1、腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 v 平顶山市中医药学校v 疼痛科：张跃磊医师10/15/2022 一、什么是腰椎间盘突出症一、什么是腰椎间盘突出症 v腰椎间盘突出症又称腰椎纤维破裂症。腰椎腰椎间盘突出症又称腰椎纤维破裂症。腰椎间盘发生退行性变，或外力作用引起腰椎间间盘发生退行性变，或外力作用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调，均可使纤维破裂，盘内、外压力平衡失调，均可使纤维破裂，导致腰椎间盘的髓核突出。导致腰椎间盘的髓核突出。v最常见的症状是腰腿疼。主要是由于突出的椎间盘最常见的症状是腰腿疼。主要是由于突出的椎间盘压迫神经根、血管、脊髓、马尾神经所致。好发于压迫神经根、血管、脊髓、马尾神经所致。好发
2、于20402040岁青年，占岁青年，占80%80%下腰部是长发部位，占下腰部是长发部位，占98%98%，L4/5L4/5、L5/SL5/S多见，占多见，占60%60%。男性多于女性。男性多于女性。10/15/2022二、病二、病 因因v（一）基本病因（一）基本病因v1、腰椎间盘的退行性改变是基本因素、腰椎间盘的退行性改变是基本因素 v2、损伤、损伤 v3、椎间盘自身解剖因素的弱点、椎间盘自身解剖因素的弱点 v4、遗传因素、遗传因素 v5、腰骶先天异常、腰骶先天异常 v（二）诱发因素（二）诱发因素v在椎间盘退行性变的基础上，某种可诱发椎间隙压力突然升在椎间盘退行性变的基础上，某种可诱发椎间隙压力
3、突然升高的因素可致髓核突出。常见的诱发因素有增加腹压、腰姿高的因素可致髓核突出。常见的诱发因素有增加腹压、腰姿不正、突然负重、妊娠、受寒和受潮等不正、突然负重、妊娠、受寒和受潮等。10/15/2022三、临床表现三、临床表现v1 1、腰痛、腰痛 95%95%患者有此症状患者有此症状 以持续性钝痛多见。以持续性钝痛多见。v2 2、下肢放射痛、下肢放射痛v3 3、间歇性跛行、间歇性跛行v4 4、肌肉瘫痪、肌肉瘫痪v5 5、主观麻木感、主观麻木感v6 6、马尾综合症、马尾综合症v7 7、脊髓圆锥综合症、脊髓圆锥综合症10/15/2022四、分型v1、根据突出物在椎管内位置分为侧突型，中央型，极外侧性
4、。v2、根据突出物的程度分为膨出型，脱出型，游离型。10/15/2022五、专科检查 v1 1、步态、步态 急性期或神经根受压明显者，患者可出现跛行，一手扶腰急性期或神经根受压明显者，患者可出现跛行，一手扶腰或患腿，怕负重及呈跳跃式步态等。或患腿，怕负重及呈跳跃式步态等。v2 2、腰椎侧弯畸形、腰椎侧弯畸形v3 3、压痛、压痛v4 4、直腿抬高试验及加强试验直腿抬高试验及加强试验 患者仰卧，伸膝，患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有被动抬高患肢。正常人神经根有4mm滑动度，下肢抬高到滑动度，下肢抬高到6070始感腘窝不适。腰椎间盘突出症患者神经根受始感腘窝不适。腰椎间盘突出症患者神经根
5、受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60以内即可出现坐以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。在阳性病人中，缓慢降骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。在阳性病人中，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动屈曲患侧踝关节，低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动屈曲患侧踝关节，再次诱发放射痛称为加强试验阳性。有时因髓核较大，抬高再次诱发放射痛称为加强试验阳性。有时因髓核较大，抬高健侧下肢也可牵拉硬脊膜诱发患侧坐骨神经产生放射痛。健侧下肢也可牵拉硬脊膜诱发患侧坐骨神经产生放射痛。10/15/2022v5 5、屈颈试验、屈颈试验 屈颈时，硬脊膜向上移位与突出物相屈颈
6、时，硬脊膜向上移位与突出物相接触的神经根遭受牵拉这。接触的神经根遭受牵拉这。v6 6、股神经牵拉试验、股神经牵拉试验 阳性，提示腰阳性，提示腰34椎间盘突椎间盘突出。出。v7 7、伸拇趾试验、伸拇趾试验 伸拇趾力减弱，提示腰伸拇趾力减弱，提示腰4 4 5 5椎椎间盘突出。间盘突出。v8 8、腱反射、腱反射 膝反射减弱或消失提示腰膝反射减弱或消失提示腰34椎间盘突出；椎间盘突出；跟腱反射减弱或消失提腰跟腱反射减弱或消失提腰5 骶骶1椎间盘突出；而腰椎间盘突出；而腰4 5椎间盘突出，膝、跟腱反射往往正常。椎间盘突出，膝、跟腱反射往往正常。10/15/2022检查检查v1、腰椎、腰椎X线平片线平片v
7、腰椎腰椎X线平片不能直接反应是否存在椎间盘突出，但线平片不能直接反应是否存在椎间盘突出，但X线片线片上有时可见椎间隙变窄、椎体边缘增生等退行性改变，是上有时可见椎间隙变窄、椎体边缘增生等退行性改变，是一种间接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱侧凸。一种间接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱侧凸。此外，此外，X线平片可以发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要的线平片可以发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要的鉴别诊断意义。鉴别诊断意义。v2、CT检查检查v可较清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、可较清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的情况，同时可显示椎板及黄韧带
8、肥厚、硬脊膜囊受压移位的情况，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况，对本病有较小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况，对本病有较大的诊断价值，目前已普遍采用大的诊断价值，目前已普遍采用。10/15/2022v3、磁共振（磁共振（MRI）检查）检查vMRI无放射性损害，对腰椎间盘突出症的诊断具有重无放射性损害，对腰椎间盘突出症的诊断具有重要意义。要意义。MRI可以全面地观察腰椎间盘是否病变，并可以全面地观察腰椎间盘是否病变，并通过不同层面的矢状面影像及所累及椎间盘的横切位通过不同层面的矢状面影像及所累及椎间盘的横切位影像，清晰地显示椎间盘突出的形态及其与硬膜囊、影像
9、，清晰地显示椎间盘突出的形态及其与硬膜囊、神经根等周围组织的关系，另外可鉴别是否存在椎管神经根等周围组织的关系，另外可鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。但对于突出的椎间盘是否钙化的内其他占位性病变。但对于突出的椎间盘是否钙化的显示不如显示不如CT检查检查。v4、其他其他v电生理检查（肌电图、神经传导速度与诱发电位）可电生理检查（肌电图、神经传导速度与诱发电位）可协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。实协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。实验室检查主要用于排除一些疾病，起到鉴别诊断作验室检查主要用于排除一些疾病，起到鉴别诊断作用用。10/15/202210/15/202210/15
10、/2022六、诊断六、诊断 v对对典型病例的诊断，结合病史、查体和影像典型病例的诊断，结合病史、查体和影像学检查，一般多无困难，尤其是在学检查，一般多无困难，尤其是在CT与磁共与磁共振技术广泛应用的今天。如仅有振技术广泛应用的今天。如仅有CT、MRI表表现而无临床症状，不应诊断本病现而无临床症状，不应诊断本病。10/15/2022七、治疗七、治疗 v 1、非手术治疗v腰椎间盘突出症大多数病人可以经非手术治疗缓解或治愈。其治疗原理并非将退变突出的椎间盘组织回复原位，而是改变椎间盘组织与受压神经根的相对位置或部分回纳，减轻对神经根的压迫，松解神经根的粘连，消除神经根的炎症，从而缓解症状。主要适用于
11、：年轻、初次发作或病程较短者；症状较轻，休息后症状可自行缓解者；影像学检查无明显椎管狭窄。10/15/2022v（1）绝对卧床休息 初次发作时，应严格卧床休息，强调大、小便均不应下床或坐起，这样才能有比较好的效果。卧床休息3周后可以佩戴腰围保护下起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。此方法简单有效，但较难坚持。缓解后，应加强腰背肌锻炼，以减少复发的几率。v（2）牵引治疗）牵引治疗 采用骨盆牵引，可以增加椎间隙宽度，减少椎间盘内压，椎间盘突出部分回纳，减轻对神经根的刺激和压迫，需要专业医生指导下进行。10/15/2022v（3）理疗和推拿、按摩）理疗和推拿、按摩 可缓解肌肉痉挛，减轻椎间盘内压力，
12、但注意暴力推拿按摩可以导致病情加重，应慎重。v（4）皮质激素硬膜外注射）皮质激素硬膜外注射 皮质激素是一种长效抗炎剂，可以减轻神经根周围炎症和粘连。一般采用长效皮质类固醇制剂+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次为一个疗程，24周后可再用一个疗程 10/15/2022v（5）髓核化学溶解法）髓核化学溶解法 利用胶原蛋白酶或木瓜利用胶原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核蛋白酶，注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间，选择性溶解髓核和纤维环，而不损害神之间，选择性溶解髓核和纤维环，而不损害神经根，以降低椎间盘内压力或使突出的髓核变经根，以降低椎间盘内压力或使突出的髓核变小从而缓
13、解症状。但该方法有产生过敏反应的小从而缓解症状。但该方法有产生过敏反应的风险。风险。v2.经皮髓核切吸术经皮髓核切吸术/髓核激光气化术髓核激光气化术通过特殊器械在X线监视下进入椎间隙，将部分髓核绞碎吸出或激光气化，从而减轻椎间盘内压力达到缓解症状目的，适合于膨出或轻度突出的病人，不适合于合并侧隐窝狭窄或者已有明显突出的患者及髓核已脱入椎管内者。10/15/2022v3.3.手术治疗手术治疗v（1）手术适应证）手术适应证 病史超过三个月，严格保病史超过三个月，严格保守治疗无效或保守治疗有效，但经常复发且疼守治疗无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；首次发作，但疼痛剧烈，尤以下痛较重者；首次
14、发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者；合并马尾神经受压表现；出现单体位者；合并马尾神经受压表现；出现单根神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降；根神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降；合并椎管狭窄者。合并椎管狭窄者。10/15/2022v（2）手术方法）手术方法 经后路腰背部切口，部分椎板和经后路腰背部切口，部分椎板和关节突切除，或经椎板间隙行椎间盘切除。中央关节突切除，或经椎板间隙行椎间盘切除。中央型椎间盘突出，行椎板切除后，经硬脊膜外或硬型椎间盘突出，行椎板切除后，经硬脊膜外或硬脊膜内椎间盘切除。合并腰椎不稳、腰椎管狭窄脊
15、膜内椎间盘切除。合并腰椎不稳、腰椎管狭窄者，需要同时行脊柱融合术。者，需要同时行脊柱融合术。10/15/2022康复评定康复评定v1.腰椎活动度的评定：腰椎的运动范围较大，运动形式多样，表现为屈曲、伸展、侧弯、旋转等多方向的运动形式。L4-L5和L5-S1节段是腰椎动度最大的节段。评定主动运动时，患者取站立位，观察患者腰椎各向动度是否受限，并观察主动活动是否自如，是否伴有疼痛、痉挛或僵硬。若患者主动运动不受限，可在主动运动达最大动度时施加外力。如患者做某个动作时出现了症状，应该让患者在该诱发症状的体位停留10s-20s，观察症状是否加重。10/15/2022 v2.2.腰椎肌力和耐力评定腰椎肌
16、力和耐力评定 v（1）躯干屈肌肌力评定：患者仰卧，屈髋屈膝位，双手抱头能坐起为5级肌力；双手平伸于体侧，能坐起为4级肌力；仅能抬起头和肩胛为3级肌力；仅能抬起头部为2级肌力；仅能扪及腹部肌肉收缩为1级肌力。v（2）躯干伸肌肌力评定：患者俯卧位，胸以上在床缘以外，固定下肢，能对抗较大的阻力抬起上身为5级肌力；对抗中等阻力抬起上身为4级肌力；仅能抬起上身不能对抗阻力为3级肌力；仅能抬起头为2级肌力；仅能扪及腰背部肌肉收缩为1级肌力。10/15/2022 v（3）腹内和腹外斜肌肌力评定：用以测定一侧的腹内）腹内和腹外斜肌肌力评定：用以测定一侧的腹内斜肌和对侧的腹外斜肌的共同肌力。患者仰卧位，嘱患斜肌
17、和对侧的腹外斜肌的共同肌力。患者仰卧位，嘱患者尽力抬起头和一侧的肩部，双手抱头能屈曲旋转腰椎者尽力抬起头和一侧的肩部，双手抱头能屈曲旋转腰椎为为5级，双臂胸前交叉能屈曲旋转腰椎为级，双臂胸前交叉能屈曲旋转腰椎为4级，双臂前伸级，双臂前伸能旋转屈曲腰椎为能旋转屈曲腰椎为3级，仅能抬起头部为级，仅能抬起头部为2级，仅能扪及级，仅能扪及肌肉收缩为肌肉收缩为1级级。v（4）躯干屈肌耐力评定：患者仰卧位，双下肢伸直，）躯干屈肌耐力评定：患者仰卧位，双下肢伸直，并拢抬高并拢抬高45，测量能维持该体位的时间，正常值为，测量能维持该体位的时间，正常值为60秒秒。v（5）躯干伸肌耐力评定：患者俯卧位，双手抱头，
18、脐）躯干伸肌耐力评定：患者俯卧位，双手抱头，脐以上在床缘以外，固定下肢，测量能保持躯干水平位的以上在床缘以外，固定下肢，测量能保持躯干水平位的时间，正常值为时间，正常值为60秒秒。10/15/2022 康复治疗v（1）急性发作期：此期神经根水肿和无菌性炎症明显，应以卧床休息为主，卧床时间不应超过1周；活动时可借助腰围固定；理疗时禁用温热疗法；牵引距离不宜过大，时间不宜过长；手法治疗以肌松类手法为主；应避免腰背部的等张运动训练。10/15/2022（2）恢复期：可用温热物理治疗，改善血液循）恢复期：可用温热物理治疗，改善血液循环；手法治疗以松动手法为主，如推拿的旋扳环；手法治疗以松动手法为主，如推拿的旋扳手法；进行腰背肌和腹肌的肌力训练，改善腰手法；进行腰背肌和腹肌的肌力训练，改善腰椎稳定性；鼓励适度活动；避免可能加重症状椎稳定性；鼓励适度活动；避免可能加重症状的体位和姿势；减少腰背受力，改善工作环境，的体位和姿势；减少腰背受力，改善工作环境，预防疾病复发。预防疾病复发。10/15/2022谢谢10/15/2022
