1、 全科医生思维与医疗模式全科医生思维与医疗模式赵光斌赵光斌 主任医师主任医师四川省医学科学院四川省医学科学院四川省人民医院四川省人民医院1 讨论的内容讨论的内容 全科医学概述 临床思维与医疗模式 全科医师诊疗技巧2全科医学概述全科医学概述3 全科医学全科医学 全科医学又称家庭医学，它是在西方通科医生长期实践逐渐演化而来的，具有独特价值观和方法论的临床医学。全科医学定义：全科医学(家庭医学）是一个面向社区与家庭，整合生物医学、心理学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性临床二级专业学科。4全科全科医学特点医学特点1、强调以人为中心、以家庭为单位，以社区为基础、以预防为导向的医疗服务和健康照顾。2
2、、全科医学是以生物-心理-社会医学模式为基础，强调以人为中心的整体服务（既要看病又要看人）。3、服务内容非常宽泛，在社区实行“六位一体”的服务。5全科医疗全科医疗 全科医疗是将全科医学的基本理论应用于病人、家庭、和社区居民健康照顾，主要由全科医生提供的，以解决社区常见健康问题为主的一种基层医疗服务。6 全科医疗基本特征1、是一种基层医疗服务 是公众为解决其健康问题最先接触也称首诊服务，能够解决社区居民8090%的健康问题。2、以门诊为主体的服务 全科医生主要工作场所家庭、社区卫生服务中心和全科医疗诊所。7全科医疗基本特征全科医疗基本特征3、一种专科医疗服务 独特的思维方式，整体健康维护，长期负
3、责式照顾。4、以病人为中心的健康服务 维护人的尊严，尊重和保护病人的权利，医生关注的重点是人，而不是病。8全科医生全科医生 全科医生是指经过全科医学专科训练、掌握了全科医学知识和技能、工作在基层、能为病人、家庭成员以及社区居民提供优质、方便、经济有效的、全方位负责式的医疗服务与健康管理的临床医生。9全科医生职责全科医生职责 1、采用生理-心理-社会医学思维的方法 2、合理地使用社区卫生资源和适宜的技术 3、实行以人为中心、家庭为单位的社区基层医疗卫生服务 4、开展以社区为范围、需求为导向，向病人提供“六位一体”的服务 5、实施有效、经济、方便、综合、连续的基本医疗保健照顾服务10全科医生的角色
4、 管理员、协调员、守门员、医生、教育者、朋友。11临床思维与医疗模式12观念观念 思维思维 行动行动 结果结果13全科医生的思维全科医生的思维 全科医生的临床思维是不但重视疾病而且也重视人，不仅重视疾病的治愈也重对病人长期的照顾。重视疾病：只关心疾病的病因、病理生理、临床表现与疾病的治愈；重视病人：不仅仅关心疾病的诊断与治疗，更重要的是关心病人患病的感受、精神变化、病后的康复与生活质量。14医学模式医学模式 医学模式又称“医学观”，是指医学整体上的思维方式，即以何种方式解释和处理医学问题。神灵主义医学模式 机械论医学模式 生物医学模式 生物-心理-社会医学模式 生物-心理-社会-心灵医学模式1
5、5生物医学模式生物医学模式 生物医学模式把人作为生物体进行解剖分析，致力于寻找每一种疾病特定的病因、生理、病理变化，并研究相应的生物学治疗方法。生物医学模式一直是医学科学界占统治地位的思维方式。16生物医学模式优点生物医学模式优点（1）从组织学、细胞学和分子生物学等不同层面认识疾病；（2）用科学实验的方法探索疾病的微观机制；（3）充分运用现代科学技术来预防、诊断、治疗疾病，是临床医学研究和治疗疑难疾病主要方法。17生物医学模式的不足和缺陷生物医学模式的不足和缺陷 （1）医患关系冷淡；（2）限制和封闭了医生的思维，医生的思维存在片面性和局限性；（3）忽视了病人的需要，生物医学模式只强调对疾病的诊
6、治，漠视病人的需求；诊治过程呈现机械化、失人性化的倾向。18生物医学模式不足和缺陷生物医学模式不足和缺陷 （4）导致过度的医疗及有限的医疗资源浪费，由于过度地强调“正确”的诊断，往往要进行很多的检查，常常会导致过度的医疗。（5）忽视了疾病的预防、健康的促进和健康的维护。19生物生物-心理心理-社会医学模式社会医学模式 生物-心理-社会医学模式是指 从生物、生理和社会结合上理解人的生命，理解人的健康和疾病，寻找疾病现象的机理和诊断治疗的方法，是对人的尊重。生物医学仍是这一模式的基本内容之一。20 生物、心理、社会医学模式特点生物、心理、社会医学模式特点 1、强调了健康、疾病与人的关系；2、重视心
7、理、环境、社会问题对于人的健康影响；3、重视疾病的预防，不但关注病人也关注健康人；4、强调医者不但要治疗疾病，而且要提高和保证病人的生活质量；5、融洽的医患关系，体现对病人全过程、全方位的健康照顾。21医疗服务模式对比医疗服务模式对比22医疗服务模式对比医疗服务模式对比23医疗服务模式对比医疗服务模式对比24全科医生诊疗技巧全科医生诊疗技巧25以病人为中心的诊疗服务的基本点以病人为中心的诊疗服务的基本点1、进入病人的世界进入病人的世界 用病人的眼光看待其疾患，强调不但要治疗疾病，更重要的照顾病人。2、注重研究病人范畴注重研究病人范畴 疾病、病人、疾患是三个不同的范畴和概念：疾病：疾病：医学术语
8、，是人体存在的生物学异常情况；病人：病人：是一种社会地位或状态，指一个人处于疾病状态，需要免除社会责任（休息）或需要医疗照顾。疾患：疾患：指个体自我感觉和判断，例不适感和症状，不一定有生物学意义的改变，可能是疾病的早期，也可是心理和社会功能异常，即亚健康状态。26以病人为中心的诊疗服务的基本点以病人为中心的诊疗服务的基本点3、理解和接受病人的患病体验、理解和接受病人的患病体验 病人患病体验可分为躯体、精神和社会三方面的感受，三者间是紧密联系、相互作用的。疾患对医生来说可能只是一种疾病概念，而对病人而言，则是一种深刻痛苦和难受的煎熬。因此，医生在让病人了解疾病知识的同时，自己更应该了解病人的患病
9、体验，并给予必要的解释与支持，只有这样，双方才能达成共识和谅解。27以病人为中心的诊疗服务的基本点以病人为中心的诊疗服务的基本点4 4、理解病患对病人的意义、理解病患对病人的意义 疾病的治疗不光是指药物，真诚的安慰话语、细心的照顾和关心的态度都是医治患者的良方。全科医生应当具有三种眼光，即显微镜、肉眼和望远镜。用显微镜检查病人身体器官上可能存在的病灶；用肉眼审视目前的病人，了解患病的体验；用望远镜观察病人背后的事情，了解病人个人背景、家庭背景、社会背景。这样，全科医师就具有“立体的”或“全方位的思维，并将这种思维方式与病人的需求联系在一起。28以病人为中心的诊疗技巧以病人为中心的诊疗技巧1、确
10、认并处理现患问题、确认并处理现患问题 29以病人为中心的诊疗技巧以病人为中心的诊疗技巧2、连续性问题的管理、连续性问题的管理 全科医生对慢性病长期连续地管理和照顾。（1）慢性病管理中强调病人在管理中主动性，积极地配合全科医生。（2）慢性病是否得到了规范管理和有效的控制，主要体现在慢性病的管理率、控制率、危险事件发生率、复发率、再住院率以及致残率、死亡率等指标是否改善。（3）临终关怀与姑息治疗应纳入慢性病的管理中。30以病人为中心的诊疗技巧以病人为中心的诊疗技巧3、适时提供预防性照顾、适时提供预防性照顾 将临床预防性服务与医疗实践相结合是以病人为中心健康服务的主要内容之一。全科医师接诊每一位病人
11、时必须体现预防观念，利用各种与病人接触的机会提供预防服务。医生可以在处理现患问题的同时，根据三级预防的要求，向病人，特别是处于某种健康危险中的病人提供预防保健服务。31以病人为中心的诊疗技巧以病人为中心的诊疗技巧4、改善病人的求医行为、改善病人的求医行为 求医行为：求医行为：是指人们感到不适或觉察到自己可能有某种疾患时，寻求医疗帮助的行动。主动求医行为 被动求医行为 强制求医行为 实行小病到社区，大病到医院的求医模式，这样不但可以避免病人对医疗服务的不必要利用，减少浪费，而且可以避免病人有病不就医而延误病情。32全科医生怎样接诊病人全科医生怎样接诊病人 问诊开始问诊开始 收集信息收集信息 建立
12、关系建立关系 说明与确定方案说明与确定方案 问诊结束问诊结束 33问诊技巧问诊技巧一、封闭式的问诊一、封闭式的问诊 封闭式问诊是指医生在收集病人信息时，医生提问有明确的对象和目的，病人回答只需一个词是或不是、好或不好、疼或不疼。封闭式的问诊容易给病人造成误导，使病人把对疾患的回忆仅仅局限在医生感兴趣的问题上，因而遗留了一些重要的线索，病人总是处于被动的状态，医生问什么，病人答什么，回答有还是没有。封闭式问诊收集病人的信息是不完整的，往往遗漏病人重要的信息。34问诊技巧问诊技巧二、开放式问诊二、开放式问诊 开放式问诊是指医生在收集病人信息时，采用引导病人的方法让病人充分陈述自已发病的经过和不适。
13、1、问题发生的自然过程；医生会：“请你告诉我，问题是怎样发生的”。2、问题所涉及的范围。医生可能会问：“你认为问题与哪些因素有关？”。3、病人对医生的期望和病人的需要。医生问：“你希望我帮你解决哪些问题：”。4、开放式问诊鼓励患者讲述完整的经历，让医生有倾听和思考的时间和空时，有利于医生进行有效诊断分析。35问诊技巧问诊技巧三、开放式问诊的优点三、开放式问诊的优点 1、鼓励患者陈述更完整的经历及发病的经过；2、避免封闭式引导病人回答问题的问诊；3、能够完整地收集病情，有利于医生进行有效的诊断分析；4、有助于医患互动，让病人参与疾病的诊断、检查和治疗。5、把更多的时间留给病人，锻炼医生的耐心及尊
14、重病人，保障病人的权利。36全科医生倾听的技能全科医生倾听的技能 “倾听”是全科医生在接诊过程中的一个重要环节，娴熟的倾听技能是全科医生的基本功之一。1、等待时间、等待时间 在每次问诊开始时要给患者留出讲话的时间，这一点非常重要，建议：在打断患者之前留出90秒。2、合理使用非语言表达技能、合理使用非语言表达技能 充分利用姿势、目光接触、面部表情、声调等，使病人感觉到医生在认真倾听自已的陈述，拉近了医生与患者之间的距离，达到信任医生目的。3、抓隹语言和非语言的线索、抓隹语言和非语言的线索 关注病人，用你的耳朵和眼睛倾听，在有效的时间内提高了解信息的效率和效果。37全科医生接诊流程全科医生接诊流程
15、38全科医生诊疗病人举例全科医生诊疗病人举例 病人，搬运工，男性，42岁，经常性头痛、乏力一年，近三天咳嗽、鼻塞、头痛加剧。其他情况：其他情况：1、搬运工，劳动强度大，很累，经常加班；2、妻子下岗，独生女儿患红斑狼疮，病情最近恶化，需要钱治疗；3、吸烟20年，每天吸烟30支，喜欢吃咸菜，少量饮酒。母亲患有高血压，父亲患心脏病；4、查体血压160/100mmHg，其他无阳性发现。全科医生用开放式问诊及适当的封闭提问的方法鼓励病人讲出主要不适外，还要说出其他情况。除治疗感冒外，更重视他的头痛，最后确定头痛与血压有关。39以病人为中心服务应诊过程以病人为中心服务应诊过程全科医生得出以下结论全科医生得出以下结论：1、病人的平均血压170/105mmHg，排除了继发性因素，诊断原发性高血压（期）2、病人家庭情况、生活习惯及工作压力可能与血压升高有关；3、家庭史是他患高血压的一个危险因素；4、他的高血压有可能发生心肌梗死或其他并发症。全科医生与病人的家庭甚至工作单位进行一次高血压的讨论，其目的是向他们进行高血压教育，全力协助将病人血压控制在理想的水平并进行长期规范化管理。40 41
