1、糖尿病医学营养治疗糖尿病医学营养治疗(MNT)v糖尿病糖尿病(Diabetes mellitus DM)Diabetes mellitus DM)：是由于体内胰岛素是由于体内胰岛素分泌量不足或者胰岛素效应差，葡萄糖不能进入细胞内，分泌量不足或者胰岛素效应差，葡萄糖不能进入细胞内，结果导致血糖升高，尿糖增加，出现多食、多饮、多尿、结果导致血糖升高，尿糖增加，出现多食、多饮、多尿、而体力和体重减少的所谓而体力和体重减少的所谓“三多一少三多一少”的症状。的症状。概概 念念糖尿病的流行病学糖尿病的流行病学（一）患病率（一）患病率v中国预防医学科学院中国预防医学科学院19981998年在（中国糖尿病流行
2、特点研究）年在（中国糖尿病流行特点研究）中报道，糖尿病标化患病率为中报道，糖尿病标化患病率为3.21%3.21%，耐糖量降低的标化患，耐糖量降低的标化患病率为病率为4.76%4.76%。糖尿病发病正呈增高趋势，目前在农村地区。糖尿病发病正呈增高趋势，目前在农村地区的患病率比城市的增长速度更快。的患病率比城市的增长速度更快。（二）糖尿病的危险因素（二）糖尿病的危险因素1 1、饮食因素、饮食因素v 能量、脂肪摄入过多，能量、脂肪摄入过多，v 膳食纤维、维生素、矿物膳食纤维、维生素、矿物质摄入过少质摄入过少2 2、生理病理因素。、生理病理因素。3 3、社会环境因素。、社会环境因素。4 4、遗传因素。
3、、遗传因素。糖尿病糖尿病的诊断标准的诊断标准分型分型v根据美国糖尿病协会根据美国糖尿病协会1997年提出的糖尿病分型标准，年提出的糖尿病分型标准，糖尿病可分为：糖尿病可分为：1、型糖尿病（胰岛素依赖型糖尿病）型糖尿病（胰岛素依赖型糖尿病）2、型糖尿病（非胰岛素依赖型糖尿病）型糖尿病（非胰岛素依赖型糖尿病）3、其他型糖尿病。、其他型糖尿病。2 2型糖尿病的慢性并发症型糖尿病的慢性并发症营养学的基础理论营养学的基础理论平衡膳食平衡膳食中国膳食指南中国膳食指南-中国营养学会中国营养学会v食物多样，谷类为主v多吃蔬菜、水果和薯类v多吃奶类、豆类和其制品v经常吃适量的鱼、禽、蛋、瘦肉；少吃肥肉和荤油。v
4、食量和体力活动要平衡，保持适宜体重。v吃清淡少盐的膳食。v如饮酒应适量。v吃清洁卫生、不变质的食物。平平 衡衡 膳膳 食食食物种类v谷薯类：米面、玉米、红薯等，主要含有碳水化合物、蛋白质和B族维生素。v蔬果类：富含碳水化合物、维生素、矿物质及膳食纤维。v奶类：牛奶、奶粉，含优质蛋白质。v肉蛋类：肉、蛋、鱼、禽等，主要为人体提供蛋白质、脂肪、矿物质和维生素。v豆类及制品：黄豆、豆腐、豆芽等，含优质的蛋白质v油脂类：油脂、硬果类食物，能够为人体提供热量。平衡膳食平衡膳食v任何一种食物无法含有所有营养素，只有通过多种食物混合才能达到营养齐全。v食物品种多样化是获得营养全面的必要条件。v应做到主食：粗
5、细粮搭配，副食：荤素食搭配，勿挑食，勿偏食。v每日应吃以下四大类食品：谷薯类、菜果类、肉蛋类和油脂类。七大七大营养素营养素v蛋白质：供能v脂肪：供能v碳水化合物：供能v矿物质：钙、锌、铁、硒、铬v维生素：VitA、VitB、VitC、VitD、VitEv膳食纤维：v水：血糖的来源血糖的来源v 食物：主要来源v 肝糖原、肌糖原的分解：不进食而血糖趋于降低时，v 非糖物质糖异生：生糖氨基酸、乳酸、甘油-肝脏、肾脏（如：米饭、饼干、水果、鱼、肉、牛奶）医学医学营养治疗营养治疗 MNT糖尿病的治疗糖尿病的治疗-五架马车五架马车v糖尿病教育糖尿病教育v饮食控制饮食控制(医学营养治疗医学营养治疗)v体育锻
6、炼体育锻炼(运动治疗运动治疗)v药物治疗药物治疗v血糖监测血糖监测医学营养治疗（MNT）目标Page 16营养治疗的要求营养治疗的要求v给予最适宜和均衡的各类营养素v保持和达到理想的体重v给予最适宜的热量供给v尽量满足病者食物选择的要求v对存在的并发症有针对性的照顾v降低或减缓相关并发症的进程v控制血糖水平糖尿病的饮食治疗糖尿病的饮食治疗v1 1、精确计算法精确计算法v2 2、固定主食法、固定主食法v2 2、食品交换法食品交换法。粗略计算方法粗略计算方法,但但它的优点是可以根据等热量的食物它的优点是可以根据等热量的食物,在蛋白、脂肪、碳水化合物含量差在蛋白、脂肪、碳水化合物含量差不多情况下不多
7、情况下,进行食品交换，避免摄进行食品交换，避免摄入食物太固定化，使营养更加平衡，入食物太固定化，使营养更加平衡，并能增加生活乐趣。并能增加生活乐趣。关于热量关于热量-kcalv热量是生命的动力热量是生命的动力v热量平衡：摄入热量热量平衡：摄入热量=消耗热量消耗热量v热量：三大产热营养素热量：三大产热营养素蛋白质：广泛存在于动植物食物中蛋白质：广泛存在于动植物食物中脂肪：包括动物脂肪和植物油脂肪：包括动物脂肪和植物油碳水化合物：又称糖类，分为单、双、多糖碳水化合物：又称糖类，分为单、双、多糖v热能摄入以维持标准体重为宜热能摄入以维持标准体重为宜糖尿病饮食热量分配观点的进展糖尿病饮食热量分配观点的
8、进展年年代代Pro（%）F（%）CHO（%）19151576 91930156322195015454019601535501980-199010-20 20 20消瘦：消瘦：标准体重标准体重 2015岁 同成人 妊娠糖尿病妊娠糖尿病v营养素供给应满足母体和胎儿生长发育所需v孕妇体重增长不能过快v前4个月营养素供给量同正常人v后5个月每日增加 300 kcal 和 25 g 蛋白质v补充钙、磷、铁及多种维生素v具浮肿倾向和高血压者，低盐饮食v肥胖者，不宜采用低热量饮食能能 量量v 合理控制能量是糖尿病营养治疗的首要原则。合理控制能量是糖尿病营养治疗的首要原则。v 能量供给根据病情、血糖、尿糖、
9、年龄、性别、能量供给根据病情、血糖、尿糖、年龄、性别、身高、体重、活动量大小以及有无并发症确定。身高、体重、活动量大小以及有无并发症确定。v在严重应激（如术后、严重创伤、败血症等）状况在严重应激（如术后、严重创伤、败血症等）状况下，短期内采用允许的低摄入（下，短期内采用允许的低摄入（20-25kcal/kg20-25kcal/kg）甚）甚至更低可能更为有利。至更低可能更为有利。关于蛋白质的摄入蛋白质的摄入v蛋白质提供的热量占全天总热量的1220%孕妇、乳母：1.5g/Kg儿童：23g/Kg糖尿病早期肾病：0.6-0.7g/Kgv蛋白质来源：动物类蛋白与植物类蛋白各50%关于脂肪v1克脂肪可提供
10、9kcal的热量v脂肪的供热比为总热量的25左右v烹调油：花生油、豆油、菜籽油、色拉油 MUFA：橄榄、花生、坚果v脂肪 PUFA：植物油 SFA：动物脂肪、椰子油、棕榈油vMUFA:PUFA:SFA=1:1:1v胆固醇摄入量 CHO总量 CHO来源v食物消化与CHO吸收的比例v食物大小与物理形式v熟食或生食v食物中的其他营养素v进食前的血糖水平、产生内源性胰岛素的能力相似营养成分的等量相似营养成分的等量CHOCHO导致不同血糖反应的因素导致不同血糖反应的因素关于关于膳食纤维膳食纤维v不产生热量，不产生热量，v多糖，在胃肠道不能被消化吸收。v膳食纤维可分为:可溶性纤维：果胶、海藻中的藻胶及魔芋
11、制品中粘胶质等人工提取物。不溶性纤维：谷物的表皮(粗粮）、水果的皮核、蔬菜的茎叶、玉米面等。v应增加每日膳食纤维的摄入：每日2530g。关于关于膳食纤维膳食纤维的作用的作用v可减缓营养素的消化与吸收v降低餐后血浆葡萄糖水平v增加周围组织对胰岛素的敏感性v刺激葡萄糖的利用v减少反调节性的激素释放（如胰高血糖素）v减低肝脏的葡萄糖的输出v减低血浆胆固醇的浓度v减低空腹及餐后血浆甘油三酯水平（可能作用于对胆固醇的代谢）维生素、无机盐和微量元素维生素、无机盐和微量元素v热量摄入 1200 kcal/d 或孕期等：应增加微营养素摄入以满足生理需要vB族维生素：可改善神经症状；糖原异生过程中，消耗需要 v
12、维生素C：可预防和改善微血管病变钠：限制在68g,如并发高血压应5g/天 v低钠：每 100 g食物中含钠量小于140 mg铬：参与葡萄糖耐量因子的组成锌：协助葡萄糖在细胞膜的运转，与胰岛素活性有关维生素、无机盐和微量元素维生素、无机盐和微量元素vB族维生素：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜v维生素C：新鲜蔬菜、水果v钙：牛奶、豆制品、海产品v铬：酵母、菌菇类、牛肉、肝类v锌：粗粮、豆制品、海产品、肝类、菌菇类、红色瘦肉关于酒精（多糖发酵）关于酒精（多糖发酵）v限制饮酒限制饮酒空热，1g酒精产热7Kcal,且不含其他营养素。不能被肌肉利用，只能在肝脏代谢，不需胰岛素参与；代谢率相对固定。抑制糖原异生
13、，空腹饮酒易出现低血糖，尤以注射胰岛素或口服磺胺类降糖药物时。致高脂血症，引起营养代谢紊乱。血糖控制良好者（空腹血糖 140 mg/dl）：适量饮用，12 次/周服磺脲类降糖药者：慎饮，易致心慌、气短、面颊发红关于关于甜味剂代糖甜味剂代糖v种类：果糖、蜂蜜、糖浆、山梨醇、淀粉水解物、果汁、甜叶菊甙、阿斯巴甜（元贞糖、甜肽）v果糖、多元醇（山梨醇、甘露醇、木糖醇）等，代谢不需胰岛素参与。但对于血脂不利。v阿斯巴（北）甜Aspartame：天冬氨酸与苯丙氨酸构成的二肽，不产热，缺点不能耐受较高的热，或有减肥作用。关于糖尿病食品关于糖尿病食品v营养素明确、均衡，维持人体正常生理代谢：蛋白质、脂肪、碳
14、水化合物、微量元素及维生素等v碳水化合物配方：或含抗性淀粉，缓释碳水化合物配方或含天然甜味剂v或添加铬、锌等元素v或不含乳糖v脂肪配方：或低脂配方核心：食用必须减去所含热能核心：食用必须减去所含热能关于关于血糖指数血糖指数v餐后不同食物血糖耐量曲线在基线内面积与标准糖耐量面积之比求出的指数，可进一步反应餐后不同食物血糖的反应v不同食物，碳水化合物含量相同，但餐后血糖的反应不同v淀粉的结构、颗粒大小、包裹淀粉的纤维状态、蛋白质种类与含量、膳食纤维的含量v碳水化合物：食物中的碳水化合物种类与数量碳水化合物：食物中的碳水化合物种类与数量对血糖的高低及上升的速度都有明显的影响。对血糖的高低及上升的速度
15、都有明显的影响。v每种食物对血糖的影响程度都可用血糖指数表示：每种食物对血糖的影响程度都可用血糖指数表示：食物餐后食物餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积小时血浆葡萄糖曲线下总面积血糖指数血糖指数=100 等量葡萄糖餐后等量葡萄糖餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积小时血浆葡萄糖曲线下总面积碳水化合物与血糖指数碳水化合物与血糖指数v 低血糖指数的食物低血糖指数的食物(70)：会引起血糖急剧地大幅度升高。这种能会引起血糖急剧地大幅度升高。这种能量供应只能维持较短的时间，身体很快又会感到饥饿乏力。量供应只能维持较短的时间，身体很快又会感到饥饿乏力。v 加工越精细、加工温度越高的食物血糖指数越高：加工越精细
16、、加工温度越高的食物血糖指数越高：富强粉馒头富强粉馒头8888、白面包白面包8787v 高血糖指数食品会导致胰岛素大量分泌。高血糖指数食品会导致胰岛素大量分泌。v 位于位于55-70之间的血糖指数被称为血糖指数适度。之间的血糖指数被称为血糖指数适度。v 血糖指数高的食物：血糖指数高的食物：根茎类、谷类食物交换份法食物交换份法v食品交换份的好处易于达到膳食平衡易于达到膳食平衡便于了解和控制总热量便于了解和控制总热量做到食品多样化做到食品多样化利于灵活掌握利于灵活掌握食物交换份表等值谷薯类交换表每份谷薯类供蛋白质每份谷薯类供蛋白质2g2g、碳水化合物、碳水化合物20g20g、热量、热量90Kcal
17、90Kcal相当于90千卡热量的谷薯类馒头馒头3535克克土豆土豆100100克克挂面挂面2525克克面包面包3535克克窝头窝头3535克克大大米饭米饭130130克克等值蔬菜类交换表等值蔬菜类交换表每份蔬菜类供蛋白质5g,碳水化合物17g，热量90Kcal等值水果类交换表每份水果类供蛋白质1g，碳水化合物21g，热量90Kcal等值大豆类交换表每份大豆类供蛋白质9g,脂肪4g,碳水化合物4g，热量90Kcal等值奶制类交换表每份奶制类供蛋白质5g,脂肪5g,碳水化合物6g，热量90Kcal等值肉蛋类交换表每份肉蛋类供蛋白质9g,脂肪6g,热量90Kcal等值油脂油脂交换表每份油脂类供脂肪1
18、0g,热量90Kcal相当于90千卡热量的硬果类核桃核桃1515克克(两个核桃两个核桃)花生仁花生仁1515克克杏仁杏仁2525克克葵花籽葵花籽2525克克南瓜子南瓜子4040克克黑瓜子黑瓜子3535克克坚持少食多餐，定时定量进餐坚持少食多餐，定时定量进餐少量多餐既能保证营养充足，又可减轻胰腺负担，有利于控制好血糖。建议每日至少3餐，注射胰岛素者45餐为宜，可以预防低血糖发生。定时定量进餐，与药物作用、运动时间保持一致，使血糖不会波动太大。餐次安排餐次安排（5-6餐天）餐天）v早餐8am：牛奶、粥、馒头、粉、面条等v午餐12n：米饭，鱼、肉、蔬菜等v加餐3pm：点心如水果、牛奶、粥等v晚餐6p
19、m：米饭，鱼、肉、蔬菜等v加餐10pm：点心如水果、牛奶、粥等糖尿病人能否吃水果？糖尿病人能否吃水果？水果含碳水化合物约 6 20%v水果：含葡萄糖、果糖、蔗糖、淀粉、果胶但需代替部分主食v食用时间最好在两餐之间v病情控制不满意者，暂不食用v建议空腹血糖7.8mmol/L时酌情给予低血糖反应低血糖反应 （50 mg/dl 50 mg/dl 或或 2.8 mmol/L2.8 mmol/L）v用于治疗低血糖的食物常属计划餐外v可给蔗糖 10 15g，儿童 5 10gv15，后复测血糖如仍 70 mg/dl，增加 15gv随后可进食一份计划餐v严重者应静脉输注葡萄糖v随身携带水果、糕点以预防低血糖反
20、应饮食治疗小结饮食治疗小结 合理控制总热量合理控制总热量 适量增加CHO 和膳食纤维（一）饮食治疗原则一）饮食治疗原则 限制脂肪和饱和脂肪酸（二）个体化饮食治疗二）个体化饮食治疗：文化背景、饮食习惯、个人爱好（三）长期坚持三）长期坚持（四）医师、营养师、护士、患者、家属相互配合（四）医师、营养师、护士、患者、家属相互配合 饮食治疗的误区（一）饮食治疗的误区（一）单纯控制主食的摄入就等于饮食治疗，饭吃的越少对单纯控制主食的摄入就等于饮食治疗，饭吃的越少对病情控制越有利病情控制越有利膳食纤维对于控制血糖有利，因此每日只吃粗粮不吃膳食纤维对于控制血糖有利，因此每日只吃粗粮不吃细粮，或只吃菜不吃主食细
21、粮，或只吃菜不吃主食少吃一顿饭就不用再吃药少吃一顿饭就不用再吃药植物油中含有大量的不饱和脂肪酸，比动物油要好，因此不需要限制植物油的摄入咸的食品或含甜味剂的糖尿病专用食品不需控制不吃糖，但可以多吃些蜂蜜每个人的饮食治疗方案是一样糖尿病的饮食治疗不是饥饿疗法糖尿病的饮食治疗不是饥饿疗法v糖尿病饮食首先是平衡膳食v患者应维持标准体重，摄入和各自的标准体重及活动强度相一致的食量v若采用饥饿办法就可能使自身的物质被消耗，导致体重下降，引起代谢紊乱。时间过长，会导致营养失衡，这样不但不利于糖尿病的控制，反而加重病情。糖尿病饮食并不意味着要多吃肉少吃饭糖尿病饮食并不意味着要多吃肉少吃饭v平衡膳食就是要求各
22、种营养素之间需要保持一定的比例。v肉食品所含的脂肪和蛋白质同样也能升高血糖水平。v若碳水化合物不按照5565的比例摄入，将可能导致脂肪的过度分解，出现酮症，甚至发生酸中毒。v糖尿病患者的主食量一般不宜少于糖尿病患者的主食量一般不宜少于150150200200克克/天天。糖尿病饮食并不意味着要多吃素菜少吃肉糖尿病饮食并不意味着要多吃素菜少吃肉v由于肉食食品摄入减少，势必使机体蛋白质不足，易导致患者抵抗力降低，更易发生感染。v缺少肉食品的食谱，由于没有脂肪的饱腹感，患者极易饥饿，这样不易坚持饮食治疗。作用作用 改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性 改善血糖情况改善血糖情况 适当降低体重适当降低体重 轻
23、度降低血脂轻度降低血脂 增强体质增强体质 注意事项注意事项 因人而异（根据年龄、心肺功能及体力等多种因素）因人而异（根据年龄、心肺功能及体力等多种因素）注意调整进食及药物量，以防低血糖注意调整进食及药物量，以防低血糖 注意防护，避免损伤（特别是脚）注意防护，避免损伤（特别是脚）运动治疗运动治疗方法方法 1.1.在心功能良好基础上，养成良好的生活习惯，在心功能良好基础上，养成良好的生活习惯，如多走、做操、打太极拳、扭秧歌、慢跑、登如多走、做操、打太极拳、扭秧歌、慢跑、登楼梯等。楼梯等。2.2.每天至少每天至少3030分钟的中等强度体力活动，每周分钟的中等强度体力活动，每周不低于不低于150150
24、分钟，但要注意个体化。分钟，但要注意个体化。3.3.不要在进食后立即进行运动（餐后不要在进食后立即进行运动（餐后1-21-2小小时）；早晨锻炼时，不宜空腹，以防止低血糖。时）；早晨锻炼时，不宜空腹，以防止低血糖。4.4.忌长时间静坐少动，如看电视、上网等忌长时间静坐少动，如看电视、上网等。运动治疗运动治疗患者血糖的自我监测患者血糖的自我监测必要性：必要性：1.1.提高治疗安全性和有效性的必要措施提高治疗安全性和有效性的必要措施 2.2.血糖自我监测的方法和频率取决于治疗的目血糖自我监测的方法和频率取决于治疗的目标和方式标和方式 自我监测包括：自我监测包括：-血糖（空腹和餐后血糖血糖（空腹和餐后血糖)，并记录。，并记录。-低血糖发生时间，症状。低血糖发生时间，症状。-体重、血压。体重、血压。68营养治疗要点营养治疗要点1.合理控制总能量合理控制总能量2.合理供给营养素合理供给营养素3.合理选择食物合理选择食物4.合理安排餐次合理安排餐次总总 结结v医学营养治疗及严格的膳食管理是糖尿病医学营养治疗及严格的膳食管理是糖尿病综合治疗的基础综合治疗的基础v控制总能量是核心控制总能量是核心v基于个体化调整饮食种类和数量（比例）基于个体化调整饮食种类和数量（比例）v调整餐次调整餐次糖尿病医学营养治疗管理Page 70
