1、 从一例患者的治疗说起从一例患者的治疗说起癌痛在毁灭病人的癌痛在毁灭病人的人生、尊严、理想人生、尊严、理想癌痛在打击患者家属的癌痛在打击患者家属的意志、亲情、心理意志、亲情、心理癌痛带给患者和家属的是癌痛带给患者和家属的是无尽的痛苦无尽的痛苦关注癌痛、合理治疗癌痛、彻底消除癌痛是肿瘤关注癌痛、合理治疗癌痛、彻底消除癌痛是肿瘤医生的医生的基本职责基本职责年度年度2002200220032003200420042005200520062006200720072008200820092010201020112011中国排名中国排名1191191271271221221111111031039292中
2、国麻醉药品人均消耗在世界的排名中国麻醉药品人均消耗在世界的排名 051015202530354045502001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011吨吨中国世界吗啡的医疗消耗量吗啡的医疗消耗量5回顾回顾 4737篇文献篇文献其中其中 356 篇质量等级较高的文章（评分篇质量等级较高的文章（评分 14分分)l 癌痛发生率大约为52-77%l 晚期癌痛发生率大约为62-86%l 积极抗癌治疗时癌痛发生率大约为24-60%，l 临床治愈后疼痛持续发生比率为34%流行病学：癌痛现状十分严峻新诊断患者新诊断患者1,2积极治疗期积极治疗期1,
3、2癌症晚期癌症晚期1,2完成治疗患者完成治疗患者325%33%75%33%1.Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain.6th ed.2008.2.Clinical Practice Guidelines in Oncology for Adult Cancer Pain.V.1.2010.3.van den Beuken-van Everdingen MH,et al.Ann Oncol.2007;18:1437-1449.疾病与治疗都会引发癌痛胸部肿瘤胸部肿瘤52%肺癌肺癌45%骨癌
4、骨癌85%口腔癌口腔癌80%胃肠道肿瘤胃肠道肿瘤 40%泌尿生殖系肿瘤泌尿生殖系肿瘤(男性男性)75%泌尿生殖系肿瘤泌尿生殖系肿瘤(女性女性)70%淋巴瘤淋巴瘤20%白血病白血病 5%肿瘤引起的疼痛肿瘤引起的疼痛 77%80%癌症治疗引起的疼痛癌症治疗引起的疼痛 15%25%手术：术后疼痛手术：术后疼痛 截肢术后疼痛截肢术后疼痛 开胸术后疼痛开胸术后疼痛 乳房切除后疼痛乳房切除后疼痛化疗：化疗后疼痛化疗：化疗后疼痛(外周神经病理性外周神经病理性)放疗：放疗后疼痛综合征放疗：放疗后疼痛综合征(6个月个月-20年年)(神经丛病、脊髓病神经丛病、脊髓病)放疗诱发神经肿瘤放疗诱发神经肿瘤J Cance
5、r Surviv.2008;2:65-71.癌痛尚未得到足够治疗 癌痛是全球的健康问题 发展中国家发病率高诊断晚，获得阿片难 超过超过80%80%的中、重度疼痛没有得到治疗尽管医学手段有能力缓解大多数疼痛Access to Controlled Medications Programme:Framework.World Health Organization;2007.NCCN指南指南（20122012）癌痛管理优化存在三重障碍10患者患者不愿沟通不愿沟通医护人员医护人员缺乏知识缺乏知识管理体系管理体系不完善不完善CA Cancer J Clin.2011;61(3):157-82.帮助患者走
6、出癌痛治疗误区 不愿意报告疼痛不愿意报告疼痛 认为疼痛应该存在认为疼痛应该存在 担心医生因为治疗疼痛而分散担心医生因为治疗疼痛而分散治疗癌症的注意力治疗癌症的注意力 认为疼痛可以指示疾病进展认为疼痛可以指示疾病进展 恐惧药物的副作用恐惧药物的副作用 对疼痛控制效果持消极态度对疼痛控制效果持消极态度 障碍障碍 患者的障碍可以克服患者的障碍可以克服 使用疼痛评估工具使用疼痛评估工具 耐心教导耐心教导 提供疼痛知识提供疼痛知识 纠正患者态度纠正患者态度 解决解决加强医师的知识更新与临床实践 疼痛评估不够疼痛评估不够 认为疼痛不重要认为疼痛不重要 未掌握疼痛管理原则未掌握疼痛管理原则 缺少药物副作用相
7、关知识缺少药物副作用相关知识 不了解成瘾、耐受不了解成瘾、耐受 未掌握药物使用剂量未掌握药物使用剂量 障碍障碍知识更新与临床实践知识更新与临床实践解决解决继续医疗管理体系的改革 法律、法规不完善法律、法规不完善 报销费用不足报销费用不足 服务设施周转率低服务设施周转率低 少数民族地区、贫困地区缺少数民族地区、贫困地区缺医少药医少药 障碍障碍CA Cancer J Clin.2011;61(3):157-82.解决解决 财政支持财政支持 建立癌痛治疗流程建立癌痛治疗流程 提供专家咨询提供专家咨询 癌痛控制不理想的主要原因癌痛控制不理想的主要原因Ref：许德凤等,上海市癌症止痛现状调查,中国肿瘤,
8、2001;10（7）:389-392疼痛机制研究进展伤害性感受器游离神经末梢分化程度最低背根神经节胞体脊髓背角突触局部中间神经元投射神经元A&C 纤维16游离神经末梢毛发表皮Merkel细胞-轴突复合体真皮皮脂腺毛囊末梢Ruffini神经末梢皮神经网皮下脂肪皮神经束深筋膜肌肉17缓激肽前列腺素P物质组胺背根神经节伤害性信号脊髓P物质血管促进肿胀肥大细胞伤害性信号外周痛觉化学介质185-HPETE=5-氢过氧化二十碳四烯酸 COX=环氧合酶GI=胃肠道PGE=前列腺素 E PGI=前列腺素 I TXA=血栓烷A 细胞损伤释放前列腺素A2释放花生四烯酸脂氧合酶白三烯产物胃肠道保护作用促进血小板聚集
9、调节血流胃肠道保护作用抑制血小板聚集调节血流肾功能炎症疼痛发热血管收缩抑制血小板聚集调节血流肾功能前列腺素合成伤害性感受器和炎症反应19modified after Schmidt,R.F.et al.:Human Physiology.Thieme,2001磷脂花生四烯酸前列腺素E2磷脂酶环氧合酶缓激肽P物质缓激肽游离神经末梢肥大细胞血小板组胺血清素P物质邻近神经末梢组织损伤burn20机械性痛觉过敏区红肿区烧伤区组织致敏 致敏介质 受损组织释放的PG 炎症浸润细胞释放的白介素-1 缓激肽 神经生长因子(NGF)伤害性感受器敏感化刺激阈值降低 为保护受损部位而做出适应性反应伤害性感受阶段4.
10、感知感知3.调节调节2.传导传导1.转换转换将伤害性或有害刺激（机械刺激、热刺激、化学刺激）转化成神经冲动或动作电位将神经冲动从外周传递至脊髓、脊髓丘脑束和大脑皮层大脑向脊髓发放冲动，从而选择性抑制（有时为放大）痛觉冲动的过程三个事件的净结果对疼痛的主观体验皮层丘脑皮层投射丘脑脊髓丘脑束初级传入伤害性感受器伤害性刺激癌痛中伤害性和神经病理混合性疼痛癌痛中伤害性和神经病理混合性疼痛敏化敏化外周及中枢敏化因肿物长大引起中枢压迫因肿物长大引起中枢压迫异位放电异位放电projected pain轴突损伤轴突损伤退化与再生神经退化中枢敏化伤害性癌痛伤害性癌痛中枢敏化外周敏化H前列腺素前列腺素神经生长因子
11、神经生长因子ATP血管内皮生长因子血管内皮生长因子缓激肽缓激肽+伤害性癌痛伤害性癌痛Cancer neuropathic painRolke et al.DNP 2010;12:44-48.伤害性？神经病理性？还是其他伤害性？神经病理性？还是其他?伤害性疼痛伤害性疼痛没有中枢损伤的组织损伤激活伤害性神经末梢神经病理性疼痛神经病理性疼痛躯体感觉神经系统受损主要特征：感觉缺陷！伤害性通路异位激活 混合型疼痛（例如，神经病理性癌痛混合型疼痛（例如，神经病理性癌痛)伤害性与神经病理性疼痛的混合Symptom-based management of neuropathic cancer painEAPC
12、 Symposium on pain Management 2013临床提示临床提示 混合性神经病理性疼痛混合性神经病理性疼痛 -癌症中似乎存在神经解剖学损伤癌症中似乎存在神经解剖学损伤?神经病理性癌痛的重要信号神经病理性癌痛的重要信号感觉缺失，特别是麻木感！感觉缺失，特别是麻木感！-因神经受损导致的运动无力因神经受损导致的运动无力基于诊断的机制基于诊断的机制 -针刺痛觉过敏针刺痛觉过敏+中枢敏化的痛觉过敏中枢敏化的痛觉过敏 -外周敏化的热痛觉及压痛觉过敏外周敏化的热痛觉及压痛觉过敏 -传入神经阻滞传入神经阻滞/轴索缺失的温觉轴索缺失的温觉+机械感觉迟钝机械感觉迟钝+感觉减退感觉减退处理癌症神
13、经病理性疼痛处理癌症神经病理性疼痛 -中枢敏化：阿片，钙离子通道中枢敏化：阿片，钙离子通道+NMDA阻滞剂，阻滞剂，SNRl -外周敏化：外周敏化：NSAlDs,类固醇类固醇 -传入神经阻滞：阿片，传入神经阻滞：阿片，TCA,SNRI,抗惊厥药抗惊厥药(钠离子阻断剂钠离子阻断剂)Symptom-based management of neuropathic cancer painEAPC Symposium on pain Management 2013癌痛的组成特 点相应的治疗药物持续性疼痛持续性疼痛(background pain)持续存在持续存在(occurs with ordinary
14、 activity such as moving in bed)长效阿片类药物突发性疼痛突发性疼痛Breakthrough pain无规律突然发作无规律突然发作from a well controlled background pain.(Pain may be related to more vigorous ordinary activity such as walking or mild exercise)速释类阿片药物速释类阿片药物要把止痛治疗作为抗肿瘤治疗的一部分；患者每次就诊都应筛查有无疼痛；必须进行全面的疼痛评估；必须量化疼痛程度；要反复评估疼痛程度，确保治疗能最大限度地缓解疼痛
15、，减低副作用；需进行全面的止痛治疗；止痛应与其它症状控制相结合；需要多学科协作；必须有社会心理支持；必须有专门的患教材料；要认识到“痛苦”给患者及其家庭带来伤害的多维性，从文化尊重的角度上重视他们的担忧。强调全面评估癌痛基础上的综合镇痛治疗强调全面评估癌痛基础上的综合镇痛治疗癌痛治疗的基本原则癌痛治疗的基本原则癌痛治疗的基本思路癌痛治疗的基本思路去除疼痛的来源改变中枢对疼痛的感受改变疼痛向中枢的传导阻断疼痛向中枢传导的路径慢性癌性疼痛评估与治疗策略，中国医刊2005 WHO癌痛三阶梯治疗指导原则癌痛三阶梯治疗指导原则(一一)首选无创途径给药首选无创途径给药(二)按阶梯给药(三)按时用药(四)个
16、体化给药(五)注意具体细节 三阶梯癌痛治疗原则的理解三阶梯癌痛治疗原则的理解三阶梯治疗是人为划分的三阶梯治疗便于临床使用镇痛药物疼痛程度和相应药物的划分有利于合理用药注意药物的灵活应用弱化中度疼痛药物的使用是目前的趋势过于拘泥三阶梯用药原则不利于难治性疼痛的治疗全面疼痛评估全面疼痛评估病因 癌症癌症治疗或者操作并发或者非肿瘤疾病病理生理伤害性疼痛伤害性疼痛 钝痛、刺痛、搏动性疼痛、压迫性疼痛常与皮肤、肌肉、骨骼中的躯体痛有关 咬噬性、痉挛性、顿痛、刀割样痛常与器官或内脏的内脏痛有关神经性疼痛神经性疼痛 刀割样痛、麻刺痛、灼烧样痛、电击样疼痛常与神经损伤引起的神经病理性疼痛有关评估的终点是建立评
17、估的终点是建立“疼痛诊断疼痛诊断”，并制定出个体化疼痛治疗方案，并制定出个体化疼痛治疗方案NCCN癌痛治疗指南的路线图癌痛治疗指南的路线图评估评估-制定个体化的治疗方案-初始剂量的滴定-再评估-调整治疗方案-再评估-持续稳定的治疗-出现新的症状-再评估再评估-调整治疗方案-相对稳定的治疗结果-随诊全面疼痛评估与处理未使用过阿片类药物患者的疼痛处理未使用过阿片类药物患者的疼痛处理对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类控缓释剂作为背景给药，在此基础上备用短对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类控缓释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量效阿片类药物，用于滴定剂量未使用阿
18、片类药物患者初始应用短效阿片类药物未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物阿片类药物耐受患者的疼痛处理阿片类药物耐受患者的疼痛处理疼痛的后续治疗疼痛的后续治疗阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则一般原则适当的剂量充分镇痛、无不可耐受的不良反应。口服是最常用的给药途径；亦可考虑其它给药途径最大程度地使患者感受舒适。在中国，透皮贴剂给药是常用的无创给药途径。根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增加剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。根据FDA指南，如果所需阿片类药物的剂量导致复方制剂中非阿片类成分的剂量过度，则由阿片类及其他药物复方制剂转换为单纯阿片类药物。如果患者出现难治的不良反应
19、，疼痛评分4分，考虑阿片镇痛药减量25%，然后再评估镇痛效果，并且对患者进行密切随访以确保疼痛不再加剧。约在5个半衰期内达到稳态。如果疼痛控制不佳或不良反应持续存在，考虑从一种阿片类药物转换为另一种阿片类药物。阿片类阿片类药物的选择注意事项药物的选择注意事项肾功能衰竭患者避免使用可待因或吗啡，肾功能衰竭患者避免使用可待因或吗啡，因为通过肾脏清除的代谢产物会累积于体内。如果所需阿片类药物的剂量导致复方制剂中非阿片类成分的剂量过度（或不足），则由复方制剂转化为单纯阿片类药物。不推荐：不推荐：哌替啶，丙氧氨酚，混合激动-拮抗剂（喷他佐辛、纳布啡、布托啡诺、地佐辛）重视患者对舒适和功能的需求重视患者对
20、舒适和功能的需求选择癌痛治疗药物时，应应最大程度地使患者感觉舒适最大程度地使患者感觉舒适对患者舒适和功能需求的评估和了解贯穿整个癌痛治疗过程 -治疗前评估，确定目标和治疗监护阿片类药物滴定的种类阿片类药物滴定的种类静脉快速滴定经皮下给药快速滴定肌肉注射PCA-病人自控镇痛泵口服速释吗啡口服缓释吗啡芬太尼透皮贴剂吗啡类物质应用简史吗啡类物质应用简史阿片罂粟提取物，公元前4000年即被人们所认识 直至18世纪，阿片的用途主要用于享受，部分用于医疗 1803年从阿片中分离出吗啡 至今，受国际公约管制的麻醉类药物已达100多种 既是良药，也可成为毒品阿片镇痛机制任何痛觉都包括两方面，伤害性刺激的传入和
21、机体对刺激做出的反应。阿片受体激动剂对这两方面都有影响。阿片药物与痛觉初级传入神经末梢的阿片受体结合，抑制末梢由于伤害性刺激传入引起的致痛物质的释放而产生强大的镇痛作用。同时缓解疼痛引起的紧张、焦虑情绪，减轻对疼痛的恐惧感，提高患者对疼痛的耐受能力。cAMP 路径Ca2+路径信号分子细胞表面受体G 蛋白酶细胞内信使靶蛋白cAMPCa2+阿片受体激活通路阿片受体激活通路-G蛋白偶联受体构象蛋白偶联受体构象3D QSAR in Drug Design:Theory,Methods and Applications/Hugo Kubinyi(Ed)阿片受体分型介绍阿片受体分型介绍MORKOR DOR
22、镇痛镇痛减轻减轻内脏内脏刺激刺激参与参与镇痛镇痛分型分型药理学阿片受体的作用阿片受体的作用 阿片受体阿片受体功能功能MuMu（）镇痛、呼吸抑制、缩瞳、减少胃肠蠕动、镇痛、呼吸抑制、缩瞳、减少胃肠蠕动、镇静、精神欣快镇静、精神欣快KappaKappa（）镇痛、呼吸抑制（较轻）、缩瞳（较轻）、镇痛、呼吸抑制（较轻）、缩瞳（较轻）、镇静、减少胃肠蠕动、烦躁不安、精神症状镇静、减少胃肠蠕动、烦躁不安、精神症状DeltaDelta（）镇痛镇痛、SigmaSigma（）镇痛作用不确定、呼吸兴奋、烦燥不安、镇痛作用不确定、呼吸兴奋、烦燥不安、幻觉及焦虑幻觉及焦虑 疼痛治疗的药理学依据疼痛治疗的药理学依据缓控
23、释制剂与常规制剂的体内行为缓控释制剂与常规制剂的体内行为控释制剂 CR治疗窗缓释药物的优点缓释药物的优点可使用药规律化，减少给药次数，简化疼痛治疗方法，方便患者用药血药浓度稳定，减少因血药波动使患者感到镇痛效果不佳的问题稳定的血药浓度可以推迟耐药的出现可提高患者用药的顺应性，增加睡眠时间，减少疼痛对日常生活的影响受体选择性：与安全性相关药物药物吗啡+美沙酮+可待因+芬太尼+丁丙诺啡+-C.Tiruppathi.Opioid Analgesic Drugs最佳镇痛药的选择取决于1.疼痛强度 2.现行的镇痛治疗 3.伴随疾病 常用阿片类药物 阿片类药物转换：镇痛和副作用之间更好的平衡 不推荐用于癌
24、痛的药物 若副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物 口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足 吗啡 羟考酮 氢吗啡酮 芬太尼 丙氧氨酚 哌替啶 混合激动-拮抗剂(地佐辛)部分激动剂 安慰剂NCCN指南：合理选择阿片类药物第一个吗啡控释片第一个吗啡控释片美施康定所采用先进、独特的美施康定所采用先进、独特的“CONTIN”控释技术控释技术硫酸吗啡控释片（美施康定）薄膜包衣蜡质颗粒压缩成片纤维颗粒药物活性物质纤维颗粒的水合作用蜡质溶蚀外层包衣溶解硫酸吗啡（活性成分）释放硫酸吗啡缓释片的药代特点服药后小时起效,2-3小时达峰血药浓度达峰时间较长血浆消除半衰期为小时2
25、4小时达到稳态血药浓度时间一次给药作用可持续12小时口服生物利用度：3817%概述概述已经有90年的应用历史以往一复合制剂用于轻中度疼痛治疗新的研究认为单一制剂是阿片受体激动剂，无封顶效应，可以从二阶梯跨越到三阶梯持续给药奥施康定独特的缓释技术使其作为吗啡制剂的主要替换药物1995年奥施康定上市后羟考酮的使用量逐年增加，目前在美国使用量超过了吗啡羟考酮的药理学羟考酮的药理学是从蒂巴因合成的半合成阿片类药物是、受体纯激动剂等效镇痛强度是口服吗啡的2倍同时具有抗焦虑作用、组织胺释放较吗啡少由于其受体激动作用，对内脏痛的作用更强些药效的个体差异较小、年龄和性别对药效影响不大、血药浓度和药效之间有较好
26、的相关性 羟考酮羟考酮的药理学的药理学口服生物利用度为60-87%消除半衰期短，小时，长期应用无药物蓄积达稳态时间24-36小时，剂量滴定方便代谢产物基本没有临床活性 奥施康定奥施康定片片独特独特ACROCONTI控释技术：双相释放模拟图控释技术：双相释放模拟图快速快速起效起效持续持续起效起效羟考酮羟考酮ACROCONTIN技术技术奥施康定奥施康定奥施康定奥施康定 即释与控释的双重优势即释与控释的双重优势小时双吸收相双吸收相OxyContin 口服后1小时内显效 双吸收相：快吸收相-占38%t1/2=37min 慢吸收相-占 吸收达峰值时间 吗啡控释片(第3天疼痛控制率94%)稳态后峰谷波动
27、50%疼痛缓解所需的治疗人数)三环抗抑郁剂2.32.53.200.511.522.533.5加巴喷丁奥施康定安慰剂对照研究统计获得一例50%疼痛缓解所需的治疗人数(NNT)结果显示：使用奥施康定的NNT是2.5,即每治疗2.5个人，就有一例可获得 50%的疼痛缓解，优于加巴喷丁治疗方案奥施康定片-剂量滴定方便快捷奥施康定达稳态时间：奥施康定达稳态时间：24-36小时小时奥施康定多种剂量规格，方便剂量调整奥施康定多种剂量规格，方便剂量调整剂量滴定剂量滴定:提高奥施康定止提高奥施康定止痛成功率痛成功率Kaplan R et al.8th world congress on pain.1996Cai
28、ms R et al.Int J pallat Nurs 2001 Nov;7(11):522-7.联合用药联合用药骨转移痛神经病理性疼痛阿片类药物+辅助治疗药物Sinatra RS et al.J Am Acad Orthop Surg.2002;10(2):117-29.Gammaitoni et al.J Clin Pharmacol.2003;43(3):296-304.不良反应不良反应最常见的不良反应包括:便秘、恶心、呕吐、瘙痒、抑制胃肠蠕动 除便秘外，其它不良反应随时间延长而逐渐降低与吗啡等同类阿片类药物相比，奥施康定的不良反应相对更少而轻 像其它阿片类药物一样，奥施康定也存在滥用
29、的问题 FDA承认:只要在医师的正确指导下使用，奥施康定仍然是缓解疼痛非常有效的“利器”注意事项注意事项属管制药品慎用于颅内压高、肠梗阻、肠麻痹、前列腺肥大、胆道疾病、胰腺炎、低血容量、低血压等长期使用会有身体依赖，突然停药会出现戒断症状，需逐步减低剂量服药后不得驾车或操作复杂机器可随母乳分泌，可能引起婴儿呼吸抑制注意事项注意事项呼吸抑制发生率低，但注意老年人和体质较差的患者用药剂量肝脏疾患的患者用药后血药浓度增高，起始剂量最好为常规剂量的1/3、1/2，注意滴定肾脏疾患血药浓度可能增加50%，初始剂量注意调整年龄大于65岁患者服药剂量与成人相同不推荐用于18岁以下的患者在有效镇痛的同时，全面
30、持续改善患在有效镇痛的同时，全面持续改善患者的生活质量者的生活质量奥施康定治疗前后，生活质量评分显著提高，并随时间延长生活质量的改善得以维持生活质量情况22.533.544.55基线1周2周3周4周5周6周7周8周平均评分食欲疲乏精神状态日常生活睡眠家庭理解配合阿片耐受定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用典型的耐受出现在用药后的2周目前认为是第二信使效应引起、cckNMDA受体可以对局部肿瘤毁损，降低了肿瘤对神经、组织、器官的伤害性刺激快吸收相-占38%t1/2=37min呼
31、吸抑制发生率低，但注意老年人和体质较差的患者用药剂量控释部分：使血药浓度持续平稳Jacox A,et al.-因神经受损导致的运动无力食管扩张痛阈值（内脏）CA Cancer J Clin.少数民族地区、贫困地区缺医少药像其它阿片类药物一样，奥施康定也存在滥用的问题化疗：化疗后疼痛(外周神经病理性)安慰剂对照研究统计获得一例50%疼痛缓解所需的治疗人数(NNT)阿片样物质与药物依赖阿片在中枢边缘系统的奖赏效应主要通过受体而形成兴奋性氨基酸参与阿片成瘾通过加强腹侧被区、伏隔核的多巴胺机制完成奖赏效应与学习和记忆过程有关药物的最佳疗效取决于药物的最佳疗效取决于？合理的药物剂型合理的药物剂型合适的给
32、药途径合适的给药途径准确的给药剂量准确的给药剂量合理的给药时间合理的给药时间必要的联合用药必要的联合用药影响药物体内作用影响药物体内作用 的的药物治疗学因素药物治疗学因素微创介入治疗的价值靶点局部治疗，副作用可控，对患者全身影响相对小些，身体状态要求低。可以对局部肿瘤毁损，降低了肿瘤对神经、组织、器官的伤害性刺激C型臂、CT下定位，准确、可控、并发症低微创介入治疗内脏痛：一般为自发性爆发痛，不可预测，内脏神经丛阻滞和毁损术有效，应该及早实施，可以明显改善患者的生活治疗骨转移性疼痛：事件性疼痛，常常因为日常活动而加重，药物治疗效果差，微创介入治疗是首选神经源性疼痛：是复杂性类型，治疗困难，微创介
33、入与药物治疗联合骨转移疼痛的治疗重点减少骨破坏，尽量消除骨骼上的病灶，并且使骨结构修复到正常防止骨结构破坏导致的进一步损伤，如骨折、截瘫等控制疼痛，防止骨相关事件、及提高患者的生存质量 其中改善骨结构的正常功能是治疗的重点其中改善骨结构的正常功能是治疗的重点内脏痛微创介入治疗星状神经节阻滞胸交感神经阻滞内脏大小神经阻滞腹腔神经阻滞腰交感神经阻滞上腹下神经阻滞奇神经节阻滞牵涉痛区域皮肤及肌肉局部麻醉药物侵润传统的癌痛治疗原则主要集中在晚期肿瘤患者，伴有广泛转移、肿瘤进展的情况下拨出穿刺针芯，看到清亮的脑脊液从穿刺鞘内流出。食管扩张痛阈值（内脏）口服是最常用的给药途径；约在5个半衰期内达到稳态。在
34、无菌操作台上取出药物泵Mu（）镇痛、呼吸抑制、缩瞳、减少胃肠蠕动、三个事件的净结果对疼痛的主观体验Caims R et al.可提高患者用药的顺应性，增加睡眠时间，减少疼痛对日常生活的影响Jacox A,et al.植入Synchromed II泵-囊袋准备不推荐：哌替啶，丙氧氨酚，混合激动-拮抗剂（喷他佐辛、纳布啡、布托啡诺、地佐辛）可以用Pump直接来是囊袋的大小。使用V型翼固定锚，V形翼固定锚固定于腰背筋膜。from a well controlled background pain.-外周敏化的热痛觉及压痛觉过敏神经病理性疼痛的治疗联合药物治疗联合微创、药物治疗针对靶点治疗关注功能爆发
35、痛的治疗爆发痛的治疗 非药物治疗方法：体位、活动减少、伴随症状的控制、制动与固定镇痛药物：使用起效块、作用时间短的镇痛药物采用必要时用药方法，一旦爆发痛出现及时用药 多数患者需联合使用长效镇痛药物和短效镇痛药物控制癌痛 事件性爆发痛首选微创介入治疗小结传统的癌痛治疗原则主要集中在晚期肿瘤患者，伴有广泛转移、肿瘤进展的情况下新的研究资料表明疼痛是贯穿整个肿瘤治疗过程的问题疼痛介入治疗位次可以在前移最佳的癌痛治疗方法包括：多学科方式的仔细评估多学科方式的仔细评估优选适合患者病情的个体化治疗方案优选适合患者病情的个体化治疗方案鞘内药物输注（IDDS）疗法鞘内药物输注疗法指将止痛药物输注到鞘内。药物输
36、注泵连接着一根细而有弹性的导管，二者都植入皮下由于药物直接输送到痛觉感受器，非常微小的药物剂量即可产生有效的镇痛效果术前准备-确认泵的校正常数在打开无菌包装盒之前，在打开无菌包装盒之前，先用程控仪确认一下泵的先用程控仪确认一下泵的参数：参数：型号型号 序列号序列号 校正常数校正常数 有效期有效期术中药物泵准备在无菌操作台上取出药物泵患者取侧卧位检查C型臂位置，保持可移动状态。确定穿刺位置，皮肤表面标记消毒铺巾植入术准备-手术室及患者准备影像学下定位植入术准备-确定穿刺位置L3-4旁正中位斜穿术Paramedian Oblique8709SC新导管放置-穿刺 308709SC新导管放置-穿刺针头
37、在透视下的位置棘突穿刺针椎弓根确认穿刺针标记点朝上。拨出穿刺针芯，看到清亮的脑脊液从穿刺鞘内流出。通过穿刺鞘导入导管。放置导管-穿刺针进入蛛网膜下腔在C型臂下，确认导管尖端位置到达T9-T10也可借助8709SC新导管上的每隔1cm刻度来辅助推算8709SC导管放置-导管尖端确认切开扩大穿刺点以便于固定8709SC导管放置-扩大穿刺点8709SC导管-退出穿刺鞘和导芯退出穿刺鞘和导芯退出穿刺鞘和导芯在固定导管之前，一定要确认导管通畅。8709SC导管放置-确认脑脊液确认脑脊液流出确认脑脊液流出使用V型翼固定锚，V形翼固定锚固定于腰背筋膜。且必须用缝线扎系。8709SC导管放置-导管固定固定导管固定导管V V形形翼型固定翼型固定锚锚植入Synchromed II泵-囊袋准备可以用Pump直接来是囊袋的大小。囊袋不要太浅，也不宜太深。再次确认导管在蛛网膜下腔，看到清亮脑脊液8709SC导管-再次确认 用拇指和和食指抓住锥形部分上的椭圆形标志。将其压置于泵的输注端口上，“吧嗒”一声扣合就位 无须缝合8709SC导管与泵嘴连接泵四周的缝合环要在囊袋内固定，多余导管可盘在泵下方，关闭切口。将泵固定在囊袋内
