1、急性ST段抬高心肌梗死的治疗策略 辽宁医学院附属第一医院辽宁医学院附属第一医院 心内科心内科 陶贵周陶贵周急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略 男性患者男性患者,56,56岁岁,持续性胸痛持续性胸痛2 2小时小时(6h(6h、12h12h、24h24h、24h)24h)伴恶心伴恶心、呕吐及大汗呕吐及大汗,发病时在有条件急诊发病时在有条件急诊PCIPCI医院医院(或在乡镇医院或在乡镇医院),),急诊心电图提示急性广泛急诊心电图提示急性广泛前壁前壁(或其他部位或其他部位)心肌梗死心肌梗死(ST(ST段抬高段抬高)。问问:如何处理如何处理?急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略治疗策略治疗策略 1.1.溶
2、栓治疗溶栓治疗 2.2.原发原发PCIPCI治疗治疗 3.3.异化异化PCIPCI 4.4.补救性补救性PCIPCI 5.5.再灌注治疗的特殊问题再灌注治疗的特殊问题 6.6.辅助药物治疗辅助药物治疗 急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略AMI概念急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略 急性急性STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死（STEMISTEMI）是由于冠状动脉粥样）是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，激活血小板和硬化斑块破裂，激活血小板和凝血过程，使冠状动脉血栓完凝血过程，使冠状动脉血栓完全阻塞，引起心肌细胞缺血性全阻塞，引起心肌细胞缺血性坏死，早期，持续有效的心肌坏死，早期，持续有效的心肌再灌
3、注是再灌注是STEMI STEMI 的首要治疗方的首要治疗方式，可以明显缩小心肌梗死面式，可以明显缩小心肌梗死面积，挽救心功能，显著改善临积，挽救心功能，显著改善临床预后。床预后。急性心肌梗死急性心肌梗死急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略溶栓治疗p由于经济技术等条件的限制，目前静脉溶栓仍是由于经济技术等条件的限制，目前静脉溶栓仍是STEMISTEMI再灌注治疗的主要措施之一。再灌注治疗的主要措施之一。p但应用纤溶酶原非特异性溶栓药物（尿激酶，连但应用纤溶酶原非特异性溶栓药物（尿激酶，连激酶等）的再灌注治疗成功率较低（约激酶等）的再灌注治疗成功率较低（约50.0%),50.0%),同时同时短期病
4、死率（约短期病死率（约10.5%).10.5%).出血并发症（特别是卒中）出血并发症（特别是卒中）发生率（约发生率（约1.4%)1.4%)均较高。均较高。急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略p具备具备2424小时急诊小时急诊PCIPCI治疗条件，但是就诊治疗条件，但是就诊-球囊扩张球囊扩张与就诊与就诊-溶栓时间相差超过溶栓时间相差超过1 1小时、就诊小时、就诊-球囊扩张时球囊扩张时间超过间超过9090分钟分钟 。p对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情况进行血运重建治疗，包括况进
5、行血运重建治疗，包括PCIPCI或或CABGCABG。如果不能立。如果不能立即进行血管造影和即进行血管造影和PCIPCI（症状发作后（症状发作后6060分钟内），则分钟内），则给予溶栓治疗。给予溶栓治疗。急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略如胸痛时间超过12h，则溶栓治疗与保守来疗法无显著性差异。自症状开始至溶栓治疗的时间间隔时间每延长1h,STEMI患者6周病死率增加1.0%(图1),一年病死率增加7.5%。图1 不同溶栓治疗时间死亡率比较六周死亡率（%）急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略不同溶栓药物的比较急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略 GUSTO-VGUSTO-V研究指出，纤溶酶原特异性
6、溶栓剂与研究指出，纤溶酶原特异性溶栓剂与血小板糖蛋白血小板糖蛋白(GP)b/a(GP)b/a受体拮抗剂联合应用，受体拮抗剂联合应用，较单用纤溶酶原特异性溶栓药物能显著降低较单用纤溶酶原特异性溶栓药物能显著降低STEMI STEMI 7d7d死亡率、再梗死率、急症血运重建，但中、重死亡率、再梗死率、急症血运重建，但中、重度出血并发症的发生率也明显增加。度出血并发症的发生率也明显增加。最新的欧洲心脏病学会最新的欧洲心脏病学会PCI PCI 指南指出，即使溶指南指出，即使溶栓成功，择期栓成功，择期PCI PCI 治疗仍应进行。择期治疗仍应进行。择期PCI PCI 能显能显著降低著降低STEMISTE
7、MI后心肌细胞的水肿和死亡，改善心肌后心肌细胞的水肿和死亡，改善心肌重构，使这些患者的重构，使这些患者的1 1年病死率、非致死性在梗死年病死率、非致死性在梗死和再次血运重建联合终点的发生率下降和再次血运重建联合终点的发生率下降12.0%12.0%。在老年（年龄在老年（年龄7575岁）岁）STEMISTEMI患者中，症状发作患者中，症状发作12h12h内溶栓治疗也同样有效，与常规药物保守治疗内溶栓治疗也同样有效，与常规药物保守治疗比较能显著降低死亡率。比较能显著降低死亡率。急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略溶栓与 如果患者到达的首诊医院既可以进行直接如果患者到达的首诊医院既可以进行直接PCIPC
8、I也可以溶栓治疗，根据症状发作的时间和危险也可以溶栓治疗，根据症状发作的时间和危险性、出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，性、出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血管开通策略。如果发病时综合考虑选择恰当的血管开通策略。如果发病时间间33小时，而且导管治疗无延误，溶栓和直接小时，而且导管治疗无延误，溶栓和直接PCIPCI效果无显著差别；症状发作超过效果无显著差别；症状发作超过3 3小时，直接小时，直接PCIPCI优于溶栓治疗；如不能在优于溶栓治疗；如不能在9090分钟内进行直接分钟内进行直接PCIPCI，若没有禁忌症应首先溶栓治疗。若没有禁忌症应首先溶栓治疗。急性ST段
9、抬高型心肌梗死的治疗策略原发PCI治疗 ACC/AHAACC/AHA和和ESCESC的临床指南均明确指出，如果直接的临床指南均明确指出，如果直接PCIPCI在合适的医疗机构中有恰当的介入操作者进行，则为优先在合适的医疗机构中有恰当的介入操作者进行，则为优先采用的再灌注治疗策略，即使转院治疗（转运时间采用的再灌注治疗策略，即使转院治疗（转运时间90min)90min)疗效同样明确。疗效同样明确。原发原发PCIPCI治疗不仅能使梗死相关动脉即刻开通率明显增治疗不仅能使梗死相关动脉即刻开通率明显增加（达加（达95%95%），而且与静脉溶栓比较，近期死亡率、非致死），而且与静脉溶栓比较，近期死亡率、非
10、致死性心梗发生率显著下降，卒中等出血并发症明显减少。性心梗发生率显著下降，卒中等出血并发症明显减少。对对24662466例例STEMISTEMI患者的荟萃分析发现，如果从接受药物患者的荟萃分析发现，如果从接受药物治疗至患者入导管室的转运时间治疗至患者入导管室的转运时间90min,90min,则转运后的原发则转运后的原发PCI PCI 治疗可使病死率下降治疗可使病死率下降3.3%3.3%，远期，远期MACEMACE（死亡、非致死（死亡、非致死性心肌梗死和卒中）发生率下降性心肌梗死和卒中）发生率下降7%7%。急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略 随着血小板的随着血小板的GPb/aGPb/a受体拮抗剂
11、和受体拮抗剂和药物洗脱支架的临床应用，药物洗脱支架的临床应用，STEMISTEMI原发原发PCI PCI 治疗的治疗的近期和远期疗效更加显著。对近期和远期疗效更加显著。对37553755例例STEMISTEMI患者的患者的分析表明，与单纯分析表明，与单纯PCI PCI 治疗，联合应用血小板治疗，联合应用血小板GPb/aGPb/a受体拮抗剂能明显提高梗死相关动脉受体拮抗剂能明显提高梗死相关动脉TIMI3TIMI3级血流，显著改善梗死相关区域心新近再灌级血流，显著改善梗死相关区域心新近再灌注（注（TMP3TMP3级达级达73%73%），降低），降低6 6个月病死率，再次血个月病死率，再次血运重建和
12、运重建和MACEMACE发生率。发生率。急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略 近年来，药物洗脱支架已开始应用于近年来，药物洗脱支架已开始应用于STEMISTEMI的原发的原发PCI PCI 治疗。三治疗。三个关于西罗莫司个关于西罗莫司DESDES在急性心肌梗死患者中应用的研究均正面证在急性心肌梗死患者中应用的研究均正面证实了西罗莫司实了西罗莫司DESDES在其中的安全性和有效性。其中在其中的安全性和有效性。其中TYPHOONTYPHOON研究入研究入选了选了715715例患者（例患者（SESSES组组356356例，例，BMSBMS组组359359例），随该例），随该1 1年；年；STRATEG
13、YSTRATEGY研究入选了研究入选了175175例患者（例患者（SES+SES+替罗非班组替罗非班组8787例，例，BMS+BMS+阿阿昔单抗组昔单抗组8888例），随访例），随访3 3年；年；SESAMISESAMI研究入选研究入选320320例随访例随访1 1年。三年。三个研究虽然设计有所不同，但结果都提示个研究虽然设计有所不同，但结果都提示SESSES在急性心肌梗死中在急性心肌梗死中的有效性和安全性。的有效性和安全性。急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略 然而，然而，20072007年维也纳年维也纳ESCESC年会，来自年会，来自GRACEGRACE研究的结研究的结果却不容乐观。在果却不
14、容乐观。在2 2年的随访中年的随访中DESDES较较BMSBMS全因死亡全因死亡率增加。该研究入选了率增加。该研究入选了1414个国家个国家9494家医院的急性冠家医院的急性冠状动脉综合征患者，在对其中状动脉综合征患者，在对其中22982298例急性例急性STST段抬高段抬高型心肌梗死患者（型心肌梗死患者（DESDES组组569569例，例，BMSBMS组组17291729例）的例）的亚组分析中，比较亚组分析中，比较BMSBMS组和至少置入组和至少置入1 1枚枚DESDES组患者组患者的两年生存率。的两年生存率。急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略 两组患者在出院两组患者在出院6 6个月时生存率
15、相仿，但此后，个月时生存率相仿，但此后，DESDES组死亡率开始组死亡率开始增加。这种趋势伴随着晚期再梗死危险性的增加，提示可能与晚增加。这种趋势伴随着晚期再梗死危险性的增加，提示可能与晚期支架内血栓形成有关。目前样本量最大的关于支架内血栓形成期支架内血栓形成有关。目前样本量最大的关于支架内血栓形成的研究的研究OPTIMISTOPTIMIST研究，入选了罗马的研究，入选了罗马的1111家医院的家医院的110110例支架内血例支架内血栓形成的比例为栓形成的比例为3.6%3.6%，大部分支架内血栓形成发生于支架置入术，大部分支架内血栓形成发生于支架置入术后后3030天或停用双重抗血小板药物天或停用
16、双重抗血小板药物1515天内。天内。急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略 急性心肌梗死患者中目前尚缺乏大样本量、长期的随急性心肌梗死患者中目前尚缺乏大样本量、长期的随机对照临床研究的证实，选择机对照临床研究的证实，选择DESDES时更应慎重。时更应慎重。现有证据提示，药物洗脱支架中，远期再狭窄发生率现有证据提示，药物洗脱支架中，远期再狭窄发生率及远期心脏不良事件发生率显著降低，及远期心脏不良事件发生率显著降低，1 1年无事件生年无事件生存率明显提高，且不增加急性存率明显提高，且不增加急性/亚急性支架内血栓发亚急性支架内血栓发生率。生率。急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略 在高危在高危STEMI
17、STEMI 患者患者 年龄年龄7070岁、既往有心肌梗死史、第一次测岁、既往有心肌梗死史、第一次测量血压量血压100mmHg(1mmHg=0.133kPa)100mmHg(1mmHg=0.133kPa)或心率或心率100100次次/min/min、就诊时、就诊时心功能心功能KillipKillip级或前壁心肌梗死中，原发级或前壁心肌梗死中，原发PCI PCI 治疗降低病死治疗降低病死率的作用更为显著。率的作用更为显著。急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略易化PCI STEMISTEMI的易化的易化PCI PCI 治疗一直争论的焦点，治疗一直争论的焦点，ACC/AHAACC/AHA指南将其列为指南
18、将其列为bb类推荐，证据水平为类推荐，证据水平为B B。最近，涉及最近，涉及1717项大型临床研究项大型临床研究45044504例例STEMISTEMI患者的汇患者的汇总分析发现，与原发总分析发现，与原发PCI PCI 比较，静脉溶栓后易化比较，静脉溶栓后易化PCI PCI 虽然虽然使使PCI PCI 术前术前TIMI 3TIMI 3级血流赠加级血流赠加2 2倍以上，但倍以上，但PCIPCI术后两者术后两者TIMI 3TIMI 3级血流无显著性差异，并且易化级血流无显著性差异，并且易化PCI PCI 使使STEMISTEMI的病死的病死率、非致死性心肌梗死发生率、急诊血运重建及严重出血率、非致
19、死性心肌梗死发生率、急诊血运重建及严重出血并发症的发生率显著增加。并发症的发生率显著增加。急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略 最近，最近，RAPPORTRAPPORT、ISAR-2ISAR-2和和ADMIRALADMIRAL研究指出，血小板的研究指出，血小板的GPb/aGPb/a受体受体拮抗剂治疗的易化拮抗剂治疗的易化PCI PCI 能明显改善能明显改善STEMI STEMI 患者的近，远期临床预后。患者的近，远期临床预后。同时同时ACEACE研究还发现，对于研究还发现，对于STEMI STEMI 高危患者（心源性休克、冠状动脉内高危患者（心源性休克、冠状动脉内严重血栓负荷、左主干病变），血小
20、板的严重血栓负荷、左主干病变），血小板的GPb/aGPb/a受体拮抗剂治疗后易化受体拮抗剂治疗后易化PCIPCI的疗效更为明显，使早期的疗效更为明显，使早期STST段回落率明显增加，段回落率明显增加，30d30d和和6 6个月个月MACEMACE（死亡、（死亡、再梗死、再次靶血管血运重建、卒中）显著降低。再梗死、再次靶血管血运重建、卒中）显著降低。急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略 因此，在因此，在ACC/AHAACC/AHA的临床指南中也指出，对于的临床指南中也指出，对于STEMISTEMI患者应在原发患者应在原发PCIPCI治疗前，尽可能早的使用血小板治疗前，尽可能早的使用血小板GPb/a
21、GPb/a受体拮抗剂，无论是否准备植入支架。受体拮抗剂，无论是否准备植入支架。最近，我们最近，我们 的研究发现，对的研究发现，对STEMISTEMI患者原发患者原发PCIPCI治疗治疗前（入院即刻或导管室内）给与静脉应用血小板前（入院即刻或导管室内）给与静脉应用血小板GPb/aGPb/a受体拮抗剂替罗非班能使抬高的受体拮抗剂替罗非班能使抬高的STST段迅速回落，在心室收段迅速回落，在心室收缩功能改善，住院期病死率降低。缩功能改善，住院期病死率降低。多因素回归分析表明，年龄多因素回归分析表明，年龄6565岁、急诊岁、急诊PCIPCI、肾功、肾功能减退是替罗非班治疗后发生出血并发症的独立危险因素。
22、能减退是替罗非班治疗后发生出血并发症的独立危险因素。急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略补救性PCI 一旦溶栓治疗失败，采取什么样的补救一旦溶栓治疗失败，采取什么样的补救措施成为人们关注的焦点。措施成为人们关注的焦点。REACTREACT研究和研究和RESCUERESCUE研究证明，与再次溶栓研究证明，与再次溶栓治疗和保守治疗相比，补救性的治疗和保守治疗相比，补救性的PCIPCI能显著改善能显著改善STEMISTEMI患者的近期、远期临床预后。患者的近期、远期临床预后。急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略 最近，最近，WijeysunderaWijeysundera等对等对8 8个实验的个实验的1
23、1771177例患者进行荟萃分例患者进行荟萃分析，发现溶栓失败的析，发现溶栓失败的STEMISTEMI患者，补救患者，补救PCIPCI能改善临床预后（心力能改善临床预后（心力衰竭和再梗死发生率降低），但卒中和轻度出血的危险性增加。衰竭和再梗死发生率降低），但卒中和轻度出血的危险性增加。另一方面，反复溶栓治疗则不但无临床获益，且增加风险。另一方面，反复溶栓治疗则不但无临床获益，且增加风险。急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略 Ellis Ellis等分析了等分析了9 9项临床研究的项临床研究的24332433例例STEMISTEMI患者，发现补救患者，发现补救性性PCI PCI 能显著降低能显著降
24、低STEMISTEMI榕拴治疗失败后榕拴治疗失败后30d30d病死率和充血性心力病死率和充血性心力衰竭的发生率，明显改善衰竭的发生率，明显改善30d30d左室射血分数，从而使左室射血分数，从而使STEMISTEMI患者近患者近期无事件生存率明显提高。期无事件生存率明显提高。AnthonyAnthony等研究和等研究和REACTREACT研究证实，与再次榕拴和保守治疗研究证实，与再次榕拴和保守治疗相比，补救性的相比，补救性的PCIPCI能明显减低能明显减低STEMI 6STEMI 6个月死亡率、再梗死率和个月死亡率、再梗死率和再次血运重建的发生率（图再次血运重建的发生率（图2 2），并且这种优势
25、能延续一年以上。），并且这种优势能延续一年以上。急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略 RESCUE和研究也证实对溶栓治疗后TIMI0-1级的患者，应当给与补救性PCI治疗。对于TIMI1-2级同时伴有心源性休克、心力衰竭、肺水肿、血液动力学或心电不稳定的患者，补救性的PCI能明显改善临床预后，降低死亡率。MACE MACE事件事件图图2 2 再次溶栓、保守治疗、补救性再次溶栓、保守治疗、补救性PCI 6PCI 6个月临床预后比较个月临床预后比较百分率（%）再梗死再梗死无事件生存率无事件生存率P=0.12P=0.12P0.01P0.01P=0.05P=0.05P0.01P0.01急性ST段抬高型心
26、肌梗死的治疗策略 而对溶栓治疗后无心肌缺血症状并已而对溶栓治疗后无心肌缺血症状并已达到达到TIMI 3TIMI 3级的患者则不进行即刻级的患者则不进行即刻PCIPCI治疗。如补治疗。如补救性救性PCIPCI失败，失败，STEMISTEMI术后心脏不良事件的发生率术后心脏不良事件的发生率将明显增加将明显增加30%30%。因此，在最新。因此，在最新AHA/ACCAHA/ACC的临床指的临床指南中，仅将南中，仅将STEMISTEMI高危患者作为补救性高危患者作为补救性PCIPCI的的类类适应症。适应症。急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略STEMI再灌注治疗的特殊问题 时间是关键时间是关键 延迟延迟P
27、CIPCI 心脏停搏复苏后心脏停搏复苏后PCIPCI急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略时间是关键 从临床角度来看，何时选择何种治疗方从临床角度来看，何时选择何种治疗方案需要通过完全不同的视角来审视，在具备直接案需要通过完全不同的视角来审视，在具备直接PCIPCI条件的医院，由于直接条件的医院，由于直接PCIPCI可及时进行，因此不管症可及时进行，因此不管症状出现至就诊时间延误多少，直接状出现至就诊时间延误多少，直接PCI PCI 策略似乎均策略似乎均优于溶栓治疗。优于溶栓治疗。最关键的就是对于无条件直接进行最关键的就是对于无条件直接进行PCIPCI的医院的医院应该如何选择再灌注的策略。应该如何
28、选择再灌注的策略。我们认为，根据中国的医疗卫生区域规划，大我们认为，根据中国的医疗卫生区域规划，大多数医院都有双向转诊的二级和多数医院都有双向转诊的二级和/或三级医疗机构。或三级医疗机构。大量的研究表明，转运是可取的，既安全又较溶栓大量的研究表明，转运是可取的，既安全又较溶栓治疗有效，并不增加死亡率。治疗有效，并不增加死亡率。急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略延迟PCI 对对GUSTO-VGUSTO-V研究的研究的1345113451例例STEMISTEMI患者测患者测定定7d7d内血运重建与内血运重建与1 1年病死率的关系，发现年病死率的关系，发现STEMISTEMI溶溶栓治疗后栓治疗后7d
29、 7d 或或14d14d内行内行PCI PCI 治疗仍是有益的，可使治疗仍是有益的，可使病死率降低病死率降低 。急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略心脏停搏复苏后PCI 最近最近GarotGarot等对等对186 186 例例STEMISTEMI并发心脏停搏患者，在并发心脏停搏患者，在成功复苏后即刻行原发成功复苏后即刻行原发PCIPCI治疗，其中前壁心肌梗死的治疗，其中前壁心肌梗死的105105例，例，9595例（例（52%52%）入院的表现为休克。）入院的表现为休克。PCIPCI成功成功161161例（例（87%87%）。）。6 6个月生个月生存率为存率为54%54%，无神经后遗症生存率，无神
30、经后遗症生存率46%46%。多因素分析显示，缩短了自心脏停搏至救治者到达的时间多因素分析显示，缩短了自心脏停搏至救治者到达的时间和心脏停搏至恢复循环的时间，并得出无糖尿病是决定和心脏停搏至恢复循环的时间，并得出无糖尿病是决定6 6个月生个月生存率的预测因素的结论。存率的预测因素的结论。急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略STEMI的辅助药物治疗 STEMISTEMI静脉溶栓或原发静脉溶栓或原发PCIPCI的相应药物辅的相应药物辅助治疗也极其重要，后者能进一步改善助治疗也极其重要，后者能进一步改善STEMISTEMI再灌再灌注疗效和临床预后，有效防止梗死相关血管在阻注疗效和临床预后，有效防止梗死相
31、关血管在阻塞的发生。塞的发生。急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略STEMI的辅助药物治疗 抗栓治疗抗栓治疗 倍他乐克倍他乐克 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）硝酸酯类硝酸酯类急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略1.抗栓治疗CLARITY-TIMICLARITY-TIMI研究显示，在纤溶剂和阿司匹林标准治疗方案上加研究显示，在纤溶剂和阿司匹林标准治疗方案上加上氯吡格雷（上氯吡格雷（75mg,175mg,1次次/d),/d),可降低可降低 STEMISTEMI患者患者1 1周再次发生梗死周再次发生梗死相关动脉闭塞、再梗死或死亡的危险性相关动脉闭塞、再梗死或死亡的危险
32、性36%36%。第第30d30d时，氯吡格雷降低这些患者发生临床事件（心血管死亡、时，氯吡格雷降低这些患者发生临床事件（心血管死亡、再梗死和紧急血运重建）的危险性再梗死和紧急血运重建）的危险性 20%20%。急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略在在COMMIT/CCS-2 COMMIT/CCS-2 研究中，氯吡格雷联合阿司匹林治疗可降低急研究中，氯吡格雷联合阿司匹林治疗可降低急性性STEMISTEMI患者患者28d 28d 病死率达病死率达7%7%。在同一患者群，氯吡格雷降低心肌梗死复发、脑卒中或死亡的总在同一患者群，氯吡格雷降低心肌梗死复发、脑卒中或死亡的总相对危险达相对危险达9%9%。在在2
33、 2项研究中，项研究中，2 2个治疗组的严重出血和颅内出血的发生率相似。个治疗组的严重出血和颅内出血的发生率相似。急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略 最近，最近，ExTRACT-TIMI ExTRACT-TIMI 试验（试验（2047920479例）例）证实，低分子肝素辅助溶栓优于普通肝素。非致证实，低分子肝素辅助溶栓优于普通肝素。非致死性心肌梗死、紧急血管重建率显著降低。该研死性心肌梗死、紧急血管重建率显著降低。该研究结果显示，低分子肝素较普通肝素更有效保持究结果显示，低分子肝素较普通肝素更有效保持梗死相关动脉开通。尽管低分子肝素组出血的发梗死相关动脉开通。尽管低分子肝素组出血的发生率明显增
34、加，但了颅内出血率间无差别。生率明显增加，但了颅内出血率间无差别。急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略 最新公布的最新公布的OASIS-6OASIS-6试验结果（试验结果（1209212092例）显示，与普通肝例）显示，与普通肝素素/安慰剂相比，磺达肝癸钠（安慰剂相比，磺达肝癸钠（Fondaparinux,Fondaparinux,一种抗一种抗aa药物）药物）可显著减少急性可显著减少急性STEMISTEMI患者的患者的30d30d病死率和再梗死联合终点发生率，病死率和再梗死联合终点发生率，且不增加出血并发症。这些益处且不增加出血并发症。这些益处 在第在第9d9d出现，并持续至出现，并持续至180
35、d180d。进一步分析发现，该药可显著减少进一步分析发现，该药可显著减少STEMI STEMI 患者患者9d9d、30d30d和和3-63-6个月个月的死亡率。的死亡率。急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略 该研究还显示未接受再灌注治疗或接受该研究还显示未接受再灌注治疗或接受溶栓治疗的溶栓治疗的STEMISTEMI患者可从磺达肝癸钠获益，但接患者可从磺达肝癸钠获益，但接受原发受原发PCIPCI治疗的患者未能获益。这是抗凝治疗用治疗的患者未能获益。这是抗凝治疗用于于STEMI STEMI 的重要发现，将有助于的重要发现，将有助于 确立抗凝在确立抗凝在STEMI STEMI 治疗中的地位。治疗中的地
36、位。急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略2.倍他乐克 最新的最新的ACC/AHAACC/AHA及及ESCESC临床指南中将口服倍他乐克作为临床指南中将口服倍他乐克作为STEMISTEMI早期治疗早期治疗I I类指征。类指征。STEMISTEMI早期应用倍他乐克能有效减少心早期应用倍他乐克能有效减少心肌梗死面积、预防再梗死，降低远期病死率。肌梗死面积、预防再梗死，降低远期病死率。但倍他乐克对但倍他乐克对STEMISTEMI远期病死率的改善有赖于该药的治疗时远期病死率的改善有赖于该药的治疗时间和方式，口服治疗间和方式，口服治疗2 2年可降低年可降低STEMISTEMI病死率约病死率约2.4%2.4%
37、，显著优于静，显著优于静脉使用。脉使用。急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略3.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEIACEI类药物通过阻断肾素类药物通过阻断肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统，醛固酮系统，抑制血管扩张抑制血管扩张 和重构，显著改善和重构，显著改善STEMISTEMI后左室功能，使无事件生后左室功能，使无事件生存率明显提高。存率明显提高。在在ACC/AHAACC/AHA临床指南中，对伴有心功能不全或低心排出量的临床指南中，对伴有心功能不全或低心排出量的STEMISTEMI，应于症状发生后，应于症状发生后24h24h内给与内给与ACEIACEI类药物。对伴有低血压的类药物。
38、对伴有低血压的STEMISTEMI患者应慎用患者应慎用ACEIACEI类药物。类药物。急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略4.硝酸酯类 理论上讲，硝酸酯类药物通过扩血管作用减轻血压理论上讲，硝酸酯类药物通过扩血管作用减轻血压前负荷和室壁张力：扩张冠状动脉血管，增加缺血区心肌供血，前负荷和室壁张力：扩张冠状动脉血管，增加缺血区心肌供血，缩小心肌坏死面积，改善缩小心肌坏死面积，改善STEMISTEMI临床预后。临床预后。但但GISSI-3 GISSI-3 和和ISIS-4ISIS-4研究显示，该药仅减轻进行缺血、肺研究显示，该药仅减轻进行缺血、肺水肿和高血压等临床症状，而不能改善水肿和高血压等临床症
39、状，而不能改善STEMISTEMI患者急性期患者急性期4-64-6周的周的死亡率。死亡率。应该指出，该药扩血管后可减少回心血量，引起右室梗死应该指出，该药扩血管后可减少回心血量，引起右室梗死患者心输出量不足，进一步恶化急性期临床预后。患者心输出量不足，进一步恶化急性期临床预后。急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略小 结p在在STEMISTEMI的抢救过程中时间就是生命，任何治疗都的抢救过程中时间就是生命，任何治疗都应争分夺秒尽早进行。早期灌注治疗可显著降低应争分夺秒尽早进行。早期灌注治疗可显著降低STEMISTEMI患者住院病死率，并改善远期临床预后。患者住院病死率，并改善远期临床预后。p治疗方
40、法的选择应根据患者的病情和医务人员技治疗方法的选择应根据患者的病情和医务人员技术水平、设备条件综合考虑。术水平、设备条件综合考虑。急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略p对于发病时间短（对于发病时间短（3h)3h)、不具备介入治疗条件且能在、不具备介入治疗条件且能在90min90min内完内完成患者运转时，溶栓治疗应立即开始。成患者运转时，溶栓治疗应立即开始。p对于高危、溶栓禁忌证、血液动力学不稳定、能在对于高危、溶栓禁忌证、血液动力学不稳定、能在90min90min内完成内完成病员转运、特别是发病时间病员转运、特别是发病时间3h3h的患者，应该首选原发的患者，应该首选原发PCIPCI治疗。治疗。急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略p一旦溶栓治疗失败（一旦溶栓治疗失败（TIMI0-1TIMI0-1），应积极给与补救性的），应积极给与补救性的PCIPCI。p所有所有ASTEMIASTEMI患者应积极给行抗栓和药物辅助治疗，以提高再灌注患者应积极给行抗栓和药物辅助治疗，以提高再灌注的整体疗效，改善患者的远期临床预后。的整体疗效，改善患者的远期临床预后。急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略
