1、压力性损伤与失禁相关性皮炎护理进展压力性损伤分期：1期（stage 1）n可逆的，做好评估，制定有效的防护措施n防止受压，促进血运，合理使用护理产品：透明贴、水胶体敷料，泡沫敷料。n治疗目的：减少受压和摩擦、防水、保护皮肤、止痛。n选用半透明敷料3-7天换药或敷料脱落及时更换。压力性损伤分期：2 期（stage 2）n表皮和部分真皮缺损。n浅表开放溃疡，周围无坏死组织的溃疡，有时甚至较 干燥。n一个完整的或破裂的血清学水疱n粉红色伤口床（创面）n无腐肉n与失禁相关性皮炎、或表皮脱落等相鉴别。压力性损伤分期：2期（stage 2）n小水泡（直径5mm）:减少摩擦，预防感染，可任其自行吸收。选用水
2、胶体、泡沫敷料。n大水泡（直径 5 mm）：消毒抽水透明贴、水胶体、泡沫敷料。n真皮层破损：生理盐水清洗待干水胶体、泡沫、藻酸盐敷料。压力性损伤分期：3 期（stage 3）n全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，骨骼、肌腱或肌肉尚未显露或不可探及。n伤口床有坏死组织或腐肉、潜行或窦道。n深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等可能表现为表浅溃疡；而富含脂肪的部位：例如臀部，即使是3期压力性损伤，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。压力性损伤分期：4 期（stage 4）n全层皮肤组织缺损，骨骼、肌腱或肌肉外露，显露或探及外露的骨骼或肌腱。n 伤口床可覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦
3、道。n此期也可深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎。压力性损伤分期：深部组织损伤（Suspicious Deep Tissue InjurySDTI）n局部皮肤完整，可能出现颜色如紫色、褐红色，充血水疱或瘀伤。n受损区域软组织可有疼痛、硬结、渗出、松软、潮湿、皮温升高或降低。压力性损伤分期：深部组织损伤（Suspicious Deep Tissue Injury，SDTI）n及时去除病因（压力和剪切力）n做好评估，制定有效的防护措施n及时、有效的全面宣教n防止受压，预防加重。压力性损伤分期：不可分期（unstageable）n缺损涉及组织全层，溃疡被腐肉（包括黄色、黄褐色、灰色
4、、绿色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。n无法确定实际缺损深度，彻底清除坏死组织和/或焦痂，可确定深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。n注意：踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。n伤口的评估鼓励患者参与3期、4期、不可分期压疮的治疗方案TIME原则原则护场理论护场理论用于相对“复杂”创面的处理。TIME原则nT软组织的处理（清创）nI-控制感染和炎症nM-湿润平衡nE-伤口边缘TIME原则T软组织的处理（清创）n伤口清创是最基本的处理原则n评估-失活组织和伤口特性n引流坏死渗
5、出物，保证创面清洁方法：方法：外科清创和锐器（刀片刮除）保守外科清创自溶清创使用水合和保湿敷料机械清创加压冲洗化学性清创含碘产品生物学清创酶使用酶剂促进坏死组织、纤维组织溶解TIME原则I-控制感染和炎症n感染严重脓液较多时：含碘敷料和利凡诺纱条引流n中度至轻度感染时选择银离子敷料。n伤口难愈合时达4周以上？-伤口生物膜存在n伤口细菌生物膜MARSA（0.01纯次氯酸）n必要时全身抗感染治疗n传统的防腐剂（如双氧水、EUSOL）因有细胞毒性作用不推荐使用n局部甲硝唑凝胶用于治疗真菌感染的伤口n莫匹罗星，特殊的局部抗菌药，没有全身刺激。TIME原则M-湿润平衡n保持伤口恒定的温湿度利于伤口愈合n
6、伤口湿性愈合=适度湿润的环境+密闭的环境n过多渗出液会干扰重要细胞介质（如生长因子的正常活动）TIME原则M-湿润平衡n渗液管理选择合适的敷料，促进伤口的湿润平衡少量：少量：泡沫敷料、渗液吸收贴大量渗液伤口：大量渗液伤口：1.造口袋收集渗液2.NPWT:负压引流TIME原则M-湿润平衡n潜行伤口：彻底清创选择合适的敷料：藻酸盐、藻酸盐银离子+泡沫敷料（棉垫）外科治疗：皮瓣移植TIME原则E-伤口边缘n伤口干燥时，伤口边缘的上皮化和在修复就会迟缓，伤口边缘就会出现坏死组织和结痂n肉芽过度生长也会影响上皮化，需去除诱发因素（最常见的是菌群失调和创伤）n变钝或破坏的创缘可能提示菌群失调IAD的定义与
7、分级失禁相关性皮炎IAD（incontinence-associated dermatitis）n暴露于尿液或粪便所造成的皮肤损伤，是一种发生在大小便失禁患者身上的接触性刺激性皮炎，任何年龄阶段均可发生，其影响的范围不限于会阴部位。n不仅会导致患者的不适，而且治疗困难较大、费用较高。IAD的定义与分级 皮肤角质层结构模型n健康的皮肤pH值为4-6，调节皮肤上的常居菌；酸性PH值可确保角质层结合和屏障功能达到最佳状态。n 正常皮肤毛细血管承受的压力 2.14.4kPaPI的危险因素与病理生理 PI的危险因素与病理生理PI的危险因素与病理生理n剪贴力由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移
8、动所引起的，是由摩擦力和压力相加而成，与体位有密贴关系。PI的危险因素与病理生理IAD的危险因素与病理生理 危险因素：失禁 失禁频繁发作 使用封闭性护理产品 皮肤状况差 移动能力受限 认知能力降低 个人卫生无法自理 疼痛 体温升高 药物 营养状况差 严重疾病 IAD的危险因素与病理生理压力性损伤的风险评估风险评估工具1.当使用风险评估工具时，认识到其他的风险因素，并使用临床判断。警告：评估患者的压疮风险时，不可仅依赖风险评估的工具。2.使用风险评估工具时，选择工具应该适用该人群，是有效而可靠的。3.经验证“Braden”适用于综合医院及老年患者失禁相关性皮炎风险评估失禁相关性皮炎风险评估临床鉴
9、别IADIAD：尿液和/粪便的接触造成皮肤的炎症 “由表及里”的损伤 浸渍和摩擦是主要原因 通常发生在外阴、臀部、腹股沟和大腿内侧 浅表弥漫性损伤、边界不清晰PI:PI:局部皮肤及皮下组织缺血性损伤 “由里及表”的损伤 压力和剪切力是主要的原因 通常发生在骨隆突部位 会出现局部深层的损伤临床鉴别PI的皮肤评估及评估工具 进行皮肤及组织评估（1/4）对于存在压疮风险的患者，进行全面的皮肤评估 入院后8小时内尽快评估 作为每次风险评估的组成部分 根据临床条件和患者风险程度，持续动态评估 患者出院前评估1.1 当患者全身状况恶化时，应提高皮肤评估的频率 1.2 记录历次全面皮肤评估的结果PI的皮肤评
10、估及评估工具n进行皮肤及组织评估（2/4）经确认有压疮风险的患者，检查其皮肤有无红斑 鉴别出红斑的原因与范围使用指压法或压床板法，来评估皮肤是否可变白或不可变白指压法将一根手指压在红斑区域共三秒，移开手指后，评估皮肤变白情况 透明压疮板法使用一个透明板，向红斑区域施以均匀压力，受压期间可见透明盘之下的皮肤有变白现象 PI的皮肤评估及评估工具n进行皮肤及组织评估（3/4）每次皮肤评估时要纳入如下要素：皮温、水肿、受检组织与周围组织的一致性改变 对肤色较深的患者（并非能发现红斑）进行皮肤评估时，要优先评估：皮温、水肿、受检组织与周围组织的一致性改变每次皮肤评估时都进行局限性疼痛的评估PI的皮肤评估
11、及评估工具n进行皮肤及组织评估（4/4）对于医疗器械之下及周围的皮肤每天至少检查两次，查看组织有无压力相关的损伤 对于易发生体液流动和/或表现出局限/全身水肿的患者，在皮肤器械接触区进行更为频繁的皮肤评估（每天二次以上）。PI的皮肤评估及评估工具 1.使用有效而可靠的压疮评估量表来评估愈合过程。压疮愈合量表（PUSH）2.利用临床判断来评估愈合迹象，如渗出量减少，伤口面积缩小，创面组织好转。3.考虑使用初始的和随后的一系列照片来监测压疮随时间推移的愈合过程。照片不可替代床旁评估，但可用作实用的记录方式。若使用这种方法，应对照相技术和设备做标准化处理，以确保准确记录压疮状况，并可对不同时间的照片
12、做出比较。IAD的皮肤评估与评估工具皮肤评估 评估时间：评估时间：所有大、小便失禁的患者应每天至少进行一次皮肤评估，或可根据失禁的发生频率及患者的IAD危险因素进行调整 评估部位：评估部位：会阴、生殖器周围、臀部、臀部皱褶、大腿、下背、下 腹和皮肤褶皱（腹股沟、大腹部血管翳下方等）评估内容：评估内容：主要评估皮肤有无颜色、温度、硬度改变，有无浸渍、红斑、水疱、丘疹、脓疱、溃烂、剥脱、真菌或细菌性皮肤感染的迹 象，有无烧灼、疼痛、瘙痒或刺痛感 IAD的皮肤评估与评估工具IADIAD评估工具评估工具 1.IAD干预工具：区分出轻度、中度、重度IAD以及合并真菌感染，同时也给出 了不同程度IAD的护
13、理措施。2.直肠周围皮肤评估工具：评估IAD的严重程度。3.失禁相关性皮炎皮肤状况评估表：依据皮肤破损范围、皮肤发红等级以及糜烂深度进行严重等级评估，总分越高表示IAD越严重。4.失禁相关性皮炎皮肤损伤评估量表：2014年修订，共14个条目，评估IAD易发生的14个区域。其严重程度采用Likert5级评分法，总分056分，分值越 高，表明局部皮肤损伤越严重。识别、评估IAD严重性，有效、可靠的评估工具。PI的预防及处理 PI的预防及处理 IAD的预防及处理 IAD的预防及处理 IAD的预防及处理结构化皮肤护理方案（1）清洁 及时清洗！1.力度温和，尽量减少摩擦，避免摩擦、用力擦洗皮肤；避免普通
14、（碱性）肥皂；2.选择温和的pH值接近正常皮肤的免冲洗皮肤清洗液或含有清洗液的湿巾（专门设计用于失禁护理）；3.可能的话使用一块柔软的一次性的无纺布；4.清洗之后若有必要则用温和的方式使皮肤变干 5.清洗频率：失禁时清洗皮肤的理想频率尚未确定，应依据失禁的 程度而定,建议至少每日一次或每次大便失禁之后清洗皮肤。有研究发现对IAD患者实施每6个小时1次的皮肤清洗和保护的效果优于12小时1次。保持皮肤干燥、保持通风IAD的预防及处理 结构化皮肤护理方案（2）保护 方法方法：清洗之后，可用皮肤保护剂涂抹皮肤以达到预防和治疗IAD的效果。若出现IAD，皮肤保护剂的使用可在角质层与潮湿或刺激物之间形成保护层，还能加快皮肤修复。频率：频率：关于使用保护剂涂抹皮肤的频率，国内有研究显示 每8小时1次与每12小时一次效果无差别。IAD的预防及处理理想的预防和处理IAD的用品特点：临床证明能预防和/或治疗IAD 接近皮肤pH值（注意：pH值并非跟所有产品相关，例如不含有氢离子 的产品，包括一些保护膜）低刺激、低过敏原 涂抹时不会刺痛 透明，或容易清除以供检查皮肤 清除、清洗考虑到护理人员的时间和患者的舒适度 不会增加皮肤损害 不会影响到失禁护理产品的吸收性或其他功能 与所用其他产品（例如粘性敷料）相容 容易被患者、临床医生和护理人员接受 节约费用 IAD的预防及处理预防是最佳的护理实践 感谢聆听
