1、 肛肠疾病 v掌握肛肠疾病的检查方法。掌握痔、肛裂、掌握肛肠疾病的检查方法。掌握痔、肛裂、肛痈、肛漏、脱肛、便秘的辨证和治疗；锁肛痈、肛漏、脱肛、便秘的辨证和治疗；锁肛痔、息肉痔的临床特点。肛痔、息肉痔的临床特点。v熟悉肛隐窝炎、肛痈、肛漏的关系熟悉肛隐窝炎、肛痈、肛漏的关系;息肉痔与息肉痔与锁肛痔的关系；锁肛痔，息肉痔的辨证和治锁肛痔的关系；锁肛痔，息肉痔的辨证和治疗。疗。v了解痔的新概念及治疗新进展了解痔的新概念及治疗新进展;肛隐窝炎的诊肛隐窝炎的诊治治;肛肠疾病的预防和调护。肛肠疾病的预防和调护。肛肠疾病是指与肛门、直肠、结肠有关肛肠疾病是指与肛门、直肠、结肠有关的疾病。常见的有痔、肛隐
2、窝炎、肛裂、的疾病。常见的有痔、肛隐窝炎、肛裂、肛痈、肛漏、脱肛、息肉痔、锁肛痔等，肛痈、肛漏、脱肛、息肉痔、锁肛痔等，在中医文献中上述疾病统归于痔疮或痔瘘在中医文献中上述疾病统归于痔疮或痔瘘的范畴。的范畴。v中医文献对肛肠疾病的记载最早见于中医文献对肛肠疾病的记载最早见于五十二病方五十二病方，其中，其中就有就有“牡痔牡痔”、“牝痔牝痔”、“脉痔脉痔”、“血痔血痔”、“朐朐痒痒”(肛门痒肛门痒)、“巢者巢者”(肛门瘘管肛门瘘管)、“人州出人州出”(脱肛脱肛)等等等。等。v 内经内经对肛肠解剖、生理、病理等有详细论述。如对肛肠解剖、生理、病理等有详细论述。如灵灵枢枢肠胃肠胃记述了回肠记述了回肠(
3、结肠结肠)、广肠、广肠(直肠直肠)的长度、大小、的长度、大小、走行。走行。素问素问灵兰秘典论灵兰秘典论中说：中说：“大肠者，传道之官，大肠者，传道之官，变化出焉。变化出焉。”素问素问五脏别论五脏别论)中说：中说：“魄门亦为五脏使，魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。水谷不得久藏。”在在素问素问生气通天论生气通天论中记载：中记载：“因而因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔。饱食，筋脉横解，肠澼为痔。”提出了痔的病因病机是由于提出了痔的病因病机是由于饮食不节，肠胃的气血瘀滞，筋脉和血管懈纵弛缓而成。这饮食不节，肠胃的气血瘀滞，筋脉和血管懈纵弛缓而成。这与现代对痔的病因病理的认识是一致的。与现代对痔的病因病理的认
4、识是一致的。内经内经还对肠道还对肠道息肉、肿瘤、便血、泄泻、肠澼、肠覃、肠道寄生虫等肛肠息肉、肿瘤、便血、泄泻、肠澼、肠覃、肠道寄生虫等肛肠疾病的病因病机进行了论述。疾病的病因病机进行了论述。肛管长约肛管长约3 cm，其外端为肛门，上端与直肠相连，其外端为肛门，上端与直肠相连接，周围有内、外括约肌环绕。接，周围有内、外括约肌环绕。肛管的表层覆以肛管皮肤，表面光滑，无汗腺、肛管的表层覆以肛管皮肤，表面光滑，无汗腺、皮脂腺和毛囊。皮脂腺和毛囊。肛门括约肌分为外括约肌与内括约肌。外括约肌肛门括约肌分为外括约肌与内括约肌。外括约肌有三个部分：皮下部、浅部和深部。有三个部分：皮下部、浅部和深部。直肠上端
5、在第三骶椎平面与乙状结肠相接，向下直肠上端在第三骶椎平面与乙状结肠相接，向下沿骶尾骨前面下行，终于齿线与肛管连接，全长沿骶尾骨前面下行，终于齿线与肛管连接，全长约约12 cm。直肠上部与骶骨曲度一致形成直肠上部与骶骨曲度一致形成骶曲骶曲；同时由于直；同时由于直肠肠腔大小在上端与乙状结肠相同，下端则扩大肠肠腔大小在上端与乙状结肠相同，下端则扩大为直肠壶腹，而壶腹前壁向前膨出，与肛管几乎为直肠壶腹，而壶腹前壁向前膨出，与肛管几乎成直角而形成成直角而形成会阴曲会阴曲。直肠腔内有直肠腔内有3个半月形的黏膜皱襞，内有环肌纤维，个半月形的黏膜皱襞，内有环肌纤维，称为称为直肠瓣直肠瓣。直肠末端黏膜齿线处有直
6、肠末端黏膜齿线处有610个纵行皱折，称为个纵行皱折，称为直肠柱直肠柱。两个直肠柱下端之间有半月形黏膜皱襞，称为两个直肠柱下端之间有半月形黏膜皱襞，称为肛肛门瓣门瓣。肛门瓣与直肠柱之间的肠壁黏膜形成向上开口的肛门瓣与直肠柱之间的肠壁黏膜形成向上开口的袋状间隙，称为袋状间隙，称为肛隐窝或肛窦肛隐窝或肛窦。肛管直肠为消化道的末端，是通于体外的出口。肛管直肠为消化道的末端，是通于体外的出口。直肠起源于内胚层，肛管起源于外胚层。直肠直肠起源于内胚层，肛管起源于外胚层。直肠与肛管交界处形成了一条不整齐的界线，称为与肛管交界处形成了一条不整齐的界线，称为齿线齿线。由于齿线上下组织起源不同，因此在血。由于齿线
7、上下组织起源不同，因此在血液供应、淋巴回流、神经支配、内衬上皮等方液供应、淋巴回流、神经支配、内衬上皮等方面也各不相同，齿线作为其分界是解剖上的重面也各不相同，齿线作为其分界是解剖上的重要标志。要标志。部位部位齿线以上齿线以上齿线以下齿线以下组织组织黏膜黏膜皮肤皮肤动脉供应动脉供应直肠上、下动脉直肠上、下动脉肛管动脉肛管动脉经脉回流经脉回流直肠上静脉丛回流入直肠上静脉丛回流入门静脉门静脉直肠下静脉丛回流入下直肠下静脉丛回流入下腔静脉腔静脉神经支配神经支配自主神经支配自主神经支配,无痛无痛觉觉阴部内神经支配阴部内神经支配,疼痛疼痛敏感敏感淋巴回流淋巴回流腹主动脉周围或髂内腹主动脉周围或髂内淋巴结
8、淋巴结腹股沟淋巴结或髂外淋腹股沟淋巴结或髂外淋巴结巴结结肠是由回盲口以上到直肠上端的大肠结肠是由回盲口以上到直肠上端的大肠，包括包括升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，升结肠，升结肠和降结肠借腹膜固定在腹后壁，活动度小，横和降结肠借腹膜固定在腹后壁，活动度小，横结肠和乙状结肠借系膜连于腹后壁，活动度比结肠和乙状结肠借系膜连于腹后壁，活动度比较大。较大。结肠壁由黏膜层、黏膜下层、肌层和浆结肠壁由黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层构成。膜层构成。肛管直肠周围有五个间隙肛管直肠周围有五个间隙，其间充满脂肪组织。，其间充满脂肪组织。肛提肌以上三个，即骨盆直肠间隙两个肛提肌以上
9、三个，即骨盆直肠间隙两个，位于，位于肛提肌以上，腹膜反折以下，直肠的两旁；肛提肌以上，腹膜反折以下，直肠的两旁；直直肠后间隙一个肠后间隙一个，位于肛提肌以上，直肠后骶骨，位于肛提肌以上，直肠后骶骨前，两侧骨盆直肠间隙的后中间。前，两侧骨盆直肠间隙的后中间。肛提肌以下肛提肌以下两个，即坐骨直肠间隙两个两个，即坐骨直肠间隙两个，位于肛提肌以下，位于肛提肌以下，肛管的两旁，坐骨、闭孔内肌的内侧。肛管的两旁，坐骨、闭孔内肌的内侧。肛管直肠的血液供应来自直肠上动脉、直肠下动肛管直肠的血液供应来自直肠上动脉、直肠下动脉、肛门动脉及骶中动脉。脉、肛门动脉及骶中动脉。结肠的血液供应来自肠系膜上动脉和肠系膜下动
10、结肠的血液供应来自肠系膜上动脉和肠系膜下动脉。脉。静脉的排列与动脉相似，主要回流至两个静脉丛，以静脉的排列与动脉相似，主要回流至两个静脉丛，以齿线为界：齿线为界：齿线上为齿线上为痔内静脉丛痔内静脉丛(直肠上静脉丛直肠上静脉丛)，分布在右前、，分布在右前、右后、左侧者最为显著，是右后、左侧者最为显著，是内痔的好发部位内痔的好发部位，又称为，又称为母痔区。直肠上静脉丛向上，经直肠上静脉、肠系膜母痔区。直肠上静脉丛向上，经直肠上静脉、肠系膜下静脉，入脾静脉、门静脉。这些静脉无瓣膜。穿过下静脉，入脾静脉、门静脉。这些静脉无瓣膜。穿过肌层时易受压迫，使直肠上静脉丛扩张而形成内痔。肌层时易受压迫，使直肠上
11、静脉丛扩张而形成内痔。齿线下为齿线下为痔外静脉丛痔外静脉丛(直肠下静脉丛直肠下静脉丛)，汇集直肠下静，汇集直肠下静脉、肛门静脉后流入骼内静脉。脉、肛门静脉后流入骼内静脉。肛管直肠的淋巴组织分为上、下两组，上组在齿肛管直肠的淋巴组织分为上、下两组，上组在齿线以上，包括：直肠黏膜下层、肌层、浆膜下以线以上，包括：直肠黏膜下层、肌层、浆膜下以及肠壁外淋巴网。及肠壁外淋巴网。下组在齿线以下包括外括约肌、肛管及肛门周围下组在齿线以下包括外括约肌、肛管及肛门周围皮下淋巴网。皮下淋巴网。直肠受交感、副交感神经支配，属于自主神经系统。肛管受体直肠受交感、副交感神经支配，属于自主神经系统。肛管受体神经系统的阴部
12、内神经的支配，其分支分布至肛提肌、外括约神经系统的阴部内神经的支配，其分支分布至肛提肌、外括约肌、肛管及肛门周围皮肤。肌、肛管及肛门周围皮肤。膀胱颈部的肌肉也受阴部神经支配膀胱颈部的肌肉也受阴部神经支配结肠受内脏神经支配，升结肠和横结肠右结肠受内脏神经支配，升结肠和横结肠右23的交感神经来自的交感神经来自腹腔节和肠系膜上节，副交感神经来自迷走神经；横结肠左腹腔节和肠系膜上节，副交感神经来自迷走神经；横结肠左13、降结肠和乙状结肠的交感神经来自肠系膜下节，副交感神经、降结肠和乙状结肠的交感神经来自肠系膜下节，副交感神经来自盆腔内脏神经。来自盆腔内脏神经。一般来说，交感神经抑制肠腺分泌和肠壁平滑肌
13、收缩，而副交一般来说，交感神经抑制肠腺分泌和肠壁平滑肌收缩，而副交感神经促进肠腺分泌的肠壁肌层收缩。感神经促进肠腺分泌的肠壁肌层收缩。肛管与直肠的主要生理功能是排便、吸收水分肛管与直肠的主要生理功能是排便、吸收水分和部分药物。和部分药物。肛肠疾病常见的发病因素有风、湿、热、肛肠疾病常见的发病因素有风、湿、热、燥、气虚、血虚、血瘀等。现将各种因素燥、气虚、血虚、血瘀等。现将各种因素致病特点及引起疾病的病机扼要分述如下。致病特点及引起疾病的病机扼要分述如下。风风 湿湿 热热 燥燥 气虚气虚 血虚血虚 血瘀血瘀1.1.检查时注意事项检查时注意事项 2.2.体位体位 侧卧位侧卧位 膝胸位膝胸位 截石位
14、截石位 蹲位蹲位 倒置位倒置位 弯腰扶椅弯腰扶椅 3.检查方法 肛门视诊肛门视诊 直肠指诊直肠指诊 肛门镜检查肛门镜检查 乙状结肠镜检查乙状结肠镜检查 探针检查探针检查x x线检查线检查 其他检查其他检查 1.1.辨症状辨症状 便血便血 肿痛肿痛 脱垂脱垂 坠胀坠胀 流脓流脓 便秘便秘 便频便频 分泌物分泌物2.辨部位辨部位 以时钟面的十二等分标记，将肛门分为十以时钟面的十二等分标记，将肛门分为十二个部位，前面会阴部位为二个部位，前面会阴部位为12点，后面尾点，后面尾骶部为骶部为6点，右面中央为点，右面中央为3点，左面中央为点，左面中央为9点，依此类推。检查时发现某一部位有病点，依此类推。检查
15、时发现某一部位有病变，则在相应的截石位图上作一标记。变，则在相应的截石位图上作一标记。肛肠疾病的治疗，以肛肠疾病的治疗，以外治手术为主，内治调理为外治手术为主，内治调理为辅。辅。但在一些特殊情况下，内治也有重要作用。但在一些特殊情况下，内治也有重要作用。内治内治一般适用于一般适用于I I期内痔或年老体弱不能耐受手期内痔或年老体弱不能耐受手术者；或术者；或、期内痔兼有其他严重疾病者，如期内痔兼有其他严重疾病者，如心、肝、肾及血液病、腹部肿瘤等；或血栓性外心、肝、肾及血液病、腹部肿瘤等；或血栓性外痔初起和一切肛门直肠炎症初起阶段；便秘等。痔初起和一切肛门直肠炎症初起阶段；便秘等。外治外治熏洗法和敷
16、药法适用于内痔脱出或嵌顿、术熏洗法和敷药法适用于内痔脱出或嵌顿、术后水肿、炎性外痔、结缔组织性外痔肿痛，血栓后水肿、炎性外痔、结缔组织性外痔肿痛，血栓性外痔初期、脱肛以手术后创面处理等。性外痔初期、脱肛以手术后创面处理等。v保持大便通畅，不要久忍不便，每日定时排便，临厕不保持大便通畅，不要久忍不便，每日定时排便，临厕不宜久蹲努责，不宣长期服泻剂。宜久蹲努责，不宣长期服泻剂。v注意饮食卫生，少食辛辣刺激食物多食蔬菜水果，保注意饮食卫生，少食辛辣刺激食物多食蔬菜水果，保持大便通畅。持大便通畅。v便纸要柔软，防止擦伤感染，养成便后坐浴习惯，保持便纸要柔软，防止擦伤感染，养成便后坐浴习惯，保持肛门局部
17、的清洁卫生。肛门局部的清洁卫生。v加强锻炼，增强体质，促进全身气血流畅和增加肠道蠕加强锻炼，增强体质，促进全身气血流畅和增加肠道蠕动。采用导引法、提肛运动等方法加强肛门功能锻炼，动。采用导引法、提肛运动等方法加强肛门功能锻炼，是防治肛门直肠疾病的有效方法之一。是防治肛门直肠疾病的有效方法之一。v对与肛门部有关的疾病应及时治疗。如肛门部附近的疖、对与肛门部有关的疾病应及时治疗。如肛门部附近的疖、痈、湿疹等，要及时治疗防止诱发肛漏。如有蛲虫、痈、湿疹等，要及时治疗防止诱发肛漏。如有蛲虫、摘虫等，应及时驱虫防止诱发湿疹、肛裂、肛门癌痒摘虫等，应及时驱虫防止诱发湿疹、肛裂、肛门癌痒等。等。适应证禁忌证
18、常用药物操作方法注意事项 总总 论论 完完证治要诀证治要诀卷八卷八-肠风脏毒肠风脏毒说：说：“血清而色鲜血清而色鲜者，为肠风。者，为肠风。”见闻录见闻录说：说：“纯下清血者，风也。纯下清血者，风也。”说明风邪可引起下血。风性善行而数变，且每多说明风邪可引起下血。风性善行而数变，且每多挟热，热伤肠络，血不循经而下溢，故风邪引起挟热，热伤肠络，血不循经而下溢，故风邪引起的便血，其色泽较鲜红，下血暴急呈喷射状。的便血，其色泽较鲜红，下血暴急呈喷射状。湿分内湿和外湿。湿分内湿和外湿。外湿外湿多因坐卧湿地、久居霉露潮多因坐卧湿地、久居霉露潮湿之处而发病。湿之处而发病。内湿内湿多因饮食不节，损伤脾胃，脾多
19、因饮食不节，损伤脾胃，脾失运化，湿自内生。失运化，湿自内生。湿性重浊，常先伤于下，故肛门直肠疾病中因湿而湿性重浊，常先伤于下，故肛门直肠疾病中因湿而发病的较多。湿与热结，致肛门都气血纵横，经络发病的较多。湿与热结，致肛门都气血纵横，经络交错交错,而发内痔。湿性秽浊，热伤络脉，下血如烟尘，而发内痔。湿性秽浊，热伤络脉，下血如烟尘，湿热蕴阻肛门，经络阻隔，气血凝滞，热盛肉腐而湿热蕴阻肛门，经络阻隔，气血凝滞，热盛肉腐而成脓，易形成肛门直肠周围脓肿。湿热下注大肠，成脓，易形成肛门直肠周围脓肿。湿热下注大肠，肠道气机不利，经络阻滞，瘀血凝聚，发为直肠息肠道气机不利，经络阻滞，瘀血凝聚，发为直肠息肉。肉
20、。丹溪心法丹溪心法卷二卷二-痔疮痔疮说：说：“痔者，皆因痔者，皆因脏腑本虚，外伤风湿，内蕴热毒。脏腑本虚，外伤风湿，内蕴热毒。”热积肠道，耗伤津液，以致热结肠燥，大便热积肠道，耗伤津液，以致热结肠燥，大便秘结不通，日久可致局部气血不畅，瘀滞不秘结不通，日久可致局部气血不畅，瘀滞不散，结而为痔。散，结而为痔。热盛灼伤肠络或迫血妄行，血不循经，下溢热盛灼伤肠络或迫血妄行，血不循经，下溢则便血。热与湿结，蕴阻肛门而发肛周脓肿。则便血。热与湿结，蕴阻肛门而发肛周脓肿。医宗金鉴医宗金鉴外科心法要诀外科心法要诀痔疮痔疮说：说：“肛门围绕，肛门围绕，折纹破裂，便结者，火燥也。折纹破裂，便结者，火燥也。”燥有
21、内燥、外燥之分，引起肛门直肠疾病者，多为燥有内燥、外燥之分，引起肛门直肠疾病者，多为内燥内燥。常因饮食不节，恣饮醇酒，过食辛辣等，以。常因饮食不节，恣饮醇酒，过食辛辣等，以致燥热内结，耗伤滓液，津液亏乏，无以下润大肠，致燥热内结，耗伤滓液，津液亏乏，无以下润大肠，则大便于结。或素有血虚，血虚津乏，肠道失于濡则大便于结。或素有血虚，血虚津乏，肠道失于濡润，而致大便干燥，临厕努责，常使肛门裂伤或擦润，而致大便干燥，临厕努责，常使肛门裂伤或擦伤痔核而致使血等。伤痔核而致使血等。疮疡经验全书疮疡经验全书卷三卷三痔漏图说痔漏图说说：说：“又有妇人又有妇人产育过多，力尽血枯，气虚下陷，及小儿久痢，皆产育过
22、多，力尽血枯，气虚下陷，及小儿久痢，皆能使肛门突出。能使肛门突出。”说明气虚在肛门直肠疾病中也是说明气虚在肛门直肠疾病中也是发病因素之一。发病因素之一。以后天脾胃虚弱，中气不足为主，又有妇人生育过以后天脾胃虚弱，中气不足为主，又有妇人生育过多，小儿久泻久痢，老年气血衰退，以及某些慢性多，小儿久泻久痢，老年气血衰退，以及某些慢性疾病等，都能导致中气不足，气虚下陷，无以摄纳疾病等，都能导致中气不足，气虚下陷，无以摄纳而引起直肠脱垂不收，内痔脱出不纳。气虚推动无而引起直肠脱垂不收，内痔脱出不纳。气虚推动无力，粪便排出不畅则便难。肛门直肠周围脓肿溃后力，粪便排出不畅则便难。肛门直肠周围脓肿溃后气血不足
23、，气虚无力祛邪，则腋水稀薄。气血不足，气虚无力祛邪，则腋水稀薄。失血过多或脾胃虚弱，生血乏源，皆致血虚。失血过多或脾胃虚弱，生血乏源，皆致血虚。肛门直肠疾病中，常因痔疮长期便血而血虚，肛门直肠疾病中，常因痔疮长期便血而血虚，气随血脱，血虚则气也虚，气虚无以摄血又致气随血脱，血虚则气也虚，气虚无以摄血又致出血，更致血虚，如此往复，形成恶性循环。出血，更致血虚，如此往复，形成恶性循环。血虚生燥，无以润滑肠道。则大便燥结，努责血虚生燥，无以润滑肠道。则大便燥结，努责排便。擦伤痔核而便血。气血相依，血虚则气排便。擦伤痔核而便血。气血相依，血虚则气不足，故肛漏溃后久不敛口，术后腐肉不脱，不足，故肛漏溃后
24、久不敛口，术后腐肉不脱，新肌生长缓慢。新肌生长缓慢。或久坐久立，或负重远行，或生育过多，或久坐久立，或负重远行，或生育过多，或久泻久痢，或排便努挣，或气虚失摄等，或久泻久痢，或排便努挣，或气虚失摄等，均可导致血液淤滞肛门不散；或血络损伤，均可导致血液淤滞肛门不散；或血络损伤，血离经脉，溢于肛门皮下，瘀血凝聚成块，血离经脉，溢于肛门皮下，瘀血凝聚成块，发为血栓外痔等。发为血栓外痔等。检查时，操作者必须轻柔，勿使患者感到痛苦，检查时，操作者必须轻柔，勿使患者感到痛苦，并事先告诉患者，给予适当的解释和安慰。不并事先告诉患者，给予适当的解释和安慰。不可在患者毫无思想准备的情况下突然进行，以可在患者毫无
25、思想准备的情况下突然进行，以免患者恐惧而不协作。作肛门直肠检查时要取免患者恐惧而不协作。作肛门直肠检查时要取适当的姿势，然后告诉患者张口做深呼吸或排适当的姿势，然后告诉患者张口做深呼吸或排便动怍。在指套或肛门镜上涂以润滑剂，先在便动怍。在指套或肛门镜上涂以润滑剂，先在肛门口轻轻按摩，待肛门部松弛时再徐徐插入。肛门口轻轻按摩，待肛门部松弛时再徐徐插入。患者向左或右侧卧，双腿充分向前屈曲，患者向左或右侧卧，双腿充分向前屈曲，靠近腹部，使臀部及肛门充分暴露，是常靠近腹部，使臀部及肛门充分暴露，是常用的检查与治疗的体位用的检查与治疗的体位 患者跪伏在检查床上，胸部贴近床面，臀患者跪伏在检查床上，胸部贴
26、近床面，臀部抬高使肛门充分露出。部抬高使肛门充分露出。适用于检查直肠下部、直肠前壁和身体矮适用于检查直肠下部、直肠前壁和身体矮小肥胖者小肥胖者。患者仰卧，两腿屈曲，放在腿架上，将臀患者仰卧，两腿屈曲，放在腿架上，将臀部移到手术台边缘，使肛门暴露。部移到手术台边缘，使肛门暴露。是肛门直肠手术时常用体位是肛门直肠手术时常用体位。患者作蹲踞并向下用力增加膜压。患者作蹲踞并向下用力增加膜压。适用于适用于、期内痔、脱肛、息肉痔患者。期内痔、脱肛、息肉痔患者。患者俯卧床上，髋关节弯曲。两膝跪于床患者俯卧床上，髋关节弯曲。两膝跪于床端，臀部抬高，头部稍低。端，臀部抬高，头部稍低。是肛门直肠手术时常用体位。是
27、肛门直肠手术时常用体位。患者向前弯腰，双手挟椅，露出臀部。此患者向前弯腰，双手挟椅，露出臀部。此种体位方便，不需要特殊设备，种体位方便，不需要特殊设备，适用于团体检查。适用于团体检查。取侧卧位，医生用双手将患者臀部分开，取侧卧位，医生用双手将患者臀部分开，首先检查肛门周围有无内痔、外痔、息肉首先检查肛门周围有无内痔、外痔、息肉脱出、直肠脱出及瘘管外口等。然后嘱患脱出、直肠脱出及瘘管外口等。然后嘱患者像排大便一样屏气，医生用手牵引肛缘，者像排大便一样屏气，医生用手牵引肛缘，将肛门自然张开，或用吸肛器吸出。观察将肛门自然张开，或用吸肛器吸出。观察内痔位置、数目、大小、色泽、有无出血内痔位置、数目、
28、大小、色泽、有无出血点，同时也可以看到有无肛裂等情况。点，同时也可以看到有无肛裂等情况。患者取侧卧位，并作深呼吸放松肛门，医生以戴有手患者取侧卧位，并作深呼吸放松肛门，医生以戴有手套或指套的右手示指涂上润滑剂，轻轻插入肛门，进套或指套的右手示指涂上润滑剂，轻轻插入肛门，进行触诊检查。查看肛管和直肠下端有无异常改变，如行触诊检查。查看肛管和直肠下端有无异常改变，如皮肤变硬、波动感、硬结、狭窄、括约肌紧张度。若皮肤变硬、波动感、硬结、狭窄、括约肌紧张度。若触及波动感，多见于肛门直肠周围脓肿；若触及柔软、触及波动感，多见于肛门直肠周围脓肿；若触及柔软、光持、活动、带蒂的肿物，多为直肠息肉；若摸到凹光
29、持、活动、带蒂的肿物，多为直肠息肉；若摸到凹凸不平结节，质硬底宽，与下层组织粘连，推之不凸不平结节，质硬底宽，与下层组织粘连，推之不动同时指套上有褐色血液黏附着，应考虑为直肠癌；动同时指套上有褐色血液黏附着，应考虑为直肠癌；若手指插入引起肛门剧烈疼痛，可能为肛裂，不应再若手指插入引起肛门剧烈疼痛，可能为肛裂，不应再勉强插人。指诊后指套带有黏液、脓液或血液者，必勉强插人。指诊后指套带有黏液、脓液或血液者，必要时应送实验室检查。直肠指诊在肛肠检查中十分重要时应送实验室检查。直肠指诊在肛肠检查中十分重要，常可早期发现直肠下段、肛管以及肛门周围的病要，常可早期发现直肠下段、肛管以及肛门周围的病变。变。
30、患者取侧卧位，先将肛门镜外套及塞芯装在一患者取侧卧位，先将肛门镜外套及塞芯装在一起，涂上润滑剂，嘱患者张口呼吸，然后将肛起，涂上润滑剂，嘱患者张口呼吸，然后将肛门镜慢慢向患者腹侧方向插入肛内，约插入门镜慢慢向患者腹侧方向插入肛内，约插入3 cm，再向尾骨方向推进，待肛门镜全部插入，再向尾骨方向推进，待肛门镜全部插入后抽去塞芯，在灯光照明下，仔细观察有无溃后抽去塞芯，在灯光照明下，仔细观察有无溃疡、息肉等，再将肛门镜缓慢退至齿线附近，疡、息肉等，再将肛门镜缓慢退至齿线附近，查看有无内痔、肛漏内口、乳头肥大、肛隐窝查看有无内痔、肛漏内口、乳头肥大、肛隐窝炎等。炎等。肛管狭窄和妇女月经期间不宜做此项
31、检。肛管狭窄和妇女月经期间不宜做此项检。操作方法操作方法：在检查前清洁灌肠，镜检时将涂上润滑剂的镜：在检查前清洁灌肠，镜检时将涂上润滑剂的镜筒缓缓插入肛内，开始时指向脐部约进入筒缓缓插入肛内，开始时指向脐部约进入3cm时再向尾时再向尾骨方向推进，当插入直肠约骨方向推进，当插入直肠约5 cm的深度时拿掉闭孔器，开的深度时拿掉闭孔器，开亮电灯，装上接目镜和橡皮球，打入空气。一面察看，一亮电灯，装上接目镜和橡皮球，打入空气。一面察看，一面把乙状结肠镜缓缓地插入直肠壶腹，再将镜端指向骶骨，面把乙状结肠镜缓缓地插入直肠壶腹，再将镜端指向骶骨，距肛门距肛门8 cm处可见直肠瓣，距肛门处可见直肠瓣，距肛门1
32、5cm处可见肠腔缩窄，处可见肠腔缩窄，即直肠与乙状结肠交界部位。再调转方向，在直视下将镜即直肠与乙状结肠交界部位。再调转方向，在直视下将镜简插人乙状结肠，在推进镜筒时常需打入空气，使肠腔鼓简插人乙状结肠，在推进镜筒时常需打入空气，使肠腔鼓起。约至起。约至30cm深度，慢慢将乙状结肠镜向外退出。退镜深度，慢慢将乙状结肠镜向外退出。退镜时注意观察黏膜颜色，有无瘢痕、炎症、出血点、分泌物、时注意观察黏膜颜色，有无瘢痕、炎症、出血点、分泌物、结节、溃疡、肿块等病理改变。结节、溃疡、肿块等病理改变。以球头银质探针自肛漏外口徐徐插入，沿硬索方向轻以球头银质探针自肛漏外口徐徐插入，沿硬索方向轻轻探查，同时以
33、左手食指插入肛内协助寻找内口，探轻探查，同时以左手食指插入肛内协助寻找内口，探针在肛管直肠内如能顺利通过的部位即为内口。若因针在肛管直肠内如能顺利通过的部位即为内口。若因内口过小，探针的球头部不能通过时，如手指部感到内口过小，探针的球头部不能通过时，如手指部感到有轻微的触动感，也属内口部位。检查肛隐窝炎时，有轻微的触动感，也属内口部位。检查肛隐窝炎时，可将球头银质探针弯成倒钩状，自发炎的肛隐窝可将球头银质探针弯成倒钩状，自发炎的肛隐窝(肛窦肛窦)处向下探查。探针检查可以探知肛漏管道的走向、处向下探查。探针检查可以探知肛漏管道的走向、深度、长度，以及管道是否弯曲、有无分支，和肛管深度、长度，以及
34、管道是否弯曲、有无分支，和肛管直肠是否相通、内口与肛管直肠环的关系等。操作时直肠是否相通、内口与肛管直肠环的关系等。操作时应耐心、轻柔禁用暴力，以免造成假道或假内口，应耐心、轻柔禁用暴力，以免造成假道或假内口，而将真正瘘管和内口遗漏，给治疗造成困难。而将真正瘘管和内口遗漏，给治疗造成困难。钡剂灌肠可观察直肠和结肠形状以及是否钡剂灌肠可观察直肠和结肠形状以及是否通过顺利，有无梗阻或狭窄。直肠和结肠通过顺利，有无梗阻或狭窄。直肠和结肠的外部病变，如骶骨前畸胎瘤，可见有直的外部病变，如骶骨前畸胎瘤，可见有直肠移位。复杂性肛漏，瘘管通道不清，内肠移位。复杂性肛漏，瘘管通道不清，内口不明的可作碘化油或口
35、不明的可作碘化油或15碘化钠水溶液碘化钠水溶液从外口注入造影。从外口注入造影。如直肠腔内超声、肛门直肠压力测定、排如直肠腔内超声、肛门直肠压力测定、排粪造影、结肠传输试验、电子结肠镜等，粪造影、结肠传输试验、电子结肠镜等，已越来越广泛应用于临床。已越来越广泛应用于临床。便血是内痔、肛裂、直肠息肉、直肠癌的共有症状。便血是内痔、肛裂、直肠息肉、直肠癌的共有症状。血不与大便相混，附于大便表面，或便时点滴而下，或一线血不与大便相混，附于大便表面，或便时点滴而下，或一线如箭，血多而无疼痛者，多为如箭，血多而无疼痛者，多为内痔内痔；便血少而有肛门周期性疼痛者，多为便血少而有肛门周期性疼痛者，多为肛裂肛裂
36、；儿童便血，大便次数和性质无明显改变者，多为儿童便血，大便次数和性质无明显改变者，多为直肠息肉直肠息肉；血与黏液相混，其色晦暗，肛门坠胀者应考虑有血与黏液相混，其色晦暗，肛门坠胀者应考虑有直肠癌直肠癌的的可能。可能。便血鲜红，血出如箭，伴口渴、便秘、溲赤、舌红、脉数等便血鲜红，血出如箭，伴口渴、便秘、溲赤、舌红、脉数等症状，多属症状，多属风热肠燥风热肠燥；便血色淡，伴而色无华、心悸、神疲、；便血色淡，伴而色无华、心悸、神疲、乏力、便秘、舌淡、脉沉细等症状，多属乏力、便秘、舌淡、脉沉细等症状，多属血虚肠燥血虚肠燥。肿胀高突，疼痛剧烈，伴有胸闷腹胀、体倦身重、肿胀高突，疼痛剧烈，伴有胸闷腹胀、体倦
37、身重、食欲不振、发热、苔黄腻、脉濡数等症状，多为食欲不振、发热、苔黄腻、脉濡数等症状，多为湿热阻滞湿热阻滞，常见于，常见于肛旁脓肿、内痔嵌顿、外痔水肛旁脓肿、内痔嵌顿、外痔水肿、血栓外痔肿、血栓外痔等。等。微肿微痛，伴发热不高、神疲乏力、头晕心悸、微肿微痛，伴发热不高、神疲乏力、头晕心悸、盗汗便溏或干结、舌淡或红、苔黄或腻、脉濡细盗汗便溏或干结、舌淡或红、苔黄或腻、脉濡细等症状，多为等症状，多为气阴不足兼湿热下注之虚中挟实气阴不足兼湿热下注之虚中挟实证，证，多见于多见于肛旁脓肿而症状不明显者或结核性肛周感肛旁脓肿而症状不明显者或结核性肛周感染染。脱垂是脱垂是、期内痔，直肠息肉，直肠脱垂的共期内
38、痔，直肠息肉，直肠脱垂的共有症状。有症状。脱垂而不宜自行回纳，伴有面色无华、头晕眼花、脱垂而不宜自行回纳，伴有面色无华、头晕眼花、心悸气短、自汗盗汗、舌淡、脉沉细弱等症状，心悸气短、自汗盗汗、舌淡、脉沉细弱等症状，多为多为气血虚弱，中气下陷，无以摄纳气血虚弱，中气下陷，无以摄纳。内痔脱出，嵌于肛外，红肿疼痛，不易复位者，内痔脱出，嵌于肛外，红肿疼痛，不易复位者，多为多为湿热下迫湿热下迫；若复因染毒，热毒熏灼则局部糜；若复因染毒，热毒熏灼则局部糜烂坏死，可伴有寒热烦渴、便秘、溲赤、舌红、烂坏死，可伴有寒热烦渴、便秘、溲赤、舌红、苔黄或腻、脉弦数等症状。苔黄或腻、脉弦数等症状。坠胀是便秘、肛隐窝炎
39、、直肠炎患者常有的症状。坠胀是便秘、肛隐窝炎、直肠炎患者常有的症状。伴有排便不畅、无脓血黏液者，多见于伴有排便不畅、无脓血黏液者，多见于出口梗阻型出口梗阻型便秘；便秘；伴有脓血或黏液者，多见于伴有脓血或黏液者，多见于锁肛痔、肛隐窝炎、直锁肛痔、肛隐窝炎、直肠炎等肠炎等。伴有乏力、气短、舌淡、脉沉细弱等症状，多为伴有乏力、气短、舌淡、脉沉细弱等症状，多为中中气不足，升提无力气不足，升提无力;坠胀伴身重体倦、食欲币振、溲赤、苔黄或腻、脉坠胀伴身重体倦、食欲币振、溲赤、苔黄或腻、脉弦或数者，多为弦或数者，多为湿热下注大肠，蕴阻肛门湿热下注大肠，蕴阻肛门。脓出黄稠带粪臭，伴有发热、口苦、身重体倦、食脓
40、出黄稠带粪臭，伴有发热、口苦、身重体倦、食欲不振、溲赤、苔黄或腻、脉弦或数等多为欲不振、溲赤、苔黄或腻、脉弦或数等多为湿热湿热蕴阻肛门，热盛肉腐而成脓蕴阻肛门，热盛肉腐而成脓。常见于。常见于肛旁脓肿或肛肛旁脓肿或肛漏漏。脓出稀薄不臭，或微带粪臭淋漓不尽，疮口潜行，脓出稀薄不臭，或微带粪臭淋漓不尽，疮口潜行，周围有空腔，不易敛合，伴低热盗汗、面色萎黄、周围有空腔，不易敛合，伴低热盗汗、面色萎黄、神疲纳呆、舌淡红、脉濡细等，多为神疲纳呆、舌淡红、脉濡细等，多为气阴两亏兼湿气阴两亏兼湿热下注热下注之证。多见于之证。多见于肛旁脓肿而症状不明显者或结肛旁脓肿而症状不明显者或结核性肛漏核性肛漏。便秘是痔、
41、肛裂、肛旁脓肿、肛管直肠癌的常见症便秘是痔、肛裂、肛旁脓肿、肛管直肠癌的常见症状。状。腹满胀痛，拒按，大便秘结，伴口臭、心烦、身热腹满胀痛，拒按，大便秘结，伴口臭、心烦、身热溲赤、舌红、苔黄燥、脉数等，多属溲赤、舌红、苔黄燥、脉数等，多属肠胃实热肠胃实热。腹满作胀喜按而便不润，伴面色晄白、头晕心悸、腹满作胀喜按而便不润，伴面色晄白、头晕心悸、神疲乏力、舌淡、脉细无力等，多属神疲乏力、舌淡、脉细无力等，多属血虚肠燥或脾血虚肠燥或脾虚不运虚不运。突然便次增多，伴有腹痛、呕吐，多为突然便次增多，伴有腹痛、呕吐，多为急性肠炎急性肠炎。便意频繁，但排出困难，无脓血黏液者，多为便意频繁，但排出困难，无脓血
42、黏液者，多为出口出口梗阻型便秘梗阻型便秘。便次增多，伴有脓血黏液、里急后重，应考虑便次增多，伴有脓血黏液、里急后重，应考虑溃疡溃疡性结直肠炎、直肠癌性结直肠炎、直肠癌等。等。舌淡，苔薄白，脉沉细无力，多属舌淡，苔薄白，脉沉细无力，多属脾胃虚弱，脾失脾胃虚弱，脾失健运健运。舌红，苔黄或腻，脉弦滑有力，多为舌红，苔黄或腻，脉弦滑有力，多为湿热下注所致湿热下注所致。局部肿痛，灼热，分泌物稠、臭，口干，纳呆，局部肿痛，灼热，分泌物稠、臭，口干，纳呆，胸闷不舒，便溏或干结，溲赤，舌红，苔黄腻，胸闷不舒，便溏或干结，溲赤，舌红，苔黄腻，脉弦数，多为脉弦数，多为湿热下注或热毒蕴结湿热下注或热毒蕴结所致，所致
43、，常见常见于内痔嵌顿、直肠脱垂嵌顿及肛漏等实证。于内痔嵌顿、直肠脱垂嵌顿及肛漏等实证。分泌物请稀不臭，多为分泌物请稀不臭，多为气血不足之象气血不足之象，常见于常见于脱肛、内痔脱垂或肛漏等虚证。脱肛、内痔脱垂或肛漏等虚证。以膀胱截石位表示以膀胱截石位表示，内痔内痔好发于肛门齿线以上好发于肛门齿线以上3、7、11点处点处(亦称母痔区亦称母痔区)；赘皮外痔赘皮外痔多发生于多发生于6、12点处；点处；环形的结缔组织外痔环形的结缔组织外痔多见于经产妇；多见于经产妇；血栓外痔血栓外痔好发于肛缘好发于肛缘3、9点处；点处；肛裂肛裂好发于好发于6、12点处。点处。肛漏瘘管外口肛漏瘘管外口发生于发生于3、9点前
44、面的，其管道多为直行；点前面的，其管道多为直行；发生于发生于3、9点后面的，其管道往往弯曲且点后面的，其管道往往弯曲且内口内口多在多在6点点附近。凡瘘管外口距肛缘近的附近。凡瘘管外口距肛缘近的(4 cm)，其管道也短，其管道也短(指通指通向肛内向肛内)，凡瘘管外口距肛缘较远的，凡瘘管外口距肛缘较远的(4 cm)，则其管道也，则其管道也长。长。环肛而生的马蹄形肛漏环肛而生的马蹄形肛漏，其内口往往在，其内口往往在6点附近。点附近。清热凉血清热凉血适用于风热肠燥便血血栓外痔初期。方用适用于风热肠燥便血血栓外痔初期。方用凉血地黄汤或槐角丸加减。凉血地黄汤或槐角丸加减。清热利湿清热利湿 适用于肛门直肠周
45、围脓肿实证。方用萆薢适用于肛门直肠周围脓肿实证。方用萆薢渗湿汤或龙胆泻肝汤加减。渗湿汤或龙胆泻肝汤加减。清热解毒清热解毒适用于肛周脓肿实证，外痔肿痛。方用黄连适用于肛周脓肿实证，外痔肿痛。方用黄连解毒汤或仙方活命饮加减。解毒汤或仙方活命饮加减。清热通腑清热通腑适用于热结肠燥便秘。方用大气承汤或脾约适用于热结肠燥便秘。方用大气承汤或脾约麻仁丸加减。麻仁丸加减。活血化瘀活血化瘀适用于血栓性外痔后期等。方用桃红四物汤适用于血栓性外痔后期等。方用桃红四物汤加减。加减。活血化瘀活血化瘀适用于血栓性外痔后期等。方用桃红四物汤适用于血栓性外痔后期等。方用桃红四物汤加减。加减。健脾渗湿健脾渗湿适用于脾虚湿盛。
46、方用参苓白术散加减。适用于脾虚湿盛。方用参苓白术散加减。养血补血养血补血适用于素体气血不足或久病气血虚弱之便血适用于素体气血不足或久病气血虚弱之便血或肛门直肠周围脓肿后期。方用四物汤或八珍汤加减。或肛门直肠周围脓肿后期。方用四物汤或八珍汤加减。生津润燥生津润燥适用于血虚津乏便秘。方用润肠汤或脾约麻适用于血虚津乏便秘。方用润肠汤或脾约麻仁丸加减。仁丸加减。补中益气补中益气适用于小儿或年老体弱或经产妇气虚下陷之适用于小儿或年老体弱或经产妇气虚下陷之直肠脱垂或内痔脱出等。方用补中益气汤加减。直肠脱垂或内痔脱出等。方用补中益气汤加减。熏洗法熏洗法 以药物加水煮沸，先熏后洗，或用毛巾蘸药汁以药物加水煮沸
47、，先熏后洗，或用毛巾蘸药汁趁热敷患处，冷则再换。常用五倍子汤或苦参汤加减。趁热敷患处，冷则再换。常用五倍子汤或苦参汤加减。具有活血消肿，止痛止痒，收敛等作用。具有活血消肿，止痛止痒，收敛等作用。敷药法敷药法 每次大便后先坐浴，再以药物敷于患处，必每次大便后先坐浴，再以药物敷于患处，必要时每日要时每日I2次。根据病情选用九华膏、五倍子散、黄次。根据病情选用九华膏、五倍子散、黄连膏、消痔膏连膏、消痔膏(散散)等，具有消炎止痛，生肌收敛止血等等，具有消炎止痛，生肌收敛止血等作用。此外，尚有旖热消肿的金黄膏作用。此外，尚有旖热消肿的金黄膏(散散)、提脓化腐的、提脓化腐的九一丹、生肌收口的生肌散、白玉膏
48、等。九一丹、生肌收口的生肌散、白玉膏等。手术手术详见各病中的介绍。详见各病中的介绍。肛门直肠的大小手术，如复杂性肛漏切除术、肛门直肠的大小手术，如复杂性肛漏切除术、肛门直肠周围脓肿根治术、内外痔切除术、肛门直肠周围脓肿根治术、内外痔切除术、肛门括约肌修补术、直肠固定术等。肛门括约肌修补术、直肠固定术等。骶尾骨畸形，腰俞穴局部感染者。骶尾骨畸形，腰俞穴局部感染者。2普鲁卡因普鲁卡因1030ml或或12利多卡因利多卡因1030 m1。手术时间较长者，可酌情加。手术时间较长者，可酌情加l：1 000肾上腺素，每肾上腺素，每100ml 46滴。滴。患者取侧卧位，尽量暴露腰骶部，寻找腰俞穴。其患者取侧卧
49、位，尽量暴露腰骶部，寻找腰俞穴。其解剖标志是第四骶骨棘突和左、右骶骨角，三点构解剖标志是第四骶骨棘突和左、右骶骨角，三点构成的三角形，相当于骶裂孔的位置。骶裂孔表面覆成的三角形，相当于骶裂孔的位置。骶裂孔表面覆盖韧带和皮肤，肥胖者标志不易摸清。局部常规消盖韧带和皮肤，肥胖者标志不易摸清。局部常规消毒铺巾，术者戴无菌手套，左手摸清骶裂孔的位置，毒铺巾，术者戴无菌手套，左手摸清骶裂孔的位置，垂直进针针通过骶尾韧带即有落空感，抽吸无回垂直进针针通过骶尾韧带即有落空感，抽吸无回血推药阻力不大，证实位置准确，可缓缓推药血推药阻力不大，证实位置准确，可缓缓推药1530 ml。待。待35 min后发挥麻醉效
50、果。一般可维后发挥麻醉效果。一般可维持持1 5 h，如果加用肾上腺索，可维持，如果加用肾上腺索，可维持2 h左右。左右。麻醉药用普鲁卡因者，先作普鲁卡因皮试。进针后，麻醉药用普鲁卡因者，先作普鲁卡因皮试。进针后，针口斜面应向尾骨尖，使药液扩散范围小，以增强针口斜面应向尾骨尖，使药液扩散范围小，以增强麻醉效果。注射麻醉药时，应抽吸无回血后方可注麻醉效果。注射麻醉药时，应抽吸无回血后方可注射。注射麻醉药的速度不宜过快，防止麻醉药直接射。注射麻醉药的速度不宜过快，防止麻醉药直接注入血管，引起药物毒性反应。如遇有药物毒性反注入血管，引起药物毒性反应。如遇有药物毒性反应令患者平卧数分钟，症状即可消失，无
