1、脑梗塞的中医护理查房 病历资料病历资料_床床 男男 _岁岁 退休退休 汉族汉族 丧偶患者因排尿困难伴下腹胀痛丧偶患者因排尿困难伴下腹胀痛于于_月月_ _日收内科治疗。日收内科治疗。n 3 3月月1414日在局麻下行膀胱穿刺造瘘术；日在局麻下行膀胱穿刺造瘘术；n 4 4月月1 1日因自行拔出造瘘管后行膀胱造瘘管置入术。日因自行拔出造瘘管后行膀胱造瘘管置入术。n 4 4月月6 6日因左侧肢体活动障碍加重行急诊头颅日因左侧肢体活动障碍加重行急诊头颅CTCT示右侧半卵示右侧半卵圆中心梗塞转入我科圆中心梗塞转入我科。n 中医诊断：中风中医诊断：中风：痰阻经络；气虚血瘀；中经络：痰阻经络；气虚血瘀；中经络
2、n 中医治法：益气活血，通络中医治法：益气活血，通络n 西医诊断：西医诊断：1.脑梗塞（脑梗塞（再发再发）n 2.高血压病高血压病3级级 极高危组极高危组 n 3.前列腺增生，膀胱造瘘术后前列腺增生，膀胱造瘘术后n 4.陈旧性脑梗塞陈旧性脑梗塞n 5.冠心病冠心病既往史既往史：n 有有“前列腺增生前列腺增生”病史病史30余年余年 n 有有“高血压高血压”病史病史20余年余年n 有有“冠心病冠心病”病史病史10余年余年n 有有“脑梗塞脑梗塞”病史病史2年年n 无外伤手术输血史无外伤手术输血史n 无食物药物过敏史无食物药物过敏史n 无传染病史无传染病史n 预防接种史不详预防接种史不详现病史现病史n
3、 4月月6日：血压日：血压 152/80mmg，脉搏，脉搏70次次/分，呼吸分，呼吸22次次/分，分，SPO2 96，体温，体温 38.0 神清，反应差，瞳孔等大等圆神清，反应差，瞳孔等大等圆2mm，口角无歪斜，伸舌不合作，膀胱，口角无歪斜，伸舌不合作，膀胱造瘘口少许漏尿，尿液清亮，左侧肢体肌力造瘘口少许漏尿，尿液清亮，左侧肢体肌力3级，左巴氏征可疑阳性。舌茶红，级，左巴氏征可疑阳性。舌茶红，苔薄白，脉涩。咳嗽咳痰，痰难咳出。皮肤完整。苔薄白，脉涩。咳嗽咳痰，痰难咳出。皮肤完整。n 4月月7日：左侧肢体肌力日：左侧肢体肌力1级。级。n 4月月8日：尿液呈茶色日：尿液呈茶色n 入我科后持续发热。
4、入我科后持续发热。4月月11日最高体温达日最高体温达39.2,4月月15日后体温正常。日后体温正常。n 4月月13日：留置胃管日：留置胃管n 4月月26日：神清，痴呆貌，小便清亮，咳嗽咳痰改善，右侧肢体可见活动，左日：神清，痴呆貌，小便清亮，咳嗽咳痰改善，右侧肢体可见活动，左下肢肌力下肢肌力2-级，左上肢肌力级，左上肢肌力0级。级。辅助检查辅助检查n4月月6日日:头部头部CT示：右侧半卵圆中心脑梗示：右侧半卵圆中心脑梗n4月月7日：胸部日：胸部CT示：示：支气管炎病双下肺感染支气管炎病双下肺感染n4月月8日：床旁胸片示：支气管炎病双下肺感染日：床旁胸片示：支气管炎病双下肺感染n4月月9日：头部
5、日：头部CT:右侧半卵圆中心脑梗右侧半卵圆中心脑梗n4月月8日：痰培养：念珠菌生长日：痰培养：念珠菌生长n4月月10日：中段尿培养：念珠菌生长日：中段尿培养：念珠菌生长n4月月12日：痰找霉菌：阳性日：痰找霉菌：阳性n4月月15日：痰培养：大量念珠菌生长日：痰培养：大量念珠菌生长个人史个人史n 生于原籍，久居本地，未到过疫区，生于原籍，久居本地，未到过疫区，无吸烟无吸烟无饮酒史，无饮酒史，无毒物接触史，无毒物接触史，否认否认重大精神创伤，无食物药物过敏史重大精神创伤，无食物药物过敏史。n 育育2女，家人均健康女，家人均健康。主要治疗主要治疗辩证施护-中经络（风痰阻络，气虚血瘀）n 1、中经络者
6、，神志清醒，但患者仍有紧张，恐惧心理，应避免一切、中经络者，神志清醒，但患者仍有紧张，恐惧心理，应避免一切精神因素和外界环境的刺激。精神因素和外界环境的刺激。n 2、病室安静、空气清新、温湿度适宜、光线柔和。、病室安静、空气清新、温湿度适宜、光线柔和。n 3、注意勿使风直吹患者，可用屏风遮挡。注意勿使风直吹患者，可用屏风遮挡。n 4、针刺相关穴位，针刺的穴位有风池、太阳、下关、颊车、地仓、针刺相关穴位，针刺的穴位有风池、太阳、下关、颊车、地仓、阳白、鱼腰。阳白、鱼腰。n 5、如患者口角流涎不严重，可给予一般饮食，但应忌食公鸡肉。因、如患者口角流涎不严重，可给予一般饮食，但应忌食公鸡肉。因鸡属风
7、禽，尤其是公鸡，有动风之虑，故慎用。鸡属风禽，尤其是公鸡，有动风之虑，故慎用。n 6、指导家属为患者正确实施被动功能锻炼。、指导家属为患者正确实施被动功能锻炼。护理问题及护理措施护理问题及护理措施n 一一.自理缺陷自理缺陷n 二二.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 n 三三.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量n 四四.言语言语障碍障碍 n 五五.皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险 n 六六.有管道脱落的危险有管道脱落的危险n 七七.有废用综合征的危险有废用综合征的危险 一、自理缺陷（主要与肢体活动障碍有关）一、自理缺陷（主要与肢体活动障碍有关）预期目标预期目标:能够满足生活上的
8、基本需要。躯体活动能力增强。能够满足生活上的基本需要。躯体活动能力增强。（1 1）保持床单位整洁，干燥，无渣屑，减少对皮肤的机械性刺激。抬高床头）保持床单位整洁，干燥，无渣屑，减少对皮肤的机械性刺激。抬高床头15-2015-20。n（2 2）向病人家属讲明翻身，拍背的重要性，协助定时翻身拍背，按摩关节，骨隆突部）向病人家属讲明翻身，拍背的重要性，协助定时翻身拍背，按摩关节，骨隆突部位。位。n（3 3）每日温水擦浴）每日温水擦浴2 2次，促进肢体血液循环。次，促进肢体血液循环。n（4 4）每日行针灸，按摩。）每日行针灸，按摩。n（5 5）穿棉质衣裤，每日口腔护理）穿棉质衣裤，每日口腔护理2 2次
9、，会阴抹洗次，会阴抹洗2 2次。次。n（6 6）指导家属正确摆放体位坚持正确的功能锻炼，循序渐进。）指导家属正确摆放体位坚持正确的功能锻炼，循序渐进。n（7 7）注意保暖，避免不必要的暴露，预防感冒。）注意保暖，避免不必要的暴露，预防感冒。n评价：患者生活不能自理，完全依赖家人。躯体活动无改善。评价：患者生活不能自理，完全依赖家人。躯体活动无改善。二二 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与肺部感染，痰不易咳出有关n预期目标预期目标:病人病人血气结果无异常血气结果无异常n护理措施护理措施 n1）保持室内空气新鲜，洁净，每日开窗通风保持室内空气新鲜，洁净，每日开窗通风2-3次。次。n2）每日雾化吸入每
10、日雾化吸入2次。机械深度排痰。次。机械深度排痰。n3）每日鼻饲温水量约每日鼻饲温水量约1000-1200ml。n4）定时翻身拍背，正确收集痰培养标本，及时送检。注意观察痰液的性质和量，做好记录。定时翻身拍背，正确收集痰培养标本，及时送检。注意观察痰液的性质和量，做好记录。n5）控制感染：每日病房空气消毒一小时，按规定清洗消毒雾化装置，每日更换吸痰，吸氧装置。）控制感染：每日病房空气消毒一小时，按规定清洗消毒雾化装置，每日更换吸痰，吸氧装置。n评价：患者咳嗽、咳痰好转、体温正常。评价：患者咳嗽、咳痰好转、体温正常。三三、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量n 预期目标：病人保持良好
11、的营养状态预期目标：病人保持良好的营养状态 n（1）留置胃管，按时鼻饲流质。）留置胃管，按时鼻饲流质。5-6次次/天，每次量约天，每次量约200ml。n（2）主要流质：奶粉，鲜汤，鸡蛋，婴儿米粉，新鲜蔬菜水果等。）主要流质：奶粉，鲜汤，鸡蛋，婴儿米粉，新鲜蔬菜水果等。n（3）向家属解释营养支持治疗的重要性，取得积极配合。）向家属解释营养支持治疗的重要性，取得积极配合。四、言语四、言语障碍障碍:与语言中枢功能受损有关与语言中枢功能受损有关 n 预期目标预期目标:能用简短的文字或其它方式有效的能用简短的文字或其它方式有效的 表达基本需要，保持沟通能力。表达基本需要，保持沟通能力。n护理措施护理措施
12、n 1）鼓励家属关系体贴尊重病人鼓励家属关系体贴尊重病人n2）耐心询问患者，鼓励发音，回答简单的问答。耐心询问患者，鼓励发音，回答简单的问答。n3）配合针刺哑门、通里、廉泉等）配合针刺哑门、通里、廉泉等 穴，这利于促进语言功能的改善和穴，这利于促进语言功能的改善和 恢复。恢复。n4）借助图片，表情或手势等提供简单的双向沟通方式。）借助图片，表情或手势等提供简单的双向沟通方式。n5）适当播放音乐或收音机。）适当播放音乐或收音机。n评价：患者现在能配合开口进行口腔护理。评价：患者现在能配合开口进行口腔护理。五、五、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 n 预期目
13、标：皮肤完整无破损预期目标：皮肤完整无破损 n 护理措施护理措施 1）保持床单位）保持床单位清洁清洁干燥整洁。干燥整洁。卧气垫床。卧气垫床。n 2）加强翻身拍背）加强翻身拍背q2h，适当按摩，适当按摩骨骨 隆突处。隆突处。n 3）鼻饲鼻饲高蛋白高维生素高蛋白高维生素高高热量食物。热量食物。n 4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁 用品用品,会阴部及臀部皮肤予以湿会阴部及臀部皮肤予以湿润烫伤膏保护。润烫伤膏保护。n 5）静脉输注刺激性药品时注意做好）静脉输注刺激性药品时注意做好 静脉保护。静脉保护。（甘油果糖）（甘油果糖）n 评价：评价：4月月26日右侧背部皮肤可见皮肤
14、一期压疮日右侧背部皮肤可见皮肤一期压疮六、有管道脱落的危险六、有管道脱落的危险n 预期目标：管道无脱落发生预期目标：管道无脱落发生n 1）每日检查各中管道，尤其是造瘘管，严格交接班。）每日检查各中管道，尤其是造瘘管，严格交接班。n 2）患者右手有自主活动，予棉质袜子约束，右上肢予以软枕抬高。防止右手）患者右手有自主活动，予棉质袜子约束，右上肢予以软枕抬高。防止右手抓扯造瘘管。抓扯造瘘管。n 3）造瘘管接口处容易滑脱，予细绳外固定。）造瘘管接口处容易滑脱，予细绳外固定。n 4）胃管用粗绳打结后固定于耳廓外。）胃管用粗绳打结后固定于耳廓外。n 5）向家属详细介绍各个管道，指导翻身，锻炼过程中正确保
15、护，避免牵扯。）向家属详细介绍各个管道，指导翻身，锻炼过程中正确保护，避免牵扯。n 评价：造瘘管脱出两次，胃管拔出一次。评价：造瘘管脱出两次，胃管拔出一次。七七、有废用综合征的危险有废用综合征的危险：n护理措施护理措施n1）向病人家属讲解患者活动的重要性。向病人家属讲解患者活动的重要性。n2）保持关节功能位置：保持关节功能位置：卧位时，肩关节，膝下，髋关节卧位时，肩关节，膝下，髋关节 外侧各垫小软枕，防止关节僵化外侧各垫小软枕，防止关节僵化 足跟用钉子鞋固定，保持双足与床面成直角，防止足下垂。足跟用钉子鞋固定，保持双足与床面成直角，防止足下垂。n3）每日按摩。每日按摩。n 4）教会病人家属锻炼翻身的技巧。教会病人家属锻炼翻身的技巧。n5）加强安全保护，适当约束，防坠床。）加强安全保护，适当约束，防坠床。n 谢谢 谢谢
