1、分布性休克医学知识分布性休克医学知识专题讲座专题讲座分类分类l感染性l神经源性l过敏性l急性肾上腺功能不全分布性休克医学知识专题讲座2血流动力学特点血流动力学特点l心排血量正常或增加l前负荷及充盈压正常或降低l体循环阻力减少分布性休克医学知识专题讲座3感染性休克（感染性休克（Septic shock）严重全身性感染特殊类型严重全身性感染特殊类型l诊断标准临床上有明确的感染；有 SIRS 的存在；循环障碍：收缩压低于 90mmHg 或较原基础值下降 40mmHg 以上至少 1 小时，或血压依赖输液或/和血管活性药物维持；组织灌注不良：如少尿（30ml/h）超过 1 小时或有急性神志障碍等。分布性
2、休克医学知识专题讲座4相关定义相关定义l全身炎症反应综合征（SIRS）非特异性损伤引起的临床反应符合以下两种或两种以上的表现：体温38或36 心率90次/分 呼吸频率20 次/分或 PaCO232mmHg 血白细胞12000/mm3或4000/mm3，或幼稚型细胞10%分布性休克医学知识专题讲座5相关定义相关定义l全身性感染（Sepsis）由感染引起的 SIRS l严重全身性感染（Severe sepsis）全身性感染伴有一个或一个以上器官功能不全，或组织灌注不良：心血管（顽固性低血压）、肾、呼吸、肝脏、血液、中枢神经系统、代谢性酸中毒 分布性休克医学知识专题讲座6相关定义相关定义l感染性休克
3、（Septic shock）全身性感染导致的低血压，尽管充分的液体复苏，仍存在组织灌注异常分布性休克医学知识专题讲座7分布性休克医学知识专题讲座8监测与评估监测与评估l一般临床监测意识肢体温度与色泽血压心率尿量没有特异性分布性休克医学知识专题讲座9监测与评估监测与评估l血流动力学特征心排血量正常或增加前负荷及充盈压正常或降低体循环阻力减少分布性休克医学知识专题讲座10监测与评估监测与评估l功能性血流动力学监测每搏量变异度SVV脉搏压变异度PPV被动抬腿试验PLRT腔静脉直径变异度l当血容量不足(左心室前负荷低)时，左心室处于FrankStarling曲线的上升段，由机械通气导致的每搏量变化比血
4、容量正常时更为显著。lSVV或PPV10%提示容量反应性好。lPLRT抬高下肢45类似自体输血150-300ml，若SV或CO 15%提示容量反应性良好。分布性休克医学知识专题讲座11监测与评估监测与评估l组织灌注监测血乳酸乳酸4mmol/L，病死率达 80感染性休克患者复苏 6小时内乳酸清除率10者，血管活性药用量明显低于清除率低的患者，且病死率也明显降低6h乳酸清除率=(初始动脉血乳酸-治疗6h后动脉血乳酸)初始动脉血乳酸100分布性休克医学知识专题讲座12监测与评估监测与评估l氧代谢监测SvO2/ScvO2 反映组织器官摄取氧的状态感染性休克患者由于 CO 增加，DO2 相应增加，但 V
5、O2也是明显增加，因此 SvO2 降低。在严重感染和感染性休克患者，SvO265%提示病死率明显增加。分布性休克医学知识专题讲座13监测与评估监测与评估l微循环监测正交偏振光谱（OPS）暗视野侧流成像（SDF）分布性休克医学知识专题讲座14主要变化为：毛细血管密度的下降和未充盈、间断充盈毛细血管比例升高；动-静脉分流增加；一部分毛细血管无血流灌注，旁边另一部分血管呈现正常灌注甚至高灌注。分布性休克医学知识专题讲座15治疗治疗l集束化治疗6小时集束化治疗24小时集束化治疗分布性休克医学知识专题讲座16l6 小时复苏目标：CVP8-12mmHg 平均动脉压65mmHg 尿量0.5ml/kg/h S
6、cvO270%或 SvO265%6小时集束化治疗小时集束化治疗分布性休克医学知识专题讲座18l如果静脉血氧饱和度未达到目标：进一步液体治疗 必要时输注红细胞使 HCT30%和/或 给予多巴酚丁胺，最大剂量可达 20g/(kgmin)对于机械通气患者或先前存在心室顺应性下降的患者，CVP可达到 12-15mmHg 6小时集束化治疗小时集束化治疗分布性休克医学知识专题讲座1924小时集束化治疗小时集束化治疗l24 小时内完成下列监测治疗 对液体复苏和升压药反应不佳的成人感染性休克患者可考虑小剂量类固醇 控制血糖 150 mg/dl(8.3mmol/L)机械通气患者吸气平台压 30 cm H2O 分
7、布性休克医学知识专题讲座20治疗治疗液体复苏液体复苏l早期液体复苏保证循环功能稳定，容量负荷的最低状态天然胶体、人工胶体、晶体初始治疗目标是使 CVP 至少达到 8mmHg分布性休克医学知识专题讲座21治疗治疗控制感染控制感染l评估是否有可控制的感染源存在l控制手段引流、清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制l在感染性休克、或严重全身性感染尚未出现感染性休克时，在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。l在应用抗生素之前留取合适的标本，但不能为留取标本而延误抗生素的使用。分布性休克医学知识专题讲座22治疗治疗血管活性药物的使用血管活性药物的使用l去甲肾上腺素l多巴胺l肾上腺素l
8、多巴酚丁胺（增加氧输送，同时增加心肌氧消耗）l血管加压素：合并低血压者分布性休克医学知识专题讲座23治疗治疗l糖皮质激素严重感染和感染性休克患者可考虑应用小剂量糖皮质激素。一般宜选择氢化可的松，每日补充量不超过 300mg，分34 次给予，持续输注不超过 3 至 5 天，当患者不再需要血管升压药时，建议停用。l血糖控制对进入 ICU 后已初步稳定的感染性休克合并高血糖患者，推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖，使血糖控制在 7.810mmol/L。分布性休克医学知识专题讲座24治疗治疗l其他治疗机械通气患者采用保护性通气策略；l小潮气量通气和限制气道平台压力，允许性高碳酸血症镇静、镇痛及神经肌肉阻滞
9、剂的应用；持续血液净化治疗；预防深静脉血栓形成；预防应激性溃疡。分布性休克医学知识专题讲座25治疗治疗分布性休克医学知识专题讲座26神经源性休克神经源性休克l小血管丧失紧张性发生扩张，导致外周血管阻力降低，大量血液淤积在微循环中，回心血量急剧减少，血压下降。l病因深度麻醉或强烈疼痛剌激后（由于血管运动中枢被抑制）脊髓高位麻醉或损伤时（因为交感神经传出径路被阻断）l治疗去除病因缩血管药物分布性休克医学知识专题讲座27过敏性休克过敏性休克l定义：人体接触特异性过敏原后出现的以急性周围循环灌注不足为主的全身性变态反应。急发型（即刻或 5 分钟内发生休克）缓发型（30 分钟发生休克）分布性休克医学知识
10、专题讲座28过敏性休克过敏性休克l诊断依据有过敏史及过敏原接触史的患者出现了休克的临床表现；常伴有喉头水肿、气管痉挛、肺水肿等以及神经、消化系统症状和体征。分布性休克医学知识专题讲座29过敏性休克过敏性休克紧急处理紧急处理l如发生严重低血压或心跳骤停，立即给予肾上腺素 0.51.0 mg 静脉注射并积极心肺复苏l确保气道通畅，必要时建立人工气道或给予机械通气l脱离过敏原、减缓过敏原吸收l维持血流动力学稳定（液体及升压药物）l其他治疗 糖皮质激素：使用地塞米松或氢化可的松。抗组胺药物：H1受体阻断剂，如苯海拉明 2040mg 或非那根 50mg。防治并发症：肺水肿、脑水肿、酸中毒等防治。分布性休克医学知识专题讲座30知识点知识点l休克分为低血容量性、分布性、心源性和梗阻性四大类。l休克主要的病生理学改变是组织器官灌注不足，细胞代谢紊乱和器官功能障碍。l重视休克的血流动力学监测、组织灌注及氧代谢监测和微循环监测，综合评估指导液体复苏治疗。l常用血管活性药首选去甲肾上腺素和多巴胺。分布性休克医学知识专题讲座31
