1、 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识中国协和医科大学北京协和医院 张奉春 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育骨关节炎Osteoarthritis OA 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育骨关节病(Osteoarthritis OA)v中年以后的慢性、变性性关节疾病v多累及负重关节v临床特点：关节疼痛、变形和活动受限 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育v 疼痛因体重增加和活动加重v 休息可以改善v 受累关节可有晨僵和不活动时发僵感v 受累关节触痛v 骨性膨大v 活动摩擦感v 关节运动受限v 炎性改变轻并局限在受累关节 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育病理
2、变化v软骨、软骨下骨板、滑膜等关节周围组织v软骨破坏、软骨下硬化、囊性变、代谢性骨赘形成 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育流行病学vOA呈世界性分布，是最常见的关节炎v美国人口的15(4000万)患关节炎，其中OA占43（1600万）v因OA而退休的人数与因心脏病退休的人数相当（占退休人数的5）关节炎诊治最新进展全国继续医学教育骨关节炎的流行病学v地点 普查人数 骨关节炎发病率v上海 13451 13%v汕头 2040 10.8%v北京 2063 38.7%78.5%(60岁以上)关节炎诊治最新进展全国继续医学教育年龄vFelson 报告：70岁以下和80岁以上膝的OA分别为7.0和11.2
3、，放射学上可证实的膝OA为27.4和43.7vButter报告：44岁以下、4559岁、60岁以上三组人群中X线诊断率为:6.2%、21.6、42.0 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育职业v矿工:髋和脊柱v拳击手:掌指关节v芭蕾舞演员：踝关节v篮球运动员：膝关节 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育区域、生活方式v中国的北方比南方的发病率明显高v旧中国的OA发病率明显低，分析原因与低糖饮食有关 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 性别性别 5050岁以后女性患者明显多岁以后女性患者明显多于男性于男性 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育肥胖v据报道肥胖患者的OA发病率为1243v37岁时超重20
4、的男性，OA的发生率增加1.5倍，女性则增加2.1倍 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育其他的因素如遗传等其他的因素如遗传等 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育骨关节炎的软骨改变一、形态改变 失去均一性、变薄、糜烂、凹陷、裂开、溃疡、软骨下骨皮质裸露、骨赘 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育二、生化改变v水份含量明显减少vI型胶原蛋白增多v胶原纤维变小，排列松弛紊乱v蛋白聚糖含量减少v透明质酸成分减少v硫酸角质素含量增加，而4-硫酸软骨素减少骨关节炎的软骨改变 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育三、代谢改变v软骨自身的酶合成和释放增加v溶酶体和能降解基质中大分子物的其他酶类活性增加数倍 有的能
5、降解核心蛋白，裂解透明质酸和6-硫酸软骨素骨关节炎的软骨改变骨关节炎的软骨改变 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育实验室检查v一般情况下正常v严重患者：C-反应蛋白可轻度升高 ESR 30-35mm/h 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育强调个体化v 非药物性：病人教育 理疗 职业治疗v 药物v 外科治疗 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育v 控制疼痛v 改善功能v 提高与生命相关的健康质量v 避免治疗中的不良反应 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育教育：病人、家庭成员、朋友、其他相关成员 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育减体重（如果超重）平均减体重 3.9kg 症状明显改有氧运动计划 关节
6、炎诊治最新进展全国继续医学教育v 根据肌肉力量、关节稳定性、关节的 活动性v 膝 OA 骨四头肌力弱非常普遍v 废用性萎缩，膝 OA 发展的危险因素 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育v 运动的范围v 肌肉力量的运动v 运动的辅助工具v 护膝v 适当的鞋和侧高的鞋垫v 手杖v 关节保护v 日常生活辅助工具 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育1.口服药物 -对乙酰氨基酚 -选择性 COX-2 抑制剂 -传统 NSAIDs+米索前列醇或质子 泵抑制剂 -非乙酰水盐酸药物 -其他单纯镇痛剂 -曲马多 -鸦片类 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育2.关节腔内给药 -
7、皮质激素 -透明质酸3.外用药 -辣椒素 -甲基水杨酸盐 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育扑热息痛 与NSAIDs 作用相同 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育v 延长法华令的半衰期v 凝血酶原时间延长v 肝病患者要慎用v 中末期肾病有很弱的相关性 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 NSAIDs 优于扑热息痛：痛和功能（布洛芬、双氨酚酸）关节炎诊治最新进展全国继续医学教育v 65 岁v 相关的疾病状况v 口服糖皮质激素v 消化性溃疡病史v 上消化道出血史v 抗凝药 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 透明质酸透明质酸v FDA 批准用于对非药物及扑热息痛治疗 无反应的膝 OAv 机制：抑制
8、炎性介质细胞因子，前列腺素 刺激软骨基质的合成 抑制软骨变性 直接保护作用 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育v 痛缓解v 好于安慰剂v 相当或好于关节内注射糖皮质激素 起效慢于糖皮质激素 持续作用常与糖皮激素 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育v 非药物治疗无效v 扑热息痛、NSAIDs 一般镇痛药 无效v 或上述药有禁忌证 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育v 注射部位轻中度痛v 注射后关节轻度显著痛或肿 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育v 适 应 证：膝 OA 急性膝关节痛 关节渗出的局部炎性征象 关节痛、肿并抽关节液后v 作 用：缓解痛、肿 增强股四头肌力量v 不良反应：由于药物结晶
9、轻度滑膜炎 注射感染 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育v 已被 FDA 批准用于中重度痛v 用于对 NSAIDs 及 SCI 有禁忌证v 有肾功受损v 无效者 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育v 曲玛多无效不能耐受v 1/3恶心、呕吐、头晕、便秘 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育v NSAID+辅助措施 减少 NSAID 的量 有利于用扑热息痛替换 NSAIDv 症状减轻后要试减 NSAID 的用量 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育v 与膝 OA 相似v 关节内注射透明酸质未被证明有效v 局部用药由于髋关节在深部有效性 未被证明v 关节内注射糖皮质激素可能有效v 理疗的模式不用于膝 O
10、A 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育v 1995 ACR 推荐v 非药物和药物反应不良v 确切效果有待评价 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育v 适应证：严重痛、对药物反应不良 进行生活指数下降v 关节镜手术v 截骨术v 关节融合v 关节置换 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育v 硫酸软骨素v 抗氧化剂维生素：A、C、Ev 软骨自体干细胞移植v DMOADs 尚未发现 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育类风湿关节炎诊治类风湿关节炎诊治 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育前言前言类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国患
11、病率约为 0.32-0.36%主要表现：以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征，有时伴有多系统损害，关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育新 的 认 识RA不是一种良性疾病是西方社会主要的致残疾病中国无统计早期诊断、早期治疗的意义受到日益的高度重视RA实质性的不可逆损害发生在病变的前2年 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 75%早期出现关节骨侵蚀和骨的持续结构破坏 破坏之前作出诊断，积极治疗改善预后 2002年欧洲抗风湿联盟大会 Mottonen T.Ann Rhe
12、um Dis 1998;47:648 Stenger AA.Br J Rheumatol;1998;37:1157 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育免疫学指标类风湿因子（RF）6080%RF(+)，早期可阴性 阳性正常人可发展成RA 持续性和较严重的RA PUMCH：早期RA 44.5%RF(+)关节炎诊治最新进展全国继续医学教育抗核周因子（APF）1964 年荷兰学者 Nienhucis 和Mandema 发现 抗原在上皮细胞：一种含瓜氨酸的 filaggrin 序列的多肽 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育PUMCH 的资料：敏感性%特异性%RA23748.791.6非RA256*早期R
13、A12835.291.4*病程1年之内，X线无骨质改变 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育国外：早期RA 28.6%APF（+）未分类的关节炎 6.7%Cordonnier.Br J Rheum.1996;31:620 RF 阴性的 RA APF 阳性17.2%Hassfeld.Br J Rheum.1993;32:199 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 抗角蛋白抗体（AKA）1979 年 Young 发现 抗原同APF 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育PUMCH 的资料：敏感性%特异性%RA23744.189.0非RA256早期RA128 32.090.2 关节炎诊治最新进展全国继续医
14、学教育国外：早期RA 36.7%AKA（+）未分类的关节炎 0%RF 阴性的 RA AKA 阳性 24.1%关节炎诊治最新进展全国继续医学教育PUMCH：128例早期RA APF、AKA、抗RA33、抗Sa 特异性 2种阳性：95.1%3种以上阳性：100%关节炎诊治最新进展全国继续医学教育v诊断标准诊断标准u类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变u典型病例按1987年美国风湿病学会分类标准进行诊断u对不典型、早期类风湿关节炎患者，除了血、尿常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等检查外，可进行MRI，以求早期诊断诊断要点诊断要点 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育v活动性判断活动
15、性判断u疲劳的严重性u晨僵持续的时间u关节疼痛和肿胀的程度u关节压痛和肿胀的关节数u关节功能限制程度u急性炎症指标u血沉或反应蛋白诊断要点诊断要点1987年（ARA）类风湿关节炎分类标准定义注释1 晨僵关节及其周围僵硬感至少持续1小时（病程6周）2 3个或3个以上关 节部位的关节炎医生观察到下列14个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及3个，同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起)(病程6周)3 手关节炎腕、掌指或近瑞指间关节中，至少有一个关节肿胀(病程6周)ARA(American Rheumatism Association)美国风湿病学学会关节炎诊治最
16、新进展全国继续医学教育 1987年（ARA）类风湿关节炎分类标准定义注释4 对称性关节炎两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称)(病程6周)5 类风湿结节医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节 6 类风湿因子阳性任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于57 放射学改变在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙关节炎诊治最新进展全国继续医学教育以上以上7条满足条满足4条或条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿性关节炎条以上并排除其他关节炎即可诊断类
17、风湿性关节炎 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育诊断要点诊断要点v鉴别诊断鉴别诊断u骨关节炎u痛风u银屑病关节炎u强直性脊柱炎u结缔组织病所致的关节炎u其他 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育治疗方案治疗方案-药物治疗药物治疗vNSAIDsu具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。其中选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与非选择性NSAIDs相比，能明显减少胃肠道不良反应u不良反应：胃肠道不良反应，肾脏不良反应，外周血细胞减少，凝血障碍，再生障碍性贫血，肝功损害等u剂量个体化u避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种常用于治疗常用于治疗类风湿关节炎
18、类风湿关节炎的的NSAIDsNSAIDs分类英文每日总剂（mg）每次剂量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物 布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200400-600 3-4 萘普生 naproxen 14 500-1000250-500 2 洛索洛芬 loxoprofen 1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物 双氯芬酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4 吲哚酰酸类 吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3 舒林酸 sulindac 18 400 200 2 阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3 吡喃羧酸类 依托
19、度酸 etodolac 8.3 400-1000400-1000 1关节炎诊治最新进展全国继续医学教育常用于治疗常用于治疗类风湿类风湿关节炎的关节炎的NSAIDsNSAIDs分类 英文每日总剂量（mg)每次剂量（mg)半衰期（h)次/d 非酸性类 萘丁美酮 nabumetone 24 1000-2000 1000 1-2 息康类 炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1 烯醇酸类 美洛昔康 meloxicam 20 15 7.5-15 1 磺酰苯胺类 尼美舒利 nimesulide 2-5 400100-200 2 昔布类 塞来昔布 celecoxib 11 200-40010
20、0-200 1-2 罗非昔布 rofecxib 17 25 25 1关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育vDMARDsu较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药u有改善和延缓病情进展的作用u一般首选甲氨蝶呤治疗方案治疗方案-药物治疗药物治疗常用于类风湿关节炎的常用于类风湿关节炎的DMARDs药物 起效时间 常用剂量 给药途径 毒性反应甲氨蝶呤 1-2个月7.5-15 mg Qw胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）柳氮磺吡啶1-2个月 1000 mg Bid-Tid皮疹，
21、偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。对磺胺过敏者不宜服用来氟米特1-2个月50mg Qd 第1-3天 20 mg Qd腹泻、搔痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹氯喹2-4个月 250 mg Qd头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者关节炎诊治最新进展全国继续医学教育口服肌注静注口服口服口服常用于类风湿关节炎的常用于类风湿关节炎的DMARDs药物 起效时间 常用剂量 给药途径 毒性反应羟氯喹2-4个月200mg Bid 偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者金诺芬4-6个月3 mg Qd-Bid可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，
22、但发生率低，腹泻常见。硫唑嘌呤2-3个月50-150 mg Qd骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常）青霉胺3-6个月250-750 mg Qd皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病关节炎诊治最新进展全国继续医学教育口服口服口服口服 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育v糖皮质激素糖皮质激素u激素治疗类风湿关节炎的原则是：不需用大剂量时激素治疗类风湿关节炎的原则是：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；并在治则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防
23、止骨质疏松 u关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过功能。但一年内不宜超过3次次治疗方案治疗方案-药物治疗药物治疗 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育v植物制剂植物制剂u雷公藤 u青藤碱u白芍总甙治疗方案治疗方案-药物治疗药物治疗 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育治疗方案治疗方案-外科治疗外科治疗v滑膜切除术滑膜切除术v人工关节置换术人工关节置换术v其他软组织手术其他软组织手术v关节融合术关节融合术 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育治疗方案治疗方案-心理和康复治疗心理和康复治疗v应该注重类风湿关节炎的心理治疗应该注重类
24、风湿关节炎的心理治疗v在治疗方案的选择和疗效评定上还应结在治疗方案的选择和疗效评定上还应结合患者精神症状的改变合患者精神症状的改变 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育治疗方案治疗方案-其他治疗其他治疗 生物制剂如抗生物制剂如抗TNF-、干细胞移植的新疗法干细胞移植的新疗法已开始用于类风湿关节炎的治疗，其疗效还已开始用于类风湿关节炎的治疗，其疗效还待长期随诊观察待长期随诊观察 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育治疗策略治疗策略v治疗时机非常重要治疗时机非常重要v早期合理使用早期合理使用DMARDs治疗是减少致残的关键治疗是减少致残的关键u推荐首选甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羟氯喹 u视病情可
25、单用也可采用两种或两种以上的DMARDs联合治疗 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育DMARDs联合用药方案联合用药方案 MTX+柳氮磺吡啶 MTX+羟氯喹（或氯喹）MTX+青霉胺 MTX+金诺芬 MTX+硫唑嘌呤 MTX+植物药 MTX+LEF 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育其他DMARD的组合方案 MTX+SASP+HCQ(CQ)MMF+MTX MTX+环孢酶素环孢酶素 MTX+infliximab 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育完全缓解的标准晨僵15分钟无疲劳感无关节痛活动时无关节痛或压痛无关节肿ESR（魏）女30mm/h 男20mm/h 符合5条并至少连续2月；有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热，不能认为缓解 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育预后预后v大多数类风湿关节炎患者病程迁延v类风湿关节炎头2-3年的致残率较高，如不及早合理治疗，3年内关节破坏达70%v积极，正确的治疗可使80%以上的类风湿关节炎患者病情缓解 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育谢谢 谢！谢！
