1、IgAIgA肾病医学知识讲座肾病医学知识讲座概概 述述 IgAIgA肾病是指肾小球系膜区以肾病是指肾小球系膜区以IgAIgA为主的免为主的免疫球蛋白沉积为免疫病理特征的一组肾小球疫球蛋白沉积为免疫病理特征的一组肾小球疾病，临床表现多种多样，主要表现为血尿，疾病，临床表现多种多样，主要表现为血尿，可伴有不同程度的蛋白尿、高血压和肾功能可伴有不同程度的蛋白尿、高血压和肾功能受损，是导致终末期肾脏病的常见的原发性受损，是导致终末期肾脏病的常见的原发性肾小球疾病之一。肾小球疾病之一。2IgA肾病医学知识讲座 流行病学流行病学在亚洲和太平样地区，在亚洲和太平样地区，IgAIgA肾病是最常见的原发性肾小肾
2、病是最常见的原发性肾小球疾病，占肾活检患者的球疾病，占肾活检患者的30%-40%30%-40%，在欧洲占，在欧洲占20%20%，在，在北美只占北美只占10%10%。在我国，在我国，IgA IgA肾病占原发性肾小球疾病的肾病占原发性肾小球疾病的40%-47.2%40%-47.2%，而且资料显示近而且资料显示近1010年有明显上升的趋势。年有明显上升的趋势。IgAIgA肾病可发生于任何年龄，肾病可发生于任何年龄，16-3516-35岁患者占总发患者岁患者占总发患者数的数的80%80%，性别比例各国报道不同，男女发病之比为，性别比例各国报道不同，男女发病之比为2:12:1至至6:16:1。3IgA肾
3、病医学知识讲座 发病机制发病机制 目前目前IgA肾病确切的发病机制尚未阐明！肾病确切的发病机制尚未阐明！致病的三个环节：致病的三个环节：（1）致病性）致病性IgA1分子的形成（始动环节）；分子的形成（始动环节）；（2）肾小球系膜区多聚）肾小球系膜区多聚IgA1分子的沉积；分子的沉积；（3）触发肾小球局部的炎症反应。）触发肾小球局部的炎症反应。IgA1糖基化缺陷造成肝脏不能有效的清除血清的糖基化缺陷造成肝脏不能有效的清除血清的IgA1，导致，导致IgA1分子容易自身聚集或者被分子容易自身聚集或者被IgG或或IgA识识别形成免疫复合物在肾小球系膜区沉积，诱发系膜细别形成免疫复合物在肾小球系膜区沉积
4、，诱发系膜细胞增殖和炎症反应从而引起胞增殖和炎症反应从而引起IgA肾病。肾病。另外，另外，遗传因素在遗传因素在IgA肾病的易感性以及疾病的肾病的易感性以及疾病的进程中起重要作用！进程中起重要作用！4IgA肾病医学知识讲座 病理及免疫病理病理及免疫病理 IgAIgA肾病的特征是以肾病的特征是以IgAIgA为主的免疫复合物在肾小为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积，因此肾组织病理及免疫病理检查是球系膜区沉积，因此肾组织病理及免疫病理检查是IgAIgA肾病确诊的必备手段！肾病确诊的必备手段！免疫荧光检查免疫荧光检查光镜检查光镜检查电镜检查电镜检查5IgA肾病医学知识讲座 免疫荧光检查免疫荧光检查 特征
5、表现为以特征表现为以IgAIgA或以或以IgAIgA为主的免疫球蛋白在肾为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区呈颗粒状或团块状沉积，部分病例可沿小球系膜区呈颗粒状或团块状沉积，部分病例可沿毛细血管襻沉积。约毛细血管襻沉积。约84%84%的病例可观察到的病例可观察到IgMIgM的沉积，的沉积，62%62%的病例可观察到的病例可观察到IgGIgG的沉积，其沉积部位与的沉积，其沉积部位与IgAIgA相相同，但强度明显减弱。同，但强度明显减弱。C C3 3常合并存在，而常合并存在，而C1qC1q和和C C4 4则则较少见。较少见。如果以如果以0+4+来判断免疫球蛋白沉积的强度来判断免疫球蛋白沉积的强度,IgA
6、的荧光强度平均为的荧光强度平均为3+，IgG和和IgM的荧光的荧光 强度平均只有强度平均只有 1+左右。左右。6IgA肾病医学知识讲座光境检查光境检查 病变类型多种多样，可涉及增生性肾小球病变类型多种多样，可涉及增生性肾小球肾炎的所有病理表型。肾炎的所有病理表型。肾小球轻微病变肾小球轻微病变系膜增生性病变系膜增生性病变局灶节段性病变局灶节段性病变毛细血管内增生性病变毛细血管内增生性病变系膜毛细血管性病变系膜毛细血管性病变新月体性病变新月体性病变硬化性病变硬化性病变7IgA肾病医学知识讲座光境检查光境检查 大多数大多数IgA肾病表现为弥漫性肾小球系膜细胞增肾病表现为弥漫性肾小球系膜细胞增生，系膜
7、基质增加；系膜增生较重者可见系膜插入，生，系膜基质增加；系膜增生较重者可见系膜插入，形成节段性双轨；部分小球伴有节段性肾小球硬化，形成节段性双轨；部分小球伴有节段性肾小球硬化，毛细血管塌陷，球囊粘连；也可有毛细血管襻坏死毛细血管塌陷，球囊粘连；也可有毛细血管襻坏死及新月体形成，个别病变严重者全球硬化。肾组织及新月体形成，个别病变严重者全球硬化。肾组织病理切片上可见多种病变同时存在。病理切片上可见多种病变同时存在。8IgA肾病医学知识讲座光境检查光境检查肾小管间质病变肾小管间质病变间质纤维化间质纤维化肾小管萎缩肾小管萎缩炎性细胞浸润炎性细胞浸润其严重程度常与肾其严重程度常与肾小球病变平行！小球病
8、变平行！肾小动脉可见硬化性病变、透明肾小动脉可见硬化性病变、透明样变、内膜增厚及管腔狭窄，动脉壁样变、内膜增厚及管腔狭窄，动脉壁的增厚程度常比同龄及相同血压患者的增厚程度常比同龄及相同血压患者改变明显！改变明显！9IgA肾病医学知识讲座电镜检查电镜检查 肾小球系膜细胞增生、系膜基质增加并伴有大团肾小球系膜细胞增生、系膜基质增加并伴有大团块状电子致密物沉积是块状电子致密物沉积是IgA肾病典型的超微病理改变。肾病典型的超微病理改变。电子致密物可由系膜区、副系膜区延续到毛细血管壁电子致密物可由系膜区、副系膜区延续到毛细血管壁内皮细胞下或上皮下，与免疫荧光检查所见免疫复合内皮细胞下或上皮下，与免疫荧光
9、检查所见免疫复合物沉积一致。约物沉积一致。约1/3的患者伴有基底膜的异常。常见基的患者伴有基底膜的异常。常见基底膜局部增厚、分裂和板层状改变，其局部分布的特底膜局部增厚、分裂和板层状改变，其局部分布的特点有助于与弥漫基底膜病变的遗传性肾炎和薄基底膜点有助于与弥漫基底膜病变的遗传性肾炎和薄基底膜肾病相鉴别肾病相鉴别。10IgA肾病医学知识讲座Hass分级分级I型（轻微病变）：肾小球仅有轻度系膜细胞增生，无节型（轻微病变）：肾小球仅有轻度系膜细胞增生，无节段硬化，无新月体，无肾小管和间质病变。段硬化，无新月体，无肾小管和间质病变。II型（局灶节段性肾小球硬化样改变）：肾小球呈现局灶型（局灶节段性肾
10、小球硬化样改变）：肾小球呈现局灶节段硬化样病变，伴肾小球系膜细胞轻度增生，无新节段硬化样病变，伴肾小球系膜细胞轻度增生，无新月体，无肾小管和间质病变。月体，无肾小管和间质病变。III型（局灶增生性肾小球病变）：小于型（局灶增生性肾小球病变）：小于50%的肾小球细的肾小球细胞增生，可见粘连和新月体，无肾小管和间质病变。胞增生，可见粘连和新月体，无肾小管和间质病变。11IgA肾病医学知识讲座Hass分级分级IV型（弥漫增生性肾小球病变）：超过型（弥漫增生性肾小球病变）：超过50%的肾小球存的肾小球存在弥漫性系膜增生，病变可呈节段性或球性，可见粘在弥漫性系膜增生，病变可呈节段性或球性，可见粘连和新月
11、体，但无肾小管和间质病变。连和新月体，但无肾小管和间质病变。V型（晚期慢性肾小球病变）：超过型（晚期慢性肾小球病变）：超过40%的肾小球球性硬的肾小球球性硬化，可表现为上述各种肾小球病变。化，可表现为上述各种肾小球病变。40%以上的肾皮以上的肾皮质小管萎缩，肾小管数目减少。质小管萎缩，肾小管数目减少。12IgA肾病医学知识讲座 临床表现临床表现（1）反复发作性肉眼血尿型）反复发作性肉眼血尿型（2）无症状性尿检异常型）无症状性尿检异常型（3）大量蛋白尿）大量蛋白尿/肾病综合征型肾病综合征型（4）高血压型）高血压型（5）血管炎型）血管炎型（6）慢性肾功能衰竭型）慢性肾功能衰竭型13IgA肾病医学知
12、识讲座 反复发作性肉眼血尿型反复发作性肉眼血尿型 亦称亦称“同步血尿同步血尿”，常紧跟于非特异性感染，如，常紧跟于非特异性感染，如上呼吸道感染、扁桃体炎、尿路感染、肠炎等感染之上呼吸道感染、扁桃体炎、尿路感染、肠炎等感染之后，一般无、或仅有后，一般无、或仅有1-2天间歇，其中天间歇，其中30%为肉眼血尿，为肉眼血尿，持续持续3-5天变成镜下血尿，呈反复发作或持续存在，反天变成镜下血尿，呈反复发作或持续存在，反复发作血尿者占半数左右。少数患者可有腰痛或尿路复发作血尿者占半数左右。少数患者可有腰痛或尿路刺激症状。血尿间歇期不伴有大量蛋白尿和高血压。刺激症状。血尿间歇期不伴有大量蛋白尿和高血压。以往
13、认为肉眼血尿是以往认为肉眼血尿是IgAN预后不良的指标，但随访中预后不良的指标，但随访中发现大多数肉眼血尿患者呈良性经过，肾病理以系膜发现大多数肉眼血尿患者呈良性经过，肾病理以系膜增生性改变为主，一般不存在明显的局灶节段硬化，增生性改变为主，一般不存在明显的局灶节段硬化，在疾病发作在疾病发作2周内行肾活检，肾小球内可见少量周内行肾活检，肾小球内可见少量（10%）节段性细胞性新月体，无襻坏死，小管间质）节段性细胞性新月体，无襻坏死，小管间质病变轻，无其他血管性改变。病变轻，无其他血管性改变。14IgA肾病医学知识讲座无症状性尿检异常型无症状性尿检异常型 多数患者起病隐匿，根据是否合并蛋白尿将其分
14、为多数患者起病隐匿，根据是否合并蛋白尿将其分为两个亚型：两个亚型：A型：仅表现为持续性镜下血尿，无蛋白尿，亦无型：仅表现为持续性镜下血尿，无蛋白尿，亦无高血压和肾功能不全等。高血压和肾功能不全等。B型：表现为持续性镜下血尿伴轻中度蛋白尿型：表现为持续性镜下血尿伴轻中度蛋白尿（30%,亦有呈局灶坏死表现的亦有呈局灶坏死表现的IgAN。慢性肾功能衰竭型慢性肾功能衰竭型 除尿检异常及血压增高外，伴有肾功能衰竭。除尿检异常及血压增高外，伴有肾功能衰竭。18IgA肾病医学知识讲座 实验室检查实验室检查 迄今为止，迄今为止，IgA肾病尚缺乏特异性的血清学肾病尚缺乏特异性的血清学或实验室诊断性检查。大约有或
15、实验室诊断性检查。大约有30%50%的患者的患者会出现血清会出现血清IgA升高；新近有研究显示升高；新近有研究显示IgA1糖基糖基化缺陷可能作为化缺陷可能作为IgA肾病诊断的血清学标志，其肾病诊断的血清学标志，其敏感性为敏感性为76.5%，特异性，特异性94%，但有待于建立国，但有待于建立国际统一的测定方法。际统一的测定方法。19IgA肾病医学知识讲座 鉴别诊断鉴别诊断20IgA肾病医学知识讲座 急性链球菌感染后肾炎急性链球菌感染后肾炎l典型表现为上呼吸道感染或急性扁桃体炎后出现血尿典型表现为上呼吸道感染或急性扁桃体炎后出现血尿l感染潜伏期为感染潜伏期为12周周l可有蛋白尿、水肿、高血压，甚至
16、一过性氮质血症等可有蛋白尿、水肿、高血压，甚至一过性氮质血症等急性肾炎综合征表现急性肾炎综合征表现l血清补体血清补体C3下降，下降，ASO水平升高水平升高l为良性经过，多数患者经休息和一般支持治疗数周或为良性经过，多数患者经休息和一般支持治疗数周或数月多数可痊愈数月多数可痊愈21IgA肾病医学知识讲座（1）薄基底膜肾病）薄基底膜肾病 临床表现为持续性镜下血尿（变形红细胞尿），肾临床表现为持续性镜下血尿（变形红细胞尿），肾功能长期维持在正常范围。功能长期维持在正常范围。（2）Alport 血尿、进行性肾功能减退、感音神经性耳聋及眼底血尿、进行性肾功能减退、感音神经性耳聋及眼底病变为临床特点。病变
17、为临床特点。肾活检是明确和鉴别三种疾病的主要手段，电镜尤肾活检是明确和鉴别三种疾病的主要手段，电镜尤为重要。为重要。遗传性肾小球疾病遗传性肾小球疾病23IgA肾病医学知识讲座系膜区继发系膜区继发IgA沉积的疾病沉积的疾病 慢性酒精性肝病慢性酒精性肝病 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 银屑病关节炎银屑病关节炎 Reiters综合征综合征根据临床表现不根据临床表现不难鉴别难鉴别24IgA肾病医学知识讲座 治治 疗疗25IgA肾病医学知识讲座 IgA肾病进展的影响因素肾病进展的影响因素 （1）蛋白尿持续时间及程度）蛋白尿持续时间及程度 （2）高血压）高血压 （3）肾功能受损程度）肾功能受损程度 （4）肾脏
18、病理改变）肾脏病理改变26IgA肾病医学知识讲座 一般治疗原则一般治疗原则 （1）感染可刺激和诱发）感染可刺激和诱发IgA肾病急性发作，因此因积肾病急性发作，因此因积极治疗和去除可能的皮肤粘膜感染，包括咽炎、扁桃极治疗和去除可能的皮肤粘膜感染，包括咽炎、扁桃体炎和龋齿。对体炎和龋齿。对IgA肾病患者合并呼吸道和粘膜感染时，肾病患者合并呼吸道和粘膜感染时，可常规抗生素治疗可常规抗生素治疗1-2周，注意避免肾毒性药物的使用。周，注意避免肾毒性药物的使用。（2）严格控制血压，）严格控制血压，ACEI/ARB首选首选 蛋白尿蛋白尿1g/d 血压控制目标血压控制目标125/75mmHg以下以下 蛋白尿蛋
19、白尿1g/d 血压控制目标血压控制目标130/80mmHg以下以下 (3)控制蛋白尿控制蛋白尿，尽可能达到蛋白尿缓解，尽可能达到蛋白尿缓解（0.30.5g/d)。27IgA肾病医学知识讲座 循证医学治疗原则循证医学治疗原则（1）对于低危患者，即尿蛋白定量）对于低危患者，即尿蛋白定量1g/d，肾功能正常，肾功能正常时，时，ACEI/ARB类药物可作为首选治疗。当类药物可作为首选治疗。当ACEI/ARB类药物不能控制尿蛋白或肾功能进展时，类药物不能控制尿蛋白或肾功能进展时，再考虑加用激素或细胞毒药物。再考虑加用激素或细胞毒药物。合理使用合理使用ACEI/ARB类药物：类药物：限制盐摄入量（限制盐摄
20、入量（50%），），激素联合细胞毒药物可改善病理、稳定肾功能。符合激素联合细胞毒药物可改善病理、稳定肾功能。符合新月体肾炎的患者，应当参照新月体肾炎的患者，应当参照II型新月体性肾炎强化型新月体性肾炎强化免疫抑制治疗，如激素冲击联合环磷酰胺治疗。免疫抑制治疗，如激素冲击联合环磷酰胺治疗。31IgA肾病医学知识讲座IgA肾病肾病ACEI/ARB支持治疗支持治疗 控制血压达标控制血压达标 蛋白尿蛋白尿1g/d 血压血压125/75mmHg 蛋白尿蛋白尿1g/d 血压血压130/80mmHg蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿1g/d eGFR下降下降eGFR50%正常范围正常范围是是eGFR下降下降10%/年
21、年Pred治疗治疗疗程半年疗程半年Pred+CTX疗程疗程2年年32IgA肾病医学知识讲座其他治疗措施其他治疗措施（1）抗凝和抗血小板治疗：有研究认为对于）抗凝和抗血小板治疗：有研究认为对于IgA肾病慢肾病慢性肾功能不全的患者应给予抗凝、抗血小板聚集治疗，性肾功能不全的患者应给予抗凝、抗血小板聚集治疗，然而样本量小，影响证据的可靠性，仍需扩大样本予然而样本量小，影响证据的可靠性，仍需扩大样本予以验证。以验证。（2）扁桃体切除：绝大多数研究表明扁桃体切除可能有）扁桃体切除：绝大多数研究表明扁桃体切除可能有助于减轻血尿、蛋白尿的急性发作，而对肾功能保护助于减轻血尿、蛋白尿的急性发作，而对肾功能保护
22、作用尚有争议，缺乏前瞻性研究。对于扁桃体炎反复作用尚有争议，缺乏前瞻性研究。对于扁桃体炎反复发作导致肉眼血尿或尿检加重的发作导致肉眼血尿或尿检加重的IgA肾病患者，建议行肾病患者，建议行扁桃体切除术。扁桃体切除术。（3）深海鱼油：来自美国的前瞻性随机对照研究表明采）深海鱼油：来自美国的前瞻性随机对照研究表明采用深海鱼油用深海鱼油6-12g/d对于进展性对于进展性IgA肾病具有肾功能保肾病具有肾功能保护作用，然而上述研究并未被其他研究所证实。护作用，然而上述研究并未被其他研究所证实。33IgA肾病医学知识讲座 中医对中医对IgA肾病的认识肾病的认识 本病属于中医本病属于中医“虚劳虚劳”、“尿血尿
23、血”、“腰痛腰痛”、“肾风肾风”、“水肿水肿”等范畴。等范畴。风热伤络证风热伤络证下焦湿热证下焦湿热证气阴两虚证气阴两虚证脉络瘀阻证脉络瘀阻证风湿内扰证风湿内扰证34IgA肾病医学知识讲座中医辨证分型中医辨证分型（1）风热伤络证）风热伤络证主症：咽痛、咽红肿（或扁桃体肿大），同步血尿，伴主症：咽痛、咽红肿（或扁桃体肿大），同步血尿，伴 或不伴蛋白尿；或不伴蛋白尿；次症：发热、微恶风、口干、咳嗽；次症：发热、微恶风、口干、咳嗽；脉舌：脉浮数或滑数，舌红，苔薄黄。脉舌：脉浮数或滑数，舌红，苔薄黄。治法：疏风清热，清上治下。治法：疏风清热，清上治下。方药：蝉衣、连翘、银花、黄芩、白茅根、芦根、天麦方
24、药：蝉衣、连翘、银花、黄芩、白茅根、芦根、天麦冬、茜草、牛蒡子等。冬、茜草、牛蒡子等。35IgA肾病医学知识讲座中医辨证分型中医辨证分型（2）下焦湿热证）下焦湿热证主症：腹痛、泄利或腰痛，尿频涩痛，同步血尿，伴主症：腹痛、泄利或腰痛，尿频涩痛，同步血尿，伴 或不伴蛋白尿；或不伴蛋白尿；次症：发热次症：发热脉舌：脉濡滑数，苔薄、黄、腻。脉舌：脉濡滑数，苔薄、黄、腻。治法：清热、化湿、宁络。治法：清热、化湿、宁络。方药：黄柏、白头翁、赤白芍、丹参皮、大小蓟、白茅方药：黄柏、白头翁、赤白芍、丹参皮、大小蓟、白茅根、生茜草、蛇舌草等。根、生茜草、蛇舌草等。36IgA肾病医学知识讲座中医辨证分型中医辨证
25、分型（3）气阴两虚证）气阴两虚证主症：泡沫尿（尿蛋白伴或不伴镜下红细胞尿）；主症：泡沫尿（尿蛋白伴或不伴镜下红细胞尿）；次症：腰酸、乏力、口干、目涩、手足心热，眼睑或足次症：腰酸、乏力、口干、目涩、手足心热，眼睑或足部浮肿，夜尿多；部浮肿，夜尿多；脉舌：脉细，或兼微数，苔薄、舌红，舌体胖、舌边有脉舌：脉细，或兼微数，苔薄、舌红，舌体胖、舌边有齿痕。齿痕。治法：补益肾气、滋养肾阴。治法：补益肾气、滋养肾阴。方药：生黄芪、淮山药、女贞子、旱莲草、当归、干地方药：生黄芪、淮山药、女贞子、旱莲草、当归、干地黄、杭白芍、川芎、金樱子、芡实等。黄、杭白芍、川芎、金樱子、芡实等。37IgA肾病医学知识讲座中
26、医辨证分型中医辨证分型（4）脉络瘀阻证）脉络瘀阻证主症：血尿，腰部刺痛，或久病（反复迁延不愈病程主症：血尿，腰部刺痛，或久病（反复迁延不愈病程1年以年以上）；肾病理可见毛细血管襻闭塞、塌陷、僵硬、毛细血上）；肾病理可见毛细血管襻闭塞、塌陷、僵硬、毛细血管有微血栓样物质形成管有微血栓样物质形成，毛细血管扩张或瘀血、肾小血管，毛细血管扩张或瘀血、肾小血管血栓形成，肾小球缺血样改变，肾小球球囊粘连、疤痕。血栓形成，肾小球缺血样改变，肾小球球囊粘连、疤痕。次症：面色黧黑、肌肤甲错、皮肤丝状红缕；甲皱微循环郁滞，次症：面色黧黑、肌肤甲错、皮肤丝状红缕；甲皱微循环郁滞，血粘度增高，尿纤维蛋白降解产物（血粘
27、度增高，尿纤维蛋白降解产物（FDP）含量增高。）含量增高。脉舌：脉涩，或舌有瘀点瘀斑，或舌下脉络瘀滞。脉舌：脉涩，或舌有瘀点瘀斑，或舌下脉络瘀滞。治法：活血、散瘀、消癥治法：活血、散瘀、消癥方药：按不同层次，可加用鸡血藤、丹参、赤芍、水蛭、地龙、方药：按不同层次，可加用鸡血藤、丹参、赤芍、水蛭、地龙、三七、茜草、桃仁、积雪草等。三七、茜草、桃仁、积雪草等。38IgA肾病医学知识讲座中医辨证分型中医辨证分型（5）风湿内扰证）风湿内扰证主症：泡沫尿（尿蛋白伴或不伴镜下红细胞尿），尿蛋白定量主症：泡沫尿（尿蛋白伴或不伴镜下红细胞尿），尿蛋白定量大于大于1g/d，祛风湿中药治疗有效。，祛风湿中药治疗有
28、效。次症：新近加重的困乏、眩晕，时有时无，逐渐加重的水肿；次症：新近加重的困乏、眩晕，时有时无，逐渐加重的水肿；参考实验室、辅助检查、肾病理：血压、血肌酐、尿蛋白参考实验室、辅助检查、肾病理：血压、血肌酐、尿蛋白等从原先稳定的水平出现变动、升高；病理出现细胞增生、等从原先稳定的水平出现变动、升高；病理出现细胞增生、间质炎细胞浸润或节段性毛细血管襻纤维素样坏死、小细间质炎细胞浸润或节段性毛细血管襻纤维素样坏死、小细胞性新月体形成及胞性新月体形成及/或足突广泛融合。或足突广泛融合。脉舌：脉弦、或弦细、或沉、苔薄腻。脉舌：脉弦、或弦细、或沉、苔薄腻。治法：祛风胜湿治法：祛风胜湿方药：原辨证处方中加入汉防己、徐长卿等。方药：原辨证处方中加入汉防己、徐长卿等。39IgA肾病医学知识讲座
