1、123三个三个“3 3”原则原则 1.数字评估法数字评估法 疼痛强度疼痛强度3分分 2.患者患者24h内疼痛危象次数内疼痛危象次数3次次 （解救药物次数解救药物次数3次）次）3.完成吗啡剂量滴定时间最好在在完成吗啡剂量滴定时间最好在在3天内天内 摘自孙燕三阶梯十二年回顾展发言稿4癌性疼痛治疗癌性疼痛治疗病因治疗病因治疗：包括放疗，化疗，手术治疗。包括放疗，化疗，手术治疗。药物治疗药物治疗：非甾体类药物，弱阿片类药物，强阿片类药非甾体类药物，弱阿片类药物，强阿片类药物，辅助用药；遵循三阶梯止痛原则进行治疗。物，辅助用药；遵循三阶梯止痛原则进行治疗。其他治疗手段：其他治疗手段：神经介入，毁损，脊髓
2、电刺激，鞘内药物输注泵神经介入，毁损，脊髓电刺激，鞘内药物输注泵植入，经皮电刺激。植入，经皮电刺激。5678NCCN“第二阶梯第二阶梯”的淡化的淡化 临床实践证明，将强阿片类药物用于第二阶梯中度癌痛患者，只是在剂量比重度癌痛患者小一些，同样取得很好的止痛效果。羟考酮控释片被明确规定可同时用于中、重度疼痛。91011 按时给药有助于维持稳定、有效按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。的血药浓度。因此因此，控缓释药物临床使用日，控缓释药物临床使用日益广泛，益广泛，以控缓释阿片药物作为止以控缓释阿片药物作为止痛基础用药，在滴定和出现爆发痛痛基础用药，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处
3、时，可给予速释阿片类药物对症处理。理。1213GPMGPM示范病房要求示范病房要求 根据精神药品临床应用指导原则、根据精神药品临床应用指导原则、麻醉药品临床应用指导原则、麻醉药品临床应用指导原则、WHOWHO三三阶梯止痛原则、阶梯止痛原则、NCCNNCCN成人癌痛指南和癌痛成人癌痛指南和癌痛治疗规范，治疗规范，准确评估患者病情，准确评估患者病情，制定个体化制定个体化治疗方案治疗方案，因病施治。治疗有效率，因病施治。治疗有效率75%75%。141516综合处理中处于核心地位。羟考酮5mg+对乙酰氨基酚325mg（氨酚羟考酮片）阿片类药物加量，泻药也应增加化疗期间使用风险高，阿片相对更安全；误区3
4、：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛医生一定要规范地使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理。心律加快，影响心脏功能；诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩。如果条件允许，适当参加锻炼复方制剂不宜长期用于慢性癌痛，如。按时给药是一条不容违反的原则。鉴于度冷丁的作用时间较短、毒性代谢产物半衰期长、易蓄积等缺陷，世界卫生组织提出，度冷丁不宜用于慢性疼痛病人的治疗。喷他佐辛 纳布啡 布托啡诺：混合激动剂，不建议使用羟考酮控释片被明确规定可同时用于中、重度疼痛。奥施康定不仅作用于受体，而且作用于受体，受体在内脏痛中比受体发挥更重要作用；半衰期长，可一日2次用药；两个长效阿片类药
5、物不宜联合应用长期注射度冷丁还容易造成静脉刺激，形成局部结节静脉炎。阿片类药物加量，泻药也应增加完成吗啡剂量滴定时间最好在在3天内NSAIDs NSAIDs 分类分类COX-2抑制剂抑制剂传统传统NSAIDs昔布类昔布类 塞来昔布塞来昔布水杨酸类水杨酸类 阿司匹林阿司匹林 苯胺类苯胺类对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 有机酸类有机酸类奈基烷酸奈基烷酸 奈丁美酮奈丁美酮吲哚类（乙酸）吲哚类（乙酸）吲哚美辛吲哚美辛 舒林酸舒林酸 烯酸类烯酸类 美洛昔康美洛昔康 丙酸类丙酸类 奈普生奈普生 布洛芬布洛芬 双氯芬酸双氯芬酸COX-2抑制剂于99年后应用于临床COX-2抑制剂：选择性抑制剂：选择性COX-2抑制
6、剂抑制剂传统传统NSAIDs：非选择性：非选择性COX-2抑制剂抑制剂炎症、疼痛炎症、疼痛维护肾及维护肾及血小板功能血小板功能保护胃、保护胃、十二指肠粘膜十二指肠粘膜2021-21-对乙酰氨基酚的肝损害对乙酰氨基酚的肝损害机制：对乙酰氨基酚被肝脏的细胞色素P450氧化酶代谢的代谢产物N-乙酰对本醌亚氨基可致肝脏损害，从轻度的肝酶升高到严重的肝细胞坏死Garrson等报道，228392例服用NSAIDs 的患者肝病危险度为未服用患者的2.3倍。大剂量对乙酰氨基酚长期应用可导致严重的肝毒性，肝坏死尤为常见美国急性肝衰竭组登记的700多例急性肝功能衰竭的资料表明，肝功能衰竭患者中大约50%与对乙酰氨
7、基酚中毒有关。傅德兴等傅德兴等 中国全科医学中国全科医学 2008 11（1B）Carrson JL，et al Drugs,1993,46(Supp l 1):S243-S248Lee WM.Hepatology,2004,40:6-9.APAPN-乙酰对本醌亚乙酰对本醌亚氨基氨基P450肝毒性221.1.对乙酰氨基酚经羟基化后，成为对乙酰氨基酚经羟基化后，成为活性的中间代谢产物活性的中间代谢产物N N乙酰对苯乙酰对苯醌亚胺（醌亚胺（NAPQI)NAPQI)，毒性较大；，毒性较大；2.2.如过量，由于谷胱甘肽贮存耗竭，如过量，由于谷胱甘肽贮存耗竭，活性中间代谢产物对肝脏、肾脏有活性中间代谢产
8、物对肝脏、肾脏有毒性作用，可导致肝、肾衰竭毒性作用，可导致肝、肾衰竭；23 2005版中国药典 P721 对乙酰氨基酚成人一日量 不宜超过2g镇痛疗程 不宜超过10天242526对非阿片类药物的警示对非阿片类药物的警示非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDs）化疗期间使用风险高，化疗期间使用风险高，阿片相对更安全阿片相对更安全；定期测肝功能，转氨酶高于正常定期测肝功能，转氨酶高于正常1.51.5倍时停用。倍时停用。心脏病患者如正服用抗凝药物会增加出血风险心脏病患者如正服用抗凝药物会增加出血风险对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 鉴于其肝脏毒性，鉴于其肝脏毒性，FDA正重新评估其最大剂量，正重新评估其最大
9、剂量，临床应用时应谨慎选择剂量；临床应用时应谨慎选择剂量；特殊说明：不能用于阿片未耐受的患者；(13)严重肝功能不全患者。两个长效阿片类药物不宜联合应用力作用又可以使心肌收缩力减弱，血压下降，使发生体位性低血压的危险大大增加。误区4：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。误区3：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛虽然疼痛是奥施康定呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂。与受体有强亲和力，与受体有一定亲和力，与受体亲和力很弱要求在含对乙酰氨基酚的复方镇痛制剂的说明书中,增加黑框警告，突出其具有严重肝损伤和过敏反应的潜在风险由于天花板效用：对需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更
10、换为阿片类止痛药；非甾体抗炎药（NSAIDs）误区1：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉大剂量对乙酰氨基酚长期应用可导致严重的肝毒性，肝坏死尤为常见速效（1h）和长效（12h）的完美结合误区4：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。阿片类药物副作用的处理原则(13)严重肝功能不全患者。阿片类药物应尽早和足量使用规范化的疼痛处理不仅要缓解疼痛，还包括将药物的不良反应降至最低，提高患者的生活质量。因此，控缓释药物临床使用日益广泛，以控缓释阿片药物作为止痛基础用药，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。27美国美国FDAFDA发布对乙酰氨基酚的安全性信息发布对乙酰氨基酚的
11、安全性信息 2011年1月13日！要求在要求在含对乙酰氨基酚的复方镇痛制剂含对乙酰氨基酚的复方镇痛制剂的说明书中的说明书中,增增加黑框警告，突出其具有严重肝损伤和过敏反应的潜在加黑框警告，突出其具有严重肝损伤和过敏反应的潜在风险风险 1.FDA Consumer Heal t h Informat ion/U.S.Food and Drug Adminis t r at ion JANUARY 2011 28 含含APAP口服镇痛药物口服镇痛药物 强阿片类强阿片类+NSAIDs/NSAIDs/对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 羟考酮羟考酮5mg+5mg+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚325mg325mg（氨
12、酚羟考酮片）（氨酚羟考酮片）弱阿片类弱阿片类+NSAIDs/NSAIDs/对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 可待因可待因8.4/15mg+8.4/15mg+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚300mg300mg（氨酚氨酚待因待因(博那博那通通)、号片号片）二氢可待因二氢可待因10mg+10mg+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚500mg500mg（路盖克）（路盖克）曲马多曲马多+对乙酰氨基酚（及通安）对乙酰氨基酚（及通安）右丙氧酚右丙氧酚50mg+50mg+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚500mg500mg（达宁）（达宁）-已退市已退市29氨酚羟考酮和缓释羟考酮的氨酚羟考酮和缓释羟考酮的不良反应比较不良反应比较两组的不良反应
13、比较：缓释羟考酮似乎比即释氨酚羟考酮的不良反应发生的趋势更低，恶心和缓释羟考酮似乎比即释氨酚羟考酮的不良反应发生的趋势更低，恶心和口干的发生率比较尤其明显，其他的不良反应发生数，都是缓释羟考酮口干的发生率比较尤其明显，其他的不良反应发生数，都是缓释羟考酮低于即释氨酚羟考酮（便秘除外）低于即释氨酚羟考酮（便秘除外）Jacques R,et al The Journal of Rheumatology 1999,26 430阿片类药物阿片类药物 阿片类药物在癌痛阿片类药物在癌痛综合处理中处于核心地位综合处理中处于核心地位。31癌痛治疗中常用的阿片药物癌痛治疗中常用的阿片药物药物名称药物名称2011
14、修订内容修订内容即释型芬太尼制剂即释型芬太尼制剂lozenge or buccallozenge or buccal只用于阿片耐受患者，除外基础止痛药物剂量不足的只用于阿片耐受患者，除外基础止痛药物剂量不足的急性重度疼痛急性重度疼痛可待因可待因 吗啡吗啡肾功能衰竭时避免使用肾功能衰竭时避免使用曲马多曲马多为弱阿片类药物，兼有抗抑郁作用，建议用于轻至中度疼为弱阿片类药物，兼有抗抑郁作用，建议用于轻至中度疼痛的治疗，重度疼痛时不建议使用。痛的治疗，重度疼痛时不建议使用。羟考酮羟考酮 氢吗啡酮氢吗啡酮无无芬太尼芬太尼特殊说明：特殊说明：不能用于阿片未耐受的患者；发热、局部不能用于阿片未耐受的患者；发
15、热、局部热疗或使用电热毯禁用芬太尼；芬太尼静脉给药转换成热疗或使用电热毯禁用芬太尼；芬太尼静脉给药转换成透皮贴剂时，剂量比为透皮贴剂时，剂量比为1:11:1；芬太尼贴剂的止痛时间为；芬太尼贴剂的止痛时间为7272小时，但有些患者仅为小时，但有些患者仅为48h48h。美沙酮美沙酮新增转换示例，新增转换示例，20112011新增新增4 4点注意事项点注意事项丁丙诺啡丁丙诺啡从不推荐使用的阿片类药物中去除从不推荐使用的阿片类药物中去除may block central sensitizationmay block central sensitization（hyperalgesiahyperalge
16、sia）哌替啶哌替啶 丙氧芬丙氧芬因其代谢物的因其代谢物的CNSCNS毒性不推荐使用毒性不推荐使用 20112011去除丙氧芬去除丙氧芬喷他佐辛喷他佐辛 纳布啡纳布啡 布托啡诺布托啡诺 ：混合激动剂，不建议使用混合激动剂，不建议使用32333435 禁忌症 (1)过敏者。过敏者。(2)中毒性腹泻患者。中毒性腹泻患者。(3)休克尚未控制者。休克尚未控制者。(4)炎性肠梗阻患者。炎性肠梗阻患者。(5)通气不足、呼吸抑制者。通气不足、呼吸抑制者。(6)支气管哮喘患者。支气管哮喘患者。(7)慢性阻塞性肺疾病患者。慢性阻塞性肺疾病患者。.36(8)肺源性心脏病代偿失调者。(9)颅内高压或颅脑损伤患者。(
17、10)甲状腺功能减退者。(11)肾上腺皮质功能不全患者。(12)前列腺肥大、排尿困难者。(13)严重肝功能不全患者。(14)孕妇和临盆产妇。(15)哺乳期妇女。(16)早产儿。Carrson JL，et al Drugs,1993,46(Supp l 1):S243-S248医生一定要规范地使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理。因此，控缓释药物临床使用日益广泛，以控缓释阿片药物作为止痛基础用药，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。芬太尼透皮贴剂英文说明书发热或局部加热能够加速芬太尼透皮贴剂的吸收，故是芬太尼透皮贴剂使用的禁忌症（如使用热灯加热、电热毯等）生物利用度
18、达6087，高于其它阿片类药物心脏病患者如正服用抗凝药物会增加出血风险发热或局部加热能够加速芬太尼透皮贴剂的吸收，故是芬太尼透皮贴剂使用的禁忌症（如使用热灯加热、电热毯等）两个长效阿片类药物不宜联合应用对于疾病晚期接受姑息治疗的患者，考虑皮下给予甲基纳曲酮0.Hepatology,2004,40:6-9.需谨慎使用解救药物。骨转移痛：三阶梯镇痛 双膦酸盐类药(12)前列腺肥大、排尿困难者。癌痛治疗中常用的阿片药物Garrson等报道，228392例服用NSAIDs 的患者肝病危险度为未服用患者的2.鉴于度冷丁的作用时间较短、毒性代谢产物半衰期长、易蓄积等缺陷，世界卫生组织提出，度冷丁不宜用于慢
19、性疼痛病人的治疗。长期注射度冷丁还容易造成静脉刺激，形成局部结节静脉炎。Garrson等报道，228392例服用NSAIDs 的患者肝病危险度为未服用患者的2.病因治疗：包括放疗，化疗，手术治疗。37383940奥施康定的药理特点奥施康定的药理特点 速效（速效（1h）和长效（）和长效（12h）的完美结合）的完美结合 药物吸收呈双相吸收峰，小时内快速起效，又能平稳持续镇痛药物吸收呈双相吸收峰，小时内快速起效，又能平稳持续镇痛达小时达小时。镇痛强度是口服吗啡的镇痛强度是口服吗啡的2倍倍 生物利用度达生物利用度达6087，高于其它阿片类，高于其它阿片类药物药物 纯阿片受体激动剂，无封顶效应纯阿片受体
20、激动剂，无封顶效应41奥施康定治疗内脏痛临床优势奥施康定治疗内脏痛临床优势 奥施康定不仅作用于受体，而且作用于受体，受体在内脏痛中比受体发挥更重要作用；实验和临床发现其对内脏痛疗效强于吗啡，提示在慢性内脏痛治疗中奥施康定更具潜力。42羟考酮与阿片受体作用特点43临床应用注意事项 1 口服后残留的奥施康定空壳会通过肠道或经肠造瘘口排出，其中药物已吸收，不含羟考酮，不会继续产生临床作用，嘱患者不必惊慌。44 临床应用注意事项 2 虽然疼痛是奥施康定呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂。但对慢性阻塞性肺部疾病或肺心病的患者（呼吸贮备减少、缺氧、高碳酸血症）使用时要格外小心，小剂量开始，密切观察。454620
21、10年NCCN癌痛对非阿片类药物的警示喷他佐辛 纳布啡 布托啡诺：混合激动剂，不建议使用阿片类药物加量，泻药也应增加神经疼痛：三阶梯镇痛 皮质内固醇药重度疼痛直接给与三阶梯药物处理。合理使用，呼吸抑制极少发生。突发疼痛：三阶梯镇痛 吗啡即释片/针Food and Drug Adminis t r at ion JANUARY 2011两个长效阿片类药物不宜联合应用误区2：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼痛病人一律从一阶梯开始用药发热或局部加热能够加速芬太尼透皮贴剂的吸收，故是芬太尼透皮贴剂使用的禁忌症（如使用热灯加热、电热毯等）癌痛治疗中常用的阿片药物喷他佐辛 纳布啡 布托啡诺：混合激动剂
22、，不建议使用羟考酮与阿片受体作用特点实验和临床发现其对内脏痛疗效强于吗啡，提示在慢性内脏痛治疗中奥施康定更具潜力。鉴于度冷丁的作用时间较短、毒性代谢产物半衰期长、易蓄积等缺陷，世界卫生组织提出，度冷丁不宜用于慢性疼痛病人的治疗。误区4：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。右丙氧酚50mg+对乙酰氨基酚500mg（达宁）-已退市虽然疼痛是奥施康定呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂。含APAP口服镇痛药物47 芬太尼贴剂，只能用于芬太尼贴剂，只能用于“阿片类药物耐受阿片类药物耐受”的情况，即：已的情况，即：已用过口服吗啡日剂量用过口服吗啡日剂量60mg/60mg/日，或口服羟考酮：日，或口服羟考酮：3
23、0 30 mg/mg/日或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间日或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间22FDA is looking into reports of death and other serious side effects from overdoses of the narcotic fentanyl in patients using the fentanyl transdermal skin patches for pain control.Directions for using the fentanyl skin patch must be follo
24、wed exactly to prevent death or other severe side effects that can happen from using too much(overdosing)fentanyl1.芬太尼透皮贴剂英文说明书芬太尼透皮贴剂英文说明书 2.Volume 2,lssue 2 September 2008 from MHRA and CHM芬太尼贴剂定位为二线用药芬太尼贴剂定位为二线用药()48芬太尼透皮贴剂的特别提示芬太尼透皮贴剂的特别提示49美沙酮片美沙酮片 美沙酮于上世纪40年代合成，是阿片受体激动剂。尽管现在临床上主要用于阿片成瘾的维持治疗，但因
25、其镇痛效果明显，同时又具有多种不同于其他阿片类物质的特点，如：良好的胃肠道吸收性，代谢产物无活性，作用时间长，价格低廉，与其他阿片受体激动剂有不完全的交叉耐受性等，因而在临床上是一种良好的镇痛药物50美沙酮片美沙酮片 与与受体有强亲和力，与受体有强亲和力，与受体有一定亲和受体有一定亲和力，与力，与受体亲和力很弱受体亲和力很弱 镇痛强度与吗啡类似，依赖性低于吗啡镇痛强度与吗啡类似，依赖性低于吗啡 治疗期间低增量治疗期间低增量 高脂溶性高脂溶性，生物利用度高，生物利用度高 半衰期长，可一日半衰期长，可一日2次用药；半衰期个体差次用药；半衰期个体差异很大，短者不足异很大，短者不足10h，长者可超过，
26、长者可超过75h。515253用法用量用法用量5455美沙酮典型ADR 1.性功能减退，男性服用后精液减少，并可性功能减退，男性服用后精液减少，并可有乳腺增生。有乳腺增生。2.心脏毒性：右束支传导阻滞、心动过速和心脏毒性：右束支传导阻滞、心动过速和（或）低血压。（或）低血压。56化疗期间使用风险高，阿片相对更安全；但对慢性阻塞性肺部疾病或肺心病的患者（呼吸贮备减少、缺氧、高碳酸血症）使用时要格外小心，小剂量开始，密切观察。数字评估法 疼痛强度3分药物吸收呈双相吸收峰，小时内快速起效，又能平稳持续镇痛达小时。按时给药是一条不容违反的原则。误区3：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛综合处理中处于核
27、心地位。奥施康定不仅作用于受体，而且作用于受体，受体在内脏痛中比受体发挥更重要作用；阿片类药物加量，泻药也应增加机制：对乙酰氨基酚被肝脏的细胞色素P450氧化酶代谢的代谢产物N-乙酰对本醌亚氨基可致肝脏损害，从轻度的肝酶升高到严重的肝细胞坏死鉴于度冷丁的作用时间较短、毒性代谢产物半衰期长、易蓄积等缺陷，世界卫生组织提出，度冷丁不宜用于慢性疼痛病人的治疗。ADR of Opioid鉴于度冷丁的作用时间较短、毒性代谢产物半衰期长、易蓄积等缺陷，世界卫生组织提出，度冷丁不宜用于慢性疼痛病人的治疗。即按照不同药物规定的间隔时间给药，无论给药当时病人是否发作疼痛。力作用又可以使心肌收缩力减弱，血压下降，
28、使发生体位性低血压的危险大大增加。Carrson JL，et al Drugs,1993,46(Supp l 1):S243-S248两个长效阿片类药物不宜联合应用虽然疼痛是奥施康定呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂。规范化的疼痛处理不仅要缓解疼痛，还包括将药物的不良反应降至最低，提高患者的生活质量。57曲马多2011修订 为弱阿片类药物，兼有为弱阿片类药物，兼有抗抑抗抑郁郁作用，建议用于轻至中度疼作用，建议用于轻至中度疼痛的治疗，重度疼痛时不建议痛的治疗，重度疼痛时不建议使用。使用。58哌替啶注射液哌替啶注射液596061 哌替啶哌替啶的代谢产物的代谢产物去甲哌替啶去甲哌替啶的神的神经毒性作用却很
29、强，且血浆半衰期长，代经毒性作用却很强，且血浆半衰期长，代谢缓慢，长期应用后可产生战粟、震颤、谢缓慢，长期应用后可产生战粟、震颤、抽搐、肌痉挛、癫痫大发作等神经毒性症抽搐、肌痉挛、癫痫大发作等神经毒性症状，且不能被纳络酮拮抗。状，且不能被纳络酮拮抗。另外，度冷丁的正性频率作用可以使另外，度冷丁的正性频率作用可以使 心律加快，影响心脏功能；而它的负性肌心律加快，影响心脏功能；而它的负性肌 力作用又可以使心肌收缩力减弱，血压下降，力作用又可以使心肌收缩力减弱，血压下降，使发生体位性低血压的危险大大增加。长使发生体位性低血压的危险大大增加。长期注射度冷丁还容易造成静脉刺激，形成期注射度冷丁还容易造成
30、静脉刺激，形成局部结节静脉炎。局部结节静脉炎。此外，注射度冷丁容易产生此外，注射度冷丁容易产生“飘飘”的感的感觉，这也是该药易于发生流弊的主要原因。觉，这也是该药易于发生流弊的主要原因。62 鉴于度冷丁的作用时间较鉴于度冷丁的作用时间较短、毒性代谢产物半衰期长、短、毒性代谢产物半衰期长、易蓄积等缺陷，世界卫生组易蓄积等缺陷，世界卫生组织提出，度冷丁不宜用于慢织提出，度冷丁不宜用于慢性疼痛病人的治疗。性疼痛病人的治疗。6364 6566尽早预防 积极处理6768。69707172737475尿潴留尿潴留 诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩。水
31、、膀胱区轻按摩。如果仍不能解决，可以一次性导尿，然后如果仍不能解决，可以一次性导尿，然后嘱定时排尿。嘱定时排尿。76即按照不同药物规定的间隔时间给药，无论给药当时病人是否发作疼痛。疼痛是阿片类药物呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂，长期使用对药物的呼吸抑制副作用可产生耐受。误区6：肺癌疼痛病人不能使用阿片类药物NCCN“第二阶梯”的淡化规范化的疼痛处理不仅要缓解疼痛，还包括将药物的不良反应降至最低，提高患者的生活质量。为弱阿片类药物，兼有抗抑郁作用，建议用于轻至中度疼痛的治疗，重度疼痛时不建议使用。美沙酮于上世纪40年代合成，是阿片受体激动剂。发热或局部加热能够加速芬太尼透皮贴剂的吸收，故是芬太尼透
32、皮贴剂使用的禁忌症（如使用热灯加热、电热毯等）误区6：肺癌疼痛病人不能使用阿片类药物误区3：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛Directions for using the fentanyl skin patch must be followed exactly to prevent death or other severe side effects that can happen from using too much(overdosing)fentanyl综合处理中处于核心地位。Garrson等报道，228392例服用NSAIDs 的患者肝病危险度为未服用患者的2.误区3：疼痛得到缓解
33、即可，没有必要达到无痛曲马多+对乙酰氨基酚（及通安）芬太尼静脉给药转换成透皮贴剂时，剂量比为1:1；鉴于度冷丁的作用时间较短、毒性代谢产物半衰期长、易蓄积等缺陷，世界卫生组织提出，度冷丁不宜用于慢性疼痛病人的治疗。(14)孕妇和临盆产妇。Garrson等报道，228392例服用NSAIDs 的患者肝病危险度为未服用患者的2.发热或局部加热能够加速芬太尼透皮贴剂的吸收，故是芬太尼透皮贴剂使用的禁忌症（如使用热灯加热、电热毯等）7778特殊类型癌痛的处理 骨转移痛：三阶梯镇痛 双膦酸盐类药 神经疼痛：三阶梯镇痛 皮质内固醇药 胃肠梗阻：三阶梯镇痛 抗分泌类药 抑郁疼痛：三阶梯镇痛 抗抑郁类药 突发
34、疼痛：三阶梯镇痛 吗啡即释片/针7980 癌痛治疗中常见误区癌痛治疗中常见误区81误区误区1：疼痛的强度应该由医生决定，：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉不能轻易相信病人的主诉 目前评估疼痛的方式很多，国际上普遍目前评估疼痛的方式很多，国际上普遍应用的是视觉模拟评估法（应用的是视觉模拟评估法（VAS）。无论）。无论哪种评估方法都要求病人自己进行评估。哪种评估方法都要求病人自己进行评估。因为疼痛是一种因为疼痛是一种主观主观的感受，而且因人而的感受，而且因人而异。医生一定要规范地使用疼痛的评分，异。医生一定要规范地使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理。相信病人的感受，
35、并且给予相应的处理。82误区误区2：三阶梯用药就是将药物分为三个阶：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼痛病人一律从一阶梯开始用药梯，疼痛病人一律从一阶梯开始用药正确的理解：正确的理解：应该是按疼痛强度给药，轻度疼痛予一阶应该是按疼痛强度给药，轻度疼痛予一阶梯的药物处理，中度疼痛予二阶梯药物处梯的药物处理，中度疼痛予二阶梯药物处理，如效果不好即上三阶梯。重度疼痛直理，如效果不好即上三阶梯。重度疼痛直接给与三阶梯药物处理。接给与三阶梯药物处理。83误区误区3：疼痛得到缓解即可，：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛没有必要达到无痛 规范化的疼痛处理不仅要缓解疼痛，还规范化的疼痛处理不仅要缓解疼痛，
36、还包括将药物的不良反应降至最低，提高患包括将药物的不良反应降至最低，提高患者的生活质量。者的生活质量。无痛睡眠是镇痛治疗的最低要求，还应无痛睡眠是镇痛治疗的最低要求，还应争取无痛休息，无痛活动。争取无痛休息，无痛活动。84误区误区4：病人疼的时候给药，不疼的：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。时候不用给药。按时给药是一条不容违反的原则。即按按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药，无论给照不同药物规定的间隔时间给药，无论给药当时病人是否发作疼痛。这样可保证疼药当时病人是否发作疼痛。这样可保证疼痛连续缓解。痛连续缓解。85误区误区5：长期使用阿片类镇痛药：长期使用阿片类
37、镇痛药后必然成瘾后必然成瘾 躯体依赖性不同于精神依赖性，癌躯体依赖性不同于精神依赖性，癌痛是阿片类药天然的最好的拮抗剂，痛是阿片类药天然的最好的拮抗剂，癌痛病人成瘾非常罕见。癌痛病人成瘾非常罕见。86误区误区6：肺癌疼痛病人不能使用肺癌疼痛病人不能使用阿片类药物阿片类药物 疼痛是阿片类药物呼吸抑制不良反疼痛是阿片类药物呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂，长期使用对药物的应的天然拮抗剂，长期使用对药物的呼吸抑制副作用可产生耐受。合理使呼吸抑制副作用可产生耐受。合理使用，呼吸抑制极少发生。用，呼吸抑制极少发生。87 临床应用临床应用实例讨论实例讨论8889909192939495969798991001
38、01102癌痛药物治疗的注意事项 1.注射剂不宜长期用于慢性疼痛，如杜冷丁等 2.非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛 3.两个非甾体类抗炎药不宜联合应用 4.复方制剂不宜长期用于慢性癌痛，如。5.两个长效阿片类药物不宜联合应用 6.芬太尼贴仅用于阿片耐受或不宜口服患者 7.阿片类药物应尽早和足量使用 8.阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理103利用利用“癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗”这一利器这一利器 使癌痛病人能够使癌痛病人能够生命与生活质量并存生命与生活质量并存!104105106奥施康定治疗内脏痛临床优势奥施康定治疗内脏痛临床优势 奥施康定不仅作用于受体，而且作用于受体，受体在内脏痛中
39、比受体发挥更重要作用；实验和临床发现其对内脏痛疗效强于吗啡，提示在慢性内脏痛治疗中奥施康定更具潜力。107芬太尼透皮贴剂的特别提示芬太尼透皮贴剂的特别提示108用法用量用法用量109曲马多2011修订 为弱阿片类药物，兼有为弱阿片类药物，兼有抗抑抗抑郁郁作用，建议用于轻至中度疼作用，建议用于轻至中度疼痛的治疗，重度疼痛时不建议痛的治疗，重度疼痛时不建议使用。使用。110尿潴留尿潴留 诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩。水、膀胱区轻按摩。如果仍不能解决，可以一次性导尿，然后如果仍不能解决，可以一次性导尿，然后嘱定时排尿。嘱定时排尿。111112误区误区4：病人疼的时候给药，不疼的：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。时候不用给药。按时给药是一条不容违反的原则。即按按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药，无论给照不同药物规定的间隔时间给药，无论给药当时病人是否发作疼痛。这样可保证疼药当时病人是否发作疼痛。这样可保证疼痛连续缓解。痛连续缓解。113
