1、无创通气在心衰治疗中的应用无创通气在心衰治疗中的应用无创通气的概念无创通气的概念（noninvasive positive pressure ventilation NPPV）NIPPV是指不经人工气道（气管插管或气是指不经人工气道（气管插管或气管切开）进行通气的方法。管切开）进行通气的方法。NPPV理论上的优点理论上的优点1.可以避免由气管插管或气管切开导致可以避免由气管插管或气管切开导致的相关并发症，维护了上呼吸道的防御的相关并发症，维护了上呼吸道的防御功能，功能，2.提高舒适感，保留其说话和吞咽功能，提高舒适感，保留其说话和吞咽功能，提供建立或去除机械通气的最大灵活性。提供建立或去除机械
2、通气的最大灵活性。无创通气（无创通气（NPPVNPPV）的分类的分类持续气道正压（持续气道正压（Continuous Positive Airway Pressure,CPAP）通过快速、持续正压气流系统进行自主呼吸，通过快速、持续正压气流系统进行自主呼吸，吸气时：正压气流吸气时：正压气流吸气气流，吸气气流，呼气时：呼气活瓣系统对呼出气流给予一定阻呼气时：呼气活瓣系统对呼出气流给予一定阻力力 吸气和呼气期气道压均高于大气压。气道压基吸气和呼气期气道压均高于大气压。气道压基本恒定在预调的本恒定在预调的CPAP水平水平,波动很小。波动很小。CPAP模式是在呼吸的全程提供一个持模式是在呼吸的全程提供
3、一个持续的气道正压，只有病人存在自主呼吸续的气道正压，只有病人存在自主呼吸时才有效，如果病人出现窒息，就不能时才有效，如果病人出现窒息，就不能提供通气。提供通气。在危重病病房通常可应用在各种原因引在危重病病房通常可应用在各种原因引起的呼吸衰竭，但应由有经验的医生来起的呼吸衰竭，但应由有经验的医生来完成。完成。CPAPCPAP压力曲线压力曲线无创通气（无创通气（NPPVNPPV）的概念的概念双水平正压通气（双水平正压通气（Bi-level Positive Airway Pressure,BiPAP）分别调节两个压力水平和时间。两个压分别调节两个压力水平和时间。两个压力均为压力控制，气流速度可变
4、。力均为压力控制，气流速度可变。BiPAPBiPAP可通过自主调节或时间调节的模式来完可通过自主调节或时间调节的模式来完成，自主调节要求病人每一次均为自主呼吸，成，自主调节要求病人每一次均为自主呼吸，而时间调节模式是机器按照设定的时间间隔通而时间调节模式是机器按照设定的时间间隔通气，不依赖于病人的自主呼吸时间。气，不依赖于病人的自主呼吸时间。这两种方式的结合可保证病人最小的呼吸速率，这两种方式的结合可保证病人最小的呼吸速率，如果机器测不到病人的自主呼吸，呼吸机将按如果机器测不到病人的自主呼吸，呼吸机将按预设值进行通气，自动转入吸气相。预设值进行通气，自动转入吸气相。NPPVNPPV的连接方式的
5、连接方式连接方式：接口器、鼻罩和面罩。连接连接方式：接口器、鼻罩和面罩。连接的紧密性和舒适性对疗效和病人耐受性的紧密性和舒适性对疗效和病人耐受性有很大的影响。有很大的影响。由于鼻（面）罩通气经常采用自主呼吸由于鼻（面）罩通气经常采用自主呼吸的模式，可保持一定的呼吸肌功能，保的模式，可保持一定的呼吸肌功能，保留病人生理性咳嗽、排痰能力留病人生理性咳嗽、排痰能力无创正压通气治疗急性心源性肺水肿无创正压通气治疗急性心源性肺水肿 1 1心源性肺水肿的病理生理心源性肺水肿的病理生理1.a.组织间液压力增加组织间液压力增加,压迫肺泡压迫肺泡,可导致可导致肺泡的萎陷肺泡的萎陷;b.水分进入肺泡水分进入肺泡,
6、气液在肺泡内混合形气液在肺泡内混合形成泡沫成泡沫,严重影响气体交换严重影响气体交换,同时影响肺泡同时影响肺泡表面活性物质的活性和代谢表面活性物质的活性和代谢,肺泡表面张肺泡表面张力增加力增加,水肿进一步加重水肿进一步加重,形成静动脉血的形成静动脉血的分流分流,PaO2 显著下降显著下降;c.水肿液压迫小气道水肿液压迫小气道,气道阻力增加气道阻力增加;2.低氧血症和肺容量减少刺激呼吸中枢低氧血症和肺容量减少刺激呼吸中枢,使呼吸加快、加深使呼吸加快、加深,吸气时胸腔压力大幅吸气时胸腔压力大幅度下降度下降,可从正常呼吸时的可从正常呼吸时的-5mmHg 下下降至降至-20mmHg,甚至更低。胸腔压力的
7、甚至更低。胸腔压力的显著下降显著下降,不仅加重肺水肿不仅加重肺水肿,也使左心室的也使左心室的后负荷显著增加。后负荷显著增加。后负荷增加后负荷增加 通常近似认为左心室后负荷通常近似认为左心室后负荷=主动脉压主动脉压力胸腔压力。力胸腔压力。正常情况下正常情况下,胸腔压力约胸腔压力约=-5mmHg 左右左右,若动脉压力若动脉压力=120mmHg,左心室后负荷左心室后负荷=120-(-5)=125mmHg。ACPE 发生后发生后,胸腔压力若下降至胸腔压力若下降至-20 mmHg,则左心室后负荷上升至则左心室后负荷上升至140mmHg=120 -(-20),即增加即增加15mmHg,后负荷增加可导致心输
8、出量后负荷增加可导致心输出量下降。下降。胸腔负压随呼吸周期性波动胸腔负压随呼吸周期性波动,造成左心室造成左心室射血量和动脉血压的不稳定。射血量和动脉血压的不稳定。根据根据Frankstarling 定律定律,充血性左心充血性左心功能不全的患者功能不全的患者,前负荷处于过高的水平前负荷处于过高的水平(常超过常超过1518mmHg)。NPPV NPPV 对对ACPE ACPE 的影响的影响 改善气体交换改善气体交换 气道正压气道正压如如PEEP或或CPAP 1。可扩张陷闭肺泡。可扩张陷闭肺泡,增加呼气末肺容量增加呼气末肺容量,改善改善肺的顺应性。肺的顺应性。2。使肺泡毛细血管周围压力升高使肺泡毛细
9、血管周围压力升高,而对肺泡而对肺泡外毛细血管影响较小外毛细血管影响较小,水分由肺泡区向间质水分由肺泡区向间质区移动区移动;促进肺泡液和间质液回流入血管腔。促进肺泡液和间质液回流入血管腔。3。增加气道直径增加气道直径,降低气道阻力降低气道阻力,减少呼吸减少呼吸肌做功肌做功,缓解呼吸肌的疲劳缓解呼吸肌的疲劳,降低氧耗量。降低氧耗量。上述因素综合作用上述因素综合作用,使使PaO2 迅速升高。迅速升高。改善左心功能改善左心功能 1。降低左心室的后负荷降低左心室的后负荷 ACPE 患者胸腔压力患者胸腔压力后负荷后负荷 心输心输出量出量 加剧左心功能不全。加剧左心功能不全。NPPV 增加胸腔内压增加胸腔内
10、压,若使其由若使其由-20mmHg 上升上升至至-5mmHg,左心室后负荷则降低左心室后负荷则降低15mmHg,必然伴随左心室输出量增加必然伴随左心室输出量增加,也避免了后负荷也避免了后负荷随呼吸大幅度波动引起的动脉血压波动。随呼吸大幅度波动引起的动脉血压波动。THANK YOUSUCCESS2022-10-1421可编辑2。左心室前负荷维持适当水平。左心室前负荷维持适当水平:对于心功能正常的患者对于心功能正常的患者,NPPV 增高胸增高胸腔内压腔内压,降低回心血量和前负荷降低回心血量和前负荷,使心输出使心输出量下降。量下降。ACPE 患者由于存在过高的前负荷患者由于存在过高的前负荷,只只要控
11、制要控制NPPV 压力水平压力水平,保持胸腔内压维保持胸腔内压维持在持在-5cm 左右左右,即可维持适当的前负荷。即可维持适当的前负荷。3。改善冠状动脉的血供改善冠状动脉的血供:冠状动脉的血供主要取决于舒张期。冠状动脉的血供主要取决于舒张期。NPPV 降低左心室的后负荷降低左心室的后负荷,增加心输出增加心输出量量,可使舒张期容积缩小可使舒张期容积缩小,心肌张力下降心肌张力下降,有助于冠状血管的供血有助于冠状血管的供血。4。NPPV 一般采用自主呼吸模式一般采用自主呼吸模式,在治在治疗过程中可充分发挥自主呼吸的调疗过程中可充分发挥自主呼吸的调节作用节作用,不容易引起静脉回流量的减不容易引起静脉回
12、流量的减少。少。5。NPPV 减少呼吸肌做功减少呼吸肌做功,呼吸肌氧耗呼吸肌氧耗量减少量减少,减轻心脏的负担。减轻心脏的负担。6。NPPV 改善低氧血症改善低氧血症,间接增加心肌间接增加心肌的供氧量。的供氧量。通气模式的选择和通气参数通气模式的选择和通气参数的调节的调节 NPPV 方式：方式：CPAP 和和BiPAP Marcelo Park 等的临床试验认为等的临床试验认为BiPAP 在改善缺氧和减少呼吸肌做功方面优于在改善缺氧和减少呼吸肌做功方面优于CPAP,因为因为BiPAP 在在CPAP 的基础上的基础上增加了吸气过程中的压力支持。增加了吸气过程中的压力支持。CPAP 从从5cmH2O
13、 开始开始,若若SaO2 90%；常用的的压力为常用的的压力为10cmH2O 最大的压力不宜超过最大的压力不宜超过12.5 cmH2O BiPAP 开始通气时开始通气时吸气末压力（吸气末压力（IPAP）=8cmH2O,呼气末压力呼气末压力(EPAP)=3cmH2O。根据血气情况调节压力根据血气情况调节压力,常用常用IPAP=10cmH2O,EPAP=5cmH2O 当胸腔内压能够稳定在胸腔内压能够稳定在-5cmH2O 时时,可可以考虑开始逐渐降低通气压力，目前认以考虑开始逐渐降低通气压力，目前认为当患者的为当患者的SaO2 90%,呼吸平稳呼吸平稳,呼呼吸频率吸频率1618 次次/分分,心率心率
14、 100 次次/分时分时,可以考虑开始降低通气压力可以考虑开始降低通气压力。目前存在的争论目前存在的争论Mehta 等对比观察等对比观察BiPAP 和和CPAP 治疗治疗ACPE,他们发现他们发现BiPAP 组组AMI 的发生的发生率有高于率有高于CPAP 组的趋势组的趋势(两组分别为两组分别为71%和和31%,P=0.06),既往既往ACPE 患者患者AMI 的发生率为的发生率为38%。由于研究提示由于研究提示BiPAP有有可能使可能使AMIAMI面积扩面积扩大和加重心肌缺血大和加重心肌缺血,因此研究提前结束。因此研究提前结束。如果将如果将1 例拟进入例拟进入BiPAP 组而因家属不组而因家
15、属不同意未能入选的同意未能入选的AM I 患者计算在内患者计算在内,则则P=0.02,两组差异有显著性两组差异有显著性;BiPAP 组的肌酸激酶显著高于组的肌酸激酶显著高于CPAP 组组(P 0.05)。因病例入选时因病例入选时BiPAP 组胸痛发生率有高组胸痛发生率有高于于CPAP 组的趋势组的趋势(P=0.06),而且因而且因无法确定无法确定AM I 发生的具体时间发生的具体时间(NPPV 治治疗前或治疗中疗前或治疗中),故尚不能肯定故尚不能肯定BiPAP 增增加加ACPE 患者患者AM I 的发生率的发生率。Rusterholtz 等用等用BiPAP 治疗治疗26 例本需例本需气管插管的
16、气管插管的ACPE 患者患者,其中其中21 例患者例患者(占占79%)经经BiPAP 治疗成功而避免了气治疗成功而避免了气管插管管插管,5 例例(占占21%)治疗失败仍需行气治疗失败仍需行气管插管管插管;在治疗失败者中在治疗失败者中AM I(4/5)的比的比率显著高于治疗成功者率显著高于治疗成功者(2/21),虽然无法虽然无法确定确定AM I 发生的具体时间发生的具体时间,但该研究提示但该研究提示NPPV 可能不适用于可能不适用于AM I 所致所致ACPE。2001年年Levitt等用等用BiPAP治疗治疗ACPE 患患者者,发现发现BiPAP组的气管插管率显著低于组的气管插管率显著低于非非B
17、iPAP治疗组治疗组(7/17例例),而两组的而两组的AMI 发生率并无显著性差异发生率并无显著性差异。NPPVNPPV的并发症及缺点的并发症及缺点 1.面罩长时间压迫致面部皮肤坏死，面罩长时间压迫致面部皮肤坏死，鼻腔粘膜充血、溃疡，鼻腔粘膜充血、溃疡，2.气体误咽致胃膨胀，眼部刺激。气体误咽致胃膨胀，眼部刺激。（目前在鼻（面）罩上附加一个保护（目前在鼻（面）罩上附加一个保护 装置，上述并发症有所减轻。）装置，上述并发症有所减轻。）与有创通气相比：与有创通气相比：1.纠正呼吸衰竭的过程较慢，发挥作用纠正呼吸衰竭的过程较慢，发挥作用的时间相对较长。的时间相对较长。2.面罩漏气、意外脱开可发生短暂
18、低氧面罩漏气、意外脱开可发生短暂低氧血症。血症。3.不易行气道深部分泌物的排除。不易行气道深部分泌物的排除。进一步研究需明确进一步研究需明确问题问题NPPV对对CHF 的长期治疗效果的长期治疗效果;CHF时选择何种时选择何种NPPV 方式方式;如何选择最佳压力水平以达最佳治疗效如何选择最佳压力水平以达最佳治疗效果果;如何使如何使NPPV治疗治疗CHF个体化个体化;NPPV 对对AMI所致所致ACPE 患者的影响患者的影响；谢谢大家谢谢大家40写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
