1、(Hepatic insufficiency)12 31、代谢：物质代谢、代谢：物质代谢2、物质合成：白蛋白、凝血因子、物质合成：白蛋白、凝血因子3、分泌与排泄：胆汁、分泌与排泄：胆汁4、解毒：药物、毒物及代谢废物、解毒：药物、毒物及代谢废物5、免疫功能：抗原递呈、免疫功能：抗原递呈45肝功能不全：肝功能不全：各种因素引起肝细胞各种因素引起肝细胞(包括肝实质细胞和枯否氏细包括肝实质细胞和枯否氏细胞胞)受损，导致肝脏代谢、分泌、合成、解毒与免疫功受损，导致肝脏代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体常出现黄疸、出血、继发性感染、能发生严重障碍，机体常出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障
2、碍、脑病等一系列临床综合征。肾功能障碍、脑病等一系列临床综合征。肝功能衰竭：肝功能衰竭：一般指肝功能不全的晚期阶段。一般指肝功能不全的晚期阶段。6环境因素（环境因素（85%），遗传因素（），遗传因素（15%）1、感染、感染 2、药物、药物 3、酒精、酒精 4、遗传代谢障碍、遗传代谢障碍 5、免疫抑制、免疫抑制7（1）病毒）病毒 肝炎病毒肝炎病毒（2）细菌）细菌（3）阿米巴）阿米巴（4）寄生虫）寄生虫 1、感染、感染8（1）肝炎病毒肝炎病毒910（1）肝细胞毒损伤）肝细胞毒损伤（2）肝内胆汁淤积）肝内胆汁淤积（3）混合性肝损害）混合性肝损害113、酒精、酒精肝脏的第二号杀手肝脏的第二号杀手 45
3、45克酒精克酒精/天，天，连续连续5 5年，年，29298 8摄入的酒量摄入的酒量酒精度酒精度0 08 8摄入的酒精量摄入的酒精量 4.54.5升升/人人/年年124、遗传因素、遗传因素肝豆状核变性、原发性血色病肝豆状核变性、原发性血色病5、免疫因素、免疫因素激活激活T淋巴细胞淋巴细胞(CTL)13肝细胞肝细胞坏死坏死肝糖原生成，储备肝糖原生成，储备 G-6-PG-6-P酶活性酶活性 肝糖原分解肝糖原分解 胰岛素灭活胰岛素灭活高胰岛素血症高胰岛素血症低血糖低血糖14 2.2.低蛋白血症低蛋白血症 15肝病肝病ADSADS灭活灭活ADSADS分泌分泌 ADS ADS 尿钾尿钾低钾低钾3.3.低钾
4、血症低钾血症16 细胞释钾细胞释钾钠入细胞钠入细胞 4.4.低钠血症低钠血症 ADHADH灭活灭活 ADHADH分泌分泌 ADHADH水潴留水潴留稀释性低钠血症稀释性低钠血症 营养不良营养不良 分解代谢分解代谢 细胞低渗性低钠血症细胞低渗性低钠血症17181920（三）胆汁代谢障碍（三）胆汁代谢障碍 1、高胆红素血症（、高胆红素血症（hyperbilirubinemia)原因原因:肝细胞受损肝细胞受损 表现：表现：黄疸黄疸 后果：后果：结合胆红素结合胆红素抑制氧化磷酸化抑制氧化磷酸化破坏破坏CNS肾小管上皮细胞变性坏死肾小管上皮细胞变性坏死非结合胆红素非结合胆红素 型肺泡上皮受损型肺泡上皮受损
5、胃排空抑制胃排空抑制21222 2、肝细胞内胆汁淤积、肝细胞内胆汁淤积 原因原因：肝细胞分泌器结构与功能障碍肝细胞分泌器结构与功能障碍 表现表现：黄疸、瘙痒、出血等黄疸、瘙痒、出血等 23243、后果、后果（1）肝细胞变性坏死（胆盐）、纤维化、肝硬变）肝细胞变性坏死（胆盐）、纤维化、肝硬变（2）出血）出血（3）肠源性内毒素血症）肠源性内毒素血症（4）BP、心动过缓、心动过缓25（四）凝血功能障碍（四）凝血功能障碍 1、正常、正常 （1）合成全部凝血因子（除）合成全部凝血因子（除因子外）因子外）（2）清除活化的凝血因子）清除活化的凝血因子 （3）制造纤溶酶原）制造纤溶酶原 （4）制造抗纤溶酶）制
6、造抗纤溶酶 （5）清除循环中的纤溶酶原激活物）清除循环中的纤溶酶原激活物26 2、异常、异常 （1）凝血因子合成）凝血因子合成 （2）凝血因子消耗）凝血因子消耗 （3）抗凝物质）抗凝物质（FDP）（4）原发性纤维蛋白溶解）原发性纤维蛋白溶解 （5）Pt 质、量异常质、量异常27（五）生物转化功能障碍（五）生物转化功能障碍黄疸肝性脑病药物中毒28（六）免疫功能障碍六）免疫功能障碍 机理机理 1、侧支循环、肝窦血流量侧支循环、肝窦血流量 2、枯否细胞功能受抑、枯否细胞功能受抑 3、内毒素从结肠漏出、内毒素从结肠漏出 4、内毒素吸收过多、内毒素吸收过多内毒素内毒素肝损害肝损害 1）直接作用直接作用
7、2）细胞因子）细胞因子 3）肝微循环障碍）肝微循环障碍 4）过度炎症反应）过度炎症反应29正常正常 1、枯否细胞枯否细胞 2、Ig、补体、补体 3、处理处理Ag-Ab复合物的场地复合物的场地 后果后果 1、细菌感染细菌感染 2、肠源性内毒素血症（肠源性内毒素血症（intestinal endotoxemia)3031（七）水（七）水 电解质及酸碱平衡障碍电解质及酸碱平衡障碍 肝性腹水（肝性腹水（hepatic ascites)局部因素局部因素（腹腔内因素）（腹腔内因素）门脉高压门脉高压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压淋巴回流障碍淋巴回流障碍全身因素全身因素（腹腔外因素）（腹腔外因素）GFRADS利
8、钠激素活性利钠激素活性32肝性腹水（肝性腹水（hepatic ascites)33（八）器官功能障碍（八）器官功能障碍 肝肾综合征（肝肾综合征（hepatorenal syndrome)三个阶段：三个阶段：1）门脉高压明显，无腹水）门脉高压明显，无腹水 2）钠水滁留（腹水性肝硬化）钠水滁留（腹水性肝硬化）3）功能性肾功能衰竭）功能性肾功能衰竭34（hepatic encephalopathy）35肝性脑病肝性脑病（hepatic encephalopathy）:排除其它已知脑疾患前提下排除其它已知脑疾患前提下，继发于严重肝，继发于严重肝脏疾病的神经精神综合征。脏疾病的神经精神综合征。晚期晚期
9、肝昏迷肝昏迷（hepatic coma）（一）概念（一）概念36第一期：轻微的性格及行为异常第一期：轻微的性格及行为异常 记忆力下降，学习、定向障碍记忆力下降，学习、定向障碍(前驱期前驱期)(二二)分期与临床表现分期与临床表现37第二期：嗜睡期，精神错乱、肌张力增高、扑翼样震颤第二期：嗜睡期，精神错乱、肌张力增高、扑翼样震颤 (昏迷前期昏迷前期)38第三期：昏睡期，精神错乱、易怒、暴躁第三期：昏睡期，精神错乱、易怒、暴躁(昏睡期昏睡期)39第四期：昏迷期，神志丧失、不能唤醒第四期：昏迷期，神志丧失、不能唤醒(昏迷期昏迷期)4041 、氨中毒 、假性神经递质学说 、血浆氨基酸失衡学说 、GABA
10、学说 、当前观点 、影响肝性脑病发生的因素42（）血氨升高（）血氨升高氨的清除不足氨的清除不足(ammonia intoxication hypothesis)A、酶系统受损、酶系统受损B、底物不足、底物不足C、消耗大量、消耗大量ATP43 NH4+NH3上消化道出血上消化道出血高蛋白饮食高蛋白饮食血氨升高血氨升高肠道细菌产肠道细菌产氨增加氨增加肝硬化肝硬化门静脉淤血门静脉淤血 pH对肠道氨吸收的影响对肠道氨吸收的影响H+OH-氨的产生过多氨的产生过多肌肉分解代肌肉分解代谢增强谢增强肾脏产氨肾脏产氨44(易破裂出血易破裂出血)45（2）氨对脑组织的毒性作用）氨对脑组织的毒性作用 干扰脑的能量代
11、谢干扰脑的能量代谢(氨氨从从四个环节四个环节干扰脑组织有氧氧化干扰脑组织有氧氧化)46 47 使脑内神经递质含量发生改变使脑内神经递质含量发生改变兴奋性神经递质兴奋性神经递质:(:(谷氨酸、乙酰胆碱谷氨酸、乙酰胆碱)减少减少抑制性神经递质抑制性神经递质:(:(谷氨酰胺、谷氨酰胺、氨基丁酸氨基丁酸)增多增多(氨氨干扰脑内干扰脑内两类四种两类四种神经递质含量神经递质含量)48 49干扰神经细胞膜的正常功能干扰神经细胞膜的正常功能干扰干扰Na+-K+-ATPase活性活性NH3K+内流减少内流减少神经冲动的形成、传导受抑制神经冲动的形成、传导受抑制50(脑干网状结构脑干网状结构是维持意识的基础是维持
12、意识的基础)（1）网状结构与意识网状结构与意识 （2 2）假性神经递质的）假性神经递质的结构结构与与形成形成 （3 3）假性神经递质与肝性脑病）假性神经递质与肝性脑病51定义：定义：与正常与正常(真性真性)神经递质结构相似，神经递质结构相似，但其功能却远较正常神经递质为但其功能却远较正常神经递质为 弱的一类物质弱的一类物质(递质递质)。52535455 （1）血浆氨基酸分类血浆氨基酸分类 支链氨基酸（支链氨基酸（branch chain amino acid,BCAA)芳香氨基酸（芳香氨基酸（aromatic amino acid,AAA)5611以上两图中哪一个才是正常时氨基酸平衡图？575
13、8（2）血浆氨基酸失衡及机制）血浆氨基酸失衡及机制 AAA (AAA代谢代谢、蛋白质分解、蛋白质分解)BCAA(胰岛素胰岛素)5960（3）血浆氨基酸失衡与肝性脑病）血浆氨基酸失衡与肝性脑病 AAA:酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸 BCAA:亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸 由由同一载体同一载体转运而通过血脑屏障转运而通过血脑屏障 假性神经递质假性神经递质 血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的的补充补充和和发展发展。6162-氨基丁酸学说氨基丁酸学说635 5、当前的观点（高血氨、当前的观点（高血氨-氨基酸失衡学说）氨基酸
14、失衡学说）氨的作用氨的作用 （1 1）高血氨）高血氨氨基酸失衡（胰岛素、胰高血糖素）氨基酸失衡（胰岛素、胰高血糖素）（2 2）谷氨酰胺）谷氨酰胺 中性氨基酸出脑中性氨基酸出脑AAAAAA入脑入脑 （3 3）高血氨直接增强）高血氨直接增强GABAGABA能神经元的神经传导能神经元的神经传导646 6、影响肝性脑病发生的因素、影响肝性脑病发生的因素 诱因的作用机制诱因的作用机制 （1 1）氮负荷的增加）氮负荷的增加 （2 2）血脑屏障通透性增加（前提条件）血脑屏障通透性增加（前提条件）（3 3）脑的敏感性增加）脑的敏感性增加 （4 4）神经毒质之间或与代谢异常之间的协同作用）神经毒质之间或与代谢异
15、常之间的协同作用 其它神经毒质其它神经毒质:硫醇、脂肪酸、酚等诱因硫醇、脂肪酸、酚等诱因6566 (hepatorenal syndrome)67（一（一)定义定义 继发于严重肝病的肾功能衰竭继发于严重肝病的肾功能衰竭（二（二)分类分类 1、肝性功能性肾衰：、肝性功能性肾衰：大多数肝硬化晚期和少数暴发性肝炎患者伴有肾大多数肝硬化晚期和少数暴发性肝炎患者伴有肾 功能障碍，但肾脏并无器质性病变。功能障碍，但肾脏并无器质性病变。2、肝性器质性肾衰：、肝性器质性肾衰：32/48例暴发性肝衰显示有肾功能障碍，约例暴发性肝衰显示有肾功能障碍，约1/2病人病人出现肾小管坏死。出现肾小管坏死。68（三（三)、
16、发病机制、发病机制 1、血流动力学异常：有效循环血量下降、血流动力学异常：有效循环血量下降 2、肾血管收缩、肾血管收缩（1）交感神经张力增高）交感神经张力增高（2）R-A-A激活激活（3）激肽释放酶）激肽释放酶-激肽系统活动异常激肽系统活动异常（4）PG合成不足合成不足（5）内毒素血症）内毒素血症（6）假性神经递质蓄积）假性神经递质蓄积 69内毒素血症内毒素血症肾血管收缩肾血管收缩肾缺血肾缺血前列腺素前列腺素E2减少减少有效循环血量减少有效循环血量减少肾小球滤过率肾小球滤过率 肾血流量肾血流量 减少减少肾功能不全肾功能不全70防治原则防治原则1.病因防治：病因防治：预防肝功能进一步恶化；预防肝
17、功能进一步恶化；人工肝；肝移植等。人工肝；肝移植等。2.肝性脑病治疗原则肝性脑病治疗原则针对发病机制降低血氨：肠道抗生素、乳果糖、谷氨酸、精氨酸等。降低血氨：肠道抗生素、乳果糖、谷氨酸、精氨酸等。L-多巴：进入多巴：进入CNS后生成后生成NNT；改善肾功能。改善肾功能。氨基酸治疗：输入富含氨基酸治疗：输入富含BCAA的溶液。的溶液。预防诱因：防止出血、感染、电解质紊乱、蛋白摄入过多等。防止出血、感染、电解质紊乱、蛋白摄入过多等。3.肝性功能性肾衰竭治疗原则肝性功能性肾衰竭治疗原则药物：八肽加压素药物：八肽加压素-升压、改善肾血流升压、改善肾血流；手术：腹腔手术：腹腔-颈静脉分流术。颈静脉分流术
18、。71患者，男，患者，男，52岁。岁。3天前进食牛肉天前进食牛肉0.25Kg,尔后出现恶心、呕尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。患者患慢性肝炎十余年，患者患慢性肝炎十余年，4年前症状加重，年前症状加重，4个月来，进行性个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下 3横指，质硬，有横指，质硬，有腹水征。吞钡腹水征。吞钡X线提
19、示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素34.2 mol/L，SGPT120u，血氨血氨88 mol/L。入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情好转。第情好转。第5天大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕天大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，所内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，BP8.0/5.3kPa，第第6天再度天再度神志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震颤，解柏油样大便，继而昏迷。神志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震颤，解柏油样大便，继而昏迷。经降氨后症状无改善，乃静脉滴注经降氨后症状无改善，乃静脉滴注L-多巴多巴1周，神志转清醒，住院周，神志转清醒，住院47天，症状基本消失出院。天，症状基本消失出院。请请分析分析2次次“神志恍惚神志恍惚”的诱因、发生机制及治疗情况。的诱因、发生机制及治疗情况。72
