1、急性心肌梗死再灌流治疗方法的最佳选择一、引言2005年3月16日，stukel等在美国医学杂志（jAmA1）发表了对1994-1995年间发病的158831例急性心肌梗死（AMI）患者（随访平均3.6年）美国人群队列研究结果。结果表明：强化药物治疗能改善AMI的长期预后，而常规使用高成本、有创伤性的治疗技术可能并不会使患者获得更大的利益。急性心肌梗死再灌流治疗方法的最佳选择2这一结果的公布无疑对当前过热的冠脉介入治疗产生巨大影响，使人们重新更冷静的审视AMI再灌注治疗方法的最佳选择。无可质疑，随着经皮冠状动脉介入治疗（PCI）新器材的问世，品质的改进及术者的经验积累，在具备相应条件的医院，AM
2、I早期实施PCI，疗效得到极大的提高。主要心脏不良事件（MACG，急性心肌梗死再灌流治疗方法的最佳选择3如猝死，再发急性心梗）明显降低。然而，究竟有多少患者能够支付PCI的高额费用？又有多少家(尤其为基础医院)能够实施急诊PCI？是否所有的AMI患者都适合接受创伤性介入治疗？作为危急重症的第一线急诊科室，选择最恰当的再灌流技术用于AMI最合适的病人，无疑是非常重要的。急性心肌梗死再灌流治疗方法的最佳选择4二、ST段提高的心肌梗死（STEMI）的再灌流治疗方法急性心肌梗死再灌流治疗方法的最佳选择5理想的再灌流应具备以下四方面：尽早早期恢复血流完全的心外膜血流完全的心肌微循环血流血流持续的恢复急性
3、心肌梗死再灌流治疗方法的最佳选择6再灌流治疗的方法溶栓治疗直接PCI治疗易化PCI（Facilitated PCI）治疗急诊冠脉旁路移植术（CABG）治疗急性心肌梗死再灌流治疗方法的最佳选择7溶栓治疗近20年来，大量临床实验验证了溶栓在STEMI治疗中的地位，已成为AMI早期再灌流治疗的标准策略：优点：技术要求不高，简单易行、应用方便迅速，费用相对低。对保护左室功能，降低病死率有明显疗效。急性心肌梗死再灌流治疗方法的最佳选择8不足：再通率低，仅为60%-70%，其中只有50%患者溶检后冠脉血流达到TIMI3级。溶检后心肌缺血复发率或冠脉再闭塞率为15%-20%。仅1%-2%患者出现出血并发症。
4、有它的绝对禁忌症。急性心肌梗死再灌流治疗方法的最佳选择9直接PCI治疗早年不比静脉溶栓有优势，只作为次选。近年有明显提高，在有条件医院作为首选。在AMI早期治疗中，PCI能保证90%以上冠脉血流得到稳定的再通，且85%以上血流恢复到TIM3级。梗死相关血管再闭塞以及复发缺血，再梗死，死亡，颅内缺血等重大事件明显减少。急性心肌梗死再灌流治疗方法的最佳选择10易化PCI治疗 有计划地使用减量或半量溶栓药和/或GPb/a抑制剂，然后行PCI的方法。是一种可能提高再灌流效果有前途的策略。此方为急诊科医生提供了新的选择。对那些需要PCI却限于条件不能及时进行者，可给半量溶栓和抗血板制剂，从而赢得更多的抢
5、救时间。急性心肌梗死再灌流治疗方法的最佳选择11是一种可能提高再灌流效果有前途的策略。此方为急诊科医生提供了新的选择，对那些需要PCI却限于条件不能及时进行者，可给半量溶检和抗血板创剂，从而赢得更多的抢救时间。不足：增加出血的并发症和增加费用。急性心肌梗死再灌流治疗方法的最佳选择12急诊冠脉旁路移植术AMI有下列情况时可考虑急诊CABG：PCI失败，持续胸痛或血流动力学不稳定且冠脉解剖适合手术者。难以用药物控制的持续或反复的心肌缺血，有大面积心肌梗死危险，不适合溶栓和PCI，且冠脉解剖适合手术者。年龄小于75岁，伴ST段抬高和左束支传导阻滞或后壁心肌梗死。在发病36小时之内发生心源性休克，有严
6、重多支血管或左主干病变。适合血运重建且能在发生休克的18小时内完成者。急性心肌梗死再灌流治疗方法的最佳选择13三、欧洲心脏病学会（ESC）关于STEMI治疗指南再次强调：2AMI的再灌流必须争分夺秒，时间就是心肌，时间就是生命。有效的组织好院前急救、急诊室治疗、心导管室和冠心病监护病房治疗工作程序及出院前的干预和治疗，对降低死亡率，改善远期预后至关重要。急性心肌梗死再灌流治疗方法的最佳选择14院前急救和急诊室治疗阶段，应迅速作出诊断，并进行初步危险分层，缓解疼痛，预防和处理心脏骤停。早期治疗中最重要的是尽快实施再灌流治疗。再灌流治疗是AMI治疗的关键，而选择正确的再灌流策略才能达到最佳治疗效果
7、。急性心肌梗死再灌流治疗方法的最佳选择15在有条件的地区，应尽早开展院前溶栓治疗，以达到限制梗死范围，防止梗死扩展和延展的目的。PCI治疗，特别是冠脉内支架置入，在AMI治疗中已得到广泛应用并证实疗效保证。早期被认为PCI的禁忌症或相对禁忌症逐渐成为PCI的适应症。急性心肌梗死再灌流治疗方法的最佳选择16以后的治疗应注意处理泵衰竭、休克及致命性心律失常。后期的治疗包括并发症的处理和危险因素的评估和干预（二级预防），以防止再发心梗、心衰和死亡。因此，正确理解这一指南，并结合我国具体情况应用这一指南，对提高我国的AMI的治疗水平具有重要意义。急性心肌梗死再灌流治疗方法的最佳选择17四、时间决定再灌
8、流治疗的方式、疗效及愈后（溶栓与直接PCI比较）急性心肌梗死再灌流治疗方法的最佳选择18CAPTIM研究（按时间随机分组）在3h内，溶栓组的心源性休克发生率和病死率均低于PCI组。DINAMI-2亚组研究，2-3h或更晚，直接PCI明显优于溶栓组。院前溶栓临床试验汇总分析显示，其溶栓开始时间比入院后溶栓平均提前约1h，死亡率也降低17%。急性心肌梗死再灌流治疗方法的最佳选择20多中心研究显示，AMI在24h后至一周内行PCI者，MACG发生率明显高于AMI发生后6h以内，亦高于AMI 2周后行PCI者。AMI发生12h，原则上不在行溶栓和急诊PCI，除非仍有胸痛，ST段仍处在升高状态或左心功能
9、不全。急性心肌梗死再灌流治疗方法的最佳选择21结论：再灌流治疗方法的选择除受发病时间的影响外，还受医院条件的制约，不具备直接介入治疗条件的医院，应根据不同情况为患者选择溶栓治疗或转送到附近医院进行直接介入治疗。急性心肌梗死再灌流治疗方法的最佳选择22五、急诊室内再灌流治疗急性心肌梗死再灌流治疗方法的最佳选择23当具有下列条件时，立即PCI应作为首选：有熟练的PCI操作相关人员及有心外科支持，且介入延搁时间与溶栓延搁时间之比1h。STEMI为高危患者，如合并心源性休克或Killip分级在3级或以上。高危时间窗可放宽，症状出现后36h仍可行PCI。急性心肌梗死再灌流治疗方法的最佳选择24在下列情况
10、时溶检为首选。症状发作在3h以内。介入治疗延搁时间长或病人不愿意在这家医院介入需转院的患者，且延搁时间在1h以上者。不适合选择介入治疗（缺乏熟练PCI操作人员、导管室不能使用，入管入路困难）。急性心肌梗死再灌流治疗方法的最佳选择25 STEMI起病时间3h，没有高危情况，没有再灌流禁忌症时，既可接受PCI，也可接受溶栓或易化PCI治疗。急性心肌梗死再灌流治疗方法的最佳选择26六、关于冠心病介入治疗中值得审视的几个问题。急性心肌梗死再灌流治疗方法的最佳选择27关于左主干（LMCA）病变的PCI20世纪-80年代，LMCA被列为PCI的绝对禁忌症。20世纪-90年代后期，由于支架使用LMCA被视为
11、相对禁忌症。急性心肌梗死再灌流治疗方法的最佳选择28我国无保护LMCA病变支架注册研究，国内23家医院共224例资料：选择左心功能正常和相对低危患者，支架治疗是相对安全的，住院期内死亡率0.4%，随访15.612.3个月，心源性死亡率为4.5%。结论：LMCA开口部病变，孤立性病变，近期和远期治疗疗效好于累及前降支（LAD）或回旋支（CX）开口部病变。急性心肌梗死再灌流治疗方法的最佳选择29关于慢性完全闭塞性病变（CTO）的PCI问题：目前国内运用有些过烂，过于盲目，90%医院对在CTO行PCI之前并不作是否有存活心肌的检查试验及术后疗效的评估（大多为造影与支架一次完成）。对CTO行PCI半年
12、内再闭塞率高达50%以上，再狭窄率在50%-80%。急性心肌梗死再灌流治疗方法的最佳选择30高风险、高昂贵的费用与PCI疗效不确定不成比例。结论：由于CTO的PCI问题尚有争议，结合我国患者经济承受能力、患者血管的个体情况、术者手术经验、器材和预后及手术风险等多因素，对CTO是选择PCI、CABG还是药物治疗应在冠脉造影（CAG）后作出综合判断，提出合理治疗意见。急性心肌梗死再灌流治疗方法的最佳选择31关于多支血管的PCI问题多支血管病变无疑为CABG的适应症（内外科有分歧）。对于三支主干血管都有明显狭窄，如LMCA累及LAD或CX开口部病变，6个月内再狭窄及终末危险事件发生率均30%。急性心肌梗死再灌流治疗方法的最佳选择32从费用上PCI是LABG的2-3倍。结论：多支血管病变可以行PCI，但应从病变血管解剖特点、病变性质、术者的经验、器材、患者的经济承受能力、手术风险、预后等因素综合考虑，制定最科学、合理的治疗方案。急性心肌梗死再灌流治疗方法的最佳选择33
