1、 非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤 诊断与治疗诊断与治疗国际淋巴瘤分类研究组：对国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究例分类研究lDLBCL 31l滤泡性滤泡性 22l小淋巴细胞（小淋巴细胞（CLL型）型）6l套细胞型套细胞型 6l周围周围T细胞细胞 6l边缘区边缘区B细胞细胞MALT型型 5l余下各亚型均余下各亚型均 2组织学分类组织学分类 NHLNHL的分类的分类 低度恶性低度恶性 A A 小淋巴细胞性小淋巴细胞性 B B 滤泡型小裂细胞为主性滤泡型小裂细胞为主性 C C 滤泡型小裂细胞和滤泡型小裂细胞和 大细胞混合性大细胞混合性 中度恶性中度恶性 D D 滤泡型大细胞为主性滤泡型大细胞为
2、主性 E E 弥漫型小裂细胞性弥漫型小裂细胞性 F F 弥漫型小和大细胞混合性弥漫型小和大细胞混合性 G G 弥漫型大细胞性弥漫型大细胞性 高度恶性高度恶性 H H 免疫母细胞性免疫母细胞性 I I 淋巴母细胞性淋巴母细胞性 J J 小无裂细胞性小无裂细胞性主要惰性主要惰性NHLNHL种类种类滤泡型淋巴瘤（滤泡型淋巴瘤（FLFL）小细胞淋巴瘤（小细胞淋巴瘤（SLLSLL）淋巴结边缘带淋巴瘤（淋巴结边缘带淋巴瘤（MZLMZL）结外边缘带淋巴瘤（结外边缘带淋巴瘤（MALTMALT）脾边缘带淋巴瘤（脾边缘带淋巴瘤（SMZLSMZL）淋巴浆细胞样淋巴瘤（淋巴浆细胞样淋巴瘤（LPLLPL）弥漫性大弥漫性
3、大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤Diffuse Large B-Cell Diffuse Large B-Cell LymphomaLymphoma（DLBCLDLBCL）概述概述成人最常见的淋巴组织肿瘤，可与任何惰成人最常见的淋巴组织肿瘤，可与任何惰性淋巴瘤共存性淋巴瘤共存有显著的异质性有显著的异质性间变性大细胞淋巴瘤和外周性间变性大细胞淋巴瘤和外周性T细胞淋巴细胞淋巴瘤的治疗参照瘤的治疗参照DLBCL的方案，但不包括的方案，但不包括应用利妥昔单抗应用利妥昔单抗滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤3级的治疗参照级的治疗参照DLBCL的方的方案案 诊断诊断典型的免疫表型是典型的免疫表型是CD20+，CD45+
4、和和CD3-常用以下的免疫表型标记将常用以下的免疫表型标记将DLBCL和其他的淋巴瘤鉴别开来：和其他的淋巴瘤鉴别开来：QT细胞标记（外周细胞标记（外周T细胞淋巴瘤）细胞淋巴瘤）QCD30（间变性大细胞淋巴瘤）（间变性大细胞淋巴瘤）QTdT和和CD79a（淋巴母细胞淋巴瘤）（淋巴母细胞淋巴瘤）（）临床表现：（）临床表现：DLBCL 临床表现多样，根临床表现多样，根据原发部位和病变程度有所不同，初起时多表据原发部位和病变程度有所不同，初起时多表现为无痛性淋巴结肿大，但淋巴结外的病变比现为无痛性淋巴结肿大，但淋巴结外的病变比例可达例可达4060，可以原发于任何淋巴结外，可以原发于任何淋巴结外组织器官
5、。病程呈侵袭性，表现为迅速增大的组织器官。病程呈侵袭性，表现为迅速增大的肿物。约肿物。约13的患者出现的患者出现B症状，症状，50以上患以上患者者LDH升高。升高。（）病理诊断及分类：（）病理诊断及分类：DLBCL的主要病理特征是大的主要病理特征是大的、弥漫性生长的异常淋巴样细胞增生，而淋巴结结构的、弥漫性生长的异常淋巴样细胞增生，而淋巴结结构基本被破坏。基本被破坏。DLBCL 包括多种变异型、亚组和亚型包括多种变异型、亚组和亚型（参考（参考2008版版WHO血液和淋巴组织肿瘤分类）。诊断血液和淋巴组织肿瘤分类）。诊断DLBCL 应常规检测的免疫组化标记物包括应常规检测的免疫组化标记物包括CD
6、19、CD20、CD79a 或或PAX5、CD3、Ki-67，通常为，通常为CD20（）、（）、CD79a（）或（）或PAX5（）、（）、CD3（）。（）。大大B细胞淋巴瘤确定后，为进一步探讨肿瘤细胞起源，细胞淋巴瘤确定后，为进一步探讨肿瘤细胞起源，可以选择可以选择Han模型（模型（CD10、Bcl-6、MUM-1）或）或Choi模型（模型（GCET1、FOXP1、CD10、Bcl-6、MUM-1），），也可以增加也可以增加CD5、CD30、CD138、ALK 等进行鉴别。等进行鉴别。年龄年龄50岁者，建议增加岁者，建议增加EBV EBER 检测。最近检测。最近,对对于于DLBCL 预后不良因
7、素的研究更加关注双重打击和三预后不良因素的研究更加关注双重打击和三重打击学说，所以应增加重打击学说，所以应增加BCL-2、BCL-6、c-myc的检的检测，蛋白水平检测有一定的说服力，如果表达强且广泛，测，蛋白水平检测有一定的说服力，如果表达强且广泛，最好再增加最好再增加FISH检测。检测。（）预后指标：（）预后指标：国际预后指数（国际预后指数（International Prognostic Index,IPI）是目前国际上常用的）是目前国际上常用的DLBCL预后判断系统。此系统依据个独立的不良预后因素，预后判断系统。此系统依据个独立的不良预后因素，即年龄即年龄60岁、岁、期、结外累及部位数
8、目个、期、结外累及部位数目个、美国东部肿瘤协作组（美国东部肿瘤协作组（Eastern cooperative Oncology Group，ECOG）体能状态评分）体能状态评分 分、分、血清血清LDH水平正常上限，每一个不良预后因素为水平正常上限，每一个不良预后因素为分。分。IPI 评分分，属于低危组；评分分，属于低危组；IPI 评分分，评分分，属于低中危组；属于低中危组；IPI 评分分，属于高中危组；评分分，属于高中危组；IPI 评评分分，属于高危组。分分，属于高危组。治疗原则：治疗原则：DLBCL 的治疗模式是包括内科治疗的治疗模式是包括内科治疗和放疗在内的综合治疗。内科治疗包括化疗和生和
9、放疗在内的综合治疗。内科治疗包括化疗和生物靶向治疗。治疗策略应根据年龄、物靶向治疗。治疗策略应根据年龄、IPI 评分和评分和分期等进行相应的调整。对高肿瘤负荷患者，可分期等进行相应的调整。对高肿瘤负荷患者，可以在正规化疗开始前给予一个小剂量的前期化疗，以在正规化疗开始前给予一个小剂量的前期化疗，药物包括泼尼松长春新碱，以避免肿瘤溶解综药物包括泼尼松长春新碱，以避免肿瘤溶解综合征的发生。对乙型肝炎病毒（合征的发生。对乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）携带或感染患者，应密切监测外）携带或感染患者，应密切监测外周血周血HBV DNA 滴度，并选择适当的抗病毒治滴度，并选择适当
10、的抗病毒治疗。疗。和和期期DLBCL 的初始治疗：对的初始治疗：对和和期无大肿块患者，可以选择期无大肿块患者，可以选择R-CHOP 方方案化疗个周期局部放疗案化疗个周期局部放疗30 36 Gy。对对和和期有大肿块患者，可以选择期有大肿块患者，可以选择R CHOP 方案个周期局部放疗方案个周期局部放疗30 40 Gy。和和期患者的初始期患者的初始治疗：采用治疗：采用R-CHOP 方方案化疗个周期。案化疗个周期。可选择治疗开始前和治可选择治疗开始前和治疗结束时进行疗结束时进行PET-CT 检查，根据其结果制订检查，根据其结果制订和调整治疗方案。和调整治疗方案。解救治疗：可采用解救治疗：可采用DHA
11、PDHAP方案、方案、ESHAPESHAP方案、方案、GDPGDP方案、方案、GemOxGemOx方案（吉西他滨奥沙利铂）、方案（吉西他滨奥沙利铂）、ICEICE方案、方案、miniBEAMminiBEAM方案和方案和MINEMINE方案进行解救治疗，解救方案的选方案进行解救治疗，解救方案的选择需考虑患者是否适合进行择需考虑患者是否适合进行AHSCTAHSCT。对适合。对适合AHSCT AHSCT 的患者，的患者，先用解救方案利妥昔单抗进行诱导治疗，缓解后行先用解救方案利妥昔单抗进行诱导治疗，缓解后行AHSCTAHSCT。对不适合。对不适合AHSCTAHSCT的患者，可进行常规化疗利妥的患者，可进行常规化疗利妥昔单抗、利妥昔单抗单药或姑息性放疗。部分患者仅能昔单抗、利妥昔单抗单药或姑息性放疗。部分患者仅能接受最佳支持治疗。合适的患者也可考虑行异基因造血接受最佳支持治疗。合适的患者也可考虑行异基因造血干细胞移植治疗。干细胞移植治疗。
