1、损伤控制外科理念在急性颅脑损伤治疗中的应用一、项目研究的必要性和重要性一、项目研究的必要性和重要性颅脑创伤占全身创伤第2位，死残率却居第1位，是神经外科常见的急危重症。恰当的治疗可以减轻或避免某些继发性损伤的病理变化，提高患者的疗效，改善预后。损伤控制外科(damage control surgery，DCS)DCS是近年创伤外科领域中提出的一个极有实用价值的外科救治原则，即在救治危重创伤患者的过程中，早期不进行复杂、完整的手术，而采用快捷、简单的操作，控制伤情的进一步恶化，使患者获得复苏的时间，待患者一般情况好转或稳定后，择期进行完整、合理的再次或分期手术。DCS已广泛应用于胸外科、普通外科
2、、骨科等急危重病人的救治中，并取得了良好的效果。但DCS在神经外科中的应用，尚在起始阶段。近年来，DCS在急性颅脑损伤中的应用，已被国内外学者广泛关注，可明显提高急性颅脑损伤的救治水平并可明显改善患者的预后。本项目通过DCS在急性颅脑损伤治疗中的应用研究，采用回顾性分析，与传统的救治过程进行对照，重点讨论双侧额叶脑挫裂伤及脑内血肿、颅内静脉窦损伤、纵裂血肿的DCS手术处理。第一部分第一部分 单侧开颅清除双侧额叶脑挫裂伤及脑内血肿单侧开颅清除双侧额叶脑挫裂伤及脑内血肿 二、详细科学技术内容二、详细科学技术内容 本组200例，男110例，女90例；年龄22-56岁，平均33.6岁。入院时格拉斯哥昏
3、迷（GCS）计分：8分90例；6-8分70例；3-5分80例。头颅CT表现：所有患者均显示双侧额叶呈高低密度混杂影，周围有广泛的脑水肿，并有占位效应（图1）。2.1.1 临床资料 术前 术后 伤后当日4.4技术人员、电力、设备维修人员培训内容：（12）不符合招标文件规定的其他实质性要求的；23.1 投标人应将投标文件正本和副本分别装入信封后密封，并在信封上标明招标编号、投标货物名称、投标人名称和地址,及“正本”或“副本”，封口处加盖投标人印章。2、材料工具应凭清单报管理处审批后放行，必须是阻燃型，个别必须采用木质材料的要刷防火漆。7.1 日报:有关单位将数据于每日8:20前电话报生产部,9:0
4、0前报送书面报表。生产部汇总后10：00前报公司分管领导；31.2 资格性检查是依据法律法规和招标文件的规定，对投标文件中资格证明、投标保证金等进行审查，以确定投标人是否具备投标资格。3领导决心成功企业案例12、签订合同市场部核定各周边县区及市内的周转量。发货严格按周转量规定的数额进行后，由仓库管理员，市场部共同控制，超周转量坚决不发货。在一些咖啡店，服务生会询问顾客的名字。人多的时候服务生就会喊着顾客的英文名字，把咖啡拿给他们。这种沟通的感觉非常美好，是一种感情互动。这是蛮有趣的一个服务规划，感觉很自在，符合喝咖啡的文化的服务特性。所以服务规划要符合产业的特性，照顾服务对象的层次，呼应客户的
5、内心需求，这也是一种乐趣。伤后3天 术后 术后2周 术前 术后 出院前 2.1.2手术方法手术方法 采取单额皮瓣切开头皮，从病变重的一侧开瓣入颅，两侧病变无明显差异时从右侧入颅，铣下游离骨瓣，骨瓣尽量靠近大脑镰，显微镜下先清除开骨瓣侧破碎脑组织和脑内血肿后，经大脑镰下孔或在大脑镰取纵行切口1-2cm，即见破碎脑组织及凝血块涌出，清除后，仔细止血。对照组按常规方法进行手术。2.1.3 结果 单侧开颅组恢复良好的患者明显多于对照组，死亡例数明显少于对照组。(表1)。伤后3个月，在恢复良好的患者中，单侧开颅组精神障碍及语言障碍的发生率明显低于对照组(表2)。2、目标结构与责任相关联系而造成的促进机制
6、。3.5 当班调度有权根据品质要求对原燃材料、半成品、成品库存进行调配，对公司的物流流量负责，对生产物料平衡负责。5、设备与构筑物改良改善资料；（3）如果以文字表示的数值与以数字表示的数值不一致，以文字为准修正数字。取货、布货要严格执行回多少款，取多少货，不准超过周转量进行操作。为了表示对顾客的尊敬，很多服务场所的人员都会向顾客行鞠躬礼。日本式的礼仪对于敬礼的和鞠躬要求达到30度。但是，按照一般的惯例行15度的鞠躬即可，这样比较符合中国的国情，5 统计方法选定第六条 推荐名额7.2认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针，认真进行安全检查，查找安全隐患，纠正违章操作，落实整改措施。贴心服务的质量有
7、明确的衡量标准。服务者的热忱要通过一定的规划，使之能够被客户感受得到。人员、电话和业务服务过程中都存在服务礼仪。一般的礼仪对应要达到礼尚往来、宾至如归这样的质量目标。【案例】5.6与储气井连接的管道安装，必须在储气井安装就位经注水沉降稳定后进行。手术用时、住院时间明显少于对照组（表3）。2.1.4结论 单侧开颅清除双侧额叶脑挫裂伤及脑内血肿，创伤小，用时短，减压快，利于保护正常脑组织。第二部分第二部分 损伤控制外科在外伤性颅内静脉窦破损中的应用损伤控制外科在外伤性颅内静脉窦破损中的应用 2.2.1临床资料 本组7例，男5例，女2例；年龄1255岁，平均33岁。格拉斯哥昏迷评分（GCS）8分2例
8、，912分3例，12分2例。损伤部位和大小：前13上矢状窦损伤1例，中13上矢状窦损伤2例，后13上矢状窦损伤1例，横窦损伤3例（右侧1例，左侧2例）。2例破裂长1.5 cm，3例长0.51.0 cm，2例0.5 cm。2.2.2手术方法手术方法n 7例外伤性颅内静脉窦破损患者行常规开颅，均可见静脉窦大量血液涌出，探查出血处可见静脉窦壁破裂、裂口较大，静脉窦裂口处破碎无法缝合，一例见到回流静脉汇入静脉窦入口处，形成“三岔口”样损伤。为迅速止血用棉条、纱布条立即堵塞裂口压迫止血，止血后将骨窗附近硬脑膜悬吊，预留一骨窗，手术结束。35 d后再进行二次手术，沿原切口预留小骨窗处进入手术创腔，轻轻将棉
9、条及纱布条缓缓取出。n外伤性静脉窦破裂：7例患者无一例死亡及术后感染。术后24h均复查头颅CT手术局部无血肿发生，无局限性及弥漫性脑水肿、脑缺血等静脉窦回流障碍的表现。手术时间75136min，平均102min，术中出血200 ml。二次手术间隔时间35d，。随访14年，按格拉斯哥预后评分（GOS）良好4例，轻残1例，中残2例。典型病例 患者，男性，12岁，头外伤后意识丧失4小时入院。院前就诊于外院，意识丧失，瞳孔散大，自主呼吸微弱，给予气管插管，呼吸器辅助呼吸，转到我院。全麻后，取右颞顶枕切口，右侧乙状窦-横窦交界处破裂，明胶海绵棉片压迫失败后，用小块无菌纱布止血成功，悬吊硬膜，清除硬膜下血
10、肿手术结束。8天后再次打开原预留切口，原有静脉窦破口已经愈合，将纱布小心去除，无出血，手术结束。术后6月患者随访，GOS恢复轻残。2.2.3 结果结果 应用DCS理念救治外伤性颅内静脉窦破损，手术时间原来开颅手术的5-6小时缩短为75136 min，平均102 min，出血量小于 200ml，大出血、静脉窦回流障碍、颅内感染等并发症发生率显著降低，病死率大幅下降。n 对于严重的外伤性静脉窦破裂患者，早期简单化处理及延期处理不失为比较安全、稳妥的救治方法，可有效地降低严重外伤性颅内静脉窦破裂的死亡率和并发症的发生。2.2.4 结论结论第三部分第三部分 损伤控制外科在损伤控制外科在外伤性纵裂血肿外
11、伤性纵裂血肿的应用的应用 2.3.1 2.3.1 临床资料临床资料n本组10例，男7例，女3例，年龄4582岁，平均60.2岁。均为闭合性颅脑损伤。发病至就诊时间3 h4 d。按格拉斯哥昏迷计分法(GCS)38分l例，912分4例，1315分5例。头颅CT典型表现为中线部位血肿影像（图2）。图2 外伤性纵裂血肿CT片,伤后4 d（2a）,伤后11 d（2b）,伤后18 d（2c）,伤后20 d（2d），钻孔引流术后复查d.系统性原则是反映企业生产经营各类统计指标，由于彼此间的相互依存和相互制约关系，从而形成系统的指标群统计指标体系。指标体系通过一系列的指标系统描述生产经营全过程及基本特征。（1
12、）投标文件未按招标文件要求签署；各潜在投标人对招标文件如有疑问可要求澄清，要求澄清的潜在投标人应按照投标须知表第17项规定的时间和方式通知招标代理机构。招标代理机构将视情况确定采用适当的方式予以澄清或以书面形式予以答复，并在其认为必要时，将不标明查询来源的书面答复发给所有购买招标文件的潜在投标人。24.1 投标人必须在本标书第二章“前附表”规定的投标截止时间前，将投标文件送达到本标书第二章“前附表”指定的投标地点。企业应该设计一些在工作中常用的修辞，并对修辞进行标准化。例如有电话打进来，接电话的人员会说“您好，公司，我姓很高兴为您服务”等等。有的公司服务把这种服务规范化、标准化。例如对方找公司
13、的主管，但是主管不在，公司针对这种情况设计了标准的应答；或者是对方的要求本公司无法做到，也设计出标准的回答。修辞的标准化，是互动的对应技巧。设计要符合公司的特色，与公司的业务形象、服务的质量要求紧密相连。这样客户会觉得很满意，对公司有良好的印象。成交候选供应商有本款情形之一的，采购人将确定后一位成交候选供应商为成交供应商。依次类推。无法确定成交供应商的，采购人将重新组织采购。（1）实施或监督货物的运输、现场移动、安装和调试；5.5埋地敷设的管道应采用PLOY COAT780胶带加强级防腐。1、总则区隔服务在实践中怎样具体应用呢？知心服务和遇心服务怎样开展呢？以下将通过一些案例，对知心服务和遇心
14、服务进行比照说明。4人人是人才，“赛马不相马”货、款要由县负责人直接经手，其他人员一律不准经手货、款。该菜单主要包括了进行账务处理时的所有功能。2.3.2 2.3.2 手术方法手术方法n1.钻孔引流术n2.开颅手术n3.保守治疗n10例纵裂血肿患者，4例经严密观察，动态复查头颅CT，观察到大脑纵裂血肿逐渐液化并流入凸面硬膜下腔，转为慢性硬膜下血肿，3周后行钻孔引流术。4例血肿位于纵裂前三分之一，意识进行性加重，24 h内行开颅血肿清除术。行单额开颅，骨窗跨上矢状窦1 cm，经额前入路或胼胝体前入路，利用额中与额后静脉，额后与中央沟前静脉间隙清除血肿,注意保护大脑前动脉远端及分支，上矢状窦桥静脉
15、和纵裂大脑内侧面静脉。2例一般状况良好，入院观察无明显意识及肢体肌力进行性下降等变化，行改善微循环、防止血管痉挛、腰大池引流术置换血性脑脊液、高压氧等保守治疗。2.3.3 2.3.3 结果结果n外伤性纵裂血肿：本组10例患者按格拉斯哥预后计分法（GOS），9例良好，其中2例行手术治疗，3例行保守治疗，4例行钻孔引流术，肢体瘫痪和排尿困难均明显恢复；l例轻度残疾，3月后复查右下肢肌力级。2.3.4 2.3.4 结论结论 对纵裂血肿，根据病情发展，采取多种简单的操作方法，减轻了患者的二次损伤，取得满意的临床疗效。三、主要解决的关键性或共性技术和三、主要解决的关键性或共性技术和创新点创新点 n1.D
16、CS是近年创伤外科领域中提出的一个极有实用价值的外科救治原则，充分体现了微创理念。本项目将DCS应用于急性颅脑损伤（双额脑挫裂伤、外伤性静脉窦破损及纵裂血肿）的救治中，取得了满意的疗效。n2.应用DCS理念，单侧开颅清除双侧额叶脑挫裂伤及脑内血肿，创伤小，用时短，减压快，利于保护正常脑组织。n 3.DCS在外伤性颅内静脉窦破裂中的应用，充分相信机体自身的修复能力，避免了术中大出血、失血性休克而引起的全身机能衰竭，可有效地降低严重外伤性颅内静脉窦破裂的死亡率和并发症的发生。n4.DCS在外伤性纵裂血肿治疗中，根据病情发展，采取多种简单的治疗方法，避免了二次损伤，取得了满意的临床疗效。三、项目工作
17、的组织与管理三、项目工作的组织与管理 n本课题组由长治医学院附属和济医院神经外科牵头 四、取得的主要成果四、取得的主要成果n 发表论文5篇（其中中华系列杂志3篇）：n1、“单侧开颅清除双侧额叶脑挫裂伤及脑内血肿”已发表于2003年第19期中华创伤杂志。n2、“外伤性大脑纵裂血肿1例”已发表于2012年第21期齐齐哈尔医学院学报。n3、“损伤控制外科理念在外伤性颅内静脉窦破裂治疗中的应用”已发表于2013年第11期中华创伤杂志。n4、“损伤控制理念在外伤性纵裂血肿治疗中的应用”已发表于2013年第32期中国医师进修杂志。n5、“微创神经外科理念在双额叶脑挫裂伤治疗中的应用”已发表于2014年第2期中西医结合心血管病杂志。n急诊科、手术室、影像科、图书馆等相关科室提供西门子128层螺旋CT、西门子1.5T磁共振,莱卡专用手术显微镜，以及精细手术器械，百级层流手术间，万方数据库系统。
