1、偏瘫的康复医学知识专偏瘫的康复医学知识专题讲座题讲座 概述o偏瘫系指一侧上下肢瘫痪，不能随意运动而言。常伴有一侧面部口眼喁斜，久则有患肢枯瘦、麻木不仁的表现，多为中风后遗症。o偏瘫属于祖国医学“偏枯”、“偏废”等范畴。常因本体先虚，阴阳失却平衡，气血逆乱，痰瘀壅滞，肢体失养所致。虚为本病之本，多为下元虚惫，肾水不足，或为脾气虚馁。痰瘀为本病的主要病理因素，痰瘀合郁，阻滞脉络而致经脉不通，由此而导致肢体瘫痪，不能随意运动。同时还会引起心理及职业方面的障碍。偏瘫的康复医学知识专题讲座2 概述o在中风（Stroke）的急性期后（通常指23周内）约2/3患者残留某些大脑功能障碍，如认知和知觉功能障碍（
2、congnitive disorders）交流和言语功能障（Communi cation disorder），心理或情感障碍等，最常见的还是运动的（常伴随感觉的）功能障碍偏瘫。偏瘫的康复医学知识专题讲座3 概述o目前为止,一些生物,医学的研究,都没有证据证明高度分化的神经细胞具有再生能力，然而一些动物实验和临床医学现象,会发现脑卒中后丧失的脑功能（如运动功能），可以有某种程度的恢复，这说明在大脑损伤的恢复过程中，存在着不同于再生的其它恢复机制:脑的可塑性(brain plasticity),脑功能重组(brain functional reorganization).偏瘫的康复医学知识专题讲座
3、4 概述o现在有关功能重组和促通技术的理论已经成为现代偏瘫康复医疗的指导思想，并且仍在不断地发展和完善中，今天，早期进行脑卒中的康复治疗，在发达国家已经厉为临床工作的常规。o我国有关偏瘫康复与现代医学还有相当大的差距，训练出现的肌力训练增加上肢的拉力、握力；早期架着患者“行走”增加下肢的肌力，患者会出现偏瘫步态“行走”等误用综合征，妨碍患者实用功能的恢复。偏瘫的康复医学知识专题讲座5一.神经系统解剖学基础:o1.1.大脑皮质大脑皮质:o a.a.额叶损害出现额叶损害出现:局限性癫痫局限性癫痫;中枢性单瘫中枢性单瘫(中央前中央前回下部回下部)；侧视麻痹（对侧注视不能）；侧视麻痹（对侧注视不能）(
4、额中回后部额中回后部)；运动性失语运动性失语(优势半球额下回后部优势半球额下回后部)；共济失调（对侧）；共济失调（对侧）(额叶前部额叶前部););精神障碍精神障碍.o b.b.顶叶损害表现为：损害引起局限性感觉性癫痫顶叶损害表现为：损害引起局限性感觉性癫痫（体感性发作）；角回（阅读中枢（体感性发作）；角回（阅读中枢)优势半球引起失优势半球引起失读症，命名性失语。角回后方损伤引起古茨曼综合征读症，命名性失语。角回后方损伤引起古茨曼综合征（Gerstmoms Gerstmoms综合征：表现为失写、失算、不能识综合征：表现为失写、失算、不能识别手指、不识左右）别手指、不识左右）;体象障碍体象障碍;失
5、用症失用症.o c.c.颞叶损伤引起：感觉性失语颞叶损伤引起：感觉性失语.o d.d.枕叶枕叶 毁坏性病变引起对侧偏盲（中央视野保毁坏性病变引起对侧偏盲（中央视野保留）留）.偏瘫的康复医学知识专题讲座6o2.2.内囊内囊:损伤引起：对侧三偏症（偏瘫、偏身感觉损伤引起：对侧三偏症（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）障碍、偏盲）.o3.3.基底节基底节:损伤引起不自主运动及肌张力改变。损伤引起不自主运动及肌张力改变。o4.4.丘脑：损伤引起感觉过敏。丘脑：损伤引起感觉过敏。o5.5.下丘脑：损伤引起下丘脑：损伤引起 脑胃综合征：呕咖啡样物；脑胃综合征：呕咖啡样物；脑肺综合征：肺水肿；脑心综合征：心律失常脑
6、肺综合征：肺水肿；脑心综合征：心律失常;中枢性高热；慢性改变有：尿崩症中枢性高热；慢性改变有：尿崩症.o6.6.小脑蚓部病变引起躯干共济失调；半球病变引起小脑蚓部病变引起躯干共济失调；半球病变引起病灶侧肢体共济失调，肌张力下降，轮替动作不灵。病灶侧肢体共济失调，肌张力下降，轮替动作不灵。偏瘫的康复医学知识专题讲座7o7.脑干交叉性瘫:o a:大脑脚综合征:表现为：动眼神经交叉性麻痹（病侧）、对侧偏瘫和偏身感觉障碍。o b:脑桥外侧综合征:表现为：病侧周围性面瘫，外展神经瘫，对侧中枢性偏瘫。o c:脑桥内侧综合征:侧视麻痹、对侧偏瘫。o 8.延髓背外侧综合征:前庭下核：眩晕、眼震；三叉神经脊束核
7、：交叉性感觉障碍；疑核：吞咽麻痹、声嘶.偏瘫的康复医学知识专题讲座8二.运动控制的解剖学基础o1.新皮质联合区和基底节对运动的控制:oa.新皮质联合区:指顶后皮质5,7区位于第一躯体感觉皮层(3,1,2区)之后,主要与复合感觉,体象和空间位置相关.该皮层与额叶前部皮质(8区)联系,功能是参与抽象思维,制定运动方案和预测动作结果.因此额叶前区和顶后皮质是运动控制的最高中枢.ob.基底神经节:大脑深部的神经核团,环路包括皮质-纹状体(尾状核和壳核)-苍白球-丘脑(VLo)-皮层(SMA).在此环路中,基底节过滤掉高级运动中枢下达的不适当运动,因此功能是随意运动的选择和启动.偏瘫的康复医学知识专题讲
8、座9o2.运动皮质和小脑对运动的控制:oa.运动皮质:位于额叶,包括中央前回4区,6区.6区分为SMA和PMA.SMA位于采用何种理想动作到如何完成动作的交界区域,在此外来刺激和指令与内在需要相匹配.SMA对于复杂随意运动的顺序安排至关重要.PMA是通过各种感觉信息(视,听和体感)与随意运动相关,刺激PMA能引起需要许多肌肉共同参与的粗大的刻板运动.PMA损害可导致失用.偏瘫的康复医学知识专题讲座10oBrodmann4区,即第一运动区(primary motor cortex,M1),此区具有精确的机能定位,但头影是倒置的,而头面部是正的.在皮质上身体各部位代表区的大小,与运动的精细程度有关
9、,与体积无关,如拇指几乎是大腿代表区的10倍.M1输入纤维来自4,6,3,1,2区及VLc,输出纤维通过皮质脊髓束投射到脊髓和脑干的运动核团.电刺激此区,可使身体对侧肌肉产生收缩,但眼球外肌,咀嚼肌和咽喉肌是双侧收缩.M1区主要控制随意运动的方向和力量.偏瘫的康复医学知识专题讲座11ob.小脑:前庭小脑控制躯干肌和眼外肌运动神经元维持身体平衡,协调眼球运动.旧小脑也称脊髓小脑,控制运动中躯干肌和肢带肌的张力和协调.新小脑即大脑小脑与大脑皮质间形成重要环路皮层(4,6,3,2,1和顶后)-桥脑核-小脑-VLc-运动皮质.在运动过程中,小脑还接受周围深感觉的输入信息,控制上下肢精确运动的协调和计划
10、.小脑损伤表现为平衡障碍,眼球震颤,共济失调,肌张力低下和意向性震颤.偏瘫的康复医学知识专题讲座12o3.脑干对运动的控制:位于脊髓和间脑之间的部分,自上而下由中脑,桥脑和延髓构成,通过皮质核束支配颅神经运动核以控制头面部肌肉的运动,起自脑干核团的传导束通过脊髓控制头,颈,及躯干运动.前庭脊髓束主要兴奋躯干和肢体的伸肌,调节身体的平衡.顶盖脊髓束主要兴奋对侧颈肌,抑制同侧颈肌活动.内侧纵束主要协调眼球的运动和头,颈部的运动.网状脊髓束参与对躯干和肢体近端肌肉的运动控制.偏瘫的康复医学知识专题讲座13三.神经生理学基础:o1.1.运动控制运动控制:o 大脑皮质大脑皮质o o稳定型精细动作稳定型精
11、细动作 基底核基底核 o o半自动型精细动作半自动型精细动作 小脑小脑 o o平衡反应平衡反应 o o直立反应直立反应 中脑、脑桥中脑、脑桥 o姿势反射姿势反射 延髓延髓 o o联合反应联合反应 o o共同运动共同运动 脊髓脊髓 o o牵张反射牵张反射 偏瘫的康复医学知识专题讲座14o2.正常反射：o （一）与脑干有关运动反射:姿势反射posture reflex,组成由迷路、颈肌和关节本体感受器的传入冲动引起，因此包括(迷路紧张反射颈紧张反射)作用维持身体呈一定的体位如：立位，坐位，卧位，即：当头冲在空间的位置改变以及头部与躯干的相对位置改变时，可以反射性地改变躯体肌肉紧张性。o翻正反射（r
12、ighting reflex）:视觉翻正反射（视觉矫正反应大脑皮层）,使机体恢复头部及身体在运动时的正常位置。o阳性支撑反射positive supporting reflex:抓握反射（grasp reflex）和逃避反射（avoiding reaction）.偏瘫的康复医学知识专题讲座15o（二）大脑参与的反射及对正常姿势的调节:正常站立和行下次的首要条件是把足放到适当的位置，一侧额叶皮层损伤引起反应消失.单腿站立时，当身体向前、后或向任何一方向移动时，支撑腿便朝向移动的方向跳跃，这样可使脚保持在肩和髋的正下方，维持站立平衡。中枢部位一大脑额叶皮层也是对侧性支配。当迷路损伤后，将卧位运动的
13、头摆放于偏向一侧，若无正常视觉，则动物将保持该姿势，若有正常视觉，动物头部可回到正常位置这称为视觉翻正反射。抓握反射的反射弧经过皮层，皮层损伤后抓握反射变得刻板，单调，不能实际体验所抓物体大小、形状等，也不能使用所抓握的物体。偏瘫的康复医学知识专题讲座16o3.异常运动模式:o （一）联合反应associated reaction:是指用力使身体的一部分肌肉收缩时，可以诱发其它部位的肌肉收缩，健肢用力收缩引起患侧肌肉收缩（此时患侧完全不能产生随意运动）。上肢健肢屈曲患肢屈曲 健肢伸展患肢伸展,下肢健肢内收内旋患肢内收内旋，健肢外展外旋患肢外展外旋,下肢健肢屈曲患肢伸展 健肢伸展患肢屈曲.同侧上
14、肢屈曲下肢屈曲 下肢伸展上肢伸展.o 偏瘫的康复医学知识专题讲座17o特点：o 1）伴随痉挛出现而出现呈正相关系（软瘫期不存在）o 2）患侧异常反射活动，肌肉失去自主控制o 3）按照一定固定模式出现，（e.g.屈肌共同运动模式，伸肌共同运动模式）。o 4）凡偏瘫早期明显偏瘫的康复医学知识专题讲座18o联合反应的害处o 1）痉挛偏瘫姿态强化挛缩，妨碍运动恢复。o 2）固定模式使功能活动更加困难（穿衣、洗手、穿鞋等）o 3）不能保持平衡偏瘫的康复医学知识专题讲座19o检测：o 1）让患者做感到困难的功能活动。o 2）健手用力握一件物体观察患侧肢体情况 o 3）打哈欠，咳嗽或喷嚏时观察。o 4）紧张
15、情况遇到陌生人，言语障碍，语言困难，平衡差，害怕摔倒等。偏瘫的康复医学知识专题讲座20o治疗时注意把患者作为一个整体考虑:o 1）当集中训练行走上肢和手的情况就变得更坏。o 2）专心致力于上肢和手的活动时下肢痉挛加重。o 3）集中语言改善时上、下肢痉挛加重o 联合反应是定型，肢体没有主动活动时出现的，病人不能随意放松肢体，是异常的紧张性反射。偏瘫的康复医学知识专题讲座21o二）共同运动（synesgy movenment）:o 上肢o肩胛骨 上提 后缩 前伸 下推 o肩关节 外展 外旋 内旋 内收 o肘关节 屈曲 伸展 o前臂 旋后（旋前）旋前 o腕关节 屈曲 稍伸展 o指关节 屈曲内收 屈曲
16、内收 o拇指 屈曲内收 屈曲内收 偏瘫的康复医学知识专题讲座22o下肢o骨盆 上提 后缩 o髋关节 外展 外旋 o膝关节 屈曲 伸展 o踝关节 背屈 外旋 跖屈内翻 o趾关节 伸展 跖屈 内收 o 上肢共同运动在抬手臂或将手臂或将手触摸口角时最常见到；o 下肢共同运动在站立行走时常见；偏瘫的康复医学知识专题讲座23o(三）紧张性反射:紧张性迷路反射(tonic lobyrinthine reflex,FLR)影响:1）仰卧位伸肌痉挛加重，尤以下肢和肩钾骨为甚；应避免仰卧位 o 2）患者翻身时抬肩挺颈或屈头均会因伸肌张力或屈肌张力而妨碍动作进行。o 3）站立时努力伸颈才能保持下肢伸展，躯体直立，
17、但使膝关节屈曲困难，踝关节不能背屈而影响行走摆动相始动。偏瘫的康复医学知识专题讲座24o对称性紧张性颈反射（STNR）:o（1)定义由于颈部关节的肌肉受到牵拉所引起的本体感受性反射。o（2）表现颈屈曲上肢屈肌张力，下肢伸肌张力。偏瘫的康复医学知识专题讲座25o非对称性紧张性颈反射（ATNR):o1)坐，卧位时，若头转向患侧患肢僵硬伸直，若头转向健侧患臂屈曲加重。o2)当病人欲伸展患臂时，头就会向患侧强烈旋转以加强肘关节伸展。o3)当头向患侧旋转时，使患手触头或面部十分困难。o4)下肢肌张力（伸肌）站立时，头总是向患侧旋转加强下肢过高张力。偏瘫的康复医学知识专题讲座26o基于这个原理：脑卒中患者
18、不能以恢复肌力为标志，而应以运用各种技术打破痉挛模式，建立随意的、协调的、分立正常运动模式为目的.区别：外周N损伤是肌肉力量变化过程，它的运动控制系统基本是正常的。中枢性损伤瘫痪，失去运动控制的全过程。偏瘫的康复医学知识专题讲座27o异常肌张力o 定义：肌张力临床上以被动运动机体的某部分时所感到的抗阻力来表示的。o 异常肌张力：肌张力过低，过高，痉挛。表现为协调活动差。o （一）肌张力过低：是指被动运动机体的某一部分时，感到阻力过小或无阻力。常在脑卒中最初1-2周软瘫其。o 原因：脑损伤后皮层下中枢突然失去高级中枢突然失去高级中枢的指令性控制，而其自身对运动控制作用尚未建立。发生地大脑及脊髓损
19、伤休克期，小脑、锥体束受损，下运动神经元损伤。偏瘫的康复医学知识专题讲座28检查肌张力o视：病人在主动活动时的协调性。o 触：触摸肌肉及被动活动时的阻力。o 反射：增强或减弱o典型的痉挛模式o头部 头部旋转，向患侧屈曲，使面朝向健侧o肩胛骨回收，肩带下降，肩关节内收，内旋时关节屈曲伴前o上肢 臂旋前（也可见旋后）o腕关节屈曲并向尺侧偏斜o手指屈曲、内收o拇指屈曲、内收o躯干 躯干向患侧屈并后旋 o下肢 患侧骨盆旋后、上提o髋关节伸展、内收、内旋o膝关节伸展o足跖屈、内翻o足趾屈曲、内收（偶有大趾表现出明显的Babinski征）偏瘫的康复医学知识专题讲座29o上肢表现典型的屈肌模式o下肢表现典型
20、的伸肌模式o 异常的特定姿势模式与异常肌张力，原始粗大的共同运动都密切相关，许多失去皮质调节反射机制是姿势张力增加和原始共同运动出现的原因。治疗中应以抑制异常紧张性反射活动和促通正常的运动顺序，恢复平衡反应的重点。偏瘫的康复医学知识专题讲座30四.与运动障碍有关的其它障碍o(一)、心理和情感障碍o中风病人除具有一般病人的心理变化外，还有因脑部功能损伤而产生较严重的心理障碍，它直接影响病人的整个中风过程，其中包括肢体运动功能的恢复，表现为:o否认：早期对疾病不理解、否认。在患者有体觉忽略征有或体象障碍时，患者感到四肢能动，完全否认偏瘫，而且否认会持续一定时间，前者是一般心理反应，而后者是脑卒时中
21、脑皮质损伤时而特有的心理障碍。偏瘫的康复医学知识专题讲座31o愤怒：为什么让我瘫痪、拒绝合作、拒绝饮食，需要心理支持。o过望：早期恢复快，患者急于迅速甚至完全恢复。o抑郁：焦虑、悲观，或过望与失望交替反复出现，它是常见的心理治疗。o接受：接受偏瘫这个现实。o以上不同阶段的心理总是常常会严重地影响运动功能的恢复，比较两个同样病情的患者有心理和情感障碍的要比没有心理或情感障碍的患者，其肢体运动功能恢复要慢得多。偏瘫的康复医学知识专题讲座32o(二)、感觉障碍o 1疼痛：限制活动，ROM，痉挛加重，丘脑及附近的血管病变可引起大脑功能障碍而产生丘脑性疼痛，表现为大面积烧灼性疼痛。o常见肩关节疼痛，往往
22、是妨碍上肢活动的重要原因，患者不愿意主动活动患肢，拒绝治疗，情绪差，不利于功能恢复。偏瘫的康复医学知识专题讲座33o2偏盲：产生视野缺损，病人看不见患侧见半边或整个部分物体产生身体姿势和步态异常。o3关节位置觉和本体觉丧失主观感觉性共济失调，如动作不准确，静态及动态平衡障碍及姿势异常，因此需要用视觉来代偿。偏瘫的康复医学知识专题讲座34o(三)、认知障碍o认知功能属于大脑皮质高级活动范畴，它包括感觉、知觉、注意、记忆、理解和智能等，病变部位不同症状有异，以注意力和记忆力影响较大。o凡有记忆力障碍的病人对于学习新的东西感到非常困难，肢体运动功能的再学习也如此。偏瘫的康复医学知识专题讲座35o(四
23、)、言语障碍o言语障碍对运动的影响主要表现在日常生活动作学习和肢体运动功能训练。由于语言的理解和表达障碍，在学习日常生活动作时，往往使作业治疗师感到束手无策。o(五)、共济失调o共济失调是指四肢协调动作和行走时的身体平衡发生障碍，其机理是传入神经整合过程发生障碍而导致共济运动失调。偏瘫的康复医学知识专题讲座36五.偏瘫的康复治疗 o一、目标及训练原则o 1目标：通过以运动疗法为主的结合，达到防治并发症，减少后遗症，调整心理状态，促进功能恢复，充分发挥残余功能以争取生活自理、回归社会。o 2训练原则：主要是抑制异常的，原始的反射活动，改善运动模式，重建正常的运动模式；其次才是加强较弱肌肉力量训练
24、。偏瘫的康复医学知识专题讲座37o二、治疗的分期（一）急性期：发病数日，应以抢救为主，尽早康复治疗，主要是预防并发症和继发性损害。o 1预防并发症：预防褥疮、呼吸道感染、深静脉血栓等。o 2预防关节挛缩、变形o 按摩；防止和减轻水肿；感觉刺激，肌张力高者放松手法；肌张力低者刺激的手法。o 被动活动：由小关节大关节o 体位：卧位时：肢体宜置于抗痉挛体位。偏瘫的康复医学知识专题讲座38o（二）恢复期的治疗（1-3周）o 1软瘫期：利用各种方法恢复和提高肌张力，诱发肢体的主动活动，应鼓励病人在床上进行主动活动（翻身坐位级平衡）。o 2痉挛期控制肌痉挛和异常运动模式，促进分离运动的出现。o 3改善期促
25、进选择性运动和速度运动更好地恢复，同时继续抑制肌肉痉挛。运动训练按照人类运动发育规律，由简繁，易难。o翻身坐坐位平衡双体立位平衡单膝立位平衡坐位站立平衡步行，大多数病人可越膝立位和跪行阶段。偏瘫的康复医学知识专题讲座39o三、方法：o 1十指交叉握手的自我辅助活动o 两手十指交叉，患拇位于最上面，稍外展，由于健侧手指使患侧手指外展，整个上肢的屈肌痉挛可以减轻。o 优点：o 活动和转移时，偏瘫的肩受保护。o 两手交叉在一起位于中线，感觉和知觉得到改善。o 防止肩胛骨后缩及整个偏瘫侧后缩。o 防止了联合反应。偏瘫的康复医学知识专题讲座40o2翻身最有意义的活动，它刺激全身的反应和活动。o3抑制下肢
26、伸肌痉挛：减少下肢伸肌痉挛，同时使肩胛骨前伸、抑制上肢屈肌痉挛。o4下肢全活动范围控制学习主动控制下肢。o5伸髋时抑制伸膝:将患肢置于床边的外侧，治疗师使足充分背屈使膝放松于屈曲位所有运动阻力消失主动把脚抬到治疗床上。o在伸髋同时屈膝的能力是行走时摆动期开始的基础；使从床上坐到床边前将腿放到床下。偏瘫的康复医学知识专题讲座41o7桥式运动（选择性伸髋）体位上同将臂部抬起保持骨盆在水平位。治疗师一手放在股前边。下压膝关节时向足前方拉股骨内外侧髁，另一手手指轻拍患者臂部帮助伸髋（双桥运动），然后让患者将健足治疗床上抬起来所有重量都在患腿上（单桥运动伸膝的分离运动，仰卧位治疗师使其充分背屈做膝的等长
27、收缩（绷紧大腿，不要用足或足趾蹬治疗师的身体）。开始时膝可略屈曲。o优点：治疗时无跖屈，抑制小腿三头肌痉挛。偏瘫的康复医学知识专题讲座42o8通过下肢选择性伸直而负重o双脚平放地上交叉手放在前面的凳子上肘伸直头向前超过脚抬臀膝向前o平衡功能的训练o9倒向肘部支撑的一侧 患者向侧方倾过去，直到肘部接触到治疗床坐起。治疗师用前臂支持患者的肩上部，促进这一活动，另一只手指导患者的手和上肢。优点：促进头的直立反应。偏瘫的康复医学知识专题讲座43o10重心向侧方轻转o 向患侧躯干应被拉长，治疗师手应放在腋下及对侧屈肌处。o 向健侧偏缩短患侧躯平肌，一手虎口压在患侧屈肌，另一手放在患背部，重心患侧躯干，健
28、手向外旋起。o 11两腿交叉，重心转向下面腿一侧在穿鞋袜时平衡。o 14双手向前触地，及交叉握手前伸推球。偏瘫的康复医学知识专题讲座44o12双膝屈曲、重心向侧方转移站立时重心从一侧转移到另一侧。o13玩气球活动。o14患腿负重的站立活动。偏瘫的康复医学知识专题讲座45上肢的训练o 1.抑制手臂肌痉挛o 卧位：抑制躯干肌肌痉挛抑制臂的痉挛。o 坐位：患肢支撑o 2抑制肩胛骨后缩和下降。o 3抑制前臂旋前。o 4肘后旋的选择性屈曲o 5主动活动。o 6坐位推球。o 7站立活动，拍球。o 8.站立位，手臂支撑桌面负重抑制痉挛。偏瘫的康复医学知识专题讲座46减重训练在康复医学中的应用(partial
29、 weight suppoort system)o减重吊带将人体悬吊，可以减轻步行时髋部和双下肢的负重，可能使患者步行中身下肢关节负荷的减轻可以改善和加大下肢关节的活动范围体重心的分布趋于对称，从而提高患者步行的稳定性；减少了步行中下肢相关肌群的收缩负荷，使下肢肌力不到3级的患者能提早进行步态训练，有利于患者的早期下床活动；下肢关节负荷的减轻可以改善和加大下肢关节的活动范围患者在减重平板训练后患侧髋关节的伸展活动范围增大，步幅相应加大，从而提高了步行速度；减重状态下可以调节下肢的肌肉张力，避免和缓解由于早期负重行走带来的不必要的下肢伸肌协同运动和由这种异常模式导致的足下垂、内翻等病理性步态，及
30、早输入符合正常人生理的步行模式，促进正常步态恢复，提高步行能力。患者在减重装置的保护下安全性提高，消除患者步行中的紧张和恐惧心理，更好地配合治疗师的治疗，治疗师也可以把精力主要放在对下肢异常步态矫治上.偏瘫的康复医学知识专题讲座47一级7天二级脑血管病病房 康复科 20天 三级80%社区康复脑血管病专科康复中心 20%2个月偏瘫的康复医学知识专题讲座48急性脑血管病三级康复体系 康复任务一级协助临床治疗，防止继发合并症的发生 二级提高患者的肢体运动功能及日常生活能力 三级80%进行社区康复，巩固已取得的康复效果，进一步提高运动功能|交流功能和日常生活能力。20%经专科康复中心治疗患者能达到大部
31、分日常生活能力自理 偏瘫的康复医学知识专题讲座49o实施脑血管病三级康复体系网的价值：n降低致残率 ，提高患者社会工作、日常生活能力n降低卫生经费，减轻社会负担o我国急性脑血管病的康复现状n进展：“九五”、“十五”两项国家级康复科研工作的开展。偏瘫的康复医学知识专题讲座50脑卒中康复的基本条件51o专业人员组成专业人员组成n康复医师、康复护士、治疗士（包括理学治疗士、康复医师、康复护士、治疗士（包括理学治疗士、作业治疗士、言语治疗士、心理治疗士、社会工作业治疗士、言语治疗士、心理治疗士、社会工作者）等专业人员作者）等专业人员 o病房设置病房设置n空间大小空间大小n便利设施便利设施偏瘫的康复医学
32、知识专题讲座52o康复前的准备工作康复前的准备工作 n评估：一般状态、神经功能状态、心理状态、个人素质及家庭条件、丧失功能的自然恢复情况 n确定康复目标o近期目标o远期目标 偏瘫的康复医学知识专题讲座53oTeam组成：医疗、护理、理疗、运动疗法、作业疗法、语言疗法、临床心理及社会康复等部门的人员 o康复流程：采集和分析病人资料 功能评定 功能影响因素评定 发现问题 制定治疗计划 实施计划 疗效评定偏瘫的康复医学知识专题讲座54脑卒中的功能障碍评定o脑卒中后常见的功能障碍脑卒中后常见的功能障碍 脑卒中后的障碍有三个层次，即残损（impairement）,有生理、解剖结构和运动功能缺失或异常。残
33、疾（disability），有个体能力受到限制、缺失或不能正常完成某项任务。残障（handicap），个体已不能充分参加社交活动，即人的基本权利活动受到影响。偏瘫的康复医学知识专题讲座55o脑卒中后的功能障碍的脑卒中后的功能障碍的3个层次个层次 残疾(Disability)残损（Impairment)残障(Handicap)偏瘫的康复医学知识专题讲座56残损水平评定o意识状态评定：格拉斯哥昏迷量表，MMSE量表与Hachinski量表评定o肌力评定：Lovett六级肌力评定法o肌张力评定：Ashworth或修订量表评定o运动功能评定：Fugl-Meyer(FMA)量表，运动评估量表(MAS),
34、Brunnstrom或Mathew量表偏瘫的康复医学知识专题讲座57残损水平o我国脑卒中神经功能缺损量表、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)、加拿大神经功能量表(CNS)、斯堪地纳维亚卒中量表(SSS)、欧洲卒中量表(ESS)、脑卒中神经功能统一量表(UNSS)与日本卒中残损评定法(SIAS)。各法均有优缺点。偏瘫的康复医学知识专题讲座58 我国缺损量表（1995年修订），应用上尚称简便，费时不多，但信度、效度上尚未验证，仅能用于颈内动脉系统。偏瘫的康复医学知识专题讲座59o美国NIHSS，其信度、效度较好，可用于颈内和椎基底动脉系统卒中。ESS是最好的大脑中动脉卒中量表。SIAS和UN
35、SS的信度和效度需进一步研究。偏瘫的康复医学知识专题讲座60残疾水平评定o通过对基础性ADL（BADL）来评定（进食、洗澡、修饰、上厕所、转移、平地行走、上下楼梯、大小便控制）。用Barthel（BI）和MBI（1987）来评定，信度、效度好。偏瘫的康复医学知识专题讲座61o工具性ADL（IADL）指操作一些小工具的能力，评定病人在家庭和社区中的独立ADL，可用功能活动问卷（FAQ）来进行。偏瘫的康复医学知识专题讲座62o独立功能评定表（FIM，1984）包括了运动和认知两方面的内容，可敏感地度量出病人的残疾状态。FIM与BI比较，二者高度相关，较BI更为确切，多了认知功能测定。偏瘫的康复医学
36、知识专题讲座63残障水平评定o评定分二类，一类通过观察、询问判断的残障量表，即格拉斯哥结局评分表，原用于颅脑外伤病人结局和Rankin量表（RS）为评定独立生活水平之用，甚为著名。修 订后命名为牛津残障量表(OHS)。偏瘫的康复医学知识专题讲座64o生活质量评定也是残障层次中的重要内容，有Frenchay活动指数(FAI)，专为脑卒中病人设计的生活质量评定量表。FAQ和IADL量表，用于卒中病人的随访研究。o另一类由病人自己判断回答，评定生活质量问卷。由于残障病人文化背景、经历、社会环境各异，残障评定很难有一个统一标准，故残障评定不应作为卒中结局。偏瘫的康复医学知识专题讲座65脑卒中的结局评定
37、oBI与FIM量表常用。BI分95分（满分为100分）表明能力良好，功能独立，可以回归社会或家庭。o BI60分者与行走有关，给予帮助，可考虑出院。这个分数重要，意味着回家后给予帮助，即可发挥一定功能，其中还包括可行走50米。o一般脑卒中病人急性期入院时，其BI分大都为30左右。经康复后，每周约可增加BI分7-8分。偏瘫的康复医学知识专题讲座66脑卒中的康复原则 o康复应尽早进行 o调动患者积极性 o康复应与治疗并进 o康复是一个持续的过程 偏瘫的康复医学知识专题讲座67废用综合征（disuse syndrome）o定义：由于机体不活动状态而产生由于机体不活动状态而产生的继发障碍的继发障碍。6
38、8局部废用废用性肌无力及肌萎缩关节挛缩 废用性骨质疏松全身废用位置性低血压（直立性低血压）静脉血栓形成 精神、情绪及认知的改变 其他 偏瘫的康复医学知识专题讲座69局部废用的康复局部废用的康复o废用性肌无力及肌萎缩 的康复：n每天作几秒钟机体最大力量的2030%的锻炼。n作1秒钟肌肉最大肌力的50锻炼。n神经肌肉电刺激也可能预防或减轻肌无力和肌萎缩。n PNF法偏瘫的康复医学知识专题讲座70局部废用的康复局部废用的康复关节挛缩定时变换体位，保持良好肢位。被动关节活动自主被动关节活动机械矫正训练抑制痉挛治疗（如Bobath法，PNF法）偏瘫的康复医学知识专题讲座71局部废用的康复局部废用的康复o
39、废用性骨质疏松 的康复：n负重站立n力量、耐久和协调性的训练n尽可能独立完成日常生活活动偏瘫的康复医学知识专题讲座72全身废用的康复全身废用的康复o位置性低血压（直立性低血压）的康复：定时变换体位。平卧时，头抬高于足30一50cm，随着病情稳定，逐步抬高上身。适当主动或被动活动四肢。睡眠时，上身略高于下身。偏瘫的康复医学知识专题讲座73位置性低血压（直立性低血压）的康复：深呼吸运动。对健侧肢体、躯干、头部作阻力运动。按摩四肢，冷水摩擦皮肤。下肢、腹部用弹性绷带。最重要的是尽可能避免长期卧床尽可能早期开始坐位训练偏瘫的康复医学知识专题讲座74全身废用的康复全身废用的康复o静脉血栓形成 的康复：n
40、防治措施：早期活动肢体n治疗：o抬高下肢o弹性绷带o按摩o药物：华法令（Warfarin）、肝素(Heparin)以及阿司匹林(Aspirin)o手术切除偏瘫的康复医学知识专题讲座75脑卒中肩部合并症o脑卒中所致上肢运动功能障碍的病人可出现肩部合并症，最常见的有肩关节半脱位、肩手综合征。这些合并症不仅对病人上肢运动功能恢复带来不良影响，且给病人造成痛苦，影响其康复积极性，因此应给予足够的重视，早期预防、及时诊断、治疗。偏瘫的康复医学知识专题讲座76肩关节半脱位 o在上肢呈迟缓性瘫痪时发生率很高，如在卒中病人中23-60%发生，而我们统计约78.3%的高发生率，高于国外报道，这与我国未进行早期康
41、复有关。偏瘫的康复医学知识专题讲座77肩关节半脱位特征o1）肩胛带下降，肩关节腔向下倾斜。o2）肩胛骨下角的位置比健侧低。o3）病侧呈翼状肩。偏瘫的康复医学知识专题讲座78o1）解剖结构的不稳定性。o2）肩关节固定机构起不到固定作用。o3）病侧上肢自身重力牵拉。肩关节半脱位的原因偏瘫的康复医学知识专题讲座79肩关节半脱位的预防：偏瘫的康复医学知识专题讲座80肩关节半脱位 的康复o治疗：n按照肩关节的肩胛骨的正确位置及肱骨头在肩关节腔内位置进行纠正，恢复肩部的固定机制。n通过逐步递加强度刺激，直接促进与肩关节固定有关的肌群的活动。n在不损伤肩关节及周围组织的条件下，作被动无痛性全关节活动。偏瘫的
42、康复医学知识专题讲座81肩手综合征 o所谓肩手综合征是指在原发病恢复期间病侧上肢的手突然浮肿、疼痛及病侧肩疼痛，使手的运动功能受限制。严重的是可引起手及手指变形，手功能完全丧失。因此，应对肩手综合征给予足够的重视，及早治疗。偏瘫的康复医学知识专题讲座82 第一期：病人的病侧手非常突然浮肿，且很快使运动范围明显受限制。一般持续3-6个月，20是两侧性的，这期如出现症状立即开始治疗，常可控制其发展，且自然治愈。肩手综合征临床表现可分三期：肩手综合征临床表现可分三期：偏瘫的康复医学知识专题讲座84o水肿主要出现在病侧手的背部，包括掌指关节、拇指及其他4指。皮肤失去皱褶，特别是指节、近端、远端的指间关
43、节，水肿触及有柔软感和膨胀感，且常终止于腕关节及近端。手肌腱被掩盖而看不出。手的颜色发生改变，呈橘红或紫色，特别是当手处于下垂状态时。水肿表面有微热及潮湿感。指甲逐步发生变化，与健手相比，表现为苍白、不透明。偏瘫的康复医学知识专题讲座85 第二期：手的症状更为明显，手及手指有明显的难以忍受的压痛加重，肩痛及运动障碍和手的水肿减轻，血管运动性变化，如皮肤湿度增高、发红几乎每一病人均残存。病侧手皮肤、肌肉明显萎缩,手掌呈爪形，手指挛缩。x线可见病侧手骨质疏松样变化。肉眼可看到在腕骨间区域的背例中央和掌骨和腕骨结合部出现坚硬隆起。此期平均持续约36个月，预后不良，为了把障碍减少到最小程度，积极治疗是
44、必须的。偏瘫的康复医学知识专题讲座86 第三期：水肿完全消失，疼痛也完全消失，但未经治疗的手的活动能力永久丧失，形成固定的有特征性畸形手。腕屈曲偏向尺侧，背屈受限制，掌骨背侧隆起固定无水肿；前臂外旋受限，拇指和示指间部分萎缩，无弹性，远端及近端的指间关节固定于轻度屈曲位，即使能屈曲，也是在很小程度范围内，手掌呈扁平，拇指和小指显著萎缩，压痛及血管运动性变化也消失。偏瘫的康复医学知识专题讲座87o第三期是不可逆的终末阶段病侧手成为完全废用，成为终身残疾。偏瘫的康复医学知识专题讲座88肩手综合征 的康复o防止腕关节掌屈o向心性缠绕压迫手指o冰水浸泡法 o冷水温水交替浸泡法o主动运动o被动运动o其他
45、治疗偏瘫的康复医学知识专题讲座89o总之，肩手综合征的治疗原则是早期发现，总之，肩手综合征的治疗原则是早期发现，早期治疗，一旦慢性化，就没有任何有效早期治疗，一旦慢性化，就没有任何有效治疗，特别是发病治疗，特别是发病3 3个月内是治疗最佳时期。个月内是治疗最佳时期。偏瘫的康复医学知识专题讲座90 康复指征o中风后遗症，一侧上下肢瘫痪，不能随意运动，久则肢体强直或拘急，可伴有口眼斜或语言不利。无明显的并发症，如肺炎、心力衰竭、心律紊乱、肾功能衰竭等，无严重的妨碍肢体活动的疼痛等。偏瘫的康复医学知识专题讲座91二、康复辨证o 本病多为本虚标实，其虚多为肝肾不足，脾气内虚，其实多为痰瘀内结。如果只重
46、其虚，而忽视了痰瘀内结之实，或只重痰瘀之实，而忽视了肝肾不足，脾气内虚，则不能正确辨识标本虚实的关系，给康复医疗带来困难。o (一)辨证要点o 主要辨别偏瘫的虚实性质。瘫软无力，面黄唇淡者，多为脾气不足。偏瘫而见腰酸腿软，或筋脉拘急者，多为肝肾不足。偏瘫日久，肌肤不仁，或兼见肌肤甲错，或舌有瘀斑、瘀点者，多为血瘀阻络。偏瘫而见形体肥胖，或舌苔腻者，多为痰湿阻滞。o (二)常见证型o 1气虚血瘀证 偏瘫日久，面色苍白，形赢自汗，偏身枯瘦，肌肤不仁，或偏身麻木，或肌肤甲错，舌有瘀斑瘀点，或舌质晦暗，脉细涩。o 2肝肾亏虚证 肢体偏瘫，腰酸腿软，耳鸣健忘，眩晕目糊，或筋脉拘急，屈伸不利，神情呆滞，舌
47、质红，舌苔薄，脉弦细。o 3脾虚痰湿证 肢体瘫软无力，感觉迟钝，食欲不振，倦怠乏力，形体肥胖，面黄唇淡，或言语不利，舌体胖大有齿印，舌淡苔腻，脉细滑。偏瘫的康复医学知识专题讲座92三、康复方法o 本病的康复医疗当以补虚、化痰、祛瘀为大法。着重针灸、药物、传统体育等综合措施，解决患侧肢体功能的康复问题。偏瘫的康复医学知识专题讲座93o(一)调摄情志康复法 o(二)娱乐康复法o(三)传统体育康复法o(四)沐浴康复法偏瘫的康复医学知识专题讲座94(五)针灸推拿康复法1针灸体针：上肢取肩髃、曲池、外关、合谷、天泉、少海、内关；下肢取环跳、风市、阳陵泉、足三里、悬钟、三阴交、解溪、昆仑。每次取2-3穴，
48、交替使用。语言不利加通里，吞咽困难加廉泉，口眼歪斜加地仓、颊车。平补平泻每日1次，15日为1疗程，疗程间隔3-5日。头针：选健侧运动区、感觉区配双侧足运动区、语言障碍者加语言区。用2寸毫针沿皮分段快速刺入，进针1.5寸。200次/分钟，捻转5分钟，间隔10分钟再捻转，重复3次。每日1次，10次为一个疗程。耳针：可选肾、脑干、神门、心、枕、皮质下等穴艾灸：可艾灸健侧天窗穴、百会穴。o 2推拿 偏瘫的康复医学知识专题讲座95(六)饮食康复法(七)药物康复法o 1内治 o（1）气虚血瘀证，宜益气活血，方用补阳还五汤加减。o（2）肝肾亏虚证，宜补益肝肾，方用杞菊地黄丸加减。o（3）脾虚痰湿证，宜健脾化痰祛湿，方用香砂六君子汤加减。o 2外治 可选用理瀹骈文风瘫方煎煮热洗。o (八)其他康复法偏瘫的康复医学知识专题讲座96四、康复护理o (一)起居护理o 适寒温，防“复中”。节房事，防疲劳恼怒，养成良好排便习惯。o (二)饮食护理 o 饮食以清淡为宜，但需保持足够的营养。戒烟酒。o (三)其他护理o偏瘫病人，要加强患肢护理，注意局部保暖。加强褥疮护理。偏瘫的康复医学知识专题讲座97
