1、急性肾衰竭鉴别诊疗和急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则治疗原则一一 确立急性肾衰竭的诊断确立急性肾衰竭的诊断急性肾衰竭？急性肾衰竭？慢性肾衰竭？慢性肾衰竭？在慢性肾衰竭基础上的急性加重（合在慢性肾衰竭基础上的急性加重（合并急性肾衰竭）？并急性肾衰竭）？二二 急性肾衰竭病因及分类鉴别急性肾衰竭病因及分类鉴别三三 肾后性肾后性肾前性肾前性肾性肾性三三 治疗原则治疗原则急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则2一、确立急性肾衰竭的诊断一、确立急性肾衰竭的诊断 急性肾衰竭急性肾衰竭(ARF)指由多种病因引起的临床指由多种病因引起的临床综合征，表现为肾功能在数小时或数周内急骤恶综合征，表现为肾功能在数小时或数周内急骤恶化
2、，肾小球滤过率降至正常值的化，肾小球滤过率降至正常值的50%以下以下,体内代体内代谢产物潴留，水电解质及酸碱平衡紊乱。谢产物潴留，水电解质及酸碱平衡紊乱。如果检查发现一个病人如果检查发现一个病人SCr和和/或或BUN异常升异常升高，马上要回答的问题是：高，马上要回答的问题是：1.这个病人真的是肾衰竭吗？这个病人真的是肾衰竭吗？2.ARF？CRF？ARF on CRF？急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则3引起引起BUNBUN及及SCrSCr假性升高的因素假性升高的因素血肌酐假性升高血肌酐假性升高头孢西丁；头孢噻吩（先锋头孢西丁；头孢噻吩（先锋1）；头孢噻啶（先锋）；头孢噻啶（先锋2）；其它头）；其它头
3、孢菌素孢菌素酮体：糖尿病酮症酸中毒；甲醇或异丙醇中毒酮体：糖尿病酮症酸中毒；甲醇或异丙醇中毒降低小管肌酐的排泌降低小管肌酐的排泌西米替丁西米替丁 SMZ-TMP(复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑)增加肌酐的产生增加肌酐的产生肌肉病变（少见）肌肉病变（少见）肾脏尿素代谢异常肾脏尿素代谢异常家族性氮质血症家族性氮质血症增加尿素的产生增加尿素的产生高蛋白饮食；输入氨基酸；分解代谢亢进；四环素；糖皮质内高蛋白饮食；输入氨基酸；分解代谢亢进；四环素；糖皮质内固醇；应激固醇；应激急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则4 如果病人突然出现少尿、无尿并且如果病人突然出现少尿、无尿并且SCr和和/或或BUN明显升高，或者在医
4、师密切监护下已经观察明显升高，或者在医师密切监护下已经观察到肾功能迅速恶化并达到急性肾衰竭到肾功能迅速恶化并达到急性肾衰竭(ARF)诊断诊断标准，确诊标准，确诊ARF较容易。较容易。无尿、少尿的患者，如果有使用肾毒性物质无尿、少尿的患者，如果有使用肾毒性物质：如氨基糖甙类抗生素，造影剂，某些中草药，：如氨基糖甙类抗生素，造影剂，某些中草药，以及蛇毒咬伤，吞服生鱼胆等；或者有肾缺血病以及蛇毒咬伤，吞服生鱼胆等；或者有肾缺血病史，应该查肾功能，如果比原来的肾功能恶化，史，应该查肾功能，如果比原来的肾功能恶化，并达到并达到ARF诊断标准，确诊也较容易。诊断标准，确诊也较容易。急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗
5、原则5 如果患者就诊时已经如果患者就诊时已经SCr和和/或或BUN异常升高，异常升高，但是病史不清、无法知晓是否有慢性肾衰病史，特但是病史不清、无法知晓是否有慢性肾衰病史，特别是就诊时又没有少尿者，往往难以判断是别是就诊时又没有少尿者，往往难以判断是ARF还还是是CRF。ARF？CRF？ARF on CRF？ARF是一个病理生理过程。是一个病理生理过程。最基本的病理生理变化：最基本的病理生理变化：GFR急骤下降，急骤下降，Cr升高与升高与GFR下降不成比例。下降不成比例。无明确数值无明确数值(ATN除外除外)。急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则6 急急 性性 肾肾 衰衰 竭竭 与与 慢慢 性性 肾肾
6、 衰衰 竭竭以下几点有助于两者鉴别：以下几点有助于两者鉴别：既往有夜尿增多病史？既往有夜尿增多病史？双肾大小、皮质厚薄：双肾大小、皮质厚薄：贫血？贫血贫血？贫血+高血压？高血压？肾衰竭尚不严重即出现少尿。发病早期是否曾有肾衰竭尚不严重即出现少尿。发病早期是否曾有 一过性少尿？一过性少尿？出现肾衰竭前是否有诱发出现肾衰竭前是否有诱发ARF的病因：如脱水、的病因：如脱水、失血、手术、药物、毒物等。失血、手术、药物、毒物等。肾功能恶化迅速？肾功能恶化迅速？指甲肌酐或者头发肌酐。指甲肌酐或者头发肌酐。急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则7既往有夜尿增多病史既往有夜尿增多病史双肾缩小，皮质变薄，皮、髓质分界不清
7、双肾缩小，皮质变薄，皮、髓质分界不清贫血贫血/贫血贫血+高血压高血压指甲肌酐或者头发肌酐增高。指甲肌酐或者头发肌酐增高。CRF急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则8 值得关注的是，临床医生常常仅凭值得关注的是，临床医生常常仅凭SCr判断是否有肾判断是否有肾衰，实际上肾小球滤过率（衰，实际上肾小球滤过率（GFR）才能最真实反映肾功能）才能最真实反映肾功能的情况。因为肾小球滤过率（的情况。因为肾小球滤过率（GFR）测定和用公式计算都）测定和用公式计算都很复杂，或者价格较高，而内生肌酐清除率很复杂，或者价格较高，而内生肌酐清除率(Ccr)与肾小球与肾小球滤过率（滤过率（GFR）的变化具有平行关系，因此临床上
8、常采用）的变化具有平行关系，因此临床上常采用内生肌酐清除率内生肌酐清除率(Ccr)来判断慢性肾衰病情的严重程度。来判断慢性肾衰病情的严重程度。急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则9美国国家肾脏基金会美国国家肾脏基金会(NKF)K/DOQI慢性肾脏病分期慢性肾脏病分期分期分期描述描述GFR(ml/min/1.73m2)1肾损伤，肾损伤，GFR正常或正常或902肾损伤，肾损伤，GFR轻度轻度60893GFR中度中度30594GFR严重严重15295肾衰竭肾衰竭15或已透析或已透析肾损伤是指肾病理学异常或血液、尿液、影像学的检查异常。肾损伤是指肾病理学异常或血液、尿液、影像学的检查异常。慢性肾脏病是指肾损伤
9、或者慢性肾脏病是指肾损伤或者GFR 60ml/min/1.73m2持续持续3个月个月。急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则10Ccr(ml/min)=尿肌酐尿肌酐(umol/l)血肌酐血肌酐(umol/l)每分钟尿量每分钟尿量(ml/min)Ccr(ml/min)=(140年龄年龄)体重体重(kg)88.472 Scr(umol/l)女性在计算结果上女性在计算结果上0.85注意：注意：Cockcroft公式对于老年人、儿童公式对于老年人、儿童 及过于肥胖者不适用。及过于肥胖者不适用。根据血清肌酐计算根据血清肌酐计算Ccr的的Cockcroft-Gault公式：公式：校正校正Ccr(ml/min)在计算
10、结果上在计算结果上标准体表面积标准体表面积1.73m2病人体表面积病人体表面积实测法计算实测法计算Ccr急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则11肾衰竭尚不严重即出现少尿，或者发病时曾有一肾衰竭尚不严重即出现少尿，或者发病时曾有一过性少尿。过性少尿。出现肾衰竭前有诱发出现肾衰竭前有诱发ARF的病因：如脱水、失血的病因：如脱水、失血、手术、药物、毒物等；、手术、药物、毒物等；肾功能恶化迅速。肾功能恶化迅速。双肾体积正常或者增大。双肾体积正常或者增大。指甲肌酐或者头发肌酐正常范围而指甲肌酐或者头发肌酐正常范围而SCr很高。很高。ARF急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则12 国外还有应用氨甲酰化血红蛋白测定鉴别国外
11、还有应用氨甲酰化血红蛋白测定鉴别急、慢性肾衰竭的报道，急、慢性肾衰竭的报道，认为肾衰竭时，认为肾衰竭时，此结此结果正常支持果正常支持ARF，升高支持，升高支持 CRF。国内尚无应。国内尚无应用经验。用经验。急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则13 原有慢性肾衰病史，有使用肾毒性物质，或者原有慢性肾衰病史，有使用肾毒性物质，或者有肾缺血病史，查肾功能，如果几天之内血肌酐较有肾缺血病史，查肾功能，如果几天之内血肌酐较原基础原基础升高升高50%，可诊断在慢性肾衰基础上合并急，可诊断在慢性肾衰基础上合并急性肾衰性肾衰(ARF on CRF)。经上述检查仍不能准确鉴别急、慢性肾衰竭时经上述检查仍不能准确鉴别急、
12、慢性肾衰竭时，则必须进行，则必须进行肾活检肾活检行病理检查。行病理检查。急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则14二、急性肾衰竭病因与分类鉴别二、急性肾衰竭病因与分类鉴别按解剖部位按解剖部位肾前性肾前性肾性肾性 肾后性肾后性 一般而言，在全部一般而言，在全部 ARF中，肾前性约占中，肾前性约占 ，肾性约占，肾性约占(其中其中绝大多数为急性肾小管坏死绝大多数为急性肾小管坏死)，肾后性的仅占，肾后性的仅占。按临床特点按临床特点多尿型多尿型少尿型少尿型按器官按器官 功能性功能性 器质性器质性急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则15(一)肾后性 ARF (Postrenalrenal failure)ARF (Post
13、renalrenal failure)原因原因 肾以下尿路梗阻肾以下尿路梗阻 临床特点临床特点 ：有导致尿路梗阻的因素存在。多由尿路器质性有导致尿路梗阻的因素存在。多由尿路器质性疾病引起（疾病引起（如尿路内、外肿瘤，如尿路内、外肿瘤，尿路结石、血尿路结石、血块或坏死肾组织梗阻，块或坏死肾组织梗阻，前列腺肥大等），前列腺肥大等），但也但也可由尿路功能性疾病导致（如神经源性膀胱）可由尿路功能性疾病导致（如神经源性膀胱）。急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则16 临床上常突然出现无尿，临床上常突然出现无尿，部分患者早期可先无尿部分患者早期可先无尿与多尿交替，与多尿交替，然后完全无尿，然后完全无尿，SCr 及
14、及 BUN迅速上迅速上升。升。影像学检查常见双侧肾盂积水，及双输尿管上段扩影像学检查常见双侧肾盂积水，及双输尿管上段扩张。若为下尿路梗阻，还可见膀胱尿潴留。张。若为下尿路梗阻，还可见膀胱尿潴留。急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则17 但是，若尿路梗阻发生非常迅速（如双肾但是，若尿路梗阻发生非常迅速（如双肾出血血块梗阻输尿管，或双肾结石碎石后碎块出血血块梗阻输尿管，或双肾结石碎石后碎块堵塞输尿管等），因肾小囊压迅速增高，滤过堵塞输尿管等），因肾小囊压迅速增高，滤过压迅速减少，患者立即无尿，此时则见不到肾压迅速减少，患者立即无尿，此时则见不到肾盂积水及输尿管上段扩张，对这一特殊情况要盂积水及输尿管上段扩
15、张，对这一特殊情况要有所认识。有所认识。早期无肾实质损害，属功能性肾衰。晚期肾实质严重损伤，难以恢复。急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则18肾后性肾后性 ARF 发病机制发病机制尿路梗阻 肾小球囊内压肾小球有效滤过压 GRF 少尿无尿内环境紊乱急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则19 肾后性肾后性 ARF 主要应与表现为少尿（无尿）主要应与表现为少尿（无尿）的肾性的肾性 ARF鉴别，鉴别，鉴别关键是检查有无尿路梗鉴别关键是检查有无尿路梗阻因素及相应影像学表现存在。阻因素及相应影像学表现存在。急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则20(二)肾前性 ARF (Prerenalfailure)ARF (Prerenalfa
16、ilure)原因原因 有效循环血量减少，肾脏血流灌注不足有效循环血量减少，肾脏血流灌注不足临床特点：临床特点：具有导致肾脏缺血的明确病因（具有导致肾脏缺血的明确病因（如脱水、如脱水、失血、休克、失血、休克、严重心衰、肝衰或严重肾病综合征等）。严重心衰、肝衰或严重肾病综合征等）。尿量减少，尿钠尿量减少，尿钠1.018500250(350)尿钠（尿钠（mmol/L）20(40)尿钠排泄分数尿钠排泄分数1肾衰指数（肾衰指数（mmol/L）1尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐4020尿常规尿常规正常正常尿蛋白尿蛋白“+”至至“+”，可见，可见少量红、白细胞，肾小管上皮少量红、白细胞，肾小管上皮及颗粒管型及颗粒
17、管型肾前性ARF与ATN鉴别尿诊断指数尿诊断指数急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则25 尿诊断指数对鉴别有很大帮助，尿诊断指数对鉴别有很大帮助，但必须在但必须在应用利尿剂前检查，应用利尿剂前检查，否则结果不准。除此以外否则结果不准。除此以外，也可做补液试验或呋噻米试验帮助鉴别。也可做补液试验或呋噻米试验帮助鉴别。注：钠排泄分数（）尿钠血肌酐100血钠尿肌酐 （FENa）肾衰指数（mmol/L）尿钠血肌酐尿肌酐急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则26补液试验：补液试验：1h 内静脉滴注内静脉滴注 5葡萄糖葡萄糖 1000ml，观观察察 2h，若尿量增加至每小时若尿量增加至每小时 40ml 则提示为肾前则提示为
18、肾前性性 ARF，若无明显增加则提示为若无明显增加则提示为 ATN。呋噻米试验：补液试验后尿量无明显增加者，呋噻米试验：补液试验后尿量无明显增加者，还可还可再做呋噻米试验进一步鉴别，再做呋噻米试验进一步鉴别，即静脉注射呋噻米即静脉注射呋噻米200mg，观察观察 2h，同补液试验标准判断结果。同补液试验标准判断结果。急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则27 既往尚有做甘露醇试验者，既往尚有做甘露醇试验者，若给若给 ATN少尿患者少尿患者静脉注入甘露醇会有加重肾小管病变的可能，静脉注入甘露醇会有加重肾小管病变的可能，在诊在诊断手段已很多的今天，断手段已很多的今天，慎选此项试验。慎选此项试验。急性肾衰竭鉴别
19、诊疗和治疗原则28（一）少尿型急性肾小管坏死（一）少尿型急性肾小管坏死1、少尿期：尿量、少尿期：尿量400ml/d2、多尿期：尿量、多尿期：尿量500ml/d（早期、晚期）（早期、晚期）3、恢复期：尿量基本正常，肾功能基本恢复，、恢复期：尿量基本正常，肾功能基本恢复，但是有一部分人肾功能不能完全恢复正常。但是有一部分人肾功能不能完全恢复正常。肾性肾性ARF发病过程及功能、代谢变化发病过程及功能、代谢变化急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则29少尿期的机能代谢变化少尿期的机能代谢变化“四高一低四高一低”1.低：少尿低：少尿 2.水高：水中毒水高：水中毒 3.K+高：高钾血症高：高钾血症 4.H+高：代谢
20、性酸中毒高：代谢性酸中毒 5.N高：氮质血症高：氮质血症急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则30多尿期：多尿期：尿量逐步增加尿量逐步增加500ml/d以上以上，预示肾脏开始修复，逐渐恢复功能。预示肾脏开始修复，逐渐恢复功能。多尿期还可以再细分为多尿早期和多多尿期还可以再细分为多尿早期和多尿晚期。尿晚期。急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则31肾脏滤过功能和肾血流恢复肾脏滤过功能和肾血流恢复1.肾小球滤过逐渐恢复肾小球滤过逐渐恢复2.肾小管阻塞解除肾小管阻塞解除3.新生肾小管功能低新生肾小管功能低4.渗透性利尿渗透性利尿多尿（多尿（3000-5000ml/L）脱水脱水 低钾低钾 低钠低钠急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗
21、原则32恢复期恢复期 尿素氮、肌酐和尿量逐渐恢复正常，浓缩功能恢复尿素氮、肌酐和尿量逐渐恢复正常，浓缩功能恢复最慢，可能会遗留永久性浓缩、酸化功能障碍或最慢，可能会遗留永久性浓缩、酸化功能障碍或GFR降降低；某些低；某些ARF 病人转为病人转为CRF 恢复期为恢复期为3 月月-1 年年急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则33（二）非少尿型急性肾小管坏死（二）非少尿型急性肾小管坏死肾小球损害轻于肾小管肾小球损害轻于肾小管尿量减少不明显尿量减少不明显病程短，症状轻，预后较好病程短，症状轻，预后较好有氮质血症，少高钾血症有氮质血症，少高钾血症与少尿型可相互转化与少尿型可相互转化急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则3
22、4 急性肾衰竭的诊断要点急性肾衰竭的诊断要点 良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提 ARF是一个涉及内外科的急症，是一个涉及内外科的急症，更需按正确更需按正确诊断思路迅速做出诊断，诊断思路迅速做出诊断，以利治疗。诊断以利治疗。诊断ARF时时必须明确以下三个问题：必须明确以下三个问题：（一）明确是否是急性肾衰竭；（一）明确是否是急性肾衰竭；（二）明确急性肾衰竭的类型；（二）明确急性肾衰竭的类型；（三）明确导致急性肾衰竭的病因。（三）明确导致急性肾衰竭的病因。急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则35(一一)明确是否是急性肾衰竭明确是否是急性肾衰竭 在确认在确认ARF
23、之前，应首先排除之前，应首先排除CRF和假性氮和假性氮质血症。质血症。1.CRF的主要特点：的主要特点：Scr升高与内生肌酐清除率升高与内生肌酐清除率(Ccr)下降相平行下降相平行 贫血贫血 肾脏常缩小肾脏常缩小急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则36(二二)明确急性肾衰竭的类型明确急性肾衰竭的类型 ARF 确诊后即应鉴别它是哪种确诊后即应鉴别它是哪种ARF,是肾前性、是肾前性、肾后性或肾性。这三种肾后性或肾性。这三种ARF 的治疗及预后十分不同的治疗及预后十分不同,故鉴别非常重要。故鉴别非常重要。排除肾后性（梗阻性）排除肾后性（梗阻性）ARF排除肾前性（功能性）排除肾前性（功能性）ARF 肾性肾性A
24、RF急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则37(三三)明确导致急性肾衰竭的病因明确导致急性肾衰竭的病因在明确在明确ARF 的类型后的类型后,还应力求明确其病因还应力求明确其病因,将将有利于制定治疗措施及判断预后，如：有利于制定治疗措施及判断预后，如：1.肾前性及肾后性肾前性及肾后性ARF,若能明确病因并尽早去除若能明确病因并尽早去除,ARF 常可自行恢复常可自行恢复。肾后性肾后性ARF多有尿路梗阻所致，一旦诊断成立多有尿路梗阻所致，一旦诊断成立，如果可通过，如果可通过手术解除手术解除，ARF有望迅速、完全治有望迅速、完全治愈。如果延误诊治，肾后性愈。如果延误诊治，肾后性ARF将转变为不可逆将转变为不可逆
25、的肾实质损害。的肾实质损害。因此详细询问病史、认真仔细体检以及急诊因此详细询问病史、认真仔细体检以及急诊B超检查就显得尤为重要。超检查就显得尤为重要。急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则38 肾前性肾前性ARF均由有效血容量不足引起，如脱均由有效血容量不足引起，如脱水、水、大量失血、休克、严重心衰、严重肾病大量失血、休克、严重心衰、严重肾病综合征等。这类肾前性综合征等。这类肾前性ARF均可找到明确的均可找到明确的原因，不难诊断。原因，不难诊断。急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则39 问题在于，问题在于，如何判断血容量不足引起的少尿与如何判断血容量不足引起的少尿与无尿是处于肾前性无尿是处于肾前性ARF，还是已
26、进入，还是已进入ATN阶段阶段。这。这在临床上至关重要。因为两者在治疗原则上正好相在临床上至关重要。因为两者在治疗原则上正好相反。比如将肾前性反。比如将肾前性ARF误诊为缺血型误诊为缺血型ATN，则因严，则因严格限制进水量，而使本来可以逆转的肾前性格限制进水量，而使本来可以逆转的肾前性ARF加加速进展为速进展为ATN。临床上两者的鉴别主要靠尿诊断指数。临床上两者的鉴别主要靠尿诊断指数。没有条件时补液试验也是值得尝试的。没有条件时补液试验也是值得尝试的。急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则402.肾性肾性ARF 明确病因明确病因(导致导致ARF 的基础疾病的基础疾病)对对制定治疗方案极重要制定治疗方案极
27、重要：急进性肾炎导致的：急进性肾炎导致的ARF除透析外常需进行强化治疗除透析外常需进行强化治疗,而重症急性而重症急性肾炎除透析外对症治疗即可肾炎除透析外对症治疗即可,二者十分不同。二者十分不同。3.由由ATN 和药物过敏引起的和药物过敏引起的ARF,去除病因对治去除病因对治疗疗ARF 十分很重要。十分很重要。急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则41（一）病因学治疗：（一）病因学治疗：感染所致感染所致ATN应积极控制感染；应积极控制感染；肾毒性物质所致肾毒性物质所致ATN要停止继续摄入，并且尽要停止继续摄入，并且尽 快排除毒物；快排除毒物；休克所致者抗休克治疗，外科因素（如创伤、休克所致者抗休克治疗，外
28、科因素（如创伤、坏死性胰腺炎等）要手术治疗。坏死性胰腺炎等）要手术治疗。三、三、治疗原则治疗原则急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则43多尿期：多尿期：1.适当补液适当补液2.纠正电解质失衡纠正电解质失衡3.防止各种并发症防止各种并发症4.加强营养或减少透析次数加强营养或减少透析次数少尿期：少尿期：1.控制水、钠摄入控制水、钠摄入2.纠正高血钾纠正高血钾3.纠正酸中毒纠正酸中毒4.营养疗法营养疗法5.透析疗法透析疗法恢复期：恢复期：1.定期随访定期随访2.避免肾毒性的药物使用避免肾毒性的药物使用（二）（二）ARF的治疗的治疗急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则44维持体液平衡：坚持维持体液平衡：坚持“量出为入
29、量出为入”每日补液量每日补液量=显性失液量不显性失液量内生水量显性失液量不显性失液量内生水量 一般为一般为前一日尿量显性失液量前一日尿量显性失液量 500ml 衡量补液量适中的指标：衡量补液量适中的指标：皮下无脱水或水肿皮下无脱水或水肿 每日体重不增加每日体重不增加 血钠浓度正常血钠浓度正常 中心静脉压中心静脉压12cmH2O 胸部胸部X片血管影正常片血管影正常 生命体征稳定。生命体征稳定。少尿期少尿期急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则45高钾血症：高钾血症：监测心率心电图监测心率心电图10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1020ml，25min内缓慢静注内缓慢静注11.2%乳酸钠乳酸钠40200ml静注，伴
30、代酸时可给静注，伴代酸时可给5%碳酸氢钠碳酸氢钠100200ml静滴静滴高糖高糖+胰岛素胰岛素透析透析急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则46代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：补充能量减少分解代谢补充能量减少分解代谢 5%碳酸氢钠碳酸氢钠100250静滴，同时注意补钙（静滴，同时注意补钙（10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1020ml）以免发生低钙抽搐）以免发生低钙抽搐 严重者透析严重者透析其它：水、钠、钙、磷其它：水、钠、钙、磷急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则47营养疗法：营养疗法：急性肾小管坏死常合并有高分解代谢，或加重急性肾小管坏死常合并有高分解代谢，或加重原发疾病的分解代谢，如不给予营养支持，容易发原发疾病的分
31、解代谢，如不给予营养支持，容易发生营养不良，导致免疫功能低下、容易感染、伤口生营养不良，导致免疫功能低下、容易感染、伤口不易愈合等。不易愈合等。目前认为目前认为肠道（口服、鼻饲）肠道（口服、鼻饲）是是首选首选的的最安全最安全的途径。肠道外营养疗法因为并发症较多（如败血的途径。肠道外营养疗法因为并发症较多（如败血症和液体量过多等）且费用较高，因此不作为首选。症和液体量过多等）且费用较高，因此不作为首选。急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则48透析疗法的目的：透析疗法的目的：尽早清除体内过多的水分尽早清除体内过多的水分尽早清除体内的毒素减少各脏器并发症尽早清除体内的毒素减少各脏器并发症预防或及早纠正高钾和
32、代酸预防或及早纠正高钾和代酸减少并发症和死亡率减少并发症和死亡率有利于营养物质的摄入有利于营养物质的摄入 透析治疗透析治疗：ARF应用血液净化技术治疗后，死亡率从应用血液净化技术治疗后，死亡率从90%降至降至30%50%。急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则49 高分解型高分解型ATN应在确诊后尽早透析。应在确诊后尽早透析。非高分解型透析指征：非高分解型透析指征：无尿超过无尿超过2天天 Scr442mol/（5mg/dl）BUN21.4mmol/L（60mg/dl）CO2CP13mmol/L，药物治疗无效，药物治疗无效 血血K+6.5mmol/L 肺水肿或者肺水肿先兆肺水肿或者肺水肿先兆 尿毒症症状严
33、重（如持续呕吐、烦躁、嗜睡、血尿毒症症状严重（如持续呕吐、烦躁、嗜睡、血K+6.0mmol/L、心电图有高钾改变等）、心电图有高钾改变等）有以上指征之一者即可透析治疗有以上指征之一者即可透析治疗 急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则50急诊透析的指征：急诊透析的指征：急性肺水肿或充血性心衰急性肺水肿或充血性心衰严重高血钾严重高血钾(6.5mmol/L)严重酸中毒严重酸中毒(13.5mmol/L)尿毒症脑病尿毒症脑病尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则51 少尿型少尿型ATN患者，当每日尿量患者，当每日尿量400ml时，少时，少尿期即结束，一般认为每日尿量尿期即结束，一般认为每日尿量
34、1000ml即进入多即进入多尿期尿期。多尿期的早期，多尿期的早期，Scr及及BUN继续上升，经过长继续上升，经过长约一周才开始下降。约一周才开始下降。因此多尿期的因此多尿期的治疗重点治疗重点仍然是维持水电解质平仍然是维持水电解质平衡、治疗肾衰、治疗原发病，防止各种并发症（特衡、治疗肾衰、治疗原发病，防止各种并发症（特别是继发感染）。别是继发感染）。多尿期多尿期急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则52注意：注意：当尿量当尿量3000ml/日时，补液量相当于尿量；尿日时，补液量相当于尿量；尿量量4000ml/日时，应减少补液量（约比尿量少日时，应减少补液量（约比尿量少5001000ml），以免延长多尿期。
35、），以免延长多尿期。注意防治低钠、低钾。一般地说，每注意防治低钠、低钾。一般地说，每1000ml尿尿应补应补1.52.0g氯化钾，氯化钾，300ml500ml生理盐水。生理盐水。可以适当增加蛋白摄入量，以加强机体修复能可以适当增加蛋白摄入量，以加强机体修复能力。力。急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则53恢复期恢复期定期随访，定期随访，避免肾毒性的药物使用。避免肾毒性的药物使用。急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则54肾衰竭时药物的调整原则肾衰竭时药物的调整原则应根据：应根据：1.肾功能损害程度肾功能损害程度2.药物毒性药物毒性3.药物的药代动力学药物的药代动力学4.透析对药物的清除透析对药物的清除 可分为：
36、可分为：1.肾功能损害时仍能正常给药肾功能损害时仍能正常给药2.肾功能损害后应禁用肾功能损害后应禁用3.肾功能损害后应调整给药剂量或时间间隔肾功能损害后应调整给药剂量或时间间隔 包括：包括：减量法、延长给药间期法减量法、延长给药间期法急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则55各种抗生素在肾功能减退时的应用可分为各种抗生素在肾功能减退时的应用可分为3 3类：类：1.1.不必调整剂量者（轻、中度肾衰）：不必调整剂量者（轻、中度肾衰）：青霉素、氧派嗪青霉素、氨苄青霉素、头孢派酮、头孢青霉素、氧派嗪青霉素、氨苄青霉素、头孢派酮、头孢曲松、红霉素、强力霉素、利福平、异烟肼曲松、红霉素、强力霉素、利福平、异烟肼2.2.不用或尽量避免使用者：不用或尽量避免使用者：磺胺类、呋喃类、四环素类、头孢噻啶磺胺类、呋喃类、四环素类、头孢噻啶（先锋（先锋2）3.3.需调整剂量或延长给药间歇者：需调整剂量或延长给药间歇者：林可霉素、两性霉素林可霉素、两性霉素B B、甲硝唑、氨基糖甙类、头孢菌、甲硝唑、氨基糖甙类、头孢菌素类、氧氟沙星、万古霉素、多粘菌素类素类、氧氟沙星、万古霉素、多粘菌素类急性肾衰竭鉴别诊疗和治疗原则56
