1、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)内容内容l 概念概念l 病因病因l 发病机制发病机制l 临床表现临床表现l 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断l 治疗治疗l发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血及纤溶系统，导致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征。l感染：占感染：占DICDIC发病数的发病数的31-43%31-43%，包括，包括G-G-，G+G+细菌，真菌，细菌，真菌，病毒，立克次体，原虫等感染。病毒，立克次体，原虫等感染。l恶性肿瘤：占恶性肿瘤：占DICDIC的的24-34%2
2、4-34%，常见者如，常见者如M3M3，淋巴瘤，前，淋巴瘤，前列腺癌，胰腺癌，肝癌等晚期肿瘤。列腺癌，胰腺癌，肝癌等晚期肿瘤。l病理产科：占病理产科：占DICDIC的的4-12%4-12%，如羊水栓塞，胎盘早剥，妊，如羊水栓塞，胎盘早剥，妊娠毒血症。娠毒血症。4l手术及创伤手术及创伤(1-5%)(1-5%)：富含组织因子（：富含组织因子（TFTF）的器官如脑，前）的器官如脑，前列腺，子宫，胎盘手术等，大面积烧伤，严重挤压伤，毒列腺，子宫，胎盘手术等，大面积烧伤，严重挤压伤，毒蛇咬伤也易致蛇咬伤也易致DICDIC。l医源性疾病医源性疾病(4-8%)(4-8%)：发病率日趋增多，主要与药物、手术：
3、发病率日趋增多，主要与药物、手术及其它医疗操作，肿瘤治疗，不正常的医疗过程，如血型及其它医疗操作，肿瘤治疗，不正常的医疗过程，如血型不合的输血相关。不合的输血相关。l严重的全身各系统疾病：如恶性高血压，严重的全身各系统疾病：如恶性高血压，ARDSARDS，SLESLE，糖，糖尿病酮症酸中毒，尿病酮症酸中毒，GVHDGVHD等。等。5l组织损伤组织损伤：感染，肿瘤溶解，严重或广泛创伤，大型手术导致组织因子和（或）组织因子类物质释放入血，激活外源性凝血系统。l血管内皮损伤：血管内皮损伤：感染、炎症及变态反应，缺氧等引起血管内皮损伤，导致F激活及TF释放启动内源性或外源性凝血途径。6l血小板损伤：血
4、小板损伤：各种炎症反应，药物，缺氧可致使血小板损伤，诱发血小板聚集及释放反应（如释放AFP，ADP，FP3可促凝）。l纤溶系统被激活纤溶系统被激活：上述致病因素在引起组织损伤，血管内皮损伤，激活凝血系统的同时，亦可通过直接或间接方式同时激活纤溶系统，致凝血-纤溶平衡进一步失调。7l单核-巨噬细胞系统受抑制（MPS系统）：如重症肝炎，大剂量使用糖皮质激素l纤溶活性降低：如抗纤溶药物过量l高凝状态：如妊娠l其它原因：如缺氧，酸中毒，脱水，休克8l微血栓形成微血栓形成l凝血功能异常凝血功能异常n初发性高凝期初发性高凝期(早期）早期）n消耗性低凝期（中期）消耗性低凝期（中期）n继发性纤溶（晚期）继发性
5、纤溶（晚期）l微循环障碍微循环障碍10包括原发病的临床表现与包括原发病的临床表现与DICDIC本身二部分本身二部分DICDIC原发病表现视其性质，强度，持续时限及病原发病表现视其性质，强度，持续时限及病因而定因而定l出血：出血：常见的早期表现，最突出的症状，占8495%，出血广泛性，多发性，自发性，严重性。颅内出血是DIC致死的主要因素之一。l休克或微循环障碍：休克或微循环障碍：发生率30-80%，DIC时常出现与失血量不成比例的组织器官低灌注，轻者表现为一过性血压下降，重者出现休克。11l微血管栓塞：微血管栓塞：占40-70%，临床症状根据受累脏器和组织部位，栓塞程度，持续时间而定。浅层栓塞
6、表现为皮肤发绀、坏死、脱落。内脏栓塞常见于肺，脑，肾和胃肠道引起相应症状，如ARDS，意识障碍，急性肾衰，上消化道出血等。l微血管病性溶血：微血管病性溶血：占25%，主要表现为黄疸，贫血，血红蛋白尿，血涂片中可发现红细胞碎片或畸形红细胞。l原发病的临床表现原发病的临床表现1213l临床表现：n存在DIC的基础病变基础病变n有下列二项以上临床表现二项以上临床表现：u严重或多发性出血倾向。u不易用原发病解释的微循环衰竭和休克。u多发性微血管栓塞的症状，体征：如皮肤、皮下、粘膜栓塞性坏死及早期出现的肺、肾、脑等脏器功能衰竭。u抗凝治疗有效。14l实验室：同时有下列三项以上异常三项以上异常：n血小板1
7、00109L或进行性下降n纤维蛋白原含量（FIB）1.5g/L或进行性下降，或4g/L。n3P试验阳性或FDP20mg/L，或D-二聚体水平升高或阳性。nPT缩短或延长3 秒以上，APTT缩短或延长10秒以上15n疑难或其他特殊患者，可考虑行AT、F:C以及凝血、纤溶、血小板活化分子标记物测定等特殊检查n纤溶酶原含量及活性减低200mg/LnAF含量及活性降低60%或蛋白（PC）活性减低n血浆F：C活性50%（促凝活性被消耗）n血浆内皮素-1（ET-1）水平8pg/ml或凝血酶调节蛋白（Tn）较正常增高2倍16l肝病合并DIC的实验室诊断标准n血小板小于50109/L或呈进行性下降，或血小板活
8、化，代谢产物升高n血浆纤维蛋白原含量小于1.0g/Ln血浆因子:C活性小于50（必备）nPT延长5秒以上n3P试验阳性或血浆FDP大于60mg/L或D-二聚体水平升高（阳性）17l白血病合并DIC实验室诊断标准n血小板小于50109/L或呈进行性下降，或血小板活化，代谢产物升高n血浆纤维蛋白原含量小于1.8g/LnPT延长5秒以上或进行性延长n3P试验阳性或血浆FDP大于60mg/L或D-二聚体水平升高（阳性）项目项目早期早期中期中期晚期晚期血小板计数正常或升高降低（进行性）降低（非进行性）纤维蛋白原正常或升高降低（进行性）降低（非进行性）PT正常或缩短延长（进行性）延长（非进行性）3P试验阴
9、性或弱阳性阳性强阳性D-二聚体正常中度升高显著升高l重症肝炎DICDIC重症肝炎重症肝炎微循环衰竭早、多见晚、少见黄疸轻、少见重、极常见肾功能损坏早、多见晚、少见红细胞破坏多见罕见F：C降低正常血小板活化及代谢产物增加多数正常FPA明显增加正常或轻度增加D-二聚体增加正常或轻度增加l血栓性血小板减少性紫癜（TTP）DICDICTTPTTP起病及病程多数急骤、病程短可急可缓、病程长微循环衰竭多见少见黄疸轻、少见极常见，较重F：C减少正常蛋白C含量及活性减低正常FPA增加正常F1+2增加正常D-二聚体增加正常血栓性质纤维蛋白血栓为主血小板血栓为主l原发性纤溶亢进症DICDIC原发性纤溶亢进症原发性
10、纤溶亢进症病因或基础疾病种类繁多多为手术、产科意外微循环衰竭多见少见微血管栓塞多见少见微血管病性溶血多见少见血小板计数降低正常血小板活化产物增多正常D-二聚体增高或阳性正常或阴性3P试验阳性阴性AT降低正常TAT和F1+2增高正常红细胞形态破碎或畸形正常肝素治疗有效无效23治疗原则及目的治疗原则及目的p根据发病机制各环节及时，序贯的采取综合治疗根据发病机制各环节及时，序贯的采取综合治疗l去除产生去除产生DICDIC的基础疾病及诱因的基础疾病及诱因l阻断血管内凝血及继发纤溶亢进过程阻断血管内凝血及继发纤溶亢进过程l恢复正常血小板及血浆凝血因子水平，重建凝血抗凝平衡恢复正常血小板及血浆凝血因子水平
11、，重建凝血抗凝平衡l纠酸、扩容，防治休克纠酸、扩容，防治休克l保护脏器并治疗功能异常保护脏器并治疗功能异常治疗注意个体化，动态性治疗注意个体化，动态性l抗凝治疗l补充血小板及凝血因子l纤溶抑制药l溶栓疗法l其它治疗24lDIC早期(弥散性微血栓形成期)n以微血栓形成为主n治疗目的：抑制广泛性微血栓形成,防止血小板及各种凝血因子进一步消耗n以抗凝为主l DIC中期(消耗性低凝血期)n微血栓形成仍在进行n凝血因子进行性消耗n充分抗凝+补充血小板+补充凝血因子lDIC晚期(继发性纤溶亢进期)n微血栓形成已基本停止n继发性纤溶亢进为主要矛盾n可适量应用抗纤溶药物；同时,补充凝血因子和血小板l肝素治疗2
12、7l适应症：nDIC早期（高凝期）n血小板及凝血因子呈进行性下降，微血管栓塞（如脏器功能衰竭）明显的患者。n消耗性低凝期但病因短期内不能去除者，在补充凝血因子情况下使用。n下列情况的DIC患者可考虑及早进行肝素治疗，血型不合的输血，羊水栓塞，急性白血病或肿瘤，感染性流产，暴发性紫癜，中暑等。28l禁忌症或慎用肝素n手术后或损伤创面未经良好止血者。n近期咯血，溃疡出血，密闭部位出血。n蛇毒所致DIC。nDIC后期。29l用法与剂量n肝素钠：急性DIC 1000030000u/d，一般15000u/d左右，每6小时用量不超5000u，静脉滴注，根据病情可连续使用35天。n低分子肝素n 半衰期长，作
13、用持续时间长，生物学可利用度高，而出血倾向，血小板减少的副作用小，其抑制Fa作用强，较少依赖AT。n 常用剂量为75150IUAXa/kgd，一次或分两次皮下注射，连用35天。30l注意点：n进行监测：APTT延长60-100%为最佳剂量，CT（凝血时间）不超30秒。n肝素过量可用鱼精蛋白中和。n观察肝素使用后疗效指标：出血症状减轻或停止，休克改善或已纠正，尿量恢复正常，DIC实验指标改善或恢复正常。31l适用于有明显血小板或凝血因子减少证据和已进行病因及抗凝治疗而DIC未得到良好控制者。l可根据病情予以新鲜全血，新鲜血浆，血小板悬液，纤维蛋白原，F及凝血酶原复合物等。32l适应于DIC的基础病因及诱发因素已经去除或控制，并有明显纤溶亢进的临床及实验室证据。l常用药物如氨基已酸（EACA），氨甲苯酸（PAMBA），氨甲环酸，抑肽酶等。l主要用于DIC后期，脏器功能衰竭明显及经上述治疗无效者。可试用尿激酶或tPA（组织型纤溶酶原激活剂）33l糖皮质激素不作常规使用，但有下列情况可予以考虑：n基础疾病需糖皮质激素治疗n感染中毒性休克并DIC，已经抗感染治疗有效者n并发肾上腺皮质功能不全者34内容内容 概念概念 病因病因 发病机制发病机制 5 5个因素个因素 3 3期期 临床表现临床表现 4 4大临床表现大临床表现 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 1+2+31+2+3 治疗治疗
