1、社区获得性肺炎的诊断和治疗指南1社区获得性肺炎的诊断和治疗指南2社区获得性肺炎的诊断和治疗指南31 1细菌性肺炎：多见，细菌性肺炎：多见，80%80%需氧菌需氧菌 G G+球菌球菌 厌氧菌厌氧菌 G G-杆菌杆菌2 2病毒性肺炎病毒性肺炎3 3真菌性肺炎真菌性肺炎4 4非典型肺炎支原体、衣原体、军团菌、立克次非典型肺炎支原体、衣原体、军团菌、立克次氏体氏体5 5寄生虫性肺炎：弓形体、肺吸虫寄生虫性肺炎：弓形体、肺吸虫 社区获得性肺炎的诊断和治疗指南4大叶性肺炎大叶性肺炎右肺中叶实变，均匀密度增高，水平叶裂增右肺中叶实变，均匀密度增高，水平叶裂增宽、密度增高、边缘清楚，为叶间积液宽、密度增高、边
2、缘清楚，为叶间积液社区获得性肺炎的诊断和治疗指南5支气管肺炎支气管肺炎男性，男性，49岁，肝硬化岁，肝硬化术后，发热。两中下肺术后，发热。两中下肺野小片状密度增高影，野小片状密度增高影，纹理增重、模糊纹理增重、模糊社区获得性肺炎的诊断和治疗指南6间质性肺炎间质性肺炎 男性男性6767岁岁 双肺中下叶细网格状双肺中下叶细网格状影影社区获得性肺炎的诊断和治疗指南7SARSSARS影像学表现影像学表现 SARS SARS的的X X线和线和CTCT基本影像表现为磨玻璃密度影基本影像表现为磨玻璃密度影像和肺实变影像。像和肺实变影像。社区获得性肺炎的诊断和治疗指南8SARSSARS社区获得性肺炎的诊断和治
3、疗指南9SARSSARS社区获得性肺炎的诊断和治疗指南10人禽流感人禽流感影像学表现影像学表现胸部影像学检查胸部影像学检查 重症患者胸部重症患者胸部X X线检查可显示单侧或双侧肺炎，线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液等少数可伴有胸腔积液等社区获得性肺炎的诊断和治疗指南11支原体肺炎支原体肺炎军团菌肺炎军团菌肺炎社区获得性肺炎的诊断和治疗指南12侵袭性肺曲菌病侵袭性肺曲菌病社区获得性肺炎的诊断和治疗指南13AIDS-AIDS-卡氏肺孢子虫肺炎卡氏肺孢子虫肺炎社区获得性肺炎的诊断和治疗指南14金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎社区获得性肺炎的诊断和治疗指南
4、15AIDS-AIDS-卡氏肺孢子虫肺炎卡氏肺孢子虫肺炎AIDS-AIDS-金葡菌肺炎金葡菌肺炎社区获得性肺炎的诊断和治疗指南16急性间质性肺炎急性间质性肺炎社区获得性肺炎的诊断和治疗指南17社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP)CAP)医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)(HAP)护理院获得性肺炎护理院获得性肺炎免疫损害宿主肺炎免疫损害宿主肺炎社区获得性肺炎的诊断和治疗指南18社区获得性肺炎（CAP）的定义CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。社区获得性肺炎的诊断和治疗指南19CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病
5、，其致病原的的组成和耐药性在不同的国家、不同地区之间存在着明显的差异，而且随着时间的推移而不断变迁。近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP的诊治面临许多新问题。社区获得性肺炎的诊断和治疗指南20 1 1新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症 状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛 2 2发热发热 3 3肺实变体征和肺实变体征和(或或)闻及湿性啰音闻及湿性啰音 4 4WBC10X10WBC10X109 9L L或或4X104X109 9L L，伴或不伴细胞核，伴或不伴细胞核左移
6、左移 5 5胸部胸部x x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液间质性改变，伴或不伴胸腔积液 以上以上1 14 4项中任何项中任何1 1项加第项加第5 5项，并除外肺结核、项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断建立临床诊断社区获得性肺炎的诊断和治疗指南21病毒性肺炎的临床特点病毒性肺炎的临床特点小儿多见，可有一定的流行性小儿多见，可有一定的流行性有上呼吸道感染
7、的前驱症状有上呼吸道感染的前驱症状以干咳为主，胸痛少见，常有呼吸困难以干咳为主，胸痛少见，常有呼吸困难肺部体征不明显肺部体征不明显白细胞正常、稍高或降低，淋巴细胞比例增高或白细胞正常、稍高或降低，淋巴细胞比例增高或降低降低胸片多为间质性病变、小片浸润影胸片多为间质性病变、小片浸润影抗生素治疗无效抗生素治疗无效社区获得性肺炎的诊断和治疗指南22不同病毒所致肺炎的临床特点不同病毒所致肺炎的临床特点流感病毒肺炎流感病毒肺炎:冬春季多发，全身中毒症状明显冬春季多发，全身中毒症状明显副流感病毒肺炎：副流感病毒肺炎：起起病缓慢，咳嗽症状较轻病缓慢，咳嗽症状较轻呼吸道合胞病毒肺炎：呼吸道合胞病毒肺炎：持续干
8、咳和发作性呼吸困持续干咳和发作性呼吸困难难腺病毒肺炎：腺病毒肺炎：起病急，咳嗽、呼吸困难，常有肺起病急，咳嗽、呼吸困难，常有肺外症状，胸片可见大片阴影外症状，胸片可见大片阴影社区获得性肺炎的诊断和治疗指南23非典型病原体感染所致肺炎的临床特点非典型病原体感染所致肺炎的临床特点干咳为主，痰少，肺外症状较常见干咳为主，痰少，肺外症状较常见肺部罗音和实变征较轻肺部罗音和实变征较轻白细胞增高不明显，以中性粒细胞增多为主白细胞增高不明显，以中性粒细胞增多为主很少见脓胸、肺脓肿很少见脓胸、肺脓肿内酰胺类抗生素无效内酰胺类抗生素无效社区获得性肺炎的诊断和治疗指南24军团菌肺炎军团菌肺炎社区获得性肺炎的诊断和
9、治疗指南25肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎青年、儿童易感，秋季多发，可有小的爆发青年、儿童易感，秋季多发，可有小的爆发干咳为突出症状，发热一般在干咳为突出症状，发热一般在3838左右，偶有左右，偶有高热高热儿童可并发中耳炎、鼓膜炎儿童可并发中耳炎、鼓膜炎胸部胸部X X线：浸润影、间质性炎症、实变影线：浸润影、间质性炎症、实变影白细胞正常或略增高，以中性粒细胞为主白细胞正常或略增高，以中性粒细胞为主冷凝集试验阳性，支原体抗体检查阳性冷凝集试验阳性，支原体抗体检查阳性社区获得性肺炎的诊断和治疗指南26衣原体肺炎衣原体肺炎社区获得性肺炎的诊断和治疗指南27真菌性肺炎的临床特点真菌性肺炎的临床特点多发生
10、在免疫低下患者和长时间接受广谱抗生素多发生在免疫低下患者和长时间接受广谱抗生素治疗的患者治疗的患者念珠菌肺炎：念珠菌肺炎：持续发热，痰粘稠不易咳出或呈胶持续发热，痰粘稠不易咳出或呈胶冻状，胸片常见片状浸润和融合，常有空洞冻状，胸片常见片状浸润和融合，常有空洞侵袭性肺曲霉菌病：侵袭性肺曲霉菌病：发热、咳嗽、胸痛，咯血常发热、咳嗽、胸痛，咯血常见。胸见。胸CTCT可见浸润影边缘有晕轮征，可有空洞可见浸润影边缘有晕轮征，可有空洞肺隐球菌病：肺隐球菌病：发热、干咳、气急。胸片表现多样，发热、干咳、气急。胸片表现多样，常见单发或多发结节，常有空洞形成常见单发或多发结节，常有空洞形成肺毛霉菌病：肺毛霉菌病
11、：高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难。胸高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难。胸片示迅速融合的肺实变，常有空洞形成片示迅速融合的肺实变，常有空洞形成社区获得性肺炎的诊断和治疗指南28白色念珠菌肺炎白色念珠菌肺炎社区获得性肺炎的诊断和治疗指南29细菌性肺炎的临床特点细菌性肺炎的临床特点发热、呼吸道症状突出，咳嗽，有痰，并可有胸发热、呼吸道症状突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困难等痛、呼吸困难等重症者可有肺外脏器受累重症者可有肺外脏器受累体格检查：肺部湿罗音、实变征体格检查：肺部湿罗音、实变征白细胞升高，中性粒细胞比例升高白细胞升高，中性粒细胞比例升高并发症：脓胸、肺脓肿并发症：脓胸、肺脓肿胸部胸部X X线：浸润
12、影、实变影、间质性改变、胸腔积线：浸润影、实变影、间质性改变、胸腔积液，可并发肺脓肿、脓胸液，可并发肺脓肿、脓胸抗生素治疗多有效抗生素治疗多有效社区获得性肺炎的诊断和治疗指南30不同病原菌感染所致肺炎的临床特点不同病原菌感染所致肺炎的临床特点肺炎链球菌肺炎：肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患者可隐匿起病老年患者可隐匿起病葡萄球菌肺炎：葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭肺炎克雷白杆菌肺炎：肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出咳砖红色胶冻样痰，可
13、出现肺脓肿现肺脓肿铜绿假单胞菌肺炎：铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿神症状、肺脓肿厌氧菌肺炎：厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因多有原发病及诱因社区获得性肺炎的诊断和治疗指南31急性间质性肺炎急性间质性肺炎起病急，进行性加重的呼吸困难起病急，进行性加重的呼吸困难双肺弥漫性细小结节影或磨玻璃影，以中下肺野双肺弥漫性细小结节影或磨玻璃影，以中下肺野多见，还可见网状，条索状影，以外带明显多见，还可见网状，条索状影，以外带明显对皮质激素反应差对皮质激素反应差,通常需要机械通气。预后差，通常需要机械通气
14、。预后差，死亡率高死亡率高社区获得性肺炎的诊断和治疗指南32初始经验性抗感染治疗建议我国幅员辽阔，各地自然环境及社会经济发展存在很大差异，CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致，需要进一步研究和积累资料。社区获得性肺炎的诊断和治疗指南33初始经验性抗感染治疗的建议 不同人群 常见病原体 初始治疗抗生素的选择1青壮年、无基础病 肺炎链球菌、肺炎支原体、青霉素类；大环内酯类、第一、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体 二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类 2老年人或有基础病 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、二代头孢菌素单用或联合大环内 需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、酯类；内酰胺类/内酰胺酶 卡他莫拉氏菌等 抑制剂单用或联
15、合大环内酯类；3需住院治疗但不需 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、二代头孢菌素单用或联合大环内收住ICU 混合感染（包括厌氧菌）需氧 酯类；呼吸喹诺酮类、；内酰 革兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎支原体 胺类/内酰胺酶抑制剂单用或 肺炎衣原体、呼吸道病毒等素 联合大环内酯类；三代头孢菌素 单用或联合大环内内酯类。社区获得性肺炎的诊断和治疗指南34初始经验性抗感染治疗的建议不同人群 常见病原体 初始治疗的抗菌药物选择4需入住ICU的重症患者：A阻：无铜绿假单孢菌 肺炎链球菌、需氧革兰阴性 三代头孢菌素单用或联合大环 杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支 内内酯类；呼吸喹诺酮类联合 原体、流感嗜血杆菌、金葡菌 氨基糖甙类；
16、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂单用或联合 大环内酯类；厄他培南联合 大环内酯类 B组：有铜绿假单孢菌 A阻常见菌+铜绿假单孢菌 具有抗铜绿假单孢菌的内酰胺 感染危险因素 抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合大环内酯类，必要时还可联合：应用氨基糖甙类；具有抗铜绿假单孢菌的内酰胺+喹诺酮类；环丙沙星、左氧氟沙星 +氨基糖甙类 社区获得性肺炎的诊断和治疗指南35CAP初始治疗后评价一1初始治疗后48-72小时应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降、呼吸道症状改善，白细胞恢复和胸片病灶吸收一般出现比较迟。凡症状明显改善，不一定考虑病原
17、学检查结果如何，仍可维持原有治疗。症状显著改善后，胃肠外给药可改用同类或抗菌普相近或对病原菌敏感的口服制剂，采用序贯治疗。社区获得性肺炎的诊断和治疗指南36CAP初始治疗后评价二2初始治疗72小时后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见病因和处理如下：1）药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物并重复病原学检查。2）特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应的检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。社区获得
18、性肺炎的诊断和治疗指南37CAP初始治疗后评价三3）出现并发症（如脓胸）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害），应进一步检查和确认，进行相应的处理。4）CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。社区获得性肺炎的诊断和治疗指南38出院标准经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下标准时，可以出院：1体温正常超过24小时。2平静时心率 100次/分。3平静时呼吸 24次/分。4收缩压90mmHg5不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。6可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。社区获得性肺炎的诊断和治疗指南39思考题1 CAP1 CAP的定义？的定义？2 2肺炎支原体肺炎的临床特点？肺炎支原体肺炎的临床特点？3 3肺炎治疗后的出院标准？肺炎治疗后的出院标准？社区获得性肺炎的诊断和治疗指南40社区获得性肺炎的诊断和治疗指南41
