1、抗凝治疗监测抗凝治疗监测一、肝素监测；肝素并发出血的发生率平均为一、肝素监测；肝素并发出血的发生率平均为7-10%7-10%。1.APTT1.APTT监测：小剂量（监测：小剂量（5000-10000u/24h5000-10000u/24h）可不监测。）可不监测。应用中剂量以上必须监测。应用中剂量以上必须监测。APTTAPTT较正常对照延长较正常对照延长1.5-1.5-2.52.5倍为宜。倍为宜。2.2.血浆肝素浓度为血浆肝素浓度为0.2-0.5u/ml0.2-0.5u/ml是最佳选择。是最佳选择。3.3.低分子肝素监测：目前多用抗因子低分子肝素监测：目前多用抗因子aa活性作为指标，活性作为指标
2、，以以0.5-4.00.5-4.0个抗个抗aa单位单位/ml/ml为最佳指标。为最佳指标。4.4.血小板计数：应用肝素过程中需监测血小板计数：应用肝素过程中需监测PLTPLT，应在，应在（50-6050-60）10109 9/L/L以上。以上。抗凝治疗监测2二、口服抗凝剂监测二、口服抗凝剂监测1.1.传统监测指标，传统监测指标，PTRPTR维持在维持在1.5-2.01.5-2.0为佳。目前美国胸为佳。目前美国胸科医师学会推荐：科医师学会推荐：DVTDVT、肺梗死、心梗等、肺梗死、心梗等INRINR为为2.0-3.02.0-3.0，PTRPTR为为1.3-1.51.3-1.5，而心源性血管梗塞和
3、机械性心瓣膜置换术，而心源性血管梗塞和机械性心瓣膜置换术患者患者INRINR在在2.5-3.52.5-3.5，PTRPTR在在1.5-2.01.5-2.0。2.2.凝血酶原片段凝血酶原片段F1+2F1+2的监测：在口服抗凝剂的起始阶段，的监测：在口服抗凝剂的起始阶段，首先是半寿期短的因子首先是半寿期短的因子活性迅速减低，随后才是因子活性迅速减低，随后才是因子和和的活性减低。因此当的活性减低。因此当PTPT开始延长时，仅反应因子开始延长时，仅反应因子活活性减低，而不能全面反映其他因子活性，这也意味着尽管性减低，而不能全面反映其他因子活性，这也意味着尽管PTPT检测值在有效治疗范围内，患者不一定达
4、到足够的抗凝检测值在有效治疗范围内，患者不一定达到足够的抗凝目的。应用小剂量口服抗凝剂治疗时，目的。应用小剂量口服抗凝剂治疗时，PTPT也不够敏感，为也不够敏感，为了克服上述缺点，检测使其稳定在了克服上述缺点，检测使其稳定在0.1-1.5nmol/L0.1-1.5nmol/L之间较之间较为理想。为理想。抗凝治疗监测3五、溶栓治疗的监测五、溶栓治疗的监测1.Fg1.Fg、TTTT、D-DD-D、FDPFDP监测监测FgFg在在1.2-1.5g/L1.2-1.5g/L，TTTT是正常对照的是正常对照的1.5-3.51.5-3.5倍；倍；FDPFDP是是300-400mg/L300-400mg/L最
5、为合适；最为合适；D-DD-D在大剂量或持续溶栓的前在大剂量或持续溶栓的前3 3天，可能单独高达天，可能单独高达4000ug/L4000ug/L以上，但出血几率不高，可以上，但出血几率不高，可作为溶栓剂量的达标指标。作为溶栓剂量的达标指标。2.TAT2.TAT检测检测GulbaGulba等报道，溶栓治疗开始的等报道，溶栓治疗开始的120120分钟内，血浆分钟内，血浆TATTAT6ug/L6ug/L在鉴别血管持续开通和未通，溶栓治疗的敏感性在鉴别血管持续开通和未通，溶栓治疗的敏感性和特异性分别为和特异性分别为92.5%92.5%和和93.3%93.3%。故当。故当TATTAT20-40ug/L2
6、0-40ug/L时，时，显示发生溶栓后再栓塞，因此，显示发生溶栓后再栓塞，因此，TATTAT也可作为观察溶栓也可作为观察溶栓治疗疗效的指标。治疗疗效的指标。抗凝治疗监测4三、抗血小板治疗的监测三、抗血小板治疗的监测 小剂量阿司匹林不需监测，但在应用噻氯小剂量阿司匹林不需监测，但在应用噻氯砒碇在砒碇在250-500mg/d250-500mg/d时，在开始用药时，在开始用药1-21-2周内需要周内需要每周检测血小板聚集实验，每周检测血小板聚集实验，1-21-2次使次使PagTPagT抑制率抑制率维持在维持在30-50%30-50%；出血时间（国际标准法参考值；出血时间（国际标准法参考值8min8m
7、in）延长）延长1.5-21.5-2倍，倍，PLTPLT减低为减低为10010010109 9/L/L的的50-60%50-60%为宜。为宜。四、抗栓酶（蝮蛇抗栓酶或去纤酶）的监测四、抗栓酶（蝮蛇抗栓酶或去纤酶）的监测 Fg Fg维持在维持在1.2-1.5g/L1.2-1.5g/L，血小板为（，血小板为（50-6050-60）10109 9/L/L为宜。为宜。抗凝治疗监测5血小板检查及质量控制10/14/20226解放军总医院 八一抗凝治疗监测6血小板变形纤维蛋白原受体(b/a)(b/a)血小板血栓血小板聚集原理诱导剂(ADP(ADP或或AAAA)诱导剂受体baFiB抗凝治疗监测7血小板聚集率
8、血小板的浓度药物干扰抗凝剂种类抗凝剂用量PRP保存的条件血小板聚集仪(比浊法)工作状态聚集剂的研制与保存PRP保存的时间PRP的制备血浆的PH变化血小板聚集的质量控制抗凝治疗监测8阿斯匹林治疗过程血小板聚集、GMP-140GMP-140、TXBTXB2 2结果比较0 0101020203030404050506060707080802 24 46 68 810101212141416161818服药后4d服开药始后停4d药服药前停药后10d停药后2d停药后4d停药后6d停药后8dAATXB2GMP-140抗凝治疗监测9 “PF-100”检测 血小板粘附聚集功能抗凝治疗监测10抗凝治疗监测11F
9、流式细胞术检测血小板功能抗凝治疗监测122.2.冠心病病人、高血压病人血小板微粒上表达冠心病病人、高血压病人血小板微粒上表达CD62pCD62p、活化、活化GPb/aGPb/a的检测。的检测。实验结果 CD62pCD62p PACPAC-1 1 正常对照（正常对照（n=10n=10）75.575.54.44.4 76.376.35.35.3 冠心病病人冠心病病人(n=(n=1212)85.185.13.73.7 85.985.93.83.8 高血压病人高血压病人(n=1(n=10 0)86.386.35.85.8 86.486.45.75.7 冠心病、高血压病人血小板微粒上表达冠心病、高血压病
10、人血小板微粒上表达CD62pCD62p、活化、活化GPb/aGPb/a（X XSDSD）100100 抗凝治疗监测13正常对照正常对照冠心病冠心病高血压高血压抗凝治疗监测14服药前服药前服药后服药后5d停药后停药后3d抗凝治疗监测154.4.冠心病病人口服抵克利得血小板微粒上冠心病病人口服抵克利得血小板微粒上CD62pCD62p、活、活化化GPb/aGPb/a表达的动态变化表达的动态变化实验结果冠心病病人口服抵克利得血小板微粒上表达冠心病病人口服抵克利得血小板微粒上表达CD62pCD62p、活化、活化GPb/aGPb/a（X XSDSD）100100 CD62pCD62p PACPAC-1 1
11、 服药前服药前 84.384.33.63.6 85.385.33.53.5 服药后服药后 4d4d 81.481.43.43.4 82.582.52.22.2 服药后服药后 5 5d d 70.370.32.72.7 72.372.33.53.5 服药后服药后 6d6d 70.670.63.23.2 72.472.43.33.3 停药后停药后 3d3d 83.583.52.82.8 85.485.43.43.4 停药后停药后 4d4d 85.485.42.12.1 86.086.03.83.8 抗凝治疗监测16凝血质量控制抗凝治疗监测17实验器材,.用一次性塑料采血管或硅化玻璃管注射管。,.采
12、血针长度与口径标准化，规定21G1.5或20G1.5,.收集血液应用清洁塑料管或硅化玻璃管,避免表面激活,.最好使用真空采血管.抗凝治疗监测18样本采集,.采血技术要熟练,最好”一针见血”,最好使用双管法。,.收集静脉血,采血前不应拍打前臂.,.抗凝剂合理使用,.止血带不可束得太紧且不要超过5分钟.抗凝治疗监测19F死腔对血小板活化和APTT的影响抗凝治疗监测20死腔概念 真空采血管中未被血液填满的空腔抗凝治疗监测21采血量采血量5ml的采血管死腔的采血管死腔死腔死腔满管标本满管标本抗凝治疗监测22为什么产生这种现象？为什么产生这种现象？血小血小板板a a-颗粒颗粒 PF4死腔死腔PF4 释放
13、释放PF4与标本内与标本内肝素分子结合肝素分子结合发生错误：发生错误：APTT值降低值降低 CD62p(GMP140)PAC-1(b/a复合物）复合物）抗凝治疗监测23抗凝剂的选择-肝素抗凝血与AT-结合抑制许多凝血反应-ICSH及ICTH推荐使用3.2g/dl（0.109mmol）枸橼酸钠-枸橼酸钠可保护因子、因子稳定性-枸橼酸钠抗凝血的肝素治疗病人APTT敏感性远高于草酸盐者-草酸盐抗凝血，草酸与钙离子形成不溶性沉淀，不能用仪器法-EDTA抗凝血能抑制或干涉纤维蛋白单体聚合抗凝治疗监测2410/14/202225抗凝剂与血液比例对PTPT的影响 红细胞压积(%)抗凝剂:血液 PT（秒）40
14、50 1:9 11.7 4050 1:5 18.7 47 1:9 10.8 72 1:9 12.9 15.2 1:5 10.7 15.2 1:9 10.8抗 凝 剂 量 的 影 响抗凝治疗监测25HctHct对枸橼酸钠抗凝血浆APTTAPTT，PTPT的影响10/14/202226八一Hct(%)1010202030304646505060607070808020304060APTT(s)Hct(%)PT(s)APTT(s)10 10.00.58 24.33.2 20 10.40.17 28.21.4 46 11.10.66 33.34.3 60 13.51.46 37.24.0 70 14.
15、90.98 38.53.1 80 52.57.74 60.510.3试 剂 的 选 择抗凝治疗监测26抗凝剂的校正10/14/202227F 采血采血,并使血浆中枸橼酸钠的浓度低至正常并使血浆中枸橼酸钠的浓度低至正常水平水平.也可使用如下三种方法确定在收集高比积血也可使用如下三种方法确定在收集高比积血标本时所用枸橼酸盐的体积标本时所用枸橼酸盐的体积:(1):(1)使用公式计算使用公式计算用量用量;F抗凝剂用量抗凝剂用量=F 0.00185 0.00185血量血量(ml)(ml)(100-(100-病人红细胞压积）病人红细胞压积）；抗凝治疗监测27根据Hct变化,抗凝剂用量效正图10/14/20
16、2228 红细胞比积1.51.41.31.21.11.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.01.51.41.31.21.11.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0 20 30 40 50 60 70 80 20 30 40 50 60 70 80试管内枸橼酸钠量ml抗凝剂的校正2ml5ml10ml抗凝治疗监测28红细胞压积与枸橼酸钠溶液浓度间的关系10/14/202229红细胞压积(%)枸橼酸钠溶液浓度(g/dl)10 10-20205555606070705.635.233.22.692.191.57抗凝治疗监测29标本运送与保存,运送标本要
17、避免阳光直射，减少震动。,原则上取血后立即送检。因子(特别是因子)分析,最好在血检实验室取血。,冰箱保存血浆要放在塑料管内，防止冷激活。,取血后标本最好在4小时内完成，室温保存不超过4小时抗凝治疗监测30不同条件保存下对APTT的影响10/14/202231 420 320 06h6h12h12h24h24h2628303234363840424446485052抗凝治疗监测31不同条件下保存血浆对因子，的影响10/14/202232（水箱内）20（室温）4（冰箱内）0 6h 12h 24h0 6h 12h 24h0 6h 12h 24h95%45%29%活性 134 65 55 7 134
18、122 56 41 134 127 61 3948%41%5%94%42%30%*125 121 112 106 活性 125 82 73 37 125 121 104 9397%88%90%70%58%29%96%83%74%*102 103 100 98 活性 102 87 82 63 102 101 99 91 100%99%96%85%80%62%99%97%89%*101%100%102%活性 85 84 85 82 85 87 83 8685 86 85 87 98%100%96%102%97%101%*抗凝治疗监测32不同条件保存血浆对生理性抗凝物质及纤溶系统成分的影响保存温度
19、AT-蛋白C 蛋白S 2-抗纤溶酶 纤溶酶原 与时间 X X#X X#X X#X X#X X#32即刻 121 107 127 81 86 110 106 131 82 87 2h 107 88 96 91 125 98 80 99 82 95 102 93 96 91 128 98 84 102 84 976h 98 81 91 85 106 83 84 102 87 101 97 88 86 81 108 82 85 103 92 106 24h 94 78 59 55 104 82 95 116 105 122 86 78 45 42 101 77 93 114 104 120 20即刻
20、 121 107 127 81 86 110 106 131 82 87 2h 115 95 101 94 115 91 81 100 94 109 106 96 94 89 120 92 84 102 92 106 6h 105 87 95 88 103 81 83 102 101 117 103 94 88 83 106 81 90 109 98 123 24h 97 80 74 69 98 77 91 111 93 108 90 82 59 56 93 71 100 122 100 115抗凝治疗监测34 不同条件保存血浆对生理性抗凝物质及纤溶系统成分的影响 保存温度 AT-蛋白C 蛋白
21、S 2-抗纤溶酶 纤溶酶原 与时间 X X#X X#X X#X X#X X#4即刻 121 107 127 81 86 110 106 131 82 87 2h 99 82 97 91 112 88 81 100 89 103 92 84 92 87 117 89 84 102 91 104 6h 94 78 89 83 108 85 84 103 78 91 85 77 91 86 111 85 88 107 75 86 24h 84 69 81 76 102 80 89 109 86 100 86 78 85 80 105 80 90 109 92 106 -2024h 125 103 9
22、9 93 112 88 81 86 100 109 99 96 91 117 89 82 78 90 48h 122 101 83 87 107 84 84 85 99 107 99 93 87 111 85 85 86 93表示用硅化玻璃管保存的样本 表示用普通玻璃管保存的样本表示此时结果相当于即刻结果百分比抗凝治疗监测35不同条件下保存的血浆FDP及D二聚体假阳性数目（10例）温度 -20 4 20 32 时间 FDP D-FDP D-FDP D-FDP -D 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 4 0 4 6 0 0 0 0 0
23、 4 0 4 20 0 0 0 0 0 10 0 10抗凝治疗监测36标本的保存时间与温度检测项目 -80 -20 4 20 30以上APTT 至少保存1个月 6h 6h 2h因子 至少保存1个月 保存24小时 6h 6h 即刻实验因子.至少保存1个月 24h 6h 即刻实验因子 至少保存1个月 24h 24hPT至少保存1年至少保存1个月 24h 6h 4h因子 至少保存1个月 至少保存1个月 24h 6h 即刻实验因子 至少保存1个月 至少保存1个月 24h 6h 6h因子 至少保存1个月 至少保存1个月 24h 24h 6hAT-至少保存1个月 至少48h 6h 6hPC，PS 至少保存
24、1个月 至少48h 6h 2h 2h纤溶酶原至少保存1个月 48h 24h 6h 6h抗凝治疗监测37试剂要求-以英国比较凝血活酶（parative throwboplastin.简称 BCT）为基础，制备的人脑制品为WHO白原级凝血活酶参考品，编号为67/40（primary refereuce preparat:on）-WHO指定一些国家参考是实验室以牛脑（68/434）兔脑（70/178）的制品用67/40标化后，作为次级参考品（secoudary refevercce preparation)。-自制或商品出售的凝血活酶必须标有ISI值。抗凝治疗监测38标本制备,.离心前注意标本的量，
25、离心后注意血浆的量（HCT）以保证抗凝剂与标本最适比例。,.注意血浆有无明显溶血黄疸及脂血症,PT及APTT都使用PPP血浆抗凝治疗监测39试 剂 的 要 求,.氯化钙（CaCL2）溶液：浓度为25mmol/L,.抗凝剂：109gmmol/L枸橼酸钠液（相当于舍2个结晶水的枸橼钠3.2g/l）,.凝血活酶试剂,质控物（正常及异常对照血浆）抗凝治疗监测40试剂的选择两组患者三种试剂的PT结果FThrombotest 2.931.69 3.320.96FNycotest 3.381.76 2.951.32FNycoplastin 2.381.00 2.531.07肝病口服抗凝治疗抗凝治疗监测41根
26、据不同目的选择不同APTT试剂 不同活化剂对检测物的敏感性比较APTT试剂对因子敏感性对肝素敏感性对狼疮抗凝物质敏感性 硅藻土 +白陶土 +鞣花酸 +抗凝治疗监测42 正常对照血浆 许多实验都需要对照，以避免实验操作所造成的误差。正常对照血浆通常将多份健康人血标本混在一起，以弥补个体误差。正常对照血浆要求20份以上健康、年龄在18-55岁间的男女个体，且删除服药者，须在平静、休息状态抽血。样本离心取出血浆后混匀，分装小瓶，冻存于-80备用，或冷冻干燥。抗凝治疗监测43报告方式,.以患者PT(S)/正常对照(S)的比 (PTR)报告.,.以PT的秒(S)数报告,.在口服药物治疗监控时以INR报告
27、.,ICSH规定,不再用百分比(活动度)报告.抗凝治疗监测44参考值(范围)因仪器/试剂 的不同,会得出不同结果,故很难统一规定参考值.各实验室应根据自已的仪器试剂等条件,自行测定一批健康人,建立参考值.此后至少每年或当条件有变化时,根据新的条件,重新建立.PT测定的一切条件均应与患难与共者血浆PT测定相同(包括采血方法容器搞抗凝剂等到的要求).健康者至少20名18-55岁的男性和非妊娠月经期女性,不可服药,在平静休息的状态采血,以减少个体差异(有条件时,可测一批老年人和小儿,分开统计).同时应妥开几天采血和测定,以减少天间差异.测定结果经统计学处理,计算标准差;经两个标准差(2S)或95%可
28、信限作为参考荡围.抗凝治疗监测45室内质控 在每天的工作中,用正常和异常对照血浆(商品或自制)进行核对,并可采用Levey-Jeunig质控图方式检查有无失控现象.2SD3SD3SD2SDX抗凝治疗监测46 质控物在质控范围内 在质控范围外开始标本测试 更换质控物 在质控范围内在质控范围外 开始标本测试 更换试剂 在质控范围内 在质控范围外 开始标本测试 校正仪器 质控范围内 质控范围外 开始标本测试 请厂商维修OK每日室内质控步骤抗凝治疗监测47室间质评 各实验室必须积极参加由检验中心组织的室间质评活动,以便了解本单位的PT准确性，因仪器和试剂不同,同一份质控血浆可得到不同的结果,应将回报结
29、果根据仪器型号和试剂厂牌及批号分开统计比较.抗凝治疗监测48造成结果错误的各种原因,血标本收集管注入血液过多或不足。,患者红细胞比积55%时未校正枸橼酸盐液体积。,用了不适当的抗凝剂（如EDTA或草酸盐）或未加抗凝剂，或抗凝剂浓度不准确。,用了已凝固.溶血.黄疸或脂血样品。,血标本混匀不当或太剧烈的混匀。,采血器或储血管不洁，已受到污染。,已污染的肝素。抗凝治疗监测49造成结果错误的各种原因,血标本送验延误或用了不合规定的方法运送、处理或贮存血标本,试剂已被污染。,复溶时稀释剂加量不准确。,复溶时未用推荐的试剂。,试剂在运输.储存过程中，由于处理不当而变质。,试剂复溶后超过了规定的稳定期或试剂已超过有效期。抗凝治疗监测50
