1、急危重症患者的共同点感染或非感染原因诱发生理问题：原发原发病治病治疗时疗时机及机及效果效果重症医学科疾病特点监测指标 来势凶猛 病状复杂 信息量大 关注点多临床需求监测指标灌注 氧合 2.特异性高 敏感度良好鉴别诊断 重症医学科疾病特点感染诊断重症病人出现病情波动重症病人出现病情波动 血流动力学不稳定血流动力学不稳定 渐进式出现渐进式出现 对症支持很重要对症支持很重要 病因诊断及治疗时机更重要病因诊断及治疗时机更重要 是难题是难题 反映了全身炎症反应的活跃程度 是由细菌内毒素、是由细菌内毒素、6等等因素作用于肝、脾、肾、肺因素作用于肝、脾、肾、肺的神经内分泌细胞或特殊细的神经内分泌细胞或特殊细
2、胞而产生。胞而产生。2 3h 开始增开始增加加,后后2h血浆中可检测到血浆中可检测到,6 8h 体内浓度快速升高体内浓度快速升高,12 48h到达峰值到达峰值,2 3d后恢复正常可能是一种后恢复正常可能是一种次级炎症因子次级炎症因子,本身不直接本身不直接参与启动脓毒血症反应参与启动脓毒血症反应 感染鉴别诊断及辅助诊断监测指标 感染及脓毒症诊断参考值 临床意义小结好的炎性监测指标要给我们以下帮助：好的炎性监测指标要给我们以下帮助：改善临床诊断有效指导抗生素的使用改善临床诊断有效指导抗生素的使用变化趋势与病情相关性良好变化趋势与病情相关性良好 多重耐药菌与抗菌药物密切相关精准治疗产产 菌株菌株铜绿
3、假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素四代头孢菌素(头孢吡肟头孢吡肟)碳青霉烯类碳青霉烯类(亚胺培南亚胺培南/美罗培南美罗培南)三三代代头头孢孢菌菌素素喹喹诺诺酮酮改善临床诊断有效指导抗生素的使用改善临床诊断有效指导抗生素的使用 提倡的抗生素精准治疗是对临床诊断提高要求，能帮助改善早期临床诊断吗增高的诱导因素 1.细菌感染程度决定其增高比例高具有良好的敏感性 2.干扰因素少，良好的特异性 改善临床诊断有效指导抗生素的使用改善临床诊断有效指导抗生素的使用o抗生素应用及选择，有帮助吗o 用不用o 用什么o 怎样用o能反馈给我们吗？误吸的“多重耐药菌”o患者
4、79岁，男性，主因意识不清1小时余收治我院。o患者家属叙述1h前患者在家中呼之不应，疼痛刺激无反应，呼吸急促，急送我院进行救治。行头颅可见软化灶，多发腔梗。入院后完善相关化验，血气分析示 7.327 2 26.2 2 34 15 -11。I型呼吸衰竭，立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，转入我科继续治疗。复查胸片如下，给予纤维支气管镜检查，吸出大量褐色痰液，考虑患者存在吸入性肺炎，并留取痰涂片及细菌培养。涂片报告25个，上皮细胞10个，革兰氏阳性球菌散在成对、成链，大量，革兰氏阴性杆菌大量。详细病史，患者无发热、咳嗽、咳痰病史，家属诉患者近来活动耐量下降，发病前一天下午未有任何不适，前往儿子家吃
5、饭，无滥用抗菌药物病史。第四日痰细菌培养回报多耐肺炎克雷伯杆菌。o入院第一天化验：体温氧合指数391.9858.639.41748.8108更换抗生素头孢呋辛为舒普深 让人不得安宁的发热 o患者男性，56岁，脑血管畸形出血，急诊去骨瓣减压术、血肿清除术后8月31日转入我科，9月1日脱机无呼吸困难，9月2日上午复查头颅后转回神经外科病房，患者转回后出现高热T39，降温不理想，患者呼吸困难，转回，呼吸机辅助呼吸，给予冰毯降温后生命体征相对，自此该患开始了漫长之旅，也开始了发热之旅。o9.2日查体：T38.5，125 135/80 2100%，昏迷状态，评分5分，减压窗张力似唇，双侧瞳孔不等大，左：
6、右4:2，双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音，窦性心率，腹软，肠鸣音弱。专科给予脱水降颅压、营养神经等专科治疗，9.5日患者出现血压波动，建立锁骨下中心静脉，同时加用多巴胺。时间时间9.29.39.49.59.69.79.89.99.10体温38.539.436.838.13836.137.837.937.7*10916.9112.1513.3115.7315.6215.0914.5215.5322.020.1050.0610.0340.0570.061抗生素 头孢曲松激素地塞米松甲强龙血管活性药多巴胺出入量平衡-5968841027133487325439363361581通气方式呼吸机()T管吸
7、氧850加温加湿细菌相关化验痰涂片杆菌大量备注血压下降留置 9.2日胸片 9.10日胸片改善临床诊断有效指导抗生素的使用改善临床诊断有效指导抗生素的使用o抗生素应用指征，感染辅助诊断有帮助抗生素应用指征，感染辅助诊断有帮助o1、对临床疑有细菌感染患者鉴别诊断、对临床疑有细菌感染患者鉴别诊断o2、指导应用抗生素、指导应用抗生素o3、停用抗生素、停用抗生素 临床意义小结好的炎性监测指标要给我们以下帮助：好的炎性监测指标要给我们以下帮助：改善临床诊断有效指导抗生素的使用改善临床诊断有效指导抗生素的使用变化趋势与病情相关性良好变化趋势与病情相关性良好 反映感染的严重程度0.050.5210（)临床条件
8、临床条件健康严重感染脓毒症 时老年人、孕产妇、免疫抑制患者，化验值偏低 变化趋势与病情相关性良好变化趋势与病情相关性良好o感染诊断o 严重程度分级o 一般感染o 严重感染o 感染性休克o 连续动态监测变化曲线能评价治疗效果吗？意识障碍伴不明原因休克o患者 女 因“胸闷16小时，意识障碍8小时”于10.22入神经内科。神经系统查体阴性，四肢冷凉。无尿。入我科。o 105 T 37.2 65/45 2 90%9o 系统查体未见明显阳性体征o既往：5年前泌尿系结石，双肾积水并右肾因肾切除术o辅助检查：超声检查心功能良好，腹部胆囊炎、胆囊结石，左肾轻度肾盂分离，输 尿管扩张 o实验室：血气分析：7.3
9、1 2 70 2 43o 灌注 8.4，2 70%o 凝血14.4S 482.257 o 100，21*109，o 肾功能不全18.4 272,o 肝功能不全453.9 655 107，乙肝携带，o 尿常规 185 33个 细菌数451个o诊断：感染性休克 胆源性？泌尿系？o 意识障碍待查o o治疗：舒普深+左氧氟o 多巴酚+去甲肾o 转归 的变化关系 总结在重症医学中的作用 给临床快速诊断感染提供帮助 连续监测反应抗感染疗效 感染高危患者可作为监测指标 评估感染预防（）能够提示危重程度及疾病变化 评价治疗效果在感染诊断、监测及治疗效果评价有重要的作用 致热源查找致热源查找n1药物源性发药物源
10、性发热：当时用药情热：当时用药情况筛查况筛查n2输血反应输血反应:停停止输血，报告血止输血，报告血库库n3与原发病相与原发病相关：血液系统疾关：血液系统疾病、自身免疫疾病、自身免疫疾病等，结合既往病等，结合既往病史及热型判断病史及热型判断n4.pct筛查筛查nCRBSI相关筛相关筛查查n腹部超声筛查：腹部超声筛查：肝、胆、胰、泌肝、胆、胰、泌尿系等脏器有无尿系等脏器有无感染及腹盆腔积感染及腹盆腔积液情况液情况n肺部肺部X-RAY筛筛查肺部感染情况查肺部感染情况n除外除外IE：皮肤：皮肤粘 膜 出 血 点、粘 膜 出 血 点、UCG新发返流新发返流中枢神经系统查中枢神经系统查体除外中枢感染体除外
11、中枢感染非感染源性查非感染源性查感染源性筛查感染源性筛查 处置处置n对症降对症降温，补温，补液液n停用药停用药物 及 输物 及 输血，与血，与专 科 沟专 科 沟通、会通、会诊诊n留取病原留取病原学检查血培学检查血培养，痰、引养，痰、引流物、实验流物、实验室检查，血室检查，血细胞分析、细胞分析、PCT、重、重要脏器功能要脏器功能监测控制体监测控制体温，应用退温，应用退热剂，物理热剂，物理降温法降温法n评价循环状评价循环状况，及时复苏况，及时复苏 n医源性肺水医源性肺水肿，血流动力肿，血流动力学监测是必需学监测是必需n血压下降需血压下降需辨别辨别n单纯由于感单纯由于感染所带来的外染所带来的外周血
12、管张力下周血管张力下降降n感染所带来感染所带来的心肌收缩力的心肌收缩力下降下降n应用经验广谱抗生素应用经验广谱抗生素2小小时内应用，并已留取血培养。时内应用，并已留取血培养。通常起始经验性的抗生素的通常起始经验性的抗生素的治疗应针对治疗应针对G-杆菌如留置杆菌如留置导管，并怀疑可疑感染源，导管，并怀疑可疑感染源，那么起始治疗中应加用万古那么起始治疗中应加用万古霉素。霉素。n监测生命指标监测生命指标变化变化n 1.血压、尿血压、尿量、心率量、心率/律变律变化。化。n 2.脏器功能脏器功能监测，肺水肿，监测，肺水肿，心功能，心脏心功能，心脏超声超声n3.中心静脉压中心静脉压n4.组织灌注血组织灌注
13、血气分析、气分析、PCTn治疗方案确定治疗方案确定n 依 据 化 验，依 据 化 验，检查结果，进行检查结果，进行治疗方案调整，治疗方案调整，强心，容量负荷强心，容量负荷调整（补液、利调整（补液、利尿）尿）n SEPSIS，多，多脏器支持，呼吸脏器支持，呼吸机、血滤、保肝，机、血滤、保肝，抗自由基抗自由基n去除感染灶去除感染灶n依据辅助检查及实验室化依据辅助检查及实验室化验，如明确感染部位，肝验，如明确感染部位，肝胆，泌尿系，中枢神经系胆，泌尿系，中枢神经系统，需外科处理。肺部感统，需外科处理。肺部感染痰液引流。染痰液引流。CRBSI更换更换导管。导管。n抗生素选择抗生素选择 n患者的临床表现
14、流行病学特点和化验室检查指标。患者的临床表现流行病学特点和化验室检查指标。n在治疗初始时，致病菌几乎是未知的，但可以通过在治疗初始时，致病菌几乎是未知的，但可以通过判断感染部位和医院常见菌流行病经验性选择。判断感染部位和医院常见菌流行病经验性选择。n然后对感染物（痰、血、尿等）进行革兰氏染色，然后对感染物（痰、血、尿等）进行革兰氏染色，第一时间缩短考虑范围第一时间缩短考虑范围强调强调 结合临床背景进行个体化诊结合临床背景进行个体化诊断和治疗断和治疗轻度增高代表感染或炎性反应程度通过动态监测能够对感染高危患者进行早期治疗，能够评价我们的预防措施，但要注意真菌及病毒感染风险。能够对抗感染治疗提供良好的指导，能够评估病人的预后，但仍然需要客观指标支持 要客观看待单一指标变化，回归临床指标本质才能有正确选择。
