1、心电图详心电图详解专业知解专业知识宣讲识宣讲心电图检查心电图检查 是临床诊断疾病的方法之一，是临床医师是临床诊断疾病的方法之一，是临床医师必须掌握的诊断技能。必须掌握的诊断技能。1.1.对对心律失常心律失常的诊断分析具有肯定的价值。的诊断分析具有肯定的价值。2.2.特征性的心电图改变和演变规律是诊断特征性的心电图改变和演变规律是诊断心肌心肌梗死梗死可靠而实用的方法。可靠而实用的方法。3.3.可协助临床诊断对房、室肥大、心肌受损、可协助临床诊断对房、室肥大、心肌受损、供血不足、心包疾病、药物影响作用及电解质供血不足、心包疾病、药物影响作用及电解质紊乱等做出正确的诊断。紊乱等做出正确的诊断。心电图
2、的概念：心电图的概念：心脏每次机械性收缩之前心脏每次机械性收缩之前先产生电激动，心房和心室电激动可经人体先产生电激动，心房和心室电激动可经人体组织传到体表，因电流的强弱与方向不断的组织传到体表，因电流的强弱与方向不断的变动，各体表的电位也不断的变动，用心电变动，各体表的电位也不断的变动，用心电图机从体表连续图机从体表连续记录每个心动周期所产生电记录每个心动周期所产生电位曲线叫心电图。位曲线叫心电图。第一节临床心电学的基本知识第一节临床心电学的基本知识教学目的和要求教学目的和要求了解：了解：心电发生原理，心肌除极和复极的概念；心电发生原理，心肌除极和复极的概念；心电向量的概念。心电向量的概念。掌
3、握：掌握：心电向量与心电图的关系。心电向量与心电图的关系。心电图波形心电图波形正常心电图正常心电图 1.1.静息电位：静息电位：Resting member potential Resting member potential 2.2.动作电位：动作电位：Action potentialAction potential一、心肌的除极与复极一、心肌的除极与复极静息状态静息状态 刺激心肌细胞使其兴奋，膜内外的电位便刺激心肌细胞使其兴奋，膜内外的电位便会突然发生转变。会突然发生转变。膜内电位由负电位膜内电位由负电位-90mv转变为正电位转变为正电位+20mv，而膜外则由正电位转变为负电位。，而膜外则
4、由正电位转变为负电位。动作电位动作电位ActionAction心肌细胞膜电位与离子转运图心肌细胞膜电位与离子转运图心肌细胞的除极和复极过程心肌细胞的除极和复极过程 除除 极：极：心肌细胞激动后，膜通透性发生改变。膜外变心肌细胞激动后，膜通透性发生改变。膜外变为负电位，膜内为正电位为负电位，膜内为正电位 。这种极化状态的消除。这种极化状态的消除称为除极。称为除极。复复 极：极：心肌细胞除极后由于细胞的代谢过程心肌细胞除极后由于细胞的代谢过程 ，重新，重新恢复到原来的极化状态即恢复到原来的极化状态即“内负外正内负外正”状态，状态，称为复极。其过程较缓慢。包括动作电位称为复极。其过程较缓慢。包括动作
5、电位1 1、2 2、3 3位相位相。1.1.除极及复极除极及复极 1.1.电电 偶偶:由带电量相等，距离很近的正负电荷由带电量相等，距离很近的正负电荷(电源、电穴电源、电穴)组成的一个总体。组成的一个总体。2.2.电偶学说电偶学说:电偶学说电偶学说电极方位与除极、复极波方向电极方位与除极、复极波方向 细胞在除极前除极完毕复极结束时无电偶形成，检测电极仅细胞在除极前除极完毕复极结束时无电偶形成，检测电极仅能描记出一等电位线。能描记出一等电位线。心肌细胞在除极复极过程中只要检测电极对向电源（正电荷）心肌细胞在除极复极过程中只要检测电极对向电源（正电荷）则产生向上波形，对向电穴（负电荷）则产生向下波
6、形，在细则产生向上波形，对向电穴（负电荷）则产生向下波形，在细胞中部则记录出双向波。胞中部则记录出双向波。单个心肌细胞除极与复极方向是一致的，但除极过程产生的单个心肌细胞除极与复极方向是一致的，但除极过程产生的电偶是电源在前电穴在后，而复极过程产生的电偶是电穴在前电偶是电源在前电穴在后，而复极过程产生的电偶是电穴在前电源在后，因此记录的除极与复极波方向是相反。电源在后，因此记录的除极与复极波方向是相反。正常人的心电图中记录到的复极波方向与除极波的主波方向正常人的心电图中记录到的复极波方向与除极波的主波方向是一致的，这是因为正常人心脏除极是从心内膜向心外膜，而是一致的，这是因为正常人心脏除极是从
7、心内膜向心外膜，而复极是从心外膜向心内膜方向推进，其机制是心外膜下心肌的复极是从心外膜向心内膜方向推进，其机制是心外膜下心肌的温度较心内膜下温度高，心脏收缩时心外膜承受压力又比心内温度较心内膜下温度高，心脏收缩时心外膜承受压力又比心内膜小，故心外膜复极过程发生较早。膜小，故心外膜复极过程发生较早。小小 结结向量：既有大小又有方向的物理量。向量：既有大小又有方向的物理量。心电向量：既有强度，又具有方向性的电位幅度。心电向量：既有强度，又具有方向性的电位幅度。心电综合向量（心电综合向量（resultant vectorresultant vector）：）：两条以上心肌两条以上心肌细胞同时激动而产
8、生电激动时，按力学综合原则得出。细胞同时激动而产生电激动时，按力学综合原则得出。瞬间综合向量：指每一时刻心脏综合电位。瞬间综合向量：指每一时刻心脏综合电位。2.2.心电向量（心电向量（VectorVector）的概念）的概念电极电位和向量方向的关系电极电位和向量方向的关系综合向量的形成原则综合向量的形成原则3.3.心电向量环（心电向量环（looploop）4.4.心电向量图心电向量图Vecto cardiogramVecto cardiogram，VCGVCG（1 1）P P环：环：由心房除极产生，幅度小，总时间在由心房除极产生，幅度小，总时间在100ms,100ms,其向量从上向前下，从右向
9、左后，其向量从上向前下，从右向左后，综合向指左下前方。综合向指左下前方。在额面上在额面上P P环最大、且图形较恒定，环最大、且图形较恒定，逆钟向运行。逆钟向运行。5.5.正常心电向量环的基本图形正常心电向量环的基本图形心房除极与心房除极与P P环示意图环示意图 （2）QRS环：环：心室肌除极产生。总时间心室肌除极产生。总时间0.080.08秒左右。秒左右。心室除极以左心室除极占优势。心室除极以左心室除极占优势。横面逆时针运行，额面、侧面多呈顺时时针横面逆时针运行，额面、侧面多呈顺时时针 运行。运行。除极过程：除极过程：室间隔除极，自左向右前（室间隔除极，自左向右前（0.010.01秒）；秒）；
10、心尖部及右室侧壁除极，指向左前下（心尖部及右室侧壁除极，指向左前下（0.020.02秒）；秒）；左心室游离壁除极指向左下（左心室游离壁除极指向左下（0.040.04秒）；秒）；左右心室基底部除极指向左后（左右心室基底部除极指向左后（0.060.06秒）。秒）。QRSQRS环的产生示意图环的产生示意图（3 3）T T 环：环：v由心室复计过程所决定；由心室复计过程所决定；v包括包括STST向量和向量和 T T向量；向量；v正常指向左前下方，正常指向左前下方，v与与QRSQRS综合量方向相同。综合量方向相同。正常正常QRSQRS及及T T环环正常的电激动起始于窦房结以后先后有序的传播产生电位正常的
11、电激动起始于窦房结以后先后有序的传播产生电位变化，使心电图上形成相应的波段。变化，使心电图上形成相应的波段。临床心电学对这些波段规定了统一的名称临床心电学对这些波段规定了统一的名称:P P波、波、P-RP-R段、段、P-RP-R间期、间期、QRSQRS波群、波群、STST段、段、QTQT间期间期二、心电图各波段组成和命名二、心电图各波段组成和命名 心肌局部的电激动通过心脏的特殊心肌局部的电激动通过心脏的特殊传导系统按一定的顺序扩展到整个心脏，传导系统按一定的顺序扩展到整个心脏，产生除极、复极过程，随着每个心动周产生除极、复极过程，随着每个心动周期而产生周期性的电位变化。因此心脏期而产生周期性的
12、电位变化。因此心脏传导系统与每一心动周期出现的电位变传导系统与每一心动周期出现的电位变化顺序有密切关系。化顺序有密切关系。传导系统包括：传导系统包括：窦房结、结间束（前、中、后结间窦房结、结间束（前、中、后结间束）、房间束、房室结、希氏束、左右束）、房间束、房室结、希氏束、左右束支、浦肯野纤维。束支、浦肯野纤维。心脏传导系统心脏传导系统心脏传导系统心脏传导系统除极、复极与除极、复极与ECGECG各波段的关系各波段的关系三、心电图导联体系三、心电图导联体系EinthovenEinthoven等边三角形假说：等边三角形假说：在人体的不同部位放置电极，通过导联在人体的不同部位放置电极，通过导联线与心
13、电图机的正负极相连，这种心电图线与心电图机的正负极相连，这种心电图的电路连接方法称为心电图导联。电极的的电路连接方法称为心电图导联。电极的位置和连接方法不同可组成不同的导联，位置和连接方法不同可组成不同的导联，常用导联常用导联1212个导联体系。个导联体系。（一）常规心电图导联：（一）常规心电图导联：standard leads 肢体导联肢体导联(limb leads)(limb leads)：6 6个个 双极肢体导联双极肢体导联：I I、IIII、IIIIII，反映两点间反映两点间 的电的电位差变化；位差变化；单极加压肢体导联单极加压肢体导联(augmented leads)(augment
14、ed leads)：包括包括aVRaVR aVLaVL aVFaVF。胸前导联胸前导联(precardialprecardial leads)leads)：6 6个个 也是单极导联，也是单极导联，包括包括V1V6。必要时如怀疑后侧壁心梗时加做必要时如怀疑后侧壁心梗时加做V7V9，小儿或右心病变时加做小儿或右心病变时加做V3RV6R。（1 1）食道导联：将金属探查电极置于食管内的导联。）食道导联：将金属探查电极置于食管内的导联。（2 2）腔内导联：将顶端带有电极的导管经静脉插入心房）腔内导联：将顶端带有电极的导管经静脉插入心房或心室。或心室。（3 3）希氏束电图导联：采用带多电极的心导管，经静脉
15、）希氏束电图导联：采用带多电极的心导管，经静脉插至右心房三尖瓣附近，可记录房室束兴奋过程。插至右心房三尖瓣附近，可记录房室束兴奋过程。（特殊导联特殊导联导联轴导联轴某一导联正、负电极之间假想的联某一导联正、负电极之间假想的联线称导联轴。线称导联轴。肢体导联轴位于额面；肢体导联轴位于额面；胸导联轴位于横面。胸导联轴位于横面。肢体导联轴肢体导联轴肢体导联轴肢体导联轴额面六轴系统额面六轴系统胸导示意图胸导示意图常用胸导联常用胸导联1-V1 2V2 3V3 4V4 5 V5 6V61-V1 2V2 3V3 4V4 5 V5 6V6胸导示意图胸导示意图肢导及胸导的导联轴肢导及胸导的导联轴v心电图就是平面
16、向量环在该导联轴上的心电图就是平面向量环在该导联轴上的投影。投影。额面向量环投影在额面向量环投影在BailoyBailoy六轴系统产生六轴系统产生肢导肢导ECG.ECG.横面向量环投影在胸前导联产生胸导心横面向量环投影在胸前导联产生胸导心电图。电图。（二）心电向量与心电图的关系（二）心电向量与心电图的关系立体向量环在平面的投影立体向量环在平面的投影额面额面QRSQRS环与肢导的关系环与肢导的关系横面横面QRSQRS环与胸导心电图的关系环与胸导心电图的关系第二节心电图的测量和正常值第二节心电图的测量和正常值教学目的和要求教学目的和要求了了 解：解：心电图各波段、波形特点，心电轴的心电图各波段、波
17、形特点，心电轴的 概念及检测。概念及检测。掌掌 握：握：心电图正常值，心电轴的临床意义。心电图正常值，心电轴的临床意义。一、心电图的测量一、心电图的测量 v心电图横坐标用以检测各波段的时程，一般采用心电图横坐标用以检测各波段的时程，一般采用25mm/sec,25mm/sec,每一横格每一横格1mm=1/25sec1mm=1/25sec，即，即0.04sec0.04sec；v心电图纵坐标代表电压心电图纵坐标代表电压,1mm=1/10mv,1mm=1/10mv,即即0.1mv0.1mv。心电图记录纸心电图记录纸正常心电图正常心电图 u心率心率=60/PP=60/PP（RRRR）间距（次）间距（次/
18、分）。分）。u各波段振幅测量：略各波段振幅测量：略u各波段时间的测量：从波形起始部内缘测各波段时间的测量：从波形起始部内缘测 至终末部内缘。至终末部内缘。心电图的测量心电图的测量心电图的测量心电图的测量 心电图的测量心电图的测量 心电图的测量心电图的测量平均心电轴的检测平均心电轴的检测u指指QRSQRS平均电轴平均电轴,是心室除极过程中各瞬间向量的综合是心室除极过程中各瞬间向量的综合（平均（平均QRSQRS向量）。向量）。u正常指向左下方略向后。正常指向左下方略向后。u规定规定I I导联正侧端为导联正侧端为O O，负（右）侧端为负（右）侧端为180180循顺循顺钟向的角度为正，逆钟向为负。钟向
19、的角度为正，逆钟向为负。平均平均QRSQRS向量与额面最大向量的方向向量与额面最大向量的方向平均心电轴方向额面额面QRSQRS最大向量方向最大向量方向心电轴的检测方法心电轴的检测方法 1.1.目测法目测法:2.2.振幅法振幅法:3.3.查表法查表法:通常用通常用I I、IIIIII导联分别测算导联分别测算QRSQRS电压的代数和，然后用做图法、查表法电压的代数和，然后用做图法、查表法及目测法测得心电轴。及目测法测得心电轴。平均心电轴简单目测法平均心电轴简单目测法做图法测心电轴做图法测心电轴正常心电轴及其偏移正常心电轴及其偏移 心电轴的临床意义心电轴的临床意义v-30 90 正常；正常；v-30
20、 -90 左偏：见于左偏：见于LVHL、AFB；v90 110 轻度右偏：见于垂位心、轻度右偏：见于垂位心、RVH；v 110 显著右偏：见于重症显著右偏：见于重症RVH、LPFB；v-90 -180 通常称极度右偏，近来称不确定电轴。通常称极度右偏，近来称不确定电轴。心电图图形循长轴转位心电图图形循长轴转位 u自心尖方向观察，可设想心脏循长轴顺钟向或自心尖方向观察，可设想心脏循长轴顺钟向或逆钟向转位。逆钟向转位。顺钟向转位顺钟向转位似右室向左移，左右心室过度似右室向左移，左右心室过度区导联区导联V3V3图形（图形（RSRS）移至移至V5V5、V6V6上出现上出现;逆钟向转位逆钟向转位似左室向
21、右移，似左室向右移，V3V3图形移至图形移至V1V1、V2V2，V3V3的的R/S 1R/S 1。心电图图形循长轴转位示意图心电图图形循长轴转位示意图二、正常心电图波形特点与正常值二、正常心电图波形特点与正常值 1.P波波 代表左右心房除代表左右心房除极时电位变化，其综极时电位变化，其综合向量指向左前下方。合向量指向左前下方。P P环环 uP P波形态及方向：钝圆形，有时可有轻度切迹，波形态及方向：钝圆形，有时可有轻度切迹，但切迹间距但切迹间距0.030.03秒。秒。I I、V4V4V6 V6、II II avRavR；uP P波时间（宽度）波时间（宽度）0.120.12秒；秒；uP P波电压
22、（波幅）波电压（波幅）0.25mv0.25mv,0.2mv0.2mv（胸导）（胸导）uPtfV1 PtfV1|-0.02mmsec|-0.02mmsec|2.P-R间期间期 正常正常0.120.20秒。秒。0.22秒：见于秒：见于IAVB；0.12秒：见于秒：见于预激综合征、预激综合征、交界性心律。交界性心律。心房除极开始至心室心房除极开始至心室除极开始的时间。除极开始的时间。3.QRS 3.QRS波群波群命名：命名：时间时间：0.060.10，0.12，R峰时间峰时间:VAT（V1、V2）0.04 VAT（V5、V6）0.05。QRSQRS波群命名示意图波群命名示意图QRS波群波形特点波群波
23、形特点v正常人正常人V1V1到到V5V5导联，导联，R R波逐渐增高，波逐渐增高，S S波逐渐减低；波逐渐减低；v、多呈、多呈rSrS型，型，R/S R/S 1 1，多，多无无Q Q波，但可呈波，但可呈QSQS形；形；V5V5、V6V6多呈多呈qRsqRs、qRqR或或R R波形，波形，R/S1 R/S1；vI I、IIII、IIIIII导联一般主波向上。导联一般主波向上。正常心电图正常心电图电压电压 反映左室导联的反映左室导联的R波正常值波正常值:RV52.5mv，RV5+SV1 3.5mv（F）或）或 4.0mv(M）RaVL1.2mv，RI1.5mv，RI+SIII 2.5mv；RaVF
24、2.0mv。反映右室导联的反映右室导联的R波正常值：波正常值：RV11.0mv，V1的的R/S1,RV1+SV5 1.05mv；RaVR0.5mv。QRS波群电压波群电压u肢导低电压肢导低电压:肢导每个肢导每个QRSQRS正向波及负向波振幅正向波及负向波振幅相相 加（绝对值）加（绝对值）0.5m0.5m。u绝对低电压绝对低电压:胸导每个胸导每个QRSQRS正向波及负向波振幅正向波及负向波振幅相相 加（绝对值）加（绝对值）0.8mv0.8mv。u意意 义：义：1%1%正常人正常人,肥胖、肺气肿、心包积液、胸肥胖、肺气肿、心包积液、胸腔积液、扩心病。腔积液、扩心病。QRS低电压低电压除除aVR外其
25、他导联出现外其他导联出现Q波波宽度宽度0.04；振幅同一导联振幅同一导联R波波1/4。V1一般无一般无Q波波,但可呈但可呈QS波。波。J点：点：QRS波群的终末与波群的终末与ST段起始段起始之交接点。之交接点。4.ST4.ST段段:正常在等电位线上，正常在等电位线上，亦可有轻度偏移。亦可有轻度偏移。ST段下移：段下移：所有导联均所有导联均0.05mv;ST段上抬：段上抬：V1V20.3mv，V30.5mv,其他导联其他导联0.1mv。QRSQRS波群终点至波群终点至T T波起始波起始STST段上移段上移STST段下移段下移 STST段测量段测量 5.T波波方向：方向：与与QRS波群主波波群主波
26、方向一致。方向一致。I、II、V4V6、aVR;振幅：振幅：I、II、V4V61/10R 或或0.1mv。心室快速复极时的心室快速复极时的电位改变电位改变,呈不对称呈不对称光滑波。光滑波。6.Q-T6.Q-T间期间期u正常正常0.320.44 心率快心率快Q-T短，反之越长短，反之越长u校正校正Q-T间期：间期：即即Q-Tc=Q-T/r-r,正常正常Q-Tc0.44。QRSQRS波群的起点至波群的起点至T T波波终末。终末。7.U波波 在在T波后波后0.020.04出现。出现。v其方向大体与其方向大体与T波一致；波一致；vV3明显；明显；vU波增高见于低血钾；波增高见于低血钾；vU波倒置见于心
27、梗、冠心病。波倒置见于心梗、冠心病。三、小儿心电图特点三、小儿心电图特点心率较成人快，心率较成人快，10岁以后与成人相同岁以后与成人相同,P-R间期短，间期短，7岁后趋于恒定（岁后趋于恒定（0.100.17秒）；秒）；P波电压新生儿较高，以后较成人低；波电压新生儿较高，以后较成人低；婴幼儿常呈右室占优势的婴幼儿常呈右室占优势的QRS图形；图形；T波变异大，新生儿肢导及右胸前导联波变异大，新生儿肢导及右胸前导联T波低平，波低平，倒置。倒置。第三节心房心室肥大第三节心房心室肥大教学目的和要求教学目的和要求了解：了解：心房、心室肥大的原理。心房、心室肥大的原理。掌握：掌握：心房、心室肥大心电图特点。
28、心房、心室肥大心电图特点。其心电图改变与下列因素有关：其心电图改变与下列因素有关：v心肌除极产生的电压增高；心肌除极产生的电压增高；v心肌激动时间延长；心肌激动时间延长；v心肌复极顺序发生改变。心肌复极顺序发生改变。一、心房肥大一、心房肥大(Atrial enlargement)右房激动在先（除极指向前下方），右房激动在先（除极指向前下方），左房左房激动在后（除极指向左后方）；右房除极时激动在后（除极指向左后方）；右房除极时间占前间占前2/3,2/3,左房除极时间占后左房除极时间占后2/32/3。因此因此右房肥大右房肥大除极向量与正常左房除极向除极向量与正常左房除极向量时间上重叠，量时间上重叠
29、，P P波时间并不延长而波时间并不延长而P P波振幅波振幅增高增高；左房肥大左房肥大时时P P波振幅不增高而波振幅不增高而P P波时间延长。波时间延长。正常正常P P环示意图环示意图正常正常P波示意图波示意图1.右房肥大右房肥大 除极更指向前下方除极更指向前下方,总的时间不延长。总的时间不延长。心电图特点：心电图特点：高而尖的高而尖的P波波 P波幅度波幅度0.25mv（肢导）；（肢导）；V1导联导联P波直立时波直立时 0.15mv；总时间并不延长。总时间并不延长。常见于肺心病。故称肺性常见于肺心病。故称肺性P波。波。右心房肥大示意图右心房肥大示意图右心房肥大心电图右心房肥大心电图2.左房肥大左
30、房肥大 向左后的终末除极向量增大，总除极时间延长。向左后的终末除极向量增大，总除极时间延长。心电特点：心电特点：P波时间延长。波时间延长。P波时间波时间0.12;P波常呈双峰，双峰间距波常呈双峰，双峰间距0.04，V1明显明显;V1的的Ptf超过超过-0.04mmS。多见于二尖瓣狭窄，故称二尖瓣型多见于二尖瓣狭窄，故称二尖瓣型P波。波。左心房肥大示意图左心房肥大示意图左心房肥大心电图左心房肥大心电图3.3.双心房肥大双心房肥大 双心房肥大心电特点：双心房肥大心电特点：异常高大又增宽的双峰异常高大又增宽的双峰P P波，见于风心波，见于风心及某些先心病。及某些先心病。二、心室肥大二、心室肥大(Ve
31、ntricular Hypertrophy)正常心室除极综合向量表现左室占优势。正常心室除极综合向量表现左室占优势。1.左室肥大左室肥大 左室占优势更突出左室占优势更突出;QRS最大向量向左后方增大最大向量向左后方增大;并因心肌供血不足等引起并因心肌供血不足等引起ST-T改变。改变。左室肥大示意图左室肥大示意图正常、心电正常、心电图图左室肥大时左室肥大时、心电图心电图左室高电压表现：左室高电压表现：RV5（或（或RV6）2.5mv，RV5+SV1 4.0（）3.5（）mv，RI1.5mv，Ravl1.2mv，RI+SIII2.5mv，RavF2.0mv；电轴左偏；电轴左偏；ST段改变：段改变：
32、以以R波为主导联中波为主导联中T波低平、双向或波低平、双向或倒置。同时伴有倒置。同时伴有ST段下移段下移0.05mv。左室肥大心电图特点左室肥大心电图特点左室肥大心电图左室肥大心电图2.2.右室肥大右室肥大 u向右前向量突出增大：向右前向量突出增大：RV1（或（或V3R）R/S1 RV1+SV51.05mv(重症重症1.2mv),RavR0.5mv;u电轴右偏电轴右偏;uST-T改变：改变：右胸前导联右胸前导联T波双向倒置，波双向倒置，ST段压低段压低。右室肥大示意图右室肥大示意图正常、的正常、的QRSQRS波波特点特点右室肥大时、右室肥大时、的的QRSQRS波特点波特点双侧心室肥厚双侧心室肥
33、厚 l.l.只出现一侧肥厚心电图改变。只出现一侧肥厚心电图改变。2.2.近似正常心电图。近似正常心电图。3.3.出现两侧心室肥厚的心电图特征出现两侧心室肥厚的心电图特征左、右室肥大心电图左、右室肥大心电图第四节第四节 心肌缺血及心肌缺血及ST-T异常改变。异常改变。Myocardial ischemia教学目的和要求教学目的和要求了解：了解：心肌缺血的基本图形及机制。心肌缺血的基本图形及机制。掌握：掌握：典型心绞痛及变异性心绞痛心电图特点。典型心绞痛及变异性心绞痛心电图特点。心肌的莫一部分发生缺血时将影响心室复极心肌的莫一部分发生缺血时将影响心室复极的正常进行，从而产生的正常进行，从而产生ST
34、-TST-T向量的改变。向量的改变。v复极与传导无关，只与心肌温度、压力、复极与传导无关，只与心肌温度、压力、代谢有关代谢有关;v正常心室复极心外膜完成早于心内膜，可正常心室复极心外膜完成早于心内膜，可看作是从心外膜到心内膜的顺序。看作是从心外膜到心内膜的顺序。（一）心内膜下心肌供血不足：（一）心内膜下心肌供血不足：复极较正常更推迟，因最后无与之抗衡的复极较正常更推迟，因最后无与之抗衡的心电向量，故心内膜（终末部）复极十分突出，心电向量，故心内膜（终末部）复极十分突出，致致T T波幅度增加波幅度增加高大高大T T波波。一、一、心肌缺血的心电图类型心肌缺血的心电图类型（二）心外膜下心肌缺血（二）
35、心外膜下心肌缺血(透壁性心肌缺血）透壁性心肌缺血）引起心肌复极顺序逆转，出现与正常方向引起心肌复极顺序逆转，出现与正常方向 相反的相反的T T向量，向量，出现倒置出现倒置T T波。波。心肌缺血时心肌缺血时T T波改变外还可以或同时有波改变外还可以或同时有STST段改段改变变。此与细胞内钾离子浓度异常，出现此与细胞内钾离子浓度异常，出现“过度极化过度极化”有关。有关。以上改变见于：以上改变见于：1.1.冠心病冠心病;2.2.心肌炎心肌炎;3.3.心肌病心肌病;4.4.各种器质性心脏病。各种器质性心脏病。心肌缺血示意图心肌缺血示意图（一）典型心绞痛（一）典型心绞痛v面向缺血部位的导联一时性面向缺血
36、部位的导联一时性STST段水平下移或垂直段水平下移或垂直下移下移0.1mv0.1mv。和（或）和（或）T T波倒置；波倒置；v或持续性或持续性STST段水平下移或垂直下移段水平下移或垂直下移0.05mv0.05mv。和。和（或）（或）T T波倒置、低平、双向。波倒置、低平、双向。二、二、心绞痛心绞痛（二）变异性心绞痛（二）变异性心绞痛选择性导联出现暂时性选择性导联出现暂时性STST段斜性上升伴有高耸段斜性上升伴有高耸T T波，波，对应导联对应导联STST段下移；段下移；疼痛消失后疼痛消失后ST-TST-T恢复正常；恢复正常；疼痛无诱因且剧烈，多伴心律失常；疼痛无诱因且剧烈，多伴心律失常；若持续
37、性若持续性STST段抬高提示为心梗。段抬高提示为心梗。慢性冠状动脉供血不足：慢性冠状动脉供血不足：1 1、STST段改变段改变，STST段下移段下移0.05mv0.05mv；2 2、T T波改变，低平、双向、倒置；波改变，低平、双向、倒置；3 3、U U波倒置；波倒置；4 4、传导阻滞或各种心律失常；、传导阻滞或各种心律失常；5 5、左心室肥厚。、左心室肥厚。第五节第五节 心肌梗死心肌梗死 Myocardial infarction（MI）教学目的和要求教学目的和要求了解：了解：心肌梗死的基本图形及原理。心肌梗死的基本图形及原理。掌握：掌握：心肌梗死的心电图图形演变及定位特点。心肌梗死的心电图
38、图形演变及定位特点。1.1.缺血性缺血性T T波改变波改变（Myocardial Myocardial ischemiaischemia）2.2.损伤性损伤性STST段改变段改变（Myocardial injuryMyocardial injury）3.3.坏死性坏死性Q Q波波（Myocardial infarctionMyocardial infarction）一、基本图形及机制：一、基本图形及机制：缺血型改变缺血型改变 当缺血发生于心内膜面时，出现高而直立的当缺血发生于心内膜面时，出现高而直立的T T波，成对称性。波，成对称性。当缺血发生于心外膜时，出现对称性倒置的当缺血发生于心外膜时，
39、出现对称性倒置的T T波波损伤性改变损伤性改变 随着缺血时间延长，缺血程度进一步加重，就会出随着缺血时间延长，缺血程度进一步加重，就会出现损伤型改变，表现为现损伤型改变，表现为STST段明显抬高，并可呈单向段明显抬高，并可呈单向曲线。曲线。坏死型改变坏死型改变 心肌更进一步缺血，导致细胞变形、坏死，心电图心肌更进一步缺血，导致细胞变形、坏死，心电图上出现异常的上出现异常的QQ波（宽度波（宽度0.040.04、深度、深度1/4R)1/4R)或者或者QSQS波。波。心梗的心电图表现示意图心梗的心电图表现示意图损伤性电流学说损伤性电流学说除极受阻学说除极受阻学说坏死性坏死性Q Q波发生机制波发生机制
40、早期：早期：（数分（数分数小时）数小时）QRS振幅增高，振幅增高，ST段损伤面斜性段损伤面斜性 抬高，抬高，T波振幅增高；波振幅增高；急性期急性期：（数小时、数日数小时、数日数周）数周）ST段抬高呈单向曲线段抬高呈单向曲线，T波由高耸变低，波由高耸变低，异常异常Q波可有可无；波可有可无；近期：近期：（数周数周数月）数月）T波倒置，波倒置，ST段恢复正常，坏死性段恢复正常，坏死性 Q波存在；波存在；稳定期：稳定期：（数月（数月几年）几年）ST段及段及T波演变结束恢复正常，波演变结束恢复正常，只留下坏死性只留下坏死性Q波。波。二、心肌梗死的图形演变及分期二、心肌梗死的图形演变及分期心梗演变及分期心
41、梗演变及分期广泛前壁心梗：广泛前壁心梗：V1V5（V2V6）；）；前间壁心梗：前间壁心梗：V1V3；前壁：前壁：V3、V4（V5）；）；局限性前壁心梗：局限性前壁心梗：V3、V4（V2）；）；前侧壁心梗：前侧壁心梗：I、aVL、V4V6；高侧壁心梗：高侧壁心梗：I、aVL；下下壁心梗：壁心梗：II、III、aVF；后后壁心梗：壁心梗：V7V9（V1、V2的的R波增高）。波增高）。三、心肌梗死的定位三、心肌梗死的定位非透壁性心梗（心内膜下心梗非透壁性心梗（心内膜下心梗)鉴别诊断：鉴别诊断：单纯单纯STST段抬高：段抬高：早期复极综合征、心包炎、变易性心绞痛。早期复极综合征、心包炎、变易性心绞痛。
42、异常异常Q Q波：波：感染、脑血管意外、心肌病、预激综合征。感染、脑血管意外、心肌病、预激综合征。四、心梗的不典型图形改变与鉴别诊断四、心梗的不典型图形改变与鉴别诊断心肌梗死三种类型改变临床意义心肌梗死三种类型改变临床意义 1.1.损伤型损伤型STST段抬高，对急性心梗诊断特段抬高，对急性心梗诊断特异性较强，但一定要结合临床，排除变异性较强，但一定要结合临床，排除变异型心绞痛。异型心绞痛。2.2.典型的坏死型典型的坏死型QQ波，是诊断心肌梗死波，是诊断心肌梗死的可靠性依据。的可靠性依据。3.3.单纯缺血型单纯缺血型T T波改变较常见，但对心肌波改变较常见，但对心肌梗死诊断特异性差。梗死诊断特异
43、性差。4.4.如上述三种改变同时存在，心肌梗死如上述三种改变同时存在，心肌梗死诊断基本确立。诊断基本确立。急性期前侧壁心梗急性期前侧壁心梗第六节心律失常第六节心律失常 Arrhythmia教学目的和要求教学目的和要求了解：了解：心肌电生理特点，心律失常分类；阵发性心动心肌电生理特点，心律失常分类；阵发性心动 过速，左束支分支阻滞的心电图特点。过速，左束支分支阻滞的心电图特点。掌握：掌握：窦性心律、各种早波，房颤房扑的心电图特点；窦性心律、各种早波，房颤房扑的心电图特点；房室传导阻滞的心电图特点；左、右束支传导阻房室传导阻滞的心电图特点；左、右束支传导阻 滞的心电图特点；典型预激综合征的心电图特
44、点。滞的心电图特点；典型预激综合征的心电图特点。一一、解剖学基础及心肌电生理、解剖学基础及心肌电生理1.1.自律性：窦房结最高（自律性：窦房结最高（60100次次/分分），），房室交接区次之（房室交接区次之（4060次次/分分），），房室束以下（房室束以下（2540次次/分分）。）。2.2.兴奋性：绝对不应期和有效不应期兴奋性：绝对不应期和有效不应期 ，相对不应期，超常期。相对不应期，超常期。3.3.传导性：略。传导性：略。二、心律失常的分类二、心律失常的分类传导异常：传导障碍（传导阻滞）传导异常：传导障碍（传导阻滞）生理性生理性-传导系统器质性损坏传导系统器质性损坏 病理性病理性-迷走神经张
45、力增高或药物影响迷走神经张力增高或药物影响 传导途经异常传导途经异常 传导阻滞：按发生部位分为传导阻滞：按发生部位分为-窦房组织窦房组织 房内组织房内组织 房室传导阻滞房室传导阻滞 室内阻滞室内阻滞 按发生程度按发生程度 -度度 度度 度度 按发生情况按发生情况 -永久性永久性 暂时性暂时性 交替性交替性 渐进性渐进性三、窦性心律及窦性心律失常三、窦性心律及窦性心律失常1.1.窦性心律与正常窦性心律窦性心律与正常窦性心律2.2.窦性心动过速窦性心动过速3.3.窦性心动过缓与窦性心律不齐窦性心动过缓与窦性心律不齐4.4.窦性停搏窦性停搏5.5.病态窦房结综合症病态窦房结综合症1.窦性心律窦性心律
46、 Sinus rhythmi 窦性窦性P波；波；P-R间期间期0.12；频率频率40150次次/分（分（60-100）；）；P-P间差间差0.12。2.窦性窦性 过速：过速：Sinus tachycardia 符合窦性心律，频率符合窦性心律，频率100次次/分。分。见于发热、甲亢、贫血、心肌炎。见于发热、甲亢、贫血、心肌炎。3.窦性过缓：窦性过缓：Sinus bradycardia 符合窦性心律，频率符合窦性心律，频率60次次/分。分。见于颅内高压、甲低、病态窦房见于颅内高压、甲低、病态窦房 结综合征。结综合征。4.4.窦性不齐窦性不齐 Sinus arrhythmia 窦性心律，窦性心律，P
47、-PP-P间差间差 0.120.12。见于青少年或植物。见于青少年或植物神经功能不稳。神经功能不稳。5.5.窦性静止窦性静止 Sinus arrest Sinus arrest 规则的规则的P-PP-P中突然没有中突然没有P P波，失去波，失去P P波时间与正常波时间与正常P-PP-P间隔不成倍数关系，其后常有逸搏。间隔不成倍数关系，其后常有逸搏。6.6.病态窦房结综合征病态窦房结综合征 Sick sinus syndrome （SSS）v明显而持久的窦性心动过缓明显而持久的窦性心动过缓 （5050次次/分），分），不易用药纠正；不易用药纠正；v多发的窦性静止或严重的窦房结传导阻滞；多发的窦性
48、静止或严重的窦房结传导阻滞；v往往出现快往往出现快-慢综合症；慢综合症；v常出现窦房结和房室结双结病变。常出现窦房结和房室结双结病变。窦性静止心电图窦性静止心电图窦性静止及交界性逸波窦性静止及交界性逸波（一）室性早搏（一）室性早搏 Ventricular premature beatv 提早出现宽大而畸形的提早出现宽大而畸形的QRS-TQRS-T波群；波群；v QRS QRS0.12 T0.12 T波与主波方向相反；波与主波方向相反；v 代偿间歇完全；代偿间歇完全；v提早出现的提早出现的QRS波群之前无相关波群之前无相关P波。波。窦性窦性P P波巧合波巧合于早搏的任意位置。于早搏的任意位置。四
49、、期前收缩四、期前收缩 (Premature beat)（二）房性早搏（二）房性早搏 Atrial premature beatv提前出现一个变异的提前出现一个变异的P P波；与窦性波；与窦性P P波形态有所不同波形态有所不同其其P P-R-R间期间期0.120.12vQRSQRS一般不变形；一般不变形；v大多为代偿间歇不完全；大多为代偿间歇不完全；v部分早搏部分早搏P P波之后无波之后无QRSQRS波群称房早未下传。波群称房早未下传。v房早伴心室内差异传导时，房早伴心室内差异传导时，QRSQRS形态增宽变形呈右束支阻形态增宽变形呈右束支阻滞形滞形室性早搏室性早搏室性早搏室性早搏 阵发性室性心
50、动过速阵发性室性心动过速室性早搏室性早搏房性早搏房性早搏房性早搏房性早搏（三）交界性早搏（三）交界性早搏 Junctional premature beatuQRSQRS波群提前出现，形态正常，波群提前出现，形态正常，或略有变异；或略有变异；u出现出现逆行逆行P波，波，可出现于可出现于QRSQRS波群之前（波群之前（P-RP-R间期间期0.120.12），或），或 QRSQRS波群之后（波群之后（R-PR-P间期间期0.20 0.20），或者与或者与QRSQRS重叠。重叠。u其其PR0.12或或R-P间期间期0.20，不能上传者无，不能上传者无P波；波；u代偿间歇代偿间歇多为多为完全。完全。交
