1、LOGO贵州省心血管病医院贵州省心血管病医院刘晓桥刘晓桥先心病介入术后先心病介入术后抗凝抗血小板治疗抗凝抗血小板治疗v 先天性心脏病介入治疗技术已经在临床上广泛应用，并已先天性心脏病介入治疗技术已经在临床上广泛应用，并已成为许多不同种类先天性心脏病传统外科开胸治疗的替代选成为许多不同种类先天性心脏病传统外科开胸治疗的替代选择，尤其是动脉导管未闭，房间隔缺损择，尤其是动脉导管未闭，房间隔缺损/卵圆孔未闭及室间卵圆孔未闭及室间隔缺损封堵术。随着介入治疗技术及介入器材的发展和提高，隔缺损封堵术。随着介入治疗技术及介入器材的发展和提高，该项治疗手段安全性和有效性均达到了一个较为理想的水平该项治疗手段安
2、全性和有效性均达到了一个较为理想的水平v 尽管目前先心病介入治疗术后并发症发生比例总体不高，尽管目前先心病介入治疗术后并发症发生比例总体不高，但是其严重性不容忽视，其中介入治疗术后血栓形成可能会但是其严重性不容忽视，其中介入治疗术后血栓形成可能会导致栓塞事件的发生，导致致残甚至致死，是一种较为严重导致栓塞事件的发生，导致致残甚至致死，是一种较为严重的并发症。的并发症。先心病介入术后抗凝抗血小板治疗先心病介入术后抗凝抗血小板治疗v 在不同种类先心病介入治疗术后血栓的发生率是不同的，在不同种类先心病介入治疗术后血栓的发生率是不同的，为预防血栓形成而针对不同种类先心病介入封堵术后不同为预防血栓形成而
3、针对不同种类先心病介入封堵术后不同力度的抗凝、抗血小板治疗就很必要。目前有关先心病介力度的抗凝、抗血小板治疗就很必要。目前有关先心病介入术后抗凝、抗血小板治疗仍无统一结论，相关研究进展入术后抗凝、抗血小板治疗仍无统一结论，相关研究进展我们知之甚少。我们知之甚少。先心病介入术后抗凝抗血小板治疗先心病介入术后抗凝抗血小板治疗先心病介入术后抗凝抗血小板治疗先心病介入术后抗凝抗血小板治疗先心病介入治疗术后血栓形成监测和治疗先心病介入治疗术后血栓形成监测和治疗先心病介入治疗术后预防性抗栓治疗先心病介入治疗术后预防性抗栓治疗常见先心病介入术后血栓的形成常见先心病介入术后血栓的形成（一）常见先心病介入术后血
4、栓的形成（一）常见先心病介入术后血栓的形成植植入入封封堵堵器器其其表表面面与与血血液液接接触触表表面面粘粘附附血血浆浆蛋蛋白白血血小小板板激激活活血血小小板板凝凝聚聚激活激活内源性凝血系统内源性凝血系统（血栓前状态）（血栓前状态）形成血液高凝状态形成血液高凝状态形成形成血栓血栓v生物材料植入心腔后的内皮化，可以生物材料植入心腔后的内皮化，可以隔断材料与血液的接触，防止和减轻隔断材料与血液的接触，防止和减轻生物体各种反应的发生。而置入的封生物体各种反应的发生。而置入的封堵器在术后尚没有完全内皮化之前其堵器在术后尚没有完全内皮化之前其表面易形成血栓，故术后在内皮化形表面易形成血栓，故术后在内皮化形
5、成之前持续的抗栓治疗至关重要。成之前持续的抗栓治疗至关重要。（一）常见先心病介入术后血栓的形成（一）常见先心病介入术后血栓的形成（一）常见先心病介入术后血栓的形成（一）常见先心病介入术后血栓的形成溶血溶血术后残余分流术后残余分流降主动脉或降主动脉或左肺动脉狭窄左肺动脉狭窄封堵器脱落封堵器脱落1、动脉导管未闭封堵术后（、动脉导管未闭封堵术后（PDA）（一）常见先心病介入术后血栓的形成（一）常见先心病介入术后血栓的形成1、动脉导管未闭封堵术后（、动脉导管未闭封堵术后（PDA）v封堵器血栓和栓塞并发症罕有报道。封堵器血栓和栓塞并发症罕有报道。v分析原因可能为：不用抗栓药的原因分析原因可能为：不用抗栓
6、药的原因：封堵器主动脉面封堵器主动脉面处于高压及高速处于高压及高速血流冲刷作用下血流冲刷作用下血栓不易形成血栓不易形成在封堵器内血浆在封堵器内血浆纤维蛋白原沉积纤维蛋白原沉积有利于完全阻断有利于完全阻断微量的残余分流微量的残余分流（一）常见先心病介入术后血栓的形成（一）常见先心病介入术后血栓的形成1、动脉导管未闭封堵术后（、动脉导管未闭封堵术后（PDA）v PDA封堵器安置后即使不封堵器安置后即使不易在封堵器局部形成血栓，易在封堵器局部形成血栓，也会引起全身血液高凝状也会引起全身血液高凝状态即血栓前状态，患者经态即血栓前状态，患者经动静脉穿刺后卧床期间是动静脉穿刺后卧床期间是否会有穿刺部位血栓
7、形成否会有穿刺部位血栓形成的危险？的危险？（一）常见先心病介入术后血栓的形成（一）常见先心病介入术后血栓的形成2、房间隔缺损（房间隔缺损（ASD）和卵圆孔未闭（）和卵圆孔未闭（PFO）封堵术后）封堵术后封堵器封堵器植入后植入后形成血栓形成血栓潜在危害严重，值得重视潜在危害严重，值得重视。ASD介入治疗介入治疗PFO介入治疗介入治疗ASD及PFO封堵器盘面较大，且暴露于低速血流的心房腔内（一）常见先心病介入术后血栓的形成（一）常见先心病介入术后血栓的形成2、房间隔缺损（、房间隔缺损（ASD）和卵圆孔未闭（）和卵圆孔未闭（PFO）封堵术后）封堵术后动物试验显示动物试验显示封堵器植入房间隔后封堵器植
8、入房间隔后1个月后个月后部分内皮化部分内皮化三个月三个月完全内皮化完全内皮化封堵器表面封堵器表面有纤维素沉淀有纤维素沉淀（一）常见先心病介入术后血栓的形成（一）常见先心病介入术后血栓的形成2、房间隔缺损（、房间隔缺损（ASD）和卵圆孔未闭（）和卵圆孔未闭（PFO）封堵术后）封堵术后内皮化内皮化完成之前完成之前凝血系统及凝血系统及血小板的激活血小板的激活封堵器金属封堵器金属和纤维材料和纤维材料暴露于心房暴露于心房内内可能可能导致导致（一）常见先心病介入术后血栓的形成（一）常见先心病介入术后血栓的形成2、房间隔缺损（、房间隔缺损（ASD）和卵圆孔未闭（）和卵圆孔未闭（PFO）封堵术后）封堵术后v
9、导致导致ASD及及PFO血栓形成的血栓形成的危险因素目前尚无明确结论，危险因素目前尚无明确结论，多数研究发现，可能同封堵多数研究发现，可能同封堵器装置设计、材料有关。器装置设计、材料有关。v 也就是说，不同封堵器其血也就是说，不同封堵器其血栓的发生率不同。栓的发生率不同。在临床实际观察中，在临床实际观察中，ASD及及PFO封堵术后血栓形成的封堵术后血栓形成的发生率发生率0%-10.5%不等，由于不等，由于各家报道总病例数偏少，因各家报道总病例数偏少，因此对于发生率的理解应谨慎。此对于发生率的理解应谨慎。（一）常见先心病介入术后血栓的形成（一）常见先心病介入术后血栓的形成2、房间隔缺损（房间隔缺
10、损（ASD）和卵圆孔未闭（）和卵圆孔未闭（PFO）封堵术后）封堵术后（一）常见先心病介入术后血栓的形成（一）常见先心病介入术后血栓的形成2、房间隔缺损（、房间隔缺损（ASD）和卵圆孔未闭（）和卵圆孔未闭（PFO）封堵术后）封堵术后由于目前所有研究由于目前所有研究均是不同中心的病均是不同中心的病例观察为主，因此，例观察为主，因此，难以得到不同封堵难以得到不同封堵装置孰优孰劣的结装置孰优孰劣的结论。论。尽管目前准确预知尽管目前准确预知血栓形成的风险是血栓形成的风险是困难的，也有研究困难的，也有研究显示，房颤和房间显示，房颤和房间隔膨胀瘤的存在是隔膨胀瘤的存在是封堵术后发生血栓封堵术后发生血栓形成的
11、危险因素形成的危险因素，但从目前的临床报但从目前的临床报道看，房间隔封堵道看，房间隔封堵后血栓形成在儿童后血栓形成在儿童和青少年患者中尚和青少年患者中尚无发生。无发生。（一）常见先心病介入术后血栓的形成（一）常见先心病介入术后血栓的形成3、室间隔缺损（、室间隔缺损（VSD）封堵术后）封堵术后v先天性心脏病室间隔缺损是最常见的先心病之一，包括先天性心脏病室间隔缺损是最常见的先心病之一，包括常见的膜周部缺损和肌部缺损。常见的膜周部缺损和肌部缺损。v目前目前Amplatzer封堵器已经成为室间隔缺损封堵的主要封堵器已经成为室间隔缺损封堵的主要器械，整个器械已经国产化。器械，整个器械已经国产化。v经导
12、管室间隔缺损封堵术后总体并发症发生率经导管室间隔缺损封堵术后总体并发症发生率11.5%，严重并发症包括高度房室传导阻滞、封堵器移位脱落、严重并发症包括高度房室传导阻滞、封堵器移位脱落、溶血和主动脉瓣反流。溶血和主动脉瓣反流。v仅在仅在Butera等的报道中有等的报道中有3例（例（2.9%）发生股动脉血栓）发生股动脉血栓形成，国内有形成，国内有2例体循环栓塞的并发症报道。例体循环栓塞的并发症报道。（二）先心病介入治疗术后预防性抗栓治疗（二）先心病介入治疗术后预防性抗栓治疗1、房间隔缺损和卵圆孔未闭封堵术后抗栓、房间隔缺损和卵圆孔未闭封堵术后抗栓v房间隔缺损和卵园孔未闭介入术后需要抗栓已经成为房间
13、隔缺损和卵园孔未闭介入术后需要抗栓已经成为共识，但其治疗的疗程和方案目前争议较大。共识，但其治疗的疗程和方案目前争议较大。v从动物试验看，封堵器植入后从动物试验看，封堵器植入后3个月完全内皮化，因此，个月完全内皮化，因此，内皮化之前血栓易于形成。临床观察也发现了内皮化之前血栓易于形成。临床观察也发现了77%的的封堵器血栓形成于术后封堵器血栓形成于术后4周内，其中以左房内血栓形成周内，其中以左房内血栓形成为主。为主。v因此，目前较为一致的观点是封堵术后应有较长时间因此，目前较为一致的观点是封堵术后应有较长时间采用抗栓治疗，至少应覆盖术后采用抗栓治疗，至少应覆盖术后3个月。但封堵术后食个月。但封堵
14、术后食道超声监测发现有术后道超声监测发现有术后6个月时发生血栓，因此术后抗个月时发生血栓，因此术后抗栓时间应延长。栓时间应延长。（二）先心病介入治疗术后预防性抗凝治疗（二）先心病介入治疗术后预防性抗凝治疗1、房间隔缺损和卵圆孔未闭封堵术后抗凝、房间隔缺损和卵圆孔未闭封堵术后抗凝v同时，行封堵术患者是否合并有其他血栓栓塞高危因同时，行封堵术患者是否合并有其他血栓栓塞高危因素如房颤也是进行术后抗栓治疗的考虑因素之一。素如房颤也是进行术后抗栓治疗的考虑因素之一。v基于目前缺乏有随机对照试验比较介入封堵术后不同基于目前缺乏有随机对照试验比较介入封堵术后不同抗栓治疗方案的疗效差异，很难确定一种最佳的治疗
15、抗栓治疗方案的疗效差异，很难确定一种最佳的治疗方案进行最为标准化的治疗。方案进行最为标准化的治疗。v因此，目前各种治疗方案均是经验性的。因此，目前各种治疗方案均是经验性的。（二）先心病介入治疗术后预防性抗凝治疗（二）先心病介入治疗术后预防性抗凝治疗1、房间隔缺损和卵圆孔未闭封堵术后抗栓、房间隔缺损和卵圆孔未闭封堵术后抗栓（二）先心病介入治疗术后预防性抗凝治疗（二）先心病介入治疗术后预防性抗凝治疗1、房间隔缺损和卵圆孔未闭封堵术后抗凝、房间隔缺损和卵圆孔未闭封堵术后抗凝阿司匹林阿司匹林（81325mg/天或天或35mmkg/天）连用天）连用312个月个月阿司匹林和氯吡格雷（阿司匹林和氯吡格雷（7
16、5mg/天）天）共用共用68周周后继续使用阿司匹林后继续使用阿司匹林48个月个月并存血栓栓塞的并存血栓栓塞的高危因素或已经高危因素或已经形成血栓者用华形成血栓者用华法林法林目前大多数中心推荐方案目前大多数中心推荐方案（二）先心病介入治疗术后预防性抗凝治疗（二）先心病介入治疗术后预防性抗凝治疗1、房间隔缺损和卵圆孔未闭封堵术后抗凝、房间隔缺损和卵圆孔未闭封堵术后抗凝（二）先心病介入治疗术后预防性抗凝治疗（二）先心病介入治疗术后预防性抗凝治疗1、房间隔缺损和卵圆孔未闭封堵术后抗凝、房间隔缺损和卵圆孔未闭封堵术后抗凝（二）先心病介入治疗术后预防性抗凝治疗（二）先心病介入治疗术后预防性抗凝治疗2、室间
17、隔缺损封堵术后抗栓、室间隔缺损封堵术后抗栓v室间隔损缺损术后抗栓目前完全是经验性的室间隔损缺损术后抗栓目前完全是经验性的预防，目前国外和国内采用的方案均是术后预防，目前国外和国内采用的方案均是术后常规阿司匹林（常规阿司匹林（3-5 mg/kg/天）治疗半年。天）治疗半年。（二）先心病介入治疗术后预防性抗凝治疗（二）先心病介入治疗术后预防性抗凝治疗2、室间隔缺损封堵术后抗凝、室间隔缺损封堵术后抗凝阿司匹林组阿司匹林组阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷组氯吡格雷组阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷+低分子肝素组低分子肝素组 应用应用P-选择素及纤维蛋白原作为反映血小板功能及凝血功能选择素及纤维蛋白原作为反
18、映血小板功能及凝血功能的实验室指标，测定术后的实验室指标，测定术后24、48小时上两指标的变化，并分别于小时上两指标的变化，并分别于术后术后24小时、小时、1个月、个月、3个月、个月、6个月随访超声心动图、心脏事件个月随访超声心动图、心脏事件及出血事件。及出血事件。我们我们2019年曾做过一项研究，了解不同抗栓药组合对先心病年曾做过一项研究，了解不同抗栓药组合对先心病（主要指房缺和室缺）介入术后血小板功能及凝血功能的影响。（主要指房缺和室缺）介入术后血小板功能及凝血功能的影响。51例室间隔缺损及房间隔缺损病人例室间隔缺损及房间隔缺损病人（二）先心病介入治疗术后预防性抗凝治疗（二）先心病介入治疗
19、术后预防性抗凝治疗2、室间隔缺损封堵术后抗凝、室间隔缺损封堵术后抗凝 结果发现：常规剂量阿司匹林加结果发现：常规剂量阿司匹林加氯吡格雷在短期抑制血小板活性方面氯吡格雷在短期抑制血小板活性方面并未显示出叠加作用；而并未显示出叠加作用；而3药联用能更药联用能更好的抑制血小板活性及纤维蛋白原的好的抑制血小板活性及纤维蛋白原的形成，同时也没有发生严重并发症。形成，同时也没有发生严重并发症。介入术后的监测十分重要，特别对于房间介入术后的监测十分重要，特别对于房间隔缺损和卵园孔未闭。术后心脏超声的监测是隔缺损和卵园孔未闭。术后心脏超声的监测是主要手段，经胸超声简便易行，但对于检出术主要手段，经胸超声简便易
20、行，但对于检出术后血栓形成的敏感性不足，这也可能是目前报后血栓形成的敏感性不足，这也可能是目前报道房间隔和卵园孔未闭介入术后血栓形成发生道房间隔和卵园孔未闭介入术后血栓形成发生率较低的原因。率较低的原因。（三）先心病介入治疗术后血栓形成监测和治疗（三）先心病介入治疗术后血栓形成监测和治疗1、介入术后血栓形成监测、介入术后血栓形成监测 Krumsdorf等在对等在对于于1000例房间隔缺损和例房间隔缺损和卵园孔未闭患者的术后卵园孔未闭患者的术后随访中，随访中，70%采用了食采用了食道超声随访，分别在术道超声随访，分别在术后后1、6和和12个月进行，个月进行，其中在其中在1月时发现血栓月时发现血栓
21、14例，占发现所有血栓并例，占发现所有血栓并发症患者发症患者70%，而同时，而同时进行的经胸超声均未发进行的经胸超声均未发现血栓。现血栓。（三）先心病介入治疗术后血栓形成监测和治疗（三）先心病介入治疗术后血栓形成监测和治疗1、介入术后血栓形成监测、介入术后血栓形成监测 超声检测可以明确超声检测可以明确血栓形成具体部位、大血栓形成具体部位、大小和活动度，为治疗提小和活动度，为治疗提供参考。因此，建议对供参考。因此，建议对于成人房间隔缺损和卵于成人房间隔缺损和卵园孔未闭封堵患者术后园孔未闭封堵患者术后常规进行经食道超声随常规进行经食道超声随访，一般也在术后访，一般也在术后1，6，12个月进行。个月
22、进行。（三）先心病介入治疗术后血栓形成监测和治疗（三）先心病介入治疗术后血栓形成监测和治疗2、介入治疗术后并发血栓的抗栓治疗、介入治疗术后并发血栓的抗栓治疗 一旦发现封堵器血栓形成，应该积极进行治疗，一旦发现封堵器血栓形成，应该积极进行治疗，对于存在封堵器本身断裂或明显异常合并血栓形成应对于存在封堵器本身断裂或明显异常合并血栓形成应考虑外科开胸取出封堵器和血栓。而对于单纯的血栓考虑外科开胸取出封堵器和血栓。而对于单纯的血栓形成，首选药物治疗。形成，首选药物治疗。Shearman总结了总结了59例房间隔缺损和卵孔未闭患例房间隔缺损和卵孔未闭患者术后发生封堵血栓形成后的治疗，者术后发生封堵血栓形成后的治疗，70%患者均在药患者均在药物治疗后成功溶解。治疗成功的使用药物包括肝素、物治疗后成功溶解。治疗成功的使用药物包括肝素、华法林和血小板膜糖蛋白华法林和血小板膜糖蛋白bIIIA受体阻断剂连用溶栓受体阻断剂连用溶栓药或肝素。药或肝素。仅对药物治疗无效患者采用手术治疗。但是，目仅对药物治疗无效患者采用手术治疗。但是，目前大多数治疗手段均是个案报道，具体方案的优劣缺前大多数治疗手段均是个案报道，具体方案的优劣缺乏对照试验的支持。乏对照试验的支持。LOGOC l i c k t o e d i t c o m p a n y s l o g a n .
