1、ICU中血液净化的应用指南中血液净化的应用指南中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会 2010年年持续肾脏替代治疗指南1持续肾脏替代治疗指南2一、基本概念一、基本概念持续肾脏替代治疗指南3定义定义l 血液净化技术血液净化技术：各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称 l 肾脏替代治疗肾脏替代治疗：利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法。临床上一般将单次治疗持续时间 24h的肾脏替代治疗称为间断性肾脏替代治疗(IRRT)；将治疗持续时间 24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗(CRRT)持续肾脏替代治疗指南4装备装备持续肾脏替代治疗指南5装备装
2、备l血路l水路l电路持续肾脏替代治疗指南6原理原理-对流对流静水压静水压持续肾脏替代治疗指南7原理原理-弥散弥散持续肾脏替代治疗指南8PlasmafilterPlasmafilterAdsorbentAdsorbentSCUF CVVH CVVHDCVVHDF CVVHDF-SLED CPF-PE CHP CPFA HVHFUfUfUfUf+DDD DRVVRVVVRVVVVBlood inBlood inBlood inBlood inBlood inBlood inBlood inBlood inBlood inQb=100ml/min Qf=2-8ml/minQb=100-200ml/m
3、in Qf=10-30ml/minK=15-45L/24hQb=100-200ml/min Qf=2-4ml/minQf=10-30ml/min K=15-45L/24hQb=100-200ml/min Pf=20-30ml/minCan be coupled with CVVH or CVVHDFQb=100-200ml/min Qf=2-8ml/minQd=50-200ml/min K=40-60L/24hDiffusion+Convection(Back filtration)Qb=100-200ml/min Qf=10-30ml/minQd=10-30ml/min K=20-50L/2
4、4hQb=100-200ml/minCan be coupled with CVVH or CVVHDFQb=100-200ml/min Pf=20-30ml/minCan be coupled with CVVH or CVVHDFQb=200-300ml/min Qf=50-100ml/minK=60-120L/24hPlasma持续肾脏替代治疗指南9二、处方元素二、处方元素持续肾脏替代治疗指南10持续肾脏替代治疗指南11血管通路建立血管通路建立l 动静脉内瘘l 动静脉穿刺l 锁骨下静脉l 颈内静脉l 股静脉持续肾脏替代治疗指南12血管通路建立血管通路建立l 动静脉内瘘l 动静脉穿刺l 锁
5、骨下静脉l 颈内静脉l 股静脉推荐意见推荐意见1l 重症患者重症患者RRT建立血建立血管通路，首选股静脉管通路，首选股静脉置管。置管。持续肾脏替代治疗指南13置换液的配置置换液的配置配置原则配置原则l 无致热原l 电解质浓度应保持在生理水平，可根据治疗目标作个体化调节l 缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐l 渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方 持续肾脏替代治疗指南14置换液的配置置换液的配置配置方法配置方法l 碳酸氢盐配方l 乳酸盐配方l 柠檬酸盐配方持续肾脏替代治疗指南15置换液的配置置换液的配置配置方法配置方法l 碳酸氢盐配方l 乳酸盐配方l 柠檬酸盐配方推荐意见推荐
6、意见2l 重症患者重症患者RRT的置换的置换液首选碳酸氢盐配方。液首选碳酸氢盐配方。持续肾脏替代治疗指南16滤器的选择滤器的选择分类分类l 未修饰纤维素膜l 修饰纤维素膜l 合成膜 特性特性l 通透性l 膜面积l 筛系数 持续肾脏替代治疗指南17滤器的选择滤器的选择分类分类l 未修饰纤维素膜l 修饰纤维素膜l 合成膜 特性特性l 通透性l 膜面积l 筛系数 推荐意见推荐意见3l 高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。持续肾脏替代治疗指南18管路的预冲与维护管路的预冲与维护l 为防止血液在管路内凝血，在CRRT前常采用500010 000 IU/L肝素生理盐
7、水对血液管路、滤器、置换液管路和超滤液管路进行预冲洗。l 持续肾脏替代治疗指南19管路的预冲与维护管路的预冲与维护l 为防止血液在管路内凝血，在CRRT前常采用500010 000 IU/L肝素生理盐水对血液管路、滤器、置换液管路和超滤液管路进行预冲洗。l 推荐意见推荐意见4l 应用抗凝剂的应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。间断冲洗管路。持续肾脏替代治疗指南20置换液的输注方式置换液的输注方式l Nephron Clin Pract.2003;94(4):c94-98.l Asaio J.2006;52(4):416-422.前稀释 后稀释l置换
8、液前后稀释对血栓和溶质清除无差异 持续肾脏替代治疗指南21抗凝抗凝l 无出血风险重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝l 高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板2.0、APTT60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时，应首先考虑局部抗凝l 如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法 持续肾脏替代治疗指南22抗凝抗凝l 普通肝素l 低分子肝素l 前列腺素l 枸橼酸钠l 其他抗凝剂l 非抗凝策略持续肾脏替代治疗指南23抗凝抗凝l 普通肝素普通肝素l 低分子肝素l 前列腺素l 枸橼酸钠l 其他抗凝剂l 非抗凝策略全身抗凝l 负荷剂量2 0005 000 IU，维持剂量500-2 000 IU/
9、hl 负荷剂量2530 IU/kg，维持剂量510 IU/（kgh）l 每46 h监测APTT，调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的11.4倍 持续肾脏替代治疗指南24抗凝抗凝l 普通肝素普通肝素l 低分子肝素l 前列腺素l 枸橼酸钠l 其他抗凝剂l 非抗凝策略全身抗凝推荐意见推荐意见5l 无活动性出血且基线无活动性出血且基线凝血指标基本正常患凝血指标基本正常患者的者的RRT，可采用普，可采用普通肝素全身抗凝，并通肝素全身抗凝，并依据依据APTT或或ACT调整调整剂量。剂量。持续肾脏替代治疗指南25抗凝抗凝l 普通肝素普通肝素l 低分子肝素l 前列腺素l 枸橼酸钠l 其他抗凝剂l 非
10、抗凝策略局部抗凝l 以普通肝素 10001666 IU/h滤器前持续输注，并在滤器后按 1mg:100 IU（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白l 使滤器前 ACT250s 和患者外周血 ACT180s持续肾脏替代治疗指南26抗凝抗凝l 普通肝素l 低分子肝素低分子肝素l 前列腺素l 枸橼酸钠l 其他抗凝剂l 非抗凝策略l 与肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的滤器寿命与安全性都没有显著差别，但费用较高 l 检测指标推荐应用抗a活性，目标维持在0.250.35 IU/mL持续肾脏替代治疗指南27抗凝抗凝l 普通肝素l 低分子肝素l 前列腺素前列腺素l 枸橼酸钠l 其他抗凝剂l 非抗凝策略l 前列
11、腺素也可抗凝，但不适用于血流动力学不稳定的患者。持续肾脏替代治疗指南28抗凝抗凝l 普通肝素l 低分子肝素l 前列腺素l 枸橼酸钠枸橼酸钠l 其他抗凝剂l 非抗凝策略l 一般采用 4%柠檬酸钠溶液，将其输注入体外管路动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子l 为充分拮抗其抗凝活性，应使滤器后血液的离子钙浓度保持在0.250.40 mmol/L 持续肾脏替代治疗指南29抗凝抗凝l 普通肝素l 低分子肝素l 前列腺素l 枸橼酸钠枸橼酸钠l 其他抗凝剂l 非抗凝策略推荐意见推荐意见6l 高出血风险患者高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子抗凝并注意监测离子钙浓度。钙浓
12、度。持续肾脏替代治疗指南30抗凝抗凝l 普通肝素l 低分子肝素l 前列腺素l 枸橼酸钠l 其他抗凝剂其他抗凝剂l 非抗凝策略l 磺达肝素、达那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者的抗凝。持续肾脏替代治疗指南31抗凝抗凝l 普通肝素l 低分子肝素l 前列腺素l 枸橼酸钠l 其他抗凝剂l 非抗凝策略非抗凝策略l 高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT应注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高血流量（200300mL/min），以减少凝血可能l 采用无抗凝策略与低剂量肝素相比，既不影响管路寿命，又不增加出血风险 持续肾脏替代治疗指南32抗凝抗凝l 普通肝素l 低分子肝素l 前列腺素
13、l 枸橼酸钠l 其他抗凝剂l 非抗凝策略非抗凝策略推荐意见推荐意见7l 高出血风险患者的高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。采用非抗凝策略。持续肾脏替代治疗指南33三、治疗决策三、治疗决策持续肾脏替代治疗指南34指征指征l重症患者并发肾功能损害 l非肾脏疾病或肾功损害的重症状态，主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等 持续肾脏替代治疗指南35概念演变概念演变l CRRT continuous renal replacement therapy l C B P continuous blood purification
14、 l MOST multiple organ support therapy l E LSS extracorporeal life support system持续肾脏替代治疗指南36时机、模式和剂量时机、模式和剂量l 急性肾衰竭/急性肾损伤l 全身感染l 全身炎症反应综合征：重症急性胰腺炎、创伤l 心脏手术后l 重度血钠异常l 顽固性心力衰竭l 横纹肌溶解l 中毒持续肾脏替代治疗指南37急性肾衰竭急性肾衰竭/急性肾损伤急性肾损伤治疗时机治疗时机l 尿量l 肌酐l 尿素l Nephrol Dial Transplant.2006;21(3):690-696.l Crit Care Med.2
15、002;30(10):2205-2211.l Eur J Cardiothorac Surg.2004;26(5):1027-1031.l J Card Surg.2004;19(1):17-20.l J Crit Care.2009;24(1):129-140.l Intensive Care Med.1999;25(8):805-813.l Am J Kidney Dis.2008;52(2):272-284.持续肾脏替代治疗指南38急性肾衰竭急性肾衰竭/急性肾损伤急性肾损伤治疗时机治疗时机l 尿量l 肌酐l 尿素推荐意见推荐意见8l 急性肾功能衰竭发生急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行后，宜
16、尽早行RRT治治疗。疗。持续肾脏替代治疗指南39急性肾衰竭急性肾衰竭/急性肾损伤急性肾损伤模式选择模式选择l CRRT和IRRT在对ARF重症患者死亡率影响方面无显著差异，但CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗效优于IRRTl 因为ICU的患者往往伴有血液动力学的紊乱和毛细血管渗漏导致的体液潴留，所以重症患者ARF的治疗推荐CRRT。l Intensive Care Med.2007;33(5):773-780.l Ren Fail.2003;25(5):855-862.l Am J Kidney Dis.2004;44(6):1000-1007.l Kidney In
17、t.2001;60(3):1154-1163.l Can J Anaesth.2005;52(3):327-332.l Lancet.2006;368(9533):379-385.l Intensive Care Med.2002;28(1):29-37.l Am J Kidney Dis.2002;40(5):875-885.l Cochrane Database Syst Rev.2007;(3):CD003773.l Crit Care Med.2008;36(2):610-617.l Nephrology(Carlton).2008;13(7):570-578.持续肾脏替代治疗指南40
18、急性肾衰竭急性肾衰竭/急性肾损伤急性肾损伤推荐意见推荐意见9l 重症患者合并重症患者合并ARF的的肾替代治疗模式推荐肾替代治疗模式推荐CRRT。模式选择模式选择l CRRT和IRRT在对ARF重症患者死亡率影响方面无显著差异，但CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗效优于IRRTl 因为ICU的患者往往伴有血液动力学的紊乱和毛细血管渗漏导致的体液潴留，所以重症患者ARF的治疗推荐CRRT。持续肾脏替代治疗指南41急性肾衰竭急性肾衰竭/急性肾损伤急性肾损伤治疗剂量治疗剂量l CVVHl CVVHDFl IHDl Lancet.2000;356(9223):26-30.l I
19、ntensive Care Med.2001;27(6):978-986.l Kidney Int.2006;70(7):1312-1317.l N Engl J Med.2008;359(1):7-20.l J Am Soc Nephrol.2008;19(6):1233-1238.持续肾脏替代治疗指南42急性肾衰竭急性肾衰竭/急性肾损伤急性肾损伤推荐意见推荐意见10l 重症患者合并重症患者合并ARF时，时，CVVH的治疗剂量不的治疗剂量不应低于应低于35ml/kg/h。治疗剂量治疗剂量l CVVHl CVVHDFl IHD持续肾脏替代治疗指南43全身感染全身感染治疗指征治疗指征l Crit
20、 Care.2005;9(4):R294-302.l Intensive Care Med.2006;32(7):1097;author reply 1098.l Crit Care Med.2008;36(1):296-327.l Current Paediatrics.2003;13(1):18-22.l Crit Care Med.2009;37(3):803-810.l Intensive Care Med.2006;32(5):713-722.l Burns.2005;31(5):623-628.l ASAIO J.2004;50(1):102-109.l Crit Care Med
21、.2000;28(11):3581-3587.l Current Opinion in Critical Care.2000;6(6):442-445.持续肾脏替代治疗指南44全身感染全身感染模式选择模式选择l CVVHl HVHF A 0.62.0 Qb200ml/min Qs 50L/dl HVHF通过清除大量炎症介质而显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率，因此其可作为全身感染、感染性休克和MOF的辅助治疗手段。持续肾脏替代治疗指南45全身感染全身感染治疗剂量治疗剂量l HVHF 45100ml/kg/h持续肾脏替代治疗指南46全身感染全身感染推荐意见推荐意见11l HVHF用于
22、感染性休克用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂的辅助治疗时，建议剂量不低于量不低于45ml/kg/h。治疗剂量治疗剂量l HVHF 45100ml/kg/h持续肾脏替代治疗指南47重症急性胰腺炎早期重症急性胰腺炎早期时机与指征时机与指征l 48 hl 72 hl 96 hl 中华外科杂志.1999;37(3):141-143.l World J Gastroenterol.2005;11(31):4815-4821.l 中华外科杂志.2006;44(17):1185-1188.持续肾脏替代治疗指南48重症急性胰腺炎早期重症急性胰腺炎早期时机与指征时机与指征l 48 hl 72 hl 96 h推荐
23、意见推荐意见12l 适合适合非手术非手术治疗的治疗的SAP患者宜患者宜尽早尽早接受接受血液滤过。血液滤过。持续肾脏替代治疗指南49重症急性胰腺炎早期重症急性胰腺炎早期模式模式l SVVHl CVVHl CVVH+PDl 中华外科杂志.1999;37(3):141-143.l World J Gastroenterol.2005;11(31):4815-4821.l 中华外科杂志.2006;44(17):1185-1188.l 中华普通外科杂志.2004;19(4):231-236.l World J Gastroenterol.2003;9(2):373-376.l 肝胆胰外科杂志.2007;
24、19(6):385-386.l Chin Med J(Engl).2003;116(4):549-553.l 中华外科杂志.2004;42(5):272-275.持续肾脏替代治疗指南50重症急性胰腺炎早期重症急性胰腺炎早期模式模式l SVVHl CVVHl CVVH+PD推荐意见推荐意见13l SVVH和和CVVH可用作可用作重症急性胰腺炎的辅助重症急性胰腺炎的辅助治疗治疗。持续肾脏替代治疗指南51重症急性胰腺炎早期重症急性胰腺炎早期剂量剂量l World J Gastroenterol.Aug 21 2005;11(31):4815-4821.l 肝胆胰外科杂志.2007;19(6):385
25、-386l 肝胆外科杂志.2008;16(4):244-246.持续肾脏替代治疗指南52重症急性胰腺炎早期重症急性胰腺炎早期剂量剂量推荐意见推荐意见14l 血液滤过用于血液滤过用于SAP患者患者辅助治疗时，可采用高辅助治疗时，可采用高治疗剂量。治疗剂量。持续肾脏替代治疗指南53创伤创伤l CVVH在创伤患者的早期应用有一定临床意义 l 中国危重病急救医学.2004;16(2):106-108.l Intensive Care Med.2001;27(2):376-383.持续肾脏替代治疗指南54顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭l 顽固性心力衰竭患者可以接受血液滤过治疗。l 只要心衰症状改善和治疗目
26、的达到，即应停止血滤。推荐意见推荐意见15：顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗。：顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗。持续肾脏替代治疗指南55心脏手术后心脏手术后l慢性器官缺血l液体过负荷l急性肾损伤l高钾血症l代谢性酸中毒持续肾脏替代治疗指南56重度血钠异常重度血钠异常时机速率l 急性低钠血症（48小时内血钠降至120mmol/L以下）：若有癫痫发作，则应在1小时内提高血清钠5mmol/L，然后以12mmol/L/h的速率将血钠提高到130mmol/L，然后维持在130135mmol/L水平。l 慢性低钠血症：第一个24h内血清钠上升速度不能超过12mmol/L，此后每24h不超过8 mmol/
27、L；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变。l 高钠血症：血钠降低的幅度应限制在每24小时降低10%以内，以避免脑水肿和颅内高压。持续肾脏替代治疗指南57横纹肌溶解横纹肌溶解l 肌红蛋白分解产物l 肌红蛋白管型l 碱化尿液l 血液净化治疗持续肾脏替代治疗指南58横纹肌溶解横纹肌溶解l 肌红蛋白分解产物l 肌红蛋白管型l 碱化尿液l 血液净化治疗推荐意见推荐意见16l 横纹肌溶解患者，应尽横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗。早采取血液滤过治疗。持续肾脏替代治疗指南59中毒中毒lCVVHlCVVHDlCVVHDFlHPlTPElCPFA持续肾脏替代治疗指南60四、监测和并发症处理四、监测和并发症处理
28、持续肾脏替代治疗指南61监测内容监测内容l血流动力学l体液量l凝血功能l电解质和血糖持续肾脏替代治疗指南62常见并发症常见并发症l 抗凝相关并发症：出血（胃肠道、穿刺点、尿道）、HITl 血管导管相关并发症：全身感染、栓塞、动静脉瘘、心律失常、气胸、疼痛、管路脱开、血管撕裂等l 体外管路相关并发症：膜反应（缓激肽释放、恶心、过敏反应）、气体栓塞l 治疗相关并发症：低温、贫血、低血容量、低血压、酸碱、电解质异常（低磷血症、低钾血症、酸中毒、碱中毒）、代谢异常（糖代谢、脂代谢脂质）、药物相关（药物动力学改变）。持续肾脏替代治疗指南63五、营养支持和药物剂量调整五、营养支持和药物剂量调整持续肾脏替代治疗指南64营养支持营养支持l每升超滤液中氨基酸丢失量为0.2g，大约1015g/dl需要RRT治疗的ARF重症患者应当补充1.52.5 g/kg/d的蛋白，目的在于维持正氮平衡l营养途径可首选肠道，若达不到营养目标或肠道不能启用，可给与静脉营养 持续肾脏替代治疗指南65药物剂量调整药物剂量调整l基础肝肾功能基础肝肾功能l蛋白结合率蛋白结合率l膜的通透性膜的通透性l持续肾脏替代治疗指南66谢谢谢谢2016-06-01持续肾脏替代治疗指南67
