1、肺炎支原体肺炎诊疗新进展肺炎支原体肺炎治疗新进展1肺炎支原体（MP）是儿童社区获得性肺炎的常见病原之一，综合国内外报道：肺炎支原体肺炎(MPP)好发年龄多在 5-15岁，发病率在10-30%之间，每隔4-7年流行一次，在流行期间发病率可上升至50%，好发季节为冬秋季。2近年来MPP发病率逐年增高，并发现难治性MPP病例越来越多，其中相当一部分患儿出现病程长、反复发作；病情迁延不愈；伴发多脏器功能损害；甚至危及生命。因此及时了解MPP的治疗进展对临床医师具有重要意义。3抗生素治疗抗生素治疗其它治疗其它治疗免疫治疗免疫治疗四环素类喹诺酮类氨基糖甙类大环内酯类牙齿黄染、龋齿、抑制婴幼儿骨骼生长软骨病
2、耳毒性肾毒性针对性强、生物利用度高、不良反应相对较少，是目前治疗MPP的首选的首选抗生素抗生素第一代：以红霉素、白霉素、螺旋霉素及琥乙红霉素等为代表。特点：血药浓度高，但胃肠反应大。第二代：以阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素等为代表。特点：胃肠反应小、组织渗透性强、抗菌作用强、半衰期长。第三代：对第一、第二代耐药株有效的酮内酯类抗生素：泰利霉素、噻霉素，具有强大的抗菌活性和优良的药动学，目前尚处于临床试验阶段。大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素 实验表明，MP可侵入血循环引起临床症状，由此MP血症的概念已被大多数学者认可，目前认为，如果临床上治疗MPP要获得理想效果，就必须兼顾抗支原体敏感药物的血药
3、浓度与细胞内药物浓度的平衡问题，故目前临床上广泛应用大环内酯类抗生素序贯疗法。红霉素、阿奇霉素序贯疗法红霉素静滴3-10d（体温正常、咳嗽减轻）后改为口服阿奇霉素，国产阿奇霉素用3d，停4d；辉瑞公司生产的用3d，停7d（国产的半衰期为35-48h，辉瑞公司生产的半衰期为48-96h）为一疗程。为达到根治的目的，根据病情按此方案重复2-4次，甚至4-8次。国外学者也认为抗感染应不少于3周。耐药机制由于大环内酯类抗生素的广泛应用，陆续出现了MP耐药菌株。目前耐药机制的研究已成为热点。大环内酯类抗生素的耐药机制主要包括：靶位改变，基因突变或甲基化；主动外排；药物灭活。新近研究证实最主要的突变是23
4、S rRNA V区上的2063位和2064位A到G的点突变。耐药机制大环内酯类抗生素和酮内酯类抗生素在体外培养时对MP抗药性是不同步的。红霉素、阿奇霉素经过两三代就出现点突变，但仍具有抗菌活性；而泰利霉素需经32代培养才出现点突变，且只部分MP耐药。泰利霉素：许可用于治疗成人轻到中度肺炎。但近年不断有报道其出现一些严重副作用，包括失去意识、QT延长、严重肝脏损伤、视觉障碍、加重重症肌无力等。噻霉素：抑菌效果优于泰利霉素。在一项名为CL-06的三期临床试验中被认为其安全性与克拉霉素相近。现有数据资料均未提示噻霉素有任何肝毒性。2008年已提交给美国食品及药物管理局用于社区获得性肺炎的治疗。新型抗
5、生素混合感染儿童社区获得性肺炎混合感染率在8-40%。对白细胞及CRP升高明显者或上述指标不高但经大环内酯类抗生素序贯疗法等效果不佳时应加用内酰胺类抗生素。由于MP可刺激机体产生多种细胞因子，并通过细胞因子介导广泛而异常的免疫反应，故目前相关一部分学者建议免疫治疗免疫治疗。许多临床资料表明，MP感染并发肺外损害尤其是病情严重者在应用糖皮质激素后症状体征得到明显改善，但有的病例无显著改变甚至恶化。糖皮质激素 目前认为应用的指征为：急性期病情严重的MPP；肺部病变迁延而出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张、肺外并发症者。常用方案：氢化可的松或琥珀氢化可的松每次5-10mg/kg静滴；甲泼尼龙每次1
6、-3mg/kg静滴；泼尼松1-2mg/(kg.d)分次口服，一般应用3-5d。使用前注意排除结核感染。糖皮质激素 丙种球蛋白丙种球蛋白：对于严重病例在应用激素的同时加用丙种球蛋白以进一步起到免疫支持治疗的作用。对年龄小、病程长、免疫功能低下的MPP患儿可考虑加用卡介菌多糖核酸、胸腺肽等免疫增强剂。免疫增强剂免疫增强剂：Kamizono S等发现MP患者即使出现药物抵抗也不一定会导致严重后果，宿主免疫成熟是对疾病严重性的一个重要的决定因素。吴小兰等通过体外细胞实验表明MPP中晚期适当应用合理剂量的维生素A有利于机体增强抗炎效应，保护自身及加速病原的清 除，促进机体的康复。维生素维生素A：不仅参与
7、体液和细胞免疫过程，还具有抗炎症作用。但大剂量应用维生素A可能会产生不良反应；降低宿主对细胞内感染的抵抗；并可使气道产生高反应性。这些结论仅在体外细胞实验中获得，是否可行，有待进一步研究。重组重组IL-2、一氧化氮合酶抑制剂、一氧化氮合酶抑制剂、TNF-拮抗剂拮抗剂等新型治疗制剂尚在研究阶段。疫苗疫苗：有些关于肺炎支原体的灭活疫苗、减毒活疫苗、菌体成分等相关疫苗尚处于动物实验阶段。中药制剂：中药制剂：有一定免疫调节作用。近年来有报道呼畅清肺浓缩丸、抗支清肺汤、连休蜈蚣地龙汤等通过调节细胞因子水平，从而调节MP患儿的免疫功能。采用布地奈德吸入及抗过敏药物口服治疗MPP患儿能有效控制病情、缩短疗程
8、、减少反复呼吸道感染，认为布地奈德吸入是治疗MP感染的首选辅助疗法。应用西米替丁联合大环内酯类抗生素佐治小儿MP感染，大大降低了大环内酯内抗生素的不良反应，并有相互协同作用，疗效显著，且不易产生耐药性。每次静滴阿奇霉素前半小时服用蒙脱石散冲剂，能显著降低胃肠道反应，认为蒙脱石散防治阿奇霉素引起的胃肠道反应疗效确切。其它治疗最近有关于大环内酯类抗生素+激素+丙种球蛋白+纤维支气管镜联合治疗重症MPP的报道，取得显著疗效。此外还用一些使用血浆转换疗法、免疫吸附疗法用于治疗MPP合并严重肺外并发症的个例报道。其它治疗综上所述对于MPP患儿，应根据其不同情况，综合利用各种治疗方法，以减轻MPP的程度，减少MP对脏器的损害，避免并发症的发生，降低感染后复发率。如何解决日趋严重的耐药现象、开发新型的治疗制剂及发展安全的疫苗用于高危人群的保护性免疫是我们今后深入研究的方向。
