1、医院感染控制进展医院感染控制进展煤炭总医院钟秀玲p疾病谱的变化:新发传染病不断,老传染病死灰复燃;p医学进步:医疗器械复杂,消毒灭菌的困难;p突发灾害事件:安全生产灾害突发公共卫生灾害,自然灾害,突发社会安全事件.人类面临的挑战！传染性海绵状脑病（传染性海绵状脑病（TSE）病原）病原概要概要朊毒体病，也称传染性海绵状脑病朊毒体病，也称传染性海绵状脑病(TSE)，是一，是一组人畜共患的神经退行性疾病，其病原是被称作组人畜共患的神经退行性疾病，其病原是被称作朊毒体的一种异常蛋白，它引起神经坏死和尸检朊毒体的一种异常蛋白，它引起神经坏死和尸检时发现的特征性的脑组织的海绵状外观。时发现的特征性的脑组织
2、的海绵状外观。英国英国克雅病克雅病死亡率报道死亡率报道 亚亚 型型 2001 2002 2003 1990后所后所有有 散发性散发性587273726 医源性医源性40546 家族性家族性34442 变异性变异性201718142Number of suspect cases referred to the CJD surveillance unit and number of definite and probable cases in the UK.患者安全 关注患者安全，正在成为所有国家面临的公共卫生问题，2002年开始，WHO敦促每个国家采取严厉的措施，来减少日益严重的医疗不良事件，保
3、障全球患者的医疗安全。医院感染Nosocomial Infection 510的患者发生医院感染（5-10%of patients）美国，2百万医院感染患者 98,000例死亡 每年相关费用高达$45-57亿美元In the USA 2 million patients affected 98,000 deaths cost$4.5-$5.7 billion/yr 医院感染 全球透视 血液感染 肺部感染 泌尿道感染 手术部位感染 World Alliance for Patient Safety:Global Patient Safety Challenge.2005-2006.Clean C
4、are is Safer Care.WHO最常见的医院感染部位最常见的医院感染部位医院感染如何传播？How infection spreads in the health care settingAustralian government Department of Health and Ageing Infection Control Guidelines 2004医务工作人员医疗环境仪器设备患者零容忍零容忍”意味着发生了可预防意味着发生了可预防HAIsHAIs不再是不再是“可接受可接受”的；仅仅低于国家平均感染水平的；仅仅低于国家平均感染水平不足够好；不足够好；“零容忍零容忍”不仅意味着降
5、低不仅意味着降低“率率”，更在于尽，更在于尽可能避免每个可预防可能避免每个可预防HAIsHAIs案例的发生；案例的发生；“零容忍零容忍”并不意味着惩罚那些发生了无法预并不意味着惩罚那些发生了无法预防的防的HAIsHAIs的医疗机构或的医疗机构或ICPICP；“零容忍零容忍”并不意味着惩罚那些因条件所限而并不意味着惩罚那些因条件所限而无法遵从感染控制措施的医疗团队；无法遵从感染控制措施的医疗团队；WHO医院获得性感染预防控制指南预防呼吸机相关肺炎预防呼吸机相关肺炎VAP 仰卧位与半卧位仰卧位与半卧位VAP发病率发病率仰卧仰卧 23半卧半卧 5VAP预防措施的证据预防措施的证据Lancet 199
6、9;354:1851-58预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成将头部的床摇高形成3045度角（度角（IB）没有资料支持以下措施应用小口径的胃管代替大口径的胃管持续代替间断喂养胃管代替小肠管闭合式吸引代替开放式吸引应用特殊的可以侧翻的动力床CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003AACN VAP Practice Alert美国目前推行的美国目前推行的预防预防VAP bundle 床头抬高至少床头抬高至少30度度Head of bed-30
7、每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning 尽早停用应激性溃疡预防药物尽早停用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease(PUD)Prophylaxis 口腔护理：用洗必泰冲洗每口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时小时Oral care 深静脉血栓预防深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis(DVT)Prophylaxis 插管气囊上方分泌物的吸引（？）插管气囊上方分泌物的吸引（？）CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated P
8、neumonias 2003AACN Practice Alert for VAP,2004AACN VAP Practice Alert吸痰前后、接触呼吸设备前后、与病人呼吸道分泌物接触前后要洗手.IA 类图图4-2 使用肥皂和水洗手方法使用肥皂和水洗手方法 1、用水打湿双手 取适量产品涂抹双手所有皮肤 掌心对掌心揉搓2、手指交叉，掌心对手背揉搓 3、手指交叉，掌心对掌心揉搓 手指互握，4、一手手指背部放于另一只手手掌中，揉搓手指 5、拇指在掌中揉搓 6、指尖在掌心中揉搓 用水冲洗 用一次性毛巾用一次性毛巾彻底擦干彻底擦干 用毛用毛巾关水龙头巾关水龙头 你的手是安全的你的手是安全的WHO最新
9、手卫生指南取适量产品于于掌心中，并涂抹双手至所有皮肤 1、掌心对掌心揉搓2手指交叉，掌心对手背揉搓 3、手指交叉，掌心对掌心揉搓 4、手指互握，一手手指背部放于另一只手手掌中，揉搓手指5、拇指在掌中揉搓 6、指尖在掌心中揉搓一旦干燥，你的手是安 全的WHO最新手卫生指南预防预防SSI的的bundle 根据指南预防性使用抗菌药物根据指南预防性使用抗菌药物 术前术前0.51小时使用抗生素小时使用抗生素 24小时内停用抗生素小时内停用抗生素 正确选择抗生素品种正确选择抗生素品种 正确脱毛方法：正确脱毛方法：避免不必要备皮，术前即刻，减少损伤避免不必要备皮，术前即刻，减少损伤 手术期间给患者保暖手术期
10、间给患者保暖 围术期血糖控制正常水平围术期血糖控制正常水平 缩短术前住院时间：缩短术前住院时间：手术当天入院比例高手术当天入院比例高 强制性向公众报告感染率强制性向公众报告感染率WHO医院获得性感染预防控制指南预防导管相关血流感染预防导管相关血流感染CR-BSICR-BSI预防预防CR-BSI：bundle 留置导管术时采用大手术铺巾留置导管术时采用大手术铺巾Maximal sterile barriers 洗必泰皮肤消毒洗必泰皮肤消毒Chlorhexidine skin antisepsis 尽量使用锁骨下静脉部位穿刺尽量使用锁骨下静脉部位穿刺Site choice 严格执行手卫生规则严格执
11、行手卫生规则HAND HYGIENE 每天评估是否需要继续留置导管每天评估是否需要继续留置导管 抗菌导管抗菌导管Antibiotic-coated or antiseptic-impregnated catheter 插管后的护理插管后的护理Post-insertion careWHO医院获得性感染预防控制指南预防导尿管相关感染预防导尿管相关感染UTIUTI尿道口和导管汇合处尿导管和引流管汇合处引流管和尿袋汇合处引流袋出口处导尿系统微生物的可能入侵途径第三章第三章 预防与控制预防与控制 第十六条第十六条 医疗机构应当严格按照抗菌药物临床应用指导原则，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理 预防抗
12、菌药物耐药性运动Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance临床医生掌握解决方法!Clinicians hold the solution!Clinicians hold the solution!美国CDC国家感染病中心医疗质量促进科预防细菌耐药性的关键策略 预防感染预防感染 Prevent infection 有效地诊断和治疗感染有效地诊断和治疗感染 Diagnose and treat infection effectively 合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物 Use antimicrobials wisely 阻断传播阻断传播 Preven
13、t transmissionCampaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings临床工作者掌握解决方法!预防抗菌药物耐药的12项措施：住院成人1.接种疫苗2.拔除导管一一 预防感染预防感染12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance:Hospitalized Adults预防抗菌药物耐药的12项措施：住院成人二二 有效地诊断和治疗感染有效地诊断和治疗感染3.针对性病原治疗4.专家会诊12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance
14、:Hospitalized Adults预防抗菌药物耐药的12项措施：住院成人5.控制抗菌药物应用6.应用当地资料7.治疗感染，而非污染8.治疗感染，而非寄殖 9.严格掌握万古霉素应用指证10.及时停用抗菌药物 三三 合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance:Hospitalized Adults预防抗菌药物耐药的12项措施：住院成人11.隔离病原菌12.阻断传播链四四 预防传播预防传播12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance:Hospitalized Adults病
15、房物品处理病房物品处理工作流程示意图工作流程示意图Prof.Dr.med.H.-P.Werner,Hygiene-Institut Mainz.Small Hygiene Cycle 2009符合需要的清洁与热消毒低危险类低危险类工作人员的手工作人员的手/皮肤皮肤灭菌灭菌病人病人高危险类高危险类中危险类中危险类A0=60?A0=3000A0=600A0=600器械类物品需要初步处理的清洗消毒间器械类物品需要初步处理的清洗消毒间，配置配置2台清洗消毒器，满足更多样的需求台清洗消毒器，满足更多样的需求Small Hygiene Cycle 2009Why is ATP monitoring rel
16、evant?为什么要应用为什么要应用ATPATP方法？方法？在过去在过去1515年的研究表明，环境卫生在医院感染中起重要的作用年的研究表明，环境卫生在医院感染中起重要的作用应用实施应用实施ATPATP监测系统有效提高了卫生洁净水平监测系统有效提高了卫生洁净水平提高清洁水平，这意味着减少了医院感染的传播风险提高清洁水平，这意味着减少了医院感染的传播风险ATPATP提供了一种快速的方法来检查和技巧提供了一种快速的方法来检查和技巧明显的迹象表明，医护人员应该优先考虑病人区域的清洁效果明显的迹象表明，医护人员应该优先考虑病人区域的清洁效果轻松记录，整理和分析，可以设定不同的清洁区域和位置轻松记录，整理
17、和分析，可以设定不同的清洁区域和位置现场检测，迅速找出卫生问题所在现场检测，迅速找出卫生问题所在管理清洁人员进行有效的清洁工作管理清洁人员进行有效的清洁工作在美国有很多的医院在使用在美国有很多的医院在使用在英国几乎所有的医院都在使用在英国几乎所有的医院都在使用作为一个帮助抵制医院感染的监测系统在世界范围内被越来越作为一个帮助抵制医院感染的监测系统在世界范围内被越来越多的医院所使用多的医院所使用 Real-time cleaning validation and tracking system for health care facilities实时的清洁验证和跟踪系统实时的清洁验证和跟踪系统为
18、医院环境卫生提供了保障为医院环境卫生提供了保障 Accupoint HC The only ATP monitoring system designed only for hospitalsAccupoint HC -目前为医院设计的目前为医院设计的ATP环境卫生监测系统环境卫生监测系统The chemistry behind the system.技术原理技术原理-Adenosine Triphosphate(ATP)-the energy source in all living cells.-reaction with luciferin/luciferase produces ligh
19、t.-三磷酸腺苷（三磷酸腺苷（ATPATP）-是一切活细胞的能量来源。是一切活细胞的能量来源。-能与荧光素能与荧光素/荧光素酶发生发光反应。荧光素酶发生发光反应。和萤火虫的发光原理相同 环境激素是一类具有一定的雌激素样活性的化学物质，各家对这一类化学物质的称谓不尽相同，比较通俗的叫法是环境激素，更确切的是环境内分泌干扰物。世界卫生组织将环境激素定义为，能使内分泌功能发生变化并因此对个体及其子孙或者群体产生有害影响的外因性化学物质或者混合物。环境激素 影响生殖系统 使男性精子生成障碍、功能异常，导致精子数量和质量降低。使胎儿发育异常、先天畸形增加。致癌作用 使激素依赖性器官的肿瘤，如乳腺癌、卵巢
20、癌、睾丸癌、前列腺癌的发病率增高。影响内分泌系统 可干扰垂体激素、甲状腺素等的产生和释放，影响人体生长发育。影响神经系统 使神经受损，出现记忆力和注意力下降等。影响免疫系统 使机体免疫功能发生改变，出现免疫抑制反应或过敏反应，增加自体免疫性疾病的易感性。环境激素对人类健康的影响主要表现在：环境激素合理规划小卫生循环合理规划小卫生循环小卫生循环合理规划小卫生循环合理规划,可配备先进的全自动快速清洗可配备先进的全自动快速清洗消毒器，保证了每个科室必要的处理能力，环境清洁消毒器，保证了每个科室必要的处理能力，环境清洁了了,体现了医院管理水平体现了医院管理水平,并并:1.预防和控制医疗相关感染的发生预
21、防和控制医疗相关感染的发生;2.减少一次性物品的使用减少一次性物品的使用,有效降低医疗成本和废物有效降低医疗成本和废物处理费用处理费用;3.减少化学浸泡，节约费用，防止环境污染。减少化学浸泡，节约费用，防止环境污染。“绿色医院”的中国路该如何走节能、环保、生态、可持续发展绿色医院建设的五年计划制定标准操作规程（sop）留置导尿：尽量避免不必要的留置导尿。插管时应严格无菌操作，动作轻柔，减少粘膜损伤。对留置导尿病人，采用密闭式引流系统。不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染。悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平。保持尿液引流系统的完整性，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口
22、。保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的病人清洁以后还需消毒。每天评估能否拔除导尿管。加强加强ICUICU医疗操作流程医疗操作流程(sop)(sop)管理，管理，降低医院感染降低医院感染 留置深静脉导管：置管时遵守最大限度的无菌操作要求，包括戴口罩、帽子、铺设大无菌单、无菌手术衣、戴无菌手套前洗手或酒精擦手。权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉。建议2洗必泰消毒穿刺点皮肤。更换穿刺点敷料的间隔时间，建议无菌纱布为2d，专用贴膜可达7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应更换。对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。怀疑导管相关感染时，应考虑
23、拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理。每天评估能否拔除导管。加强加强ICUICU医疗操作流程医疗操作流程(SOP)(SOP)管理，管理，降低医院感染降低医院感染 留置导尿：尽量避免不必要的留置导尿。插管时应严格无菌操作，动作轻柔，减少粘膜损伤。对留置导尿病人，采用密闭式引流系统。不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染。悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平。保持尿液引流系统的完整性，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口。保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的病人清洁以后还需消毒。每天评估能否拔除导尿管。
24、加强加强ICUICU医疗操作流程医疗操作流程(sop)(sop)管理，管理，降低医院感染降低医院感染气管插管/机械通气：严格掌握气管插管或切开适应证。使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考虑无创通气。对气管插管者，吸痰时应严格执行无菌操作呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时应及时更换。湿化器添加水须使用无菌水，每日更换。螺纹管冷凝水应及时清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病人气道。每天评估是否可以撤机和拔管。加强加强ICUICU医疗操作流程医疗操作流程(SOP)(SOP)管理，管理，降低医院感染降低医院感染放置引流管应严格执行无菌操作，保持整个引流系统的密闭性，减少因频繁更换而导致的污染机会。对于胸腔引流管留置时间较长的病人，水封瓶可以每周更换1次，更换时应严格执行无菌操作。必须保持水封瓶在引流部位以下、直立，并告知病人协助及时报告发生的问题。除非紧急状况或生命体征不稳定，气管切开、大伤口的 清创术等，应尽量在手术室中进行。更换伤口敷料时遵守外科无菌技术。加强加强ICUICU医疗操作流程医疗操作流程(sop)(sop)管理，管理，降低医院感染降低医院感染
