1、潘明急性冠脉综合征降压治疗潘明急性冠脉综合征降压治疗动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成*是全球导致死亡的主要原因是全球导致死亡的主要原因 动脉粥样硬动脉粥样硬化血栓形成化血栓形成*05101520253028.728.717.812.69.165.1艾滋病艾滋病肺疾病肺疾病暴力死亡暴力死亡肿瘤肿瘤感染性疾病感染性疾病*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病世界范围定义为世界卫生组织区域成员国(非洲、美洲、地中海东部国家、欧洲、东南亚和西太平洋国家)The World Health Report 2002.Geneva:WHO;2002.2未阻未阻塞的塞的管腔管腔血栓血栓团块团块ACSACS
2、是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现通常由冠脉内部分阻塞的通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起血小板血栓形成引起引起斑块破裂处引起斑块破裂处GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa介导介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集的纤维蛋白原交联性血小板聚集GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa纤维蛋白原纤维蛋白原动脉管壁动脉管壁血小板血小板破裂的斑块破裂的斑块ACSACS是由冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的，及是由冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的，及增加心脏原因死亡、心肌梗死及不稳定性心绞痛增加心脏原因死亡、心肌梗死及不稳定性心绞痛危险性相关的一组临床
3、病状。危险性相关的一组临床病状。ACSACS是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。综合征。3高血压及冠心病：流行病学高血压及冠心病：流行病学l根据根据6161项前瞻性流行病学研究（超过项前瞻性流行病学研究（超过100100万人），万人），缺血性心脏病的风险在缺血性心脏病的风险在115/75mmHg115/75mmHg至至185/115mmHg185/115mmHg范围内呈持续上升，血压每增加范围内呈持续上升，血压每增加20/10mmHg20/10mmHg，风险，风险
4、加倍。加倍。l高血压患者冠心病的患病率是血压正常的高血压患者冠心病的患病率是血压正常的3-43-4倍。倍。lNSTEMI:70%-75%NSTEMI:70%-75%高血压；高血压；STEMISTEMI：30-50%30-50%高血压高血压。GUSTO-1GUSTO-1研究研究：4102141021例例STEMISTEMI患者，患者，38.1%38.1%高血压高血压 GISSI-2GISSI-2研究研究：2049120491例例STEMISTEMI患者，患者，35%35%高血压高血压 SYMPHONYSYMPHONY研究研究：50%STEMI50%STEMI患者高血压患者高血压 PRIMVACP
5、RIMVAC研究研究：46%STEMI 46%STEMI患者高血压患者高血压 4高血压合并冠心病：预后高血压合并冠心病：预后 冠心病的心血管事件、心性死亡及收缩冠心病的心血管事件、心性死亡及收缩压压/舒张压升高水平正相关舒张压升高水平正相关 心梗后血压升高，发生致死性或非致死心梗后血压升高，发生致死性或非致死性冠脉病变事件增加；性冠脉病变事件增加；收缩压每增加收缩压每增加20mmHg(20mmHg(或舒张压增加或舒张压增加10mmHg)10mmHg)，致死性冠脉病变事件增加，致死性冠脉病变事件增加2 2倍倍5ACSACS患者降压目标患者降压目标lAHAAHA科学声明（科学声明（American
6、 Heart Association American Heart Association scientific statement 2007scientific statement 2007）:ACSACS血压血压130/80mmHg130/80mmHg，舒张压不宜低于，舒张压不宜低于70mmHg,70mmHg,尤其不应低于尤其不应低于60mmHg,60mmHg,否则有增加发生否则有增加发生心血管事件的风险。心血管事件的风险。高危人群可定义为：有冠心病等危症，如糖尿高危人群可定义为：有冠心病等危症，如糖尿病、既往有过缺血性心脏病事件、慢性肾病、病、既往有过缺血性心脏病事件、慢性肾病、颈动脉病
7、、外周动脉病、腹主动脉夹层颈动脉病、外周动脉病、腹主动脉夹层。6CADCAD降压药物降压药物l平稳降压，长效制剂，个体化治疗平稳降压，长效制剂，个体化治疗l药物药物 ACEI ACEI ARB ARB B 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 长效钙拮抗剂长效钙拮抗剂 7CADCAD患者降压策略患者降压策略lACEIACEI（或（或ARBARB），），CCBCCB，噻嗪类利尿剂作为噻嗪类利尿剂作为首选治疗药物，大多数患者需要两种以上首选治疗药物，大多数患者需要两种以上药物药物l在心绞痛和心肌梗死患者，首选在心绞痛和心肌梗死患者，首选 B；心；心绞痛未能控制时，联合长效二氢吡啶绞痛未能控制时，联合长效二氢吡
8、啶CCBl在糖尿病、左心室收缩功能不全患者，治在糖尿病、左心室收缩功能不全患者，治疗方案中应包括疗方案中应包括ACEI(或或ARB)8急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)l包括不稳定性心绞痛（包括不稳定性心绞痛（UAUA）、）、非非STST段抬段抬高心肌梗死（高心肌梗死（NSTEMINSTEMI）及）及STST段抬高心肌段抬高心肌梗死（梗死（STEMISTEMI）。）。9不稳定心绞痛及不稳定心绞痛及NSTEMINSTEMI患者中血压管理患者中血压管理lUAUA及及NSTEMINSTEMI，初始降压治疗包括无内在拟交感活性的短初始降压治疗包括无内在拟交感活性的短效效 B，常在硝酸酯控
9、制症状同时静脉注射，以后可换为口服 B（a,B）l如果血流动力学不稳定，如果血流动力学不稳定，初始初始 B治疗要延迟直到心衰或休克纠正；可以使用利尿剂控制血压及心衰（A）l若若 B禁忌或不耐受或严重不良反应，禁忌或不耐受或严重不良反应，使用非二氢吡啶CCB（地尔硫卓、维拉帕米），但不能在左室舒张功能不全中使用l如果单独使用如果单独使用 B不能满意控制心绞痛或高血压，不能满意控制心绞痛或高血压，考虑增加长效二氢吡啶CCB、利尿剂（B）AHA Scientific Statement AHA Scientific Statement10不稳定心绞痛及不稳定心绞痛及NSTEMINSTEMI患者中血压
10、管理患者中血压管理l如果发生前壁心梗，血流动力学稳定或高血压持如果发生前壁心梗，血流动力学稳定或高血压持续存在，患者出现左室功能不全或心衰，或有糖续存在，患者出现左室功能不全或心衰，或有糖尿病，考虑尿病，考虑ACEI(A),ARB(B)ACEI(A),ARB(B)。l血压目标值血压目标值130/80mmHg。在舒张压升高或。在舒张压升高或ACS患者中，血压应逐渐降低，当血压低于患者中，血压应逐渐降低，当血压低于60mmHg时应密切观察。老年高血压患者脉压差时应密切观察。老年高血压患者脉压差增大，收缩压降低的同时，可能导致舒张压降低增大，收缩压降低的同时，可能导致舒张压降低（低于（低于60mmH
11、g），临床医生应仔细评价患者症），临床医生应仔细评价患者症状、体征，观察有无继发加重的心肌缺血（状、体征，观察有无继发加重的心肌缺血（a,B）。）。AHA Scientific StatementAHA Scientific Statement 11 STEMISTEMI患者中血压管理患者中血压管理l高血压增加高血压增加STEMISTEMI死亡率死亡率l低血压和高血压同样导致低血压和高血压同样导致STEMI预后不良预后不良l未控制的高血压增加脑出血风险，高血压还是溶未控制的高血压增加脑出血风险，高血压还是溶栓的禁忌症。栓的禁忌症。AHA Scientific StatementAHA Scie
12、ntific Statement 12 STEMISTEMI患者中血压管理患者中血压管理lSTEMISTEMI降压原则及降压原则及UAUA及及NSTEMINSTEMI相似，初始降压治疗包相似，初始降压治疗包括无内在拟交感活性的短效括无内在拟交感活性的短效 B，常在硝酸酯控制症，常在硝酸酯控制症状同时静脉注射（状同时静脉注射（a,B）l如果血流动力学不稳定，初始如果血流动力学不稳定，初始 B治疗应延迟，口服治疗应延迟，口服 B可以不经静脉使用可以不经静脉使用 B，直接服用（，直接服用（,A）l如果在心肌梗死的急性期不能应用如果在心肌梗死的急性期不能应用 B，则在病情稳，则在病情稳定后，或出院前应
13、再作评估，如无禁忌症，应开始口定后，或出院前应再作评估，如无禁忌症，应开始口服服 Bl可考虑使用利尿剂控制血压和心衰（可考虑使用利尿剂控制血压和心衰（,A）AHA Scientific StatementAHA Scientific Statement 13 STEMISTEMI患者中血压管理患者中血压管理lSTEMISTEMI高血压患者应尽早期使用高血压患者应尽早期使用ACEI(ACEI(,A)或或ARBARB（,B），特别在既往心梗，或高血压持），特别在既往心梗，或高血压持续存在，左室功能不全，糖尿病患者中。续存在，左室功能不全，糖尿病患者中。ACEIACEI对大面积心梗，或既往心梗，心衰
14、和快速心律对大面积心梗，或既往心梗，心衰和快速心律失常患者中有益。失常患者中有益。l醛固酮拮抗剂除了降压作用外，对左室功能不醛固酮拮抗剂除了降压作用外，对左室功能不全的全的STEMI、心衰患者中有益。但如果肌酐升、心衰患者中有益。但如果肌酐升高（高（男性男性 2.5mg/dl,女性女性 2.0mg/dl）或血钾）或血钾升高（升高（5.0mEq/l）应避免使用）应避免使用（,A）AHA Scientific StatementAHA Scientific Statement 14 STEMISTEMI患者中血压管理患者中血压管理lCCBCCB不降低不降低STEMISTEMI死亡率，如果患者出现左
15、室功死亡率，如果患者出现左室功能不全肺水肿，能不全肺水肿，CCBCCB可能增加死亡率。当可能增加死亡率。当 B 禁忌或不能充分控制心绞痛时，可使用长效二禁忌或不能充分控制心绞痛时，可使用长效二氢吡啶氢吡啶CCBCCB，联合治疗高血压。非二氢吡啶，联合治疗高血压。非二氢吡啶CCBCCB可用于治疗室上速，但不能用于心动过缓或左可用于治疗室上速，但不能用于心动过缓或左室功能下降（室功能下降（a,B)l未控制的高血压可能增加脑出血风险，是溶栓未控制的高血压可能增加脑出血风险，是溶栓的禁忌症（的禁忌症（a,C）l在抗栓治疗的患者应尽快降低血压，避免发生在抗栓治疗的患者应尽快降低血压，避免发生脑出血脑出血（a,C）。）。AHA Scientific StatementAHA Scientific Statement 1516
