1、CVVH时治疗剂量的计算时治疗剂量的计算北京协和医院杜斌内容内容CVVH清除溶质的原理CVVH治疗剂量的计算CVVH提高剂量的方法肾脏的生理功能肾脏的生理功能肾脏替代治疗肾脏替代治疗 vs.肾脏肾脏heparinVVPVPAUFBLDSADRheaterhigh-flux肾小球原尿肾小管滤器剖面图滤器剖面图滤器清除物质的原理滤器清除物质的原理超滤(ultrafiltration)对流(convection)弥散(diffusion)吸附(adsorption)超滤作用的原理超滤作用的原理:跨膜压跨膜压跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力差溶剂的移动n从压力高的一侧向压力低的一侧n增加压力差可以增
2、加溶剂的超滤UFR=BFRin BFRout超滤作用的原理超滤作用的原理:超滤率超滤率通过超滤作用清除的溶剂量(UFR)BFRinBFRout=BFRin UFRUFR=Lp.A.P=Kuf.P超滤率的影响因素超滤率的影响因素Lp:膜超滤系数ml/(hr.mmHg.m2)Kuf:滤器超滤系数ml/(hr.mmHg)P:TMP高通量滤器高通量滤器低通量滤器低通量滤器超滤率的影响因素超滤率的影响因素:膜超滤系数膜超滤系数Lp(ml/(hr.mmHg.m2)1020膜对溶剂膜对溶剂(水水)的通透性的通透性超滤率的影响因素超滤率的影响因素:跨膜压跨膜压UFR=Lp.A.P=Kuf.P超滤率的影响因素超
3、滤率的影响因素Lp:膜超滤系数ml/(hr.mmHg.m2)Kuf:滤器超滤系数ml/(hr.mmHg)P:TMP对流作用的原理对流作用的原理跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力差溶质的移动n随溶剂移动n从压力高的一侧向压力低的一侧对流作用的原理对流作用的原理对流清除溶质的效率对流清除溶质的效率肾脏CCr=Ucr x UO/ScrCVVHC=Ufcr x UFR/ScrBFRBFRUFR对流作用的原理对流作用的原理:筛选系数筛选系数筛选系数(S,sieving coefficient)S=UF/plasmaplasmaUF对流作用的原理对流作用的原理:对流清除率对流清除率C=S.UFRKuf.P
4、=Lp.A.P筛选系数筛选系数:UF/plasma对流作用的原理对流作用的原理:筛选系数筛选系数溶质溶质筛选系数筛选系数溶质溶质筛选系数筛选系数钠0.993缬氨酸1.069钾0.975 0.99胱氨酸1.047氯1.05 1.088蛋氨酸1.0碳酸氢根1.12 1.137异亮氨酸1.010钙0.64 0.677亮氨酸1.014磷1.04酪氨酸1.089白蛋白0.0002 0.01苯丙胺酸1.078尿素氮1.019 1.05赖氨酸1.080肌酐1.02 1.037组氨酸1.109葡萄糖1.04苏氨酸1.256尿酸1.02总蛋白0.02镁0.9总胆红素0.03对流清除溶质的效率对流清除溶质的效率肾
5、脏CCr=Ucr x UO/ScrCVVHC=Ufcr x UFR/ScrBFRBFRUFR超滤率的影响因素超滤率的影响因素:滤过分数滤过分数BFR血细胞 BFR x Hct血浆 BFR x(1 Hct)BFR血细胞 BFR x Hct血浆 BFR x(1 Hct)-UFRUFR超滤率的影响因素超滤率的影响因素:滤过分数滤过分数FF%=UFR x 100/QpQp=BFR x(1 Hct)FF%30%以防止血液滤器凝血以防止血液滤器凝血超滤率的影响因素超滤率的影响因素:滤过分数滤过分数BFR血细胞 BFR x Hct血浆 BFR x(1 Hct)BFR血细胞 BFR x Hct血浆 BFR x
6、(1 Hct)-UFRUFR100 ml/minHct 30%血细胞 30 ml/min血浆 70 ml/minBFR血细胞 30 ml/min血浆 70-UFRUFR超滤率的影响因素超滤率的影响因素:滤过分数滤过分数BFR=100 ml/min,Hct=0.30Qp=BFR x(1 Hct)=70 ml/minFF 30%,UFR FF x Qp=21 ml/min血流量是影响超滤率的最主要因素血流量是影响超滤率的最主要因素*后稀释后稀释内容内容CVVH清除溶质的原理CVVH治疗剂量的计算CVVH提高剂量的方法肾脏替代治疗的剂量肾脏替代治疗的剂量:Ronco筛选患者(n=492)随机分组(n
7、=425)排除患者(n=67)UFR 35 ml/kg/hr(n=139)UFR 20 ml/kg/hr(n=146)UFR 45 ml/kg/hr(n=140)Ronco C,Bellomo R,Homel P,et al.Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure:A prospective randomised trial.Lancet 2000;356:26-30肾脏替代治疗的剂量肾脏替代治疗的剂量:RoncoRonco C
8、,Bellomo R,Homel P,et al.Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure:A prospective randomised trial.Lancet 2000;356:26-30肾脏替代治疗的剂量肾脏替代治疗的剂量:RoncoRonco C,Bellomo R,Homel P,et al.Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltr
9、ation on outcomes of acute renal failure:A prospective randomised trial.Lancet 2000;356:26-30ARF的治疗剂量的治疗剂量:Kellum“Patients with ARF should be treated with at least 35 mL/kg/h of hemofiltration/hemodiafiltration or daily hemodialysis until or unless ongoing multi-center clinical trials show otherwise
10、.”CVVH的参数设置的参数设置RheaterheparinVVPVPAUFBLDSADBWt 60 kgHct 30%后稀释后稀释BFR=150 ml/minRFR=2000 ml/hr平衡平衡=-100 ml/hr流出液流出液=2100 ml/hr交换量交换量 35 ml/kg/hr但是但是FF%=35/(150 x 70%)=33%CVVH的参数设置的参数设置RheaterheparinVVPVPAUFBLDSADBWt 60 kg后稀释后稀释交换量交换量 35 ml/kg/hrBFR应当设置为多少应当设置为多少?FF%30%以防止血液浓缩流出液流出液 35 x 60=2100 ml/h
11、r流出液流出液 35 ml/min血浆流量血浆流量(Qp)35/30%=117 ml/minBFR=117/70%=167 ml/minCVVH的参数设置的参数设置如果BFR只能维持150 ml/min如何达到35 ml/kg/hr的交换量?增加对流清除能力增加对流清除能力:前稀释前稀释 vs.后稀释后稀释RheaterheparinVVPVPAUFBLDSAD前稀释的优点与缺点前稀释的优点与缺点BFRBFRUFRBFRBFRUFRRFRRFR后稀释前稀释有血液浓缩过程UFR受到滤过分数的限制没有血液浓缩过程UFR不受滤过分数的限制前稀释的优点与缺点前稀释的优点与缺点BFRBFRUFRBFRB
12、FRUFRRFRRFR后稀释前稀释血液没有被稀释UF中溶质浓度与血浆浓度相似SC=1血液被稀释UF中溶质浓度低于血浆浓度SC 1前稀释前稀释CVVH时交换量的计算时交换量的计算BWt 60 kgHct 30%BFR 150 ml/min全部前稀释RFR 2000 ml/hr平衡-100 ml/hrRheaterheparinVVPVPAUFBLDSADBFR 150 ml/minRFR 2000 ml/hrUFR2100 ml/hr前稀释前稀释CVVH时交换量的计算时交换量的计算首先按照完全后稀释方式计算交换量nUFR 2100 ml/hr=35 ml/kg/hrnC=SC x UFR=35
13、ml/kg/hr其次计算稀释比例nBFR=150 ml/min,Hct=30%nQp=150 x(1 30%)=105 ml/minn前稀释RFR=2000 ml/hr=33 ml/minn稀释比例=Qp/(Qp+RFR)=105/(105+33)=76%最后计算校正后交换量nC=35 x 76%=26.6 ml/kg/hr流出液量相同的情况下溶质清除效率前稀释 后稀释前稀释前稀释CVVH时交换量的计算时交换量的计算BWt 60 kgHct 30%BFR 150 ml/min全部前稀释平衡-100 ml/hrRFR x ml/hr才能保证交换量35 ml/kg/hrRheaterheparin
14、VVPVPAUFBLDSADBFR 150 ml/minRFR x ml/hrUFRX+100 ml/hr前稀释前稀释CVVH时交换量的计算时交换量的计算首先按照完全后稀释方式计算交换量nUFR x+100 ml/hr=(x+100)/60 ml/kg/hrnC=SC x UFR=(x+100)/60 ml/kg/hr其次计算稀释比例nBFR=150 ml/min,Hct=30%nQp=150 x(1 30%)=105 ml/minn前稀释RFR=x ml/hr=x/60 ml/minn稀释比例=Qp/(Qp+x/60)=105/(105+x/60)最后计算校正后交换量nC=(x+100)/6
15、0.105/(105+x/60)=35 ml/kg/hrRFR=x=3000 ml/hrCVVH时交换量的计算时交换量的计算BWt 60 kgHct 30%BFR 150 ml/min平衡-100 ml/hrRFR 3000 ml/hr如何保证交换量40 ml/kg/hrRheaterheparinVVPVPAUFBLDSADCVVH时交换量的计算时交换量的计算全部前稀释RFR 3000 ml/hrUFR 3100 ml/hrC 35 ml/kg/hr全部后稀释RFR 3000 ml/hrUFR 3100 ml/hrC 51.7 ml/kg/hrFF%50%满足C 40 ml/kg/hr部分前
16、稀释+部分后稀释?CVVH时交换量的计算时交换量的计算BWt 60 kgHct 30%BFR 150 ml/min平衡-100 ml/hrRFR 3000 ml/hr如何保证交换量40 ml/kg/hrRheaterheparinVVPVPAUFBLDSADpreRFR 3000 x pre%ml/hrpostRFR 3000 x(1-pre%)ml/hrBFR 150 ml/minUFR3100 ml/hr前稀释前稀释+后稀释交换量的计算后稀释交换量的计算首先按照完全后稀释方式计算交换量nUFR 3100 ml/hr=51.7 ml/kg/hrnC=SC x UFR=51.7 ml/kg/h
17、r其次计算稀释比例nBFR=150 ml/min,Hct=30%nQp=150 x(1 30%)=105 ml/minn前稀释RFR=3000 x pre%ml/hr=50 x pre%ml/minn稀释比例=Qp/(Qp+50 x pre%)=105/(105+50 x pre%)最后计算校正后交换量nC=51.7 x 105/(105+50 x pre%)=40 ml/kg/hrPre%=60%前稀释RFR=1800 ml/hr后稀释RFR=1200 ml/hrFF%21%对流清除能力的影响因素对流清除能力的影响因素:滤过分数滤过分数RheaterheparinVVPVPAUFBLDSAD
18、FF%=UFR x 100/QpQp=BFR x(1 Hct)FF%30%以防止血液浓缩后稀释时后稀释时,BFR是影是影响响UFR的主要因素的主要因素前稀释前稀释CVVH时交换量的计算时交换量的计算RheaterheparinVVPVPAUFBLDSADC=S x UFR x BFRBFR+RFR内容内容CVVH清除溶质的原理CVVH治疗剂量的计算CVVH提高剂量的方法增加对流清除溶质能力的方法增加对流清除溶质能力的方法增加UFRn提高跨膜压(TMP)u超滤液一侧的负压u血液一侧的正压n增加膜超滤系数(Lp)n增加滤器膜面积(A)n提高血流量(BFR)采用前稀释方式增加弥散清除C=S.UFR=S.Lp.A.PC=S.UFR.BFR/(BFR+RFR)KT=KD+UFR.S.(1 KD/BFR)总总结结CVVH的治疗剂量可能影响预后CVVH的治疗剂量影响n模式选择n参数设置
