1、血栓弹力图临床应用血栓弹力图临床应用Thrombelastography(TEG)输血科输血科 王巍东王巍东整体层面监测凝血功能整体层面监测凝血功能TEG 是什么？是什么？Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG是什么？是什么？血栓弹力图(Thrombelastography,TEG)TEG用物理方法在体外模拟人体内环境下凝血、纤溶过程。迅速判断患者是否存在高凝、低凝、纤溶亢进，并分析形成原因。它实现凝血因子启动、纤维蛋白织网、血小板粘附聚集以及纤溶的动态监测，提供患者真实凝血全貌信息。Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEGTEG是
2、什么？是什么？TEGTEG 5000 5000 血栓弹力图仪原理血栓弹力图仪原理l杯体震荡旋转，周期为10秒钟l杯盖和悬垂丝附着在一起l血块使杯子和盖耦合在一起l杯盖的运动就是反应血块的强度l系统将检测到信息进行分析Copyright 2009 Haemonetics Corp.5TEG简介简介 血凝块形成的速率 血凝块的强度 血凝块的稳定性S 凝血状态监测整个凝血过程检测:血凝块强度的变化和时间Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用TEG有什么？有什么？TEG能干什么？能干什么？Copyright 2009 Haemonetics Cor
3、p.TEGTEG检测的主要种类检测的主要种类注：r-TEG 的反应时间用ACT值，86-118sTEG图形图形激活剂激活剂TEG图形图形激活剂激活剂TEG图形图形激活剂激活剂TEG图形图形激活剂激活剂参数：R、K、a、MA、LY30参数：R、K、a、MA、LY30特殊：MAADP,ADP，AA抑制率高岭土激活-基础图形ADP激活-ADP图AA激活-AA图A激活-纤维蛋白图Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用常规检测常规检测 评估凝血功能正常评估凝血功能正常oror异常异常?低凝患者，出血风险：指导成分输血低凝患者，出血风险：指导成分输血
4、高凝患者，血栓风险：给予抗栓治疗，如抗凝、抗血小板治疗等高凝患者，血栓风险：给予抗栓治疗，如抗凝、抗血小板治疗等 区分原发和继发纤溶亢进，早期诊断区分原发和继发纤溶亢进，早期诊断DICDICCopyright 2009 Haemonetics Corp.TEGTEG 反映凝血反映凝血-纤溶全过程纤溶全过程 时间时间(min)探探针针旋旋转转振幅振幅(mm)TEG能够反映除血管内皮因素之外能够反映除血管内皮因素之外,从凝血到从凝血到纤纤溶的整个凝血溶的整个凝血过过程程Copyright 2009 Haemonetics Corp.*Copyright 2012 Haemonetics Corpo
5、rationTEGTEG每个参数都有明确的临床意义每个参数都有明确的临床意义R凝血时间IIa 生成，纤维蛋白形成凝血旁路参数凝血状况凝血成分低凝高凝 R 延长(min)R 缩短(min)K延长(min)a 变小(deg)K缩短(min)a 增大(deg)MA降低 MA增大血块稳定性血块稳定性血块强度的减弱血块强度的减弱纤维溶解纤维溶解血块速率纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka a最大血块强度（血小板 纤维蛋白原)相互作用血小板(80%)纤维蛋白原(20%)MA30 minLY30EPLLY30 7.5%EPL 15%N/A功能紊乱凝血因子凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白原血小板聚集功能血小板聚集功能纤
6、维蛋白溶解纤维蛋白溶解Copyright 2009 Haemonetics Corp.实验结果参数实验结果参数1 1：R R（凝血（凝血Copyright 2009 Haemonetics Corp.实验结果参数实验结果参数2:K 2:K 值和值和(a a)角角 （血块形成速率）血块形成速率）主要反映纤维蛋白的功能 Copyright 2009 Haemonetics Corp.实验结果参数实验结果参数3:MA3:MA（）MA MA增大：显示血小板增大：显示血小板功能功能强强，易形成血易形成血栓，需要进行抗血小板治疗。栓，需要进行抗血小板治疗。MA MA减小：显示血小板功能减小：显示血小板功能
7、弱弱，易出现出易出现出血血，血小板减少或疾病造成的凝血因子血小板减少或疾病造成的凝血因子缺乏，可通过补充血小板制剂进行纠正缺乏，可通过补充血小板制剂进行纠正。Copyright 2009 Haemonetics Corp.参数参数4 4：LY30LY30与与EPLEPL值（血块稳定性）值（血块稳定性）衰减率衰减率Copyright 2009 Haemonetics Corp.正常图形TEG实际图例分析血小板功能 正常凝血因子活性正常纤溶正常纤维蛋白正常Copyright 2009 Haemonetics Corp.凝血因子活性高虽然病人在出血，如果再补充血浆易出现栓塞建议治疗：抗凝处理，如使用
8、肝素血小板功能 正常TEG实际图例分析凝血因子活性强纤维蛋白正常纤溶正常Copyright 2009 Haemonetics Corp.血小板功能强 TEGTEG实际图例分析实际图例分析血常规显示：血小板数量偏低时，一般要进行输注PC来纠正TEG显示：血小板功能较强时，这时并不需要补充PC 建议治疗：抗血小板药物血小板功能强凝血因子活性正常纤维蛋白正常纤溶正常Copyright 2009 Haemonetics Corp.美国哥伦比亚大学一教授对非心脏外科手术病人术后用TEG跟踪研究结果显示：MA参数67-72mm,血栓发生率16%；MA参数72-95mm血栓发生率高达32%；保持MA参数67
9、mm将大大降低血栓的发生。建议治疗：抗血小板+抗凝处理TEG实际图例分析血小板功能强凝血因子活性强纤溶正常凝血因子活性高血小板功能强Copyright 2009 Haemonetics Corp.建议治疗：排除肝素等抗凝药物影响 后输入 FFP凝血因子缺乏如果病人在出血TEG实际图例分析凝血因子低手术原因?血管内皮?凝血原因?Copyright 2009 Haemonetics Corp.低纤维蛋白原水平建议治疗：输入冷沉淀或FFP如果病人在出血凝血因子正常TEG实际图例分析纤维蛋白原低血小板功能 正常 纤维蛋白原低Copyright 2009 Haemonetics Corp.血小板数量低或
10、功能不良建议治疗：输入血小板如果病人在出血凝血因子正常血小板 功能低TEG实际图例分析 Copyright 2009 Haemonetics Corp.血小板功能 正常LY30 8EPL 15凝血因子活性低TEG实际图例分析原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进：正常凝血，异常纤溶。建议治疗：抗纤溶处理，如6-氨基己酸Copyright 2009 Haemonetics Corp.LY30 8EPL 15TEG实际图例分析血小板功能 正常凝血因子活性强继发性纤溶亢进继发纤溶亢进：异常凝血，正常纤溶。建议治疗：抗凝处理如肝素Copyright 2009 Haemonetics Corp.各参数临床意义各参
11、数临床意义参数参数正常范围正常范围参数意义参数意义参数定义参数定义临床意义临床意义R值值5-10分钟分钟凝血因子活性凝血因子活性从上杯检测到第一块血凝块形成所需要的时间，到图形开叉2mm的地方R10分钟分钟 凝血因子活性低凝血因子活性低R5分钟分钟 凝血因子活性高凝血因子活性高K值值1-3min纤维蛋白功能纤维蛋白功能从图形开叉2mm到图形开叉20mm所需要的时间，表示血凝块形成的速率K3min 纤维蛋白功能低纤维蛋白功能低K1min 纤维蛋白功能高纤维蛋白功能高Angle（角）角）53-72纤维蛋白功能纤维蛋白功能曲线的切线与水平线的夹角，表示血凝块形成的速率Angle72 纤维蛋白功能高纤
12、维蛋白功能高Angle53 纤维蛋白功能低纤维蛋白功能低MA值值50-70mm血小板功能血小板功能图形最大振幅，表示血凝块最大强度MA70mm 血小板功能高血小板功能高MA50mm 血小板功能低血小板功能低LY300-7.5%纤溶系统活性纤溶系统活性最大血凝块形成后，30min内血凝块被溶解掉的比例，表示血凝块的稳定性LY307.5%纤溶活性高（纤溶纤溶活性高（纤溶亢进）亢进）EPL0-15%纤溶系统活性纤溶系统活性最大血凝块形成后，30min内血凝块将要被溶解掉的比例，表示血凝块的稳定性EPL15%纤溶活性高（纤溶纤溶活性高（纤溶亢进）亢进）Copyright 2009 Haemonetic
13、s Corp.只供内部培训用只供内部培训用 报告病人和标本的信息包括注释 在屏幕上显示图形和具体的数据 诊断结论和签名 报告具体数据并用实验室标准 和提示超过范围的异常血栓弹力图常规检测报告血栓弹力图常规检测报告Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEGTEG图形甄别凝血功能障碍图形甄别凝血功能障碍26正常凝血正常凝血正常凝血正常凝血出血性的（低凝状态）出血性的（低凝状态）血栓形成性的（高凝状态）血栓形成性的（高凝状态）低凝血因子活性低凝血因子活性 高凝血因子活性高凝血因子活性低血小板功能低血小板功能高血小板功能高血小板功能低凝状态低凝状态（低凝因血子活性（低凝因血
14、子活性和低血小板功能）和低血小板功能）原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进低纤维蛋白原水平低纤维蛋白原水平高凝状态高凝状态（高凝血因子活性和（高凝血因子活性和高血小板功能）高血小板功能）继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进Copyright 2009 Haemonetics Corp.病例病例1 1 白血病患者，男，白血病患者，男，56岁，一般状况良好，检查发现身上有出血点，岁，一般状况良好，检查发现身上有出血点，出凝血时间基本正常，血常规显示：出凝血时间基本正常，血常规显示：HB56g、PLT5310 9/L。治疗方法：输注治疗方法：输注冷沉淀冷沉淀20U/20U/血小板血小板2 2个治疗量个治疗量 TEG
15、TEG显示：显示：K K值、值、MAMA值均有明显改善，值均有明显改善，CICI值达到正常范围，临床症状好转。值达到正常范围，临床症状好转。Copyright 2009 Haemonetics Corp.病例病例2 原原发发性肝癌患者，男，性肝癌患者，男，67岁岁，术术前各前各项项指指标标正常，正常，术术后第二天病人有出后第二天病人有出血、出凝血血、出凝血时间时间基本正常，血常基本正常，血常规显规显示：示：HB66g 治治疗疗方法：方法：输输注冷沉淀注冷沉淀20U/血小板血小板2个治个治疗疗量量 TEG显显示：示：K值值、MA值值和和CI值值改善明改善明显显，临临床出血症状得到有效控制。床出血
16、症状得到有效控制。Copyright 2009 Haemonetics Corp.病例病例3 3 胰腺癌患者，男，胰腺癌患者，男，5656岁，患者术后第三天有出血，出凝血时间偏低，岁，患者术后第三天有出血，出凝血时间偏低，血常规显示：血常规显示：HB96gHB96g，临床申请血浆，临床申请血浆800ML800ML，冷沉淀，冷沉淀20U20U 临床输注：血浆临床输注：血浆800800ml/ml/CRYO20UCRYO20U 输血科建议无需输注输血科建议无需输注 TEG TEG 显示：显示：R/K/MA/CIR/K/MA/CI值均高，出现高凝状态值均高，出现高凝状态Copyright 2009 H
17、aemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用快速快速TEG检测检测 31Copyright 2012 Haemonetics Corporationr-TEG-r-TEG-明显缩短检测时间，对于指导外伤、重症明显缩短检测时间，对于指导外伤、重症、急诊、手术患者临床治疗意义更大、急诊、手术患者临床治疗意义更大Jeger V,et al.J Trauma 2009,66(4):1253-1257.Jaeger等人报道了改良的rTEG方法Rapid TEG，即用TF和高岭土同时激活内源性和外源性凝血通路r-TEG与普通TEG的参数差别在于值r-TEG ACT 正常范围：86-118s
18、，反应凝血启动阶段，意义与普通TEG的R时间相同32Copyright 2012 Haemonetics Corporationr-TEGr-TEG的图形特点的图形特点标准的Kaolin TEG Test快速TEG Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用肝素酶对比检测肝素酶对比检测 1.1.评估肝素、低分子肝素的疗效评估肝素、低分子肝素的疗效2.2.评估中和肝素后的效果评估中和肝素后的效果 Copyright 2009 Haemonetics Corp.*Copyright 2012 Haemonetics Corporation肝素酶对比
19、检测肝素酶对比检测实际上是由2个个不同的杯子，分别对同样一份血样单独进行的2个检测。(图1)I.普通杯（白杯）普通杯（白杯）：进行普通TEG，快速TEG，血小板图检测时使用的都是白色普通杯（杯内不含任何化学物质）。II.肝素酶杯：肝素酶杯：肝素酶杯是一个蓝色的杯子，内壁包被一层足量的肝素酶，可以降解血液样本中6U的肝素的肝素*白杯肝素酶杯(图1)临床使用肝素后，出现出血症状，如何判断出血原因？临床使用肝素后，出现出血症状，如何判断出血原因？临床介入手术介入手术、外科体外循环、透析术、深静脉留置针等都需要使用肝素抗凝肝素抗凝，如果术后/操作后发生出血症状，如何判断出血原因？该如何正确的处理？是否
20、直接输血浆？这些都是困扰临床的真实情况。现在，使用肝素酶对比检测，可有助于判断出血是否由于肝素的残肝素的残留留/反跳反跳/过量过量或凝血因子缺乏凝血因子缺乏导致。肝素酶对比检测肝素酶对比检测-判断体内肝素残留判断体内肝素残留/反跳反跳34Copyright 2009 Haemonetics Corp.*Copyright 2012 Haemonetics Corporation肝素酶对比检测肝素酶对比检测绿色=高岭土+肝素酶(KH)黑色=高岭土(K)R 时间 KH=K 提示血样本中没有肝素存在R 时间 KH 10min(低凝)，R-R2min,提示有肝素存在对于临床接受低分子肝素、普通肝素类治
21、疗的患者（CPB手术、透析、深静脉血栓、ACS的患者），发生临床出血时，可助于判断出血是否由肝素残留/过量/反跳导致35只供内部培训用只供内部培训用肝素酶对比检测（肝素酶对比检测（2 2条曲线）条曲线）临床价值：通过临床价值：通过2 2条曲线对比，可以判断肝素类对凝血功能的影响（如体条曲线对比，可以判断肝素类对凝血功能的影响（如体外循环术后出血、透析术后出血、不明原因出血以及判断肝素类效果外循环术后出血、透析术后出血、不明原因出血以及判断肝素类效果Copyright 2009 Haemonetics Corp.肝素酶肝素酶对比对比检测检测R 值 CKH=CK 提示没有肝素存在（或未起效）白色=
22、kaolin 和肝素酶(KH)绿色=只有kaolin(K)Copyright 2009 Haemonetics Corp.肝素酶肝素酶对比对比检测检测R 值 CKH 20,普通杯R值2倍肝素酶杯R值白色=kaolin 和肝素酶(KH)绿色=只有kaolin(K)39Copyright 2012 Haemonetics Corporation肝素酶比对检测，判断肝素的残留肝素酶比对检测，判断肝素的残留CKD V期患者，不明原因出血。检测APTT：29.9S，PT：11.3S，INR：1.02，D-dimer：525mg。基本正常给予20mg的鱼精蛋白之后，出血停止，TEG图形恢复正常普通检测：一
23、条直线，提示严重低凝肝素酶杯：正常图形。通过对比，判断肝素残留40Copyright 2012 Haemonetics CorporationTEG肝素酶检测肝素酶检测-手术切口出血手术切口出血患者，女性，患者，女性，6565岁岁诊断：腹腔诊断：腹腔肿物待查肿物待查手术：腹腔手术：腹腔肿物（肝癌）肿物（肝癌）切除术后切除术后2 2天天临床症状：手术切口处出血临床症状：手术切口处出血TEGTEG检测结论：肝素残留检测结论：肝素残留拟行治疗：拟行治疗：鱼精蛋白中和鱼精蛋白中和案例141Copyright 2012 Haemonetics CorporationTEG肝素酶检测肝素酶检测-手术切口出
24、血手术切口出血临床症状：手术切口处持续性出血临床症状：手术切口处持续性出血TEGTEG检测结论：肝素残留或凝检测结论：肝素残留或凝血因子缺乏血因子缺乏拟行检测：拟行检测：TEGTEG肝素酶杯检测肝素酶杯检测患者，男性，患者，男性，3737岁岁诊断：粘液诊断：粘液瘤瘤手术：粘液手术：粘液瘤术后瘤术后4 4天天案例242Copyright 2012 Haemonetics CorporationTEG肝素酶检测肝素酶检测-手术切口出血手术切口出血TEGTEG检测结论：凝血因子缺乏检测结论：凝血因子缺乏输血治疗建议：输血治疗建议：输注新鲜冰冻血浆输注新鲜冰冻血浆案例2Copyright 2009 H
25、aemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用AA类类 ADP类药物检测类药物检测（血小板图检测）血小板图检测）1.1.测定抗血小板药物的疗效，如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等测定抗血小板药物的疗效，如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等2.2.评估缺血事件和出血事件发生的风险评估缺血事件和出血事件发生的风险 Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用血小板上受体介绍血小板上受体介绍Chintala M et al.Proteinase-activated receptors:antagonism for the Proteinase-
26、activated receptor 1 for thrombin,a novel approachTo antiplatelet therapy for atherothrombotic disease.J Pharmacol Sci.2008;108:433-8.Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用PlateletMapping 检测示意图（ADP）A 激活剂FADP ADP 激活剂AA AA 激活剂CK AADPAAMATHROMBINMAFIBRINMAADPMAAACaCl2枸橼酸化血样肝素化血样KaolinKHCopyrigh
27、t 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用TEGTEG血小板图检测血小板功能及用药血小板图检测血小板功能及用药57.5%活性42.5%抑制100%活性血小板抑制率CKADP/AAAMA(CK)：基线的血小板功能基线的血小板功能+纤维蛋白功能纤维蛋白功能MA(ADP/AA)：用药后残余血小板功能：用药后残余血小板功能+纤维蛋白功能纤维蛋白功能MA(A)：纤维蛋白功能纤维蛋白功能KaolinADP/AA46Copyright 2009 Haemonetics Corp.*Copyright 2012 Haemonetics Corporation血小板图检测血小板
28、图检测-血小板功能评估的可靠工血小板功能评估的可靠工具，可监测阿司匹林和氯吡格雷等药物疗效具，可监测阿司匹林和氯吡格雷等药物疗效血小板图血小板图3个重要参数个重要参数抑制率抑制率（单位：（单位：百分数）百分数）AA抑制率抑制率-阿司匹林ADP抑制率抑制率-P2Y12受体抑制剂 （氯吡格雷/替格瑞洛）MAADP（单位：（单位：mm）检测检测P2Y12受体抑制剂 MACK （单位：（单位：mm）反映血小板和纤维蛋白相互作用的血反映血小板和纤维蛋白相互作用的血凝块强度凝块强度基基线线药药物作用物作用(ADP,AA)纤维纤维蛋白蛋白MACKMAADP/AAMAAAB枸橼酸抗凝管肝素抗凝管TEG小板小板
29、图图模式模式图图抑制率计算公式抑制率计算公式A：全部全部血小板血小板对血凝块强度的贡献对血凝块强度的贡献B：被抑制的血小板部分被抑制的血小板部分BA就是药物对血小板的就是药物对血小板的抑制率抑制率Copyright 2009 Haemonetics Corp.*Copyright 2012 Haemonetics CorporationI.抑制率：抑制率：抑制率低：抑制率低：介入术后服用常规剂量抗血小板药物，AA抑制率抑制率50%或ADP抑抑制率制率30%，提示患者存在高血小板反应性（HPR）*，需要结合临床缺血事件风险，加量或者联合其他药物。注：注：患者服用抗血小板药物期间，出现胃肠道、泌尿
30、系、皮肤粘膜、脑出血胃肠道、泌尿系、皮肤粘膜、脑出血，需要排除抗血小板药物所致（抑制率过高）II.MA（ADP）MA（ADP）47mm,提示血小板功能过强，有发生血栓风险。MA（ADP）31-47mm是P2Y12受体抑制剂的个体化治个体化治疗疗窗窗（2013年年ADP抗血小板抗血小板专专家共家共识识）为为外科提供手外科提供手术时术时机机MA(ADP)35mm停停药药5天以上，天以上，35mmMA(ADP)50mm一天内手一天内手术术TEG血小板图参数意义血小板图参数意义(内科价值内科价值)Circ Cardiovasc Interv 2012;5;261-269;血小板图参数血小板图参数-内科
31、价值内科价值48Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用图形实例图形实例 Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用术后或长期用药患者检测结果术后或长期用药患者检测结果血小板图检测结果提示：MA(CK)为72.7mm，说明患者血小板功能高（正常范围：50-70mm）；ADP%为10.2%，说明氯吡格雷类药物低反应（30%起效）；MA(ADP)为67.2mm，说明患者血栓风险大（参考PCI术后治疗窗：MA(ADP)31-47mm再发血栓及出血风险比较小）建议：换用新型抗血小板药物如普拉格雷、替格
32、瑞洛。Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用术后或长期用药患者检测结果术后或长期用药患者检测结果血小板图检测结果提示：MA(CK)为81.1mm，说明患者血小板功能高（正常范围：50-70mm）；ADP%为59%，说明氯吡格雷类药物起效（30%起效）；MA(ADP)为51mm，说明患者血栓风险大（参考PCI术后治疗窗：MA(ADP)31-47mm再发血栓及出血风险比较小）建议：增加氯吡格雷类药物剂量。Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用术后或长期用药患者检测结果术后或长期用药患者检测结
33、果血小板图检测结果提示：MA(CK)为59.8mm，说明患者血小板功能正常（正常范围：50-70mm）；ADP%为82.1%，说明氯吡格雷类药物起效（30%起效）；MA(ADP)为21.3mm，说明患者出血风险大（参考PCI术后治疗窗：MA(ADP)31-47mm再发血栓及出血风险比较小）建议：减小氯吡格雷类药物剂量。Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用术后或长期用药患者检测结果术后或长期用药患者检测结果血小板图检测结果提示：MA(CK)为54.3mm，说明患者血小板功能正常（正常范围：50-70mm）；ADP%为20.4%，说明氯吡格雷
34、类药物低反应（30%起效）；MA(ADP)为44.7mm，说明患者目前血栓及出血风险都比较小（参考PCI术后治疗窗：MA(ADP)31-47mm再发血栓及出血风险比较小）建议：无需进行氯吡格雷类药物剂量调整，定期复查。Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用术后或长期用药患者检测结果术后或长期用药患者检测结果血小板图检测结果提示：MA(CK)为71.8mm，说明患者血小板功能高（正常范围：50-70mm）；ADP%为57.9%，说明氯吡格雷类药物起效（30%起效）；MA(ADP)为39.9mm，说明患者目前血栓及出血风险都比较小（参考PCI术
35、后治疗窗：MA(ADP)31-47mm再发血栓及出血风险比较小）建议：无需进行氯吡格雷类药物剂量调整，定期复查。55Copyright 2012 Haemonetics Corporation案例案例62岁女性患者，2007年7月行PCI手术，服用阿司匹林+波立维一年，于2008年7月停波立维。8月3日复查，发现复梗。4日再次行PCI术。术前服用冲击量波立维。术前后回ICU即刻出现插管、引流管大量出血。输FFP10单位仍出血不止。再输2单位血小板，出血停止。行TEG普通检测，提示各项指标正常；输完后做TEG血小板图56Copyright 2012 Haemonetics Corporation
36、TEG TEG 普通试验普通试验（输完1.5单位血小板时）输输10个血浆和个血浆和1个半单位血小板后，凝血功能基本恢复个半单位血小板后，凝血功能基本恢复57Copyright 2012 Haemonetics Corporation输血后输血后TEGTEG血小板图实验血小板图实验氯吡格雷氯吡格雷抑制率抑制率95.5%95.5%阿司匹林阿司匹林抑制率为抑制率为0%0%58Copyright 2012 Haemonetics Corporation再次支架术后一个月后再次支架术后一个月后TEGTEG血小板图血小板图(再服波立维半片再服波立维半片/日两周后）日两周后）服用服用氯吡格雷氯吡格雷半片半片
37、后抑制率为后抑制率为74%74%阿司匹林阿司匹林仍然不敏感，抑制率为仍然不敏感，抑制率为2.1%2.1%59Copyright 2012 Haemonetics Corporation病例病例.TEG指导反复指导反复TIA患者个体化抗血小板患者个体化抗血小板用药用药男，56岁，因发作性右上肢无力10天，言语不清3小时，于2015-01-04入院。诊断：1.短暂性脑缺血（TIA）发作 2.脑血管狭窄（多发）3.脑梗死（双侧基底节区）4.高血压3级 极高危药物治疗：双联抗血小板治疗，阿司匹林，100mg；氯吡格雷，75mg（患者入院前一周一直服用氯吡格雷）患者1月5号-9号住院期间，反复反复TIA
38、发作发作。60Copyright 2012 Haemonetics Corporation病例病例.TEG指导反复指导反复TIA患者个体化抗血小板患者个体化抗血小板用药用药AA抑制率9.6%50%1月5日 血小板图检测结果ADP抑制率 0%30%提示：ADP的抑制率抑制率为为0%，提示患者很有可能属于CYP2C19 LOF型患者，对于氯吡格雷不能代谢61Copyright 2012 Haemonetics Corporation病例病例.TEG指导反复指导反复TIA患者个体化抗血小板患者个体化抗血小板用药用药调整药物：血栓弹力图提示阿司匹林和氯吡格雷抑制率均低，予以调整阿司匹林用量，300mg
39、；更换药物替格瑞洛（倍林达），90mg，BidAA抑制率52.2%50%调整阿司匹林用量，300mgADP抑制率38%30%调药后，抑制率达标，患者情况稳定，未再复发TIA，1.15日出院。替格瑞洛（倍林达），90mg，Bid1月12日 血小板图检测结果Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用如何在临床中应用？如何在临床中应用？63Copyright 2012 Haemonetics CorporationTEG的临床应用价值的临床应用价值TEG纤溶亢进血栓风险肝素残留出血原因指导输血DIC诊断围手术期Copyright 2009 Haemo
40、netics Corp.TEG的临床应用的临床应用-TEG在各个科室，各种疾病在各个科室，各种疾病都有广泛的应用价值，为全科检测都有广泛的应用价值，为全科检测 抗凝药物监测：肝素、低分子肝素、DTI 支架后抗血小板药物：ASA、ADP抑制剂 IIB/IIIA 受体抑制剂心内科 CPB：肝素监测 血制品的使用 出血原因判断 手术时机选择心外科 抗凝药物/DIC诊治（早发现、早治疗）出血、血栓风险评估ICU/CCU出血控制溶栓药物应用抗血小板药功能检测血栓风险评估神经内/外科 CPB：肝素监测 血制品的使用 出血原因判断 手术时机选择外科/妇科/骨科 肿瘤科：相关凝血辅助 耳鼻喉外科：手术相关出血
41、控制 血液科：出血原因分析、血液病治疗效果监测 创伤、急诊科：纤溶判断，血制品的预测只供内部培训用只供内部培训用普通普通TEG-判断判断DIC/协助诊治协助诊治6566Copyright 2012 Haemonetics Corporation31%-43%24%-34%4%-12%严重感染肿瘤病理产科1%-5%损伤其他引起引起DIC的常见原因的常见原因67Copyright 2012 Haemonetics Corporation现有现有DIC评分，并不完善评分，并不完善68Copyright 2012 Haemonetics Corporation不同不同DIC阶段，病理生理过程不同阶段，
42、病理生理过程不同69Copyright 2012 Haemonetics CorporationTEG检测检测-不同类型不同类型DIC类型的表现类型的表现如果病人出现这种图形，毫无疑问，它是继发性纤溶亢进说明这个患者，目前不存在显著的纤溶亢进，即便D-二聚体，FDP可能升高哪个指标检测纤溶的程度？DIC高凝期：高凝期：如果仅仅是高凝，是什么表现？如果是高凝+纤溶TEG在不同类型的DIC下的不同的表现70Copyright 2012 Haemonetics CorporationTEG检测检测-不同类型不同类型DIC类型的表现类型的表现1.目前不存在显著的纤溶亢进，2.需补充相应的凝血成份，并适
43、当给予小剂量肝素1.存在显著的纤溶亢进，可谨慎抗纤溶，但需要密切监测病情变化；给予适当的小剂量肝素2.可能需补充相应的凝血成份DIC的低凝期的低凝期（凝血成份的消耗）如果是单纯表现为低凝 如果是低凝同时伴有显著的纤溶亢进TEG在不同类型的DIC下的不同的表现71Copyright 2012 Haemonetics Corporation虽然常规实验室检查诊断DIC的敏感性较高，但是特异性低。（17）能够快速反映凝血全貌、血小板功能及是否存在纤溶亢进，因此能够。（18）TEG能够对，协助诊断治疗。17.Taylor FB Jr,Toh CH,Hoots WK,Wada H,Levi M.Towa
44、rds definition,clinical and laboratory criteria,and a scoring system for disseminated intravascular coagulation.Thromb Haemost.2001;86(5):1327-1330.18.Nates JL,Aravindan N,Hirsch-Ginsberg C,et al.Critically ill cancer patients are not consistently hypercoagulable after craniotomy.Neurocrit Care.2007
45、;7(3):211-216.TEG协助诊断协助诊断DIC72Copyright 2012 Haemonetics Corporation 62岁女性，左左侧额侧额叶脑瘤叶脑瘤。患者术前行肿瘤栓塞术，随后立即开开颅切颅切除肿瘤除肿瘤。术中并发凝血功能障碍导致。给予10U RBC,4 U FFP,20 U PLT，factor VII.案例分析案例分析72Neurosurgery 68:E1165E1169,201173Copyright 2012 Haemonetics Corporation给予5 g Amicar和10袋cryo，出血显著减少。案例分析案例分析术后一年，病人完全康复，没有局灶
46、性神经功能缺损。Neurosurgery 68:E1165E1169,2011只供内部培训用只供内部培训用普通普通TEG检测检测-外伤后纤溶亢进诊断外伤后纤溶亢进诊断7475Copyright 2012 Haemonetics Corporation创伤后患者凝血显著改变创伤后患者凝血显著改变Medical Hypotheses 75(2010)564567轻微中度重度严重创伤外伤时患者凝血状态改变 在轻微的外伤中，患者可以表现为凝血功能正常，或者高凝状态；严重的外伤中，患者则可表现为低凝，甚至是原发性纤溶亢进76Copyright 2012 Haemonetics Corporation纤溶
47、亢进纤溶亢进-死亡率显著增加死亡率显著增加J Trauma Acute Care Surg.2012;73(2):365-370n=412%98%n=195519961996例外伤后患者发生纤溶情况例外伤后患者发生纤溶情况（以LY30%7.5%作为诊断标准）纤溶亢进的患者死亡率明显高于对照组纤溶亢进的患者死亡率明显高于对照组P0.01n=41n=195577Copyright 2012 Haemonetics Corporation抗纤溶治疗，显著降低死亡率抗纤溶治疗，显著降低死亡率Lancet 2011;377:10961101,1101.e12.使用氨甲环酸治疗的患者死亡率明显低于对照组使
48、用氨甲环酸治疗的患者死亡率明显低于对照组P64mm，可能提示流产的风险较高Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用管理持续性产后出血管理持续性产后出血 PPH的原因：子宫收缩乏力（80%）胎盘问题，包括胎盘残留和异常胎盘植入 产道创伤 全身性疾病（包括遗传性和获得性凝血功能障碍）凝血评估 凝血功能障碍常常是产后出血的早期特征，甚至早于由于大量输血引起的稀释性凝血病 建议早期评估凝血状态以查明凝血功能障碍 POC测试，如测试，如TEG,提供快速结果及全面信息指导提供快速结果及全面信息指导PPH止血治疗止血治疗 凝血检测建议:一旦明确持续性PPH
49、诊断，即应进行凝血检测以指导后续治疗。标准测试应包括血小板计数，PT,APTT.纤维蛋白原浓度。如果可用，标准测试以外，还应进行POC测试 凝血状态评估应每45至60分钟重复检测，直到出血被控制和凝血功能异常得到纠正。8384Copyright 2012 Haemonetics CorporationTEG指导的产科输血方案指导的产科输血方案输冷沉淀 CK R8.3min CK K 2.0min CRT R1.7min CRT K 1.9min CK 63.8 CRT 65.7输血小板 CK MA 69.4mm CRT MA 67.1mm纤溶亢进 LY30 7.5%85Copyright 20
50、12 Haemonetics Corporation 考虑到产房对于凝血异常的担心，在一些情况下，传统凝血筛查和全血细胞计数不能提供充足的信息：如 凝血功能障碍和产妇和接受抗栓药物治疗（如LWMH）的产妇，进行局部麻醉 产后大出血的患者，需要输注哪种血制品 妊娠的患者，具有潜在的血栓风险（发生静脉血栓）TEG参数，可以很好的体现妊娠患者的促血栓状态。MA值可以反映血小板和纤维蛋白的相互作用，妊娠患者，MA值显著增加。妊娠期血小板减少症，MA仍然提示增加。直至血小板数量显著降低至50*109/L TEG 可以帮助麻醉科医生更好的判断患者的凝血状态 TEG可以评估高凝状态和凝血缺陷 反复流产的患者
