1、 卫生部全科医学培训中心卫生部全科医学培训中心 路孝琴路孝琴首都医科大学全科医学系首都医科大学全科医学系 8391 1499 8391 1499clove:2007-11-26 clove:2007-11-26全科医生的工作方式全科医生的工作方式 （一）以病人中心的健康照顾（一）以病人中心的健康照顾 （二）以家庭为单位的健康照顾（二）以家庭为单位的健康照顾 （三）以社区导向的健康照顾（三）以社区导向的健康照顾 （四）以预防为导向的健康照顾（四）以预防为导向的健康照顾 clove:2007-11-26（一）以病人中心的健康照顾（一）以病人中心的健康照顾 一位教授退休两天后的一个清晨，收拾一位教授
2、退休两天后的一个清晨，收拾东西急匆匆地赶上班车，来到学校。到办公室东西急匆匆地赶上班车，来到学校。到办公室后发现自己的座位已经被别人占用了，顿时感后发现自己的座位已经被别人占用了，顿时感到十分失落，返回家中。到十分失落，返回家中。以后反复多次，总是想着回学校到自己的以后反复多次，总是想着回学校到自己的办公桌前座一下，帮同志们做点事情，但没有办公桌前座一下，帮同志们做点事情，但没有实现。老人感到自己成了没有任何价值的人，实现。老人感到自己成了没有任何价值的人，不论在行为方面还是在心理上，都显示出明显不论在行为方面还是在心理上，都显示出明显的沮丧。的沮丧。案例案例1：病人情境病人情境 (conte
3、xt)(模糊、个体化、情绪化）模糊、个体化、情绪化）(综合性系统性思维综合性系统性思维)1.1.从系统论的观点看待人类的健康从系统论的观点看待人类的健康disease（疾病疾病：生物学定位）：生物学定位）illness （病患病患：有不适症状）：有不适症状）sickness（患病患病：社会承认）：社会承认）2.2.全科医生照顾病人的范畴全科医生照顾病人的范畴3 3、病人为中心的临床诊疗模式病人为中心的临床诊疗模式（医患互动）（医患互动）病人陈述其健康问题病人陈述其健康问题的事项的事项医生的事项：医生的事项：病病 史史 查查 体体实验室检查实验室检查 鉴别诊断鉴别诊断 诊断诊断+治疗治疗为旧为旧
4、模式固模式固有的有的 为为新模式新模式补充的补充的4.4.全科医生的应诊的主要任务全科医生的应诊的主要任务 5.5.以健康问题为核心组建团队以健康问题为核心组建团队 糖尿病糖尿病 管理目标管理目标 减轻症状减轻症状预防治疗合并症预防治疗合并症 自我照顾自我照顾教给自测血糖的技术教给自测血糖的技术人文的诊疗环境人文的诊疗环境（二）以家庭为单位的照顾（二）以家庭为单位的照顾Family Oriented Health Care 房间过度装潢房间过度装潢/密闭密闭 （装修污染，空间（装修污染，空间）小儿过分饱暖小儿过分饱暖 （若要安，三分饥和寒）（若要安，三分饥和寒）少动不爬少动不爬 （感觉统合失调
5、感觉统合失调/自闭）自闭）青少年学习困难青少年学习困难/考试考试/性问题性问题/吸毒吸毒 多坐少走，以车代步多坐少走，以车代步 咸食、油腻、少蔬菜咸食、油腻、少蔬菜/过度烹调（油烟！）过度烹调（油烟！）嗜烟酒嗜烟酒/饮料饮料 迷恋上网、看电视、打牌迷恋上网、看电视、打牌 （电磁污染）（电磁污染）鳏夫多种疾病的死亡率都比普通组高鳏夫多种疾病的死亡率都比普通组高1010倍左右。倍左右。（结核病高出（结核病高出1212倍，神经系统疾病高出倍，神经系统疾病高出8 8倍，心血管病高出倍，心血管病高出5-105-10倍，而呼吸道疾倍，而呼吸道疾病高出病高出8 8位）其残废率比普通对照组高；位）其残废率比普
6、通对照组高；而再婚后，他们的死亡率又低于普通对而再婚后，他们的死亡率又低于普通对照组。照组。说明：婚姻家庭对健康有保护作用（至少说明：婚姻家庭对健康有保护作用（至少对男性）对男性）自我照顾250250人人就就 医医1.1.沿家庭生活周期进行照顾沿家庭生活周期进行照顾阶段阶段 定义定义 1 1新婚新婚 男女结合男女结合2 2第一个孩子出生第一个孩子出生 最大孩子介于最大孩子介于0-300-30个月个月3 3有学龄前儿童有学龄前儿童 最大孩子介于最大孩子介于3030个月个月-6-6岁岁4 4有学龄儿童有学龄儿童 最大孩子介于最大孩子介于6-136-13岁岁5 5有青少年有青少年 最大孩子介于最大孩
7、子介于1313岁岁-离家离家6 6孩子离家创业孩子离家创业 最大孩子离家至最大孩子离家至 最小孩子离家最小孩子离家7 7空巢期空巢期 父母独处至退休父母独处至退休8 8退休退休 退休至死亡退休至死亡1-1 1-1 认识生活压力事件认识生活压力事件配偶死亡配偶死亡 100 100离婚离婚 73 73分居分居 65 65亲密家属死亡亲密家属死亡 63 63入狱入狱 63 63较重伤病较重伤病 53 53结婚结婚 50 50被开除被开除 47 47退休退休 45 45家人生大病家人生大病 44 44怀孕怀孕 40 40新成员加入新成员加入 39 39性功能障碍性功能障碍 39 39工作调动工作调动
8、39 39经济状况经济状况 较大变化较大变化 38 38好友死亡好友死亡 37 37与配偶大吵与配偶大吵 35 35贷款贷款11万元万元 31 31子女离家子女离家 29 29姻亲矛盾姻亲矛盾 29 29个人较大成功个人较大成功 28 28开始开始/停止上学停止上学 26 26生活条件大变化生活条件大变化 25 25与上司矛盾与上司矛盾 23 23搬家搬家 20 20睡眠习惯变化睡眠习惯变化 16 16家庭聚会变化家庭聚会变化 15 15饮食习惯的饮食习惯的 较大变化较大变化 15 15放假放假 13 13轻微违法行为轻微违法行为 11 111-2 1-2 了解与评价家庭的功能了解与评价家庭的
9、功能 一位35岁的男性：儿子 母亲 做好儿子 丈夫 妻子 好丈夫 父亲 孩子/社会 好爸爸 应该是 个人接受的行为方式 什么样子？（角儿？）（角色期待）（角色学习）1-3 1-3 寻找家庭内外资源寻找家庭内外资源 经济支持（经济支持（financial supportfinancial support）维护支持（维护支持（advocacyadvocacy）医疗处理（医疗处理（medical managementmedical management）爱的支持（爱的支持（love supportlove support）信息和教育（信息和教育（information and information
10、 and educationeducation）结构支持（结构支持（structural supportstructural support）-家庭内资源（家庭内资源（FAMLISFAMLIS）1-3 1-3 寻找家庭内外资源寻找家庭内外资源-家庭外资源家庭外资源 (SCREEEM)(SCREEEM)社会资源（社会资源（social resources）文化资源（文化资源（cultural resources）宗教资源（宗教资源（religious resources）经济资源（经济资源（economic resources）教育资源（教育资源（educational resources）环境
11、资源（环境资源（environmental resources）医疗资源（医疗资源（medical resources）家庭外资源家庭外资源 社会资源（社会资源（social resources）文化资源（文化资源（cultural resources）宗教资源（宗教资源（religious resources）经济资源（经济资源（economic resources）教育资源（教育资源（educational resources）环境资源（环境资源（environmental resources）医疗资源（医疗资源（medical resources）社区对健康的影响：1.社区地域因素：社区
12、地域因素：自然环境自然环境2.社区经济因素：社区经济因素：家庭、社会环境家庭、社会环境3.社区文化因素：社区文化因素：家庭、社会环境家庭、社会环境4.社区机构因素：社区机构因素：社区医疗保健机构等社区医疗保健机构等5.社区人力因素：社区人力因素：卫技人员等卫技人员等6.社区动员因素：社区动员因素：可利用的人、财、物可利用的人、财、物 1956年，水俣湾附近发现了一年，水俣湾附近发现了一种奇怪的病。这种病症最初出现种奇怪的病。这种病症最初出现在猫身上，被称为在猫身上，被称为“猫舞蹈症猫舞蹈症”。病猫步态不稳，抽搐、麻痹，甚病猫步态不稳，抽搐、麻痹，甚至跳海死去，被称为至跳海死去，被称为“自杀猫自
13、杀猫”。随后不久，此地也发现了患这随后不久，此地也发现了患这种病症的人。患者由于脑中枢神种病症的人。患者由于脑中枢神经和末梢神经被侵害，经和末梢神经被侵害，在绝望的在绝望的叫喊声中死去。叫喊声中死去。东京东京日本九州岛熊本县水俣镇日本九州岛熊本县水俣镇水俣镇水俣镇自然环境水俣病 1925年，日本氮肥公司在这里建厂，后又开设了合年，日本氮肥公司在这里建厂，后又开设了合成醋酸厂。成醋酸厂。1949年后，这个公司开始生产氯乙烯年后，这个公司开始生产氯乙烯（C2H5Cl），年产量不断提高，），年产量不断提高，1956年超过年超过6000吨。与吨。与此同时，工厂把没有经过任何处理的废水排放到水俣湾此同时
14、，工厂把没有经过任何处理的废水排放到水俣湾中。中。排放的废水含有大量的汞。当汞在水中被水生物食用排放的废水含有大量的汞。当汞在水中被水生物食用后，会转化成剧毒物质后，会转化成剧毒物质甲基汞（甲基汞（CH3HgCl）。原因：原因：(四四)以预防为导向的照顾以预防为导向的照顾案例案例4 4 一名一名6565岁的老年妇女，因头痛岁的老年妇女，因头痛4 4个月就诊。患个月就诊。患者既往因头痛曾者既往因头痛曾3 3次就诊，医生为她做了详细检查，次就诊，医生为她做了详细检查，并预防保健方面作了大量的工作。并预防保健方面作了大量的工作。本次医生为她：本次医生为她：（1 1）测量了血压）测量了血压 （2 2）
15、鉴于患者每年有）鉴于患者每年有7 78 8个月住在国外个月住在国外(接受接受强烈的阳光照射强烈的阳光照射)，医生为她仔细地检查了皮肤，医生为她仔细地检查了皮肤，并建议她每天使用防晒霜并建议她每天使用防晒霜 （3 3）为她检查了乳房，并安排做胸部）为她检查了乳房，并安排做胸部X X线检查线检查 （4 4）宫颈检查并做了）宫颈检查并做了涂涂片片（她她6262岁做过）岁做过）（5 5）患者平时不系安全带，医生再次予以劝告）患者平时不系安全带，医生再次予以劝告并记录。并记录。动态健康观：动态健康观：健康健康 无病无病 三级预防的实施1.沿人的生命周期提供三级预防沿人的生命周期提供三级预防加拿大预防性服
16、务加拿大预防性服务出生前和围产期的预防服务出生前和围产期的预防服务 常规的产前常规的产前B超检查超检查 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 低出生体重的预防低出生体重的预防 胎儿神经官缺陷的一二级预防胎儿神经官缺陷的一二级预防 出生前的出生前的Down Syndrome筛查筛查 胎儿生长发育检测胎儿生长发育检测儿童预防服务儿童预防服务先天性高苯丙氨酸血症先天性高苯丙氨酸血症儿童先天性甲状腺功能低下儿童先天性甲状腺功能低下 婴儿和幼儿无症状尿路感染婴儿和幼儿无症状尿路感染 婴儿贫血的检查婴儿贫血的检查 铅暴露的检查铅暴露的检查 学前视力和听力的筛查学前视力和听力的筛查 儿童虐待的一级预防儿童虐待的一级预防 儿
17、童肥胖的筛检儿童肥胖的筛检加拿大预防性服务加拿大预防性服务泌尿系统泌尿系统成人无症状者的尿微量蛋白检查成人无症状者的尿微量蛋白检查心理和生活方式疾病的预防心理和生活方式疾病的预防 抑郁症的筛查抑郁症的筛查 自杀的预防自杀的预防 交通事故的预防交通事故的预防 家庭和娱乐伤害家庭和娱乐伤害 体育运动咨询体育运动咨询加拿大预防性服务加拿大预防性服务代谢代谢/营养问题营养问题 成人糖尿病的筛检成人糖尿病的筛检 肥胖的预防肥胖的预防 甲状腺疾病甲状腺疾病/癌的筛检癌的筛检 激素替代疗法妇女骨质疏松预防激素替代疗法妇女骨质疏松预防加拿大预防性服务加拿大预防性服务循环系统循环系统 青年人和中年人的高血压筛检
18、青年人和中年人的高血压筛检 为预防冠心病所做的减低总胆固醇水平为预防冠心病所做的减低总胆固醇水平 腹主动脉瘤的筛查腹主动脉瘤的筛查 无症状的颈动脉疾病筛查无症状的颈动脉疾病筛查加拿大预防性服务加拿大预防性服务其他感染性疾病其他感染性疾病 HIV抗体的筛查抗体的筛查 淋病的预防淋病的预防 结核病的结核病的筛查和使用异烟肼治疗筛查和使用异烟肼治疗预防结核预防结核加拿大预防性服务加拿大预防性服务肿瘤肿瘤 肺癌筛检肺癌筛检 乳腺癌筛检乳腺癌筛检 结肠结肠/直肠癌直肠癌筛检筛检 膀胱癌膀胱癌筛检筛检 口腔癌预防口腔癌预防 皮肤癌的预防皮肤癌的预防胰腺癌的预防胰腺癌的预防宫颈癌的预防宫颈癌的预防卵巢癌的预防卵巢癌的预防睾丸癌的预防睾丸癌的预防加拿大预防性服务加拿大预防性服务老年人老年人 家庭和娱乐场所伤害预防家庭和娱乐场所伤害预防 老年虐待二级预防老年虐待二级预防 视力损伤筛检视力损伤筛检 老年高血压筛检老年高血压筛检 加拿大预防性服务加拿大预防性服务 综合治理：综合治理：生物生物-心理心理-社会社会-环境环境 （横轴）（横轴）三级预防三级预防（纵轴纵轴）一级预防一级预防 二级预防二级预防 三级预防三级预防
