关怀绞痛、心肌梗死等急性冠脉事件的急救知识,如发生心绞痛或出现心梗症状时可含服硝酸甘油和口服阿司匹林等,别小看这些简单方法,这可大大减轻病情和降低病死率。心梗后随着身体逐渐康复,可依照各自条件在医生指导下,适当参加体育锻炼及
17、减肥。如此不仅可增强体质,也是减少冠心病再发心梗的重要举措。非ST段抬高的急性冠脉综合症 非ST段抬高的急性冠脉综合症 血栓的主要成分是以血小板为主的“白色血栓”早期抗栓治疗 阿司匹林加肝素二级预防冠心病结论n 从上面阐述能够得出,急性ST段抬高型心肌梗死的治疗就是:急性期的溶栓、PCI、抗栓治疗+ABCDE非ST段抬高的急性冠脉综合症n 组成:非ST段抬高型心肌梗死和不稳定性心绞痛n 病理生理:在斑块破裂的基础上形成血栓,但大多数未使冠状动脉完全闭塞,血栓成分主要是以血小板为主的“白色血栓”n 主要治疗措施:积极抗血栓形成、抗缺血治疗,高危患者使用强效抗血栓药物,并进行早期介入干预。n 非S
18、T段抬高急性冠脉综合征溶栓无益,甚至有害(原因？)。纤溶药物不能溶解血小板血栓,甚至还激活血小板。非ST段抬高的急性冠脉综合症 n 一、急性期抗栓治疗:n 1、阿司匹林+普通肝素或低分子肝素-这是基础治疗n 2、高危患者:阿司匹林+普通肝素或低分子肝素+血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂-明显减低死亡和进展为ST段抬高型心肌梗死的发生率n 3、阿司匹林+普通肝素或低分子肝素+氯吡格雷(不管高危、低危、行介入依然非介入治疗)都能在基础治疗获益的基础上进一步降低心血管事件n 与普通肝素相比,低分子肝素疗效相当,能够皮下注射,不需要监测,更加方便。n 假如拟行冠状动脉旁路手术,应暂时不用氯吡格雷
19、,并在预定手术时间前5天开始停用阿司匹林。非ST段抬高的急性冠脉综合症 n 二、二级预防:n 如无禁忌,急性冠状动脉综合征后应该无限期应用阿司匹林。n 假如阿司匹林过敏或者不能耐受,可选用氯吡格雷替代。n 关于已行PCI的患者宜加用氯吡格雷n IIn 二级预防同急性ST段抬高型心肌梗死 PCI的抗栓治疗n PCI术中:抗血小板药物+抗凝药物-能改善患者的早期临床预后和预防介入治疗部位的并发症。而长期抗血小板治疗,能够改善患者的远期预后。n PCI术后:长期阿司匹林(基础)+氯吡格雷(患者植入支架的种类来决定联合氯吡格雷的疗程):n 裸金属支架术后,75mg/d,至少1个月;n 由于药物涂层支架
20、估计发生晚期血栓形成,因此患者至少服用612个月,如无出血风险可考虑延长治疗。肝素在PCI中的应用n 普通肝素是PCI术中最常用的抗凝剂,肝素剂量为60100IU/kg,联合使用GPba抑制剂时,肝素剂量为5060IU/kg。也可静脉推注低分子肝素替代普通肝素,依诺肝素0、5lmg/kg。n PCI术后,无合并症的成功PCI术后不常规应用静脉肝素。然而ACS患者,术后突然停用肝素估计会出现“反跳”危险,假如有残余血栓或夹层时也应接着应用。目前ST段抬高的ACS术后一般维持48小时,而非ST段抬高的ACS术后临床中多采纳低分子肝素,一般7天。动脉血栓形成的一级预防 1、正常健康人无需预防,假如存
21、在动脉粥样血栓形成的危险因素,如糖尿病,或差不多存在心、脑或者外周血管疾病,则考虑应用阿司匹林。2、高血压病人假如年龄大于50岁或者存在高脂血症、糖尿病等,应口服阿司匹林75100mg。3、阿司匹林的主要副作用是:胃肠道反应和出血,尤其是消化道出血。4、目前尚没有一种公认的检测血小板功能的方法可作为抗血小板效果的指标 心源性脑栓塞的预防v 导致脑栓塞的心源性血栓栓子主要来自:左心房v 最常见的原因是:v 1、风湿性心脏病二尖瓣病变v 2、非瓣膜病伴心房颤动v 3、人工瓣膜置换术后v 4、二尖瓣脱垂v 5、卵圆孔未闭等。v 6、也有来自左心室者,左室附壁血栓主要见于前壁 大面积心肌梗死,尤其心功
22、能较差者。v 7、此外,心肌病尤其伴心功能不全和心房颤动患者,也常并发血栓栓塞。v 一、瓣膜病 机械瓣置换的病人终身华法林抗凝,未换瓣者持续房颤血栓栓塞的高危病人也应该抗凝,维持INR在2、03、0之间。v 二、非瓣膜性房颤 华法林能够明显降低该类患者脑卒中的发生率,维持INR2、03、0。(75岁以上老年人可维持INR在1、62、5)。)v 非瓣膜病性心房颤动和由此导致的脑卒中发生率随年龄增大而增加,总体上脑卒中年发生率约为5%v 假如患者没有抗凝治疗的禁忌证,下列患者应该选择华法林:v 1、有短暂脑缺血发作(TIA)、周围血管栓塞或脑卒中病史;v 2、具有一项以上下列中危因素:年龄大于75
23、岁、高血压、左室功能低下或心力衰竭、糖尿病。v 仅具有一项中危因素患者能够选择阿司匹林或华法林。其他低危患者可应用阿司匹林(每日100300mg)。v 肝素和溶栓药物是监测APTT时间(1、5-2倍),华法林是监测INR,值是维持在2-3、三、房颤电复律 n 房颤电复律 术前口服华法林3周,术后4周n 如房颤发作持续时间超过48小时,患者发生血栓栓塞的风险特别大。应在复律(电复律或者药物复律)前口服华法林3周,复律成功后再口服华法林4周,维持INR于2、03、0。n 如房颤持续时间小于48小时或需要紧急电复律的患者,在复律前应使用肝素或者低分子肝素,复律成功后加用华法林。华法林的用药、监测和剂
24、量调整n 初始剂量3mg/d,大于75岁和出血危险者从2mg/d开始,目标INR依病情而定,一般INR2、0-3、0。n 用药前常规测定INR,第3天再次测定INR,假如此时INR在1、5以下,应该增加0、5mg/d;假如INR在1、5以上,能够暂时不增加剂量,7天后INR测定的结果;假如INR与基础水平比较变化不大,能够增加1mg/d。n INR达到目标值并稳定后(连续两次在治疗的目标范围),每4周查1次INR。n 如遇INR过高或过低,应认真寻找INR发生变化的原因,同时应该系列回顾近期测定的INR数值。假如以往INR一直特别稳定,间或出现INR增高的情况,只要INR不超过3、54、0,能
25、够暂时不调整剂量,37天再复查,如确需调整剂量,一般每次增减0、51rng/d。n 许多因素估计影响华法林疗效,包括旅行、膳食、环境、身体状况、其他疾病或其他药物,使INR波动。当出现上述情况时,应增加INR监测频率以便及时调整药物剂量,维持INR在治疗的目标范围以内。n 蔬菜中富含维生素K,会影响华法林的作用 华法林片 2、5mgx80片n【药理作用及用途】维生素K拮抗剂,可抑制肝合成有功能的凝血因子、X本品服后,27天起效,与肝素不同,在体外无抗凝作用。本品能通过胎盘,不通过乳汁。用于防治血栓栓塞性疾病。终断治疗后华法林效果还维持35日n【习惯证】防治静脉血栓、肺栓塞、风心瓣膜病及心瓣膜修
26、补或换置人工瓣膜后、房颤、心脏暂时性缺血性发作等。n【用法用量】口服,第1-3天34mg,3天后依照凝血酶原时间(PT)调整剂量,使INR23,维持36月。维持量2、5mg5mg/日,年老体弱者及糖尿病患者减半。因本品起效缓慢,治疗初3天由于血浆抗凝蛋白细胞被抑制,能够存在短暂高凝状态,如需马上产生抗凝作用,可在开始同时使用肝素,待本品充分发挥抗凝作用后再停用肝素。n【药效动力学】口服吸收完全,PB约98%99%,主要在肝脏代谢,代谢产物由肾脏排泄。服药后1218h起效,3648h达高峰,维持时间36日,t1/2约37h。n 过量出血处理:静脉注射维生素K1 10-20mg,用以控制出血,必要
27、时可输全血、血浆或凝血酶原复合物。n 说明:本品是间接作用抗凝药,半衰期长,给药5-7日疗效才可稳定,因此疗效稳定与否务必观察5-7天后方能定论。无凝血酶原测定条件下不可滥用本品。n 华法林禁忌证:肝肾功能损害、严重高血压、凝血功能障碍伴有出血倾向、活动性溃疡、外伤、先兆流产、近期手术者禁用。妊娠期禁用。n 同溶栓的禁忌症n 华法林不良反应:n 1、各种出血:早期表现为瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻衄、伤口处出血经久不愈,月经量过多等。n 2、出血可发生在任何部位,特别是泌尿和消化道。肠壁血肿可致亚急性肠梗阻,也可见硬膜下颅内血肿和穿刺部位血肿。n 3、偶见不良反应有恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹,过敏反应及皮肤坏死。n 4、大量口服甚至出现双侧乳房坏死,微血管病或溶血性贫血以及大范围皮肤坏疽。静脉血栓栓塞n 绝大多数肺栓塞的栓子来源于深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT),一般将深静脉血栓形成和肺栓塞合称为静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)感谢您的聆听！
