1、第一节第一节 概述概述一、复习解剖一、复习解剖（一）外部形状（一）外部形状1 1、脊髓位于椎管内，是脑干向下的延续部分。上端位于枕、脊髓位于椎管内，是脑干向下的延续部分。上端位于枕大孔处与延髓相连，下端为圆锥，呈稍扁的圆锥体，终于大孔处与延髓相连，下端为圆锥，呈稍扁的圆锥体，终于L1-2L1-2（故临床在腰椎穿刺常取故临床在腰椎穿刺常取L3-5L3-5间隙，不会伤及脊髓）间隙，不会伤及脊髓）总长度约为总长度约为4245CM4245CM。2 2、在脊髓的颈段和腰段有两个梭形膨大，称为颈膨大和腰在脊髓的颈段和腰段有两个梭形膨大，称为颈膨大和腰膨大。颈膨大由膨大。颈膨大由C C5-5-T2T2组成，
2、支配上肢，腰膨大由组成，支配上肢，腰膨大由L1-S2L1-S2组组成，支配下肢。成，支配下肢。S3S35 5尾节、圆锥。尾节、圆锥。3 3、共发出、共发出3131对脊神经，其中包括颈对脊神经，其中包括颈8 8、胸、胸1212、腰、腰5 5、骶、骶5 5、尾尾1 1。脊髓相应也分为。脊髓相应也分为3131个节段。个节段。L2L2以下神经根在圆锥下垂直下行形成马尾。以下神经根在圆锥下垂直下行形成马尾。4 4、脊髓由三层被膜包围，硬膜、蛛网膜、软膜。蛛网膜与、脊髓由三层被膜包围，硬膜、蛛网膜、软膜。蛛网膜与软膜之间为蛛网膜下腔，内充满脑脊液。软膜之间为蛛网膜下腔，内充满脑脊液。5 5、脊髓与脊柱的关
3、系、脊髓与脊柱的关系脊髓各个节段都高于相应的脊柱脊髓各个节段都高于相应的脊柱脊柱节段脊柱节段=脊髓节段脊髓节段-n n。(C1(C14,n=04,n=0；C5C58,n=18,n=1；T1T18,n=28,n=2；T9T912,n=3)12,n=3)；腰髓对应腰髓对应T10T101212；骶髓和尾髓对应骶髓和尾髓对应T12T12L1L1。如：体查发现：如：体查发现：T4T4水平横贯性损害水平横贯性损害X X线、线、CTCT、MRMR检查检查以脊柱以脊柱T2T2为中心。为中心。（二）内部结构（二）内部结构脊髓的横切面上，外面为白质，内面是灰质，呈蝴蝶形，中间脊髓的横切面上，外面为白质，内面是灰质
4、，呈蝴蝶形，中间是中央管。是中央管。1.1.前角前角运动细胞运动细胞2.2.侧角侧角与植物神经有关（包括整个胸段，与植物神经有关（包括整个胸段，S2-4S2-4）S2S2以前与交感神经有关（交感神经节前神经元）含睫状脊髓中以前与交感神经有关（交感神经节前神经元）含睫状脊髓中枢（枢（C8-T1C8-T1、2 2）颈交感神经节颈交感神经节颈内动脉壁上交感丛颈内动脉壁上交感丛颈外动脉壁上交感丛（三叉神经分布），颜面部血管、汗腺颈外动脉壁上交感丛（三叉神经分布），颜面部血管、汗腺所以，所以，C8-T2C8-T2损害，临床上表现损害，临床上表现Horner syndrome:Horner syndrom
5、e:瞳孔变小、瞳孔变小、眼睑轻垂、眼球下陷、血管扩张（肤热、排汗障碍）眼睑轻垂、眼球下陷、血管扩张（肤热、排汗障碍）S2-4S2-4与付交感神经有关（付交感神经节前神经元），含与付交感神经有关（付交感神经节前神经元），含排尿、排便脊髓中枢，支配膀胱、直肠、性腺等。排尿、排便脊髓中枢，支配膀胱、直肠、性腺等。3.3.后角后角与痛、温、部分触觉有关的二级神经元。与痛、温、部分触觉有关的二级神经元。4.4.灰质周围有联系细胞灰质周围有联系细胞联系脊髓各节段的作用，形成联系脊髓各节段的作用，形成脊髓的一些复杂放射。脊髓的一些复杂放射。5 5、白质：、白质：皮质脊髓束皮质脊髓束脊髓丘脑束脊髓丘脑束薄束、
6、楔束薄束、楔束锥体束在侧索自内向外顺序为：锥体束在侧索自内向外顺序为：颈颈 胸胸 腰腰 骶骶薄束、楔束在后索自内向外顺序为：薄束、楔束在后索自内向外顺序为：骶骶 腰腰 胸胸 颈颈（三）脊髓的反射（三）脊髓的反射受高级中枢调节，但生存反射主要靠脊髓完成。受高级中枢调节，但生存反射主要靠脊髓完成。牵张反射牵张反射维持肌张力，正常情况下要受高级中枢的抑维持肌张力，正常情况下要受高级中枢的抑制，失去与高级中枢的联系、调节制，失去与高级中枢的联系、调节脊髓休克。脊髓休克。休克表现：肌张力降低，基本反射消失，节段以下传导休克表现：肌张力降低，基本反射消失，节段以下传导束型感觉障碍，植物神经功能障碍（二便障
7、碍，血管张力束型感觉障碍，植物神经功能障碍（二便障碍，血管张力低低无汗、紫绀、营养障碍水疱，易患湿疹、褥疮）无汗、紫绀、营养障碍水疱，易患湿疹、褥疮）休克恢复表现：病理征，膝放射增强，屈肌反射增强。休克恢复表现：病理征，膝放射增强，屈肌反射增强。(四四)脊髓的血管供应脊髓的血管供应1.1.脊髓前动脉脊髓前动脉2.2.脊髓后动脉脊髓后动脉3.3.根动脉根动脉 纵观：处于各段血管供应交接处，两个相邻接的动脉供纵观：处于各段血管供应交接处，两个相邻接的动脉供应区交界处最差最易受损，如应区交界处最差最易受损，如T4T4，其次其次T12-L1T12-L1。脊髓炎及脊髓炎及其他病变常首发于此。其他病变常首
8、发于此。横观：于侧索前后动脉交接处（锥体束）等吻合不充分。横观：于侧索前后动脉交接处（锥体束）等吻合不充分。二、脊髓损害的定位特点二、脊髓损害的定位特点 主要依靠感觉丧失的水平、瘫痪肌肉的节段性神经支主要依靠感觉丧失的水平、瘫痪肌肉的节段性神经支配、反射障碍的节段水平特征来定位配、反射障碍的节段水平特征来定位临床表现主要为：运动障碍、感觉障碍、括约肌等植物临床表现主要为：运动障碍、感觉障碍、括约肌等植物神经功能障碍。神经功能障碍。在脊髓病变的定位诊断中，要注意明确下列问题：在脊髓病变的定位诊断中，要注意明确下列问题：1 1、是否为脊髓病：脊髓属节段性分布结构，有节段性及根、是否为脊髓病：脊髓属
9、节段性分布结构，有节段性及根性受累的特征，对定位有重要意义。在病损节段可出现根性性受累的特征，对定位有重要意义。在病损节段可出现根性刺激征，为下运动神经元受损的征象；脊髓病变水平以下则刺激征，为下运动神经元受损的征象；脊髓病变水平以下则出现长束征（脊丘束、锥体束）；在中央区受累则有感觉分出现长束征（脊丘束、锥体束）；在中央区受累则有感觉分离现象。离现象。2 2、髓内还是髓外：髓外病变以肿廇、外伤、先天性畸形、髓内还是髓外：髓外病变以肿廇、外伤、先天性畸形、粘连等压迫性病种为多；髓内病变以炎症、脱髓鞘、变性、粘连等压迫性病种为多；髓内病变以炎症、脱髓鞘、变性、缺血性病变为多见。缺血性病变为多见。
10、3 3、脊髓病变的节段定位原则、脊髓病变的节段定位原则 当脊髓某一节段受损时，这一节段支配的肌肉发生节当脊髓某一节段受损时，这一节段支配的肌肉发生节段性弛缓性瘫痪，出现萎缩；与这一节段相关的反射消失，段性弛缓性瘫痪，出现萎缩；与这一节段相关的反射消失，它所支配的区域出现根痛，或呈根性分布的感觉减退或消它所支配的区域出现根痛，或呈根性分布的感觉减退或消失现象。这些症状称为节段性症状，对病变的定位具有极失现象。这些症状称为节段性症状，对病变的定位具有极为重要的诊断价值。在病变节段以下，则有不同程度的上为重要的诊断价值。在病变节段以下，则有不同程度的上运动神经元性瘫痪，肌张力增高，反射亢进，传导束性
11、感运动神经元性瘫痪，肌张力增高，反射亢进，传导束性感觉减退或缺失，并出现病理反射。觉减退或缺失，并出现病理反射。（一）横贯性损害（一）横贯性损害1 1、基本特点、基本特点损害平面以下各种感觉消失；上运动神经元性瘫痪；损害平面以下各种感觉消失；上运动神经元性瘫痪；括约肌障碍；急性期可表现为脊髓休克。括约肌障碍；急性期可表现为脊髓休克。2 2、各平面损害表现：、各平面损害表现：颈髓损害的主要特点颈髓损害的主要特点：（：（1 1）颈及上肢疼痛；（）颈及上肢疼痛；（2 2）四肢瘫）四肢瘫痪；（痪；（3 3）颈部或上肢水平以下感觉障碍及括约肌功能障碍；）颈部或上肢水平以下感觉障碍及括约肌功能障碍；（4
12、4）可伴有呼吸困难、霍纳氏综合征和高热。根据临床表）可伴有呼吸困难、霍纳氏综合征和高热。根据临床表现可把颈髓分为现可把颈髓分为C5C5以上和以上和C5C5以下二个水平。以下二个水平。胸髓损害的主要表现胸髓损害的主要表现：（：（1 1）胸腹部神经根刺激症状：疼痛）胸腹部神经根刺激症状：疼痛及束带感；（及束带感；（2 2）双下肢截瘫；（）双下肢截瘫；（3 3）病变水平以下所有感觉）病变水平以下所有感觉障碍；（障碍；（4 4）括约肌功能障碍；（）括约肌功能障碍；（5 5）反射异常（早期减弱或）反射异常（早期减弱或消失，后期亢进）。消失，后期亢进）。根痛根痛:似肋间神经痛，可伴有束胸感。上胸似肋间神经
13、痛，可伴有束胸感。上胸T2-4T2-4根痛常在肋根痛常在肋间、肩胛、上胸背；中胸间、肩胛、上胸背；中胸T5-8T5-8根痛常在下胸、上腹；下胸根痛常在下胸、上腹；下胸T9-12T9-12根痛位于下腹、可向外阴放射。根痛位于下腹、可向外阴放射。感觉障碍的上界感觉障碍的上界:运动障碍及反射：运动障碍及反射：胸髓以下的脊髓虽然包括腰、骶、尾髓三部分，为胸髓以下的脊髓虽然包括腰、骶、尾髓三部分，为了描述方便将其分为腰膨大部（了描述方便将其分为腰膨大部（L1-L2L1-L2）、）、圆锥部（圆锥部（S3-S3-S5S5和尾节）及马尾来叙述。和尾节）及马尾来叙述。其受损的共同特点其受损的共同特点：双下肢：双
14、下肢和鞍区的疼痛及感觉障碍，下运动神经元性瘫痪和括约和鞍区的疼痛及感觉障碍，下运动神经元性瘫痪和括约肌功能障碍。肌功能障碍。（二）半侧损害（二）半侧损害1 1、病变同侧上运动神经元瘫痪、病变同侧上运动神经元瘫痪2 2、病变同侧深感觉障碍、病变同侧深感觉障碍3 3、病变对侧浅感觉障碍、病变对侧浅感觉障碍又称布朗又称布朗-塞卡综合征（塞卡综合征（Brown-Brown-SequardSequard syndrome)syndrome)三、脊髓损害的定性诊断三、脊髓损害的定性诊断 各种脊髓疾病所引起脊髓的损害常具有特殊的好各种脊髓疾病所引起脊髓的损害常具有特殊的好发部位，因此确定了病变在脊髓横断面上
15、的位置后，发部位，因此确定了病变在脊髓横断面上的位置后，便可以大体推测病变的性质，另外也可根据起病情况便可以大体推测病变的性质，另外也可根据起病情况和病程经过来大体确定的性质，再结合必要的辅助检和病程经过来大体确定的性质，再结合必要的辅助检查，便可做出病因诊断。查，便可做出病因诊断。急性、亚急性起病见于脊髓的炎症、血管病、外伤、硬急性、亚急性起病见于脊髓的炎症、血管病、外伤、硬膜外脓肿及血肿、椎间盘突出。膜外脓肿及血肿、椎间盘突出。慢性起病见于肿瘤、转移瘤、变性病、代谢营养障碍性慢性起病见于肿瘤、转移瘤、变性病、代谢营养障碍性脊髓病。脊髓病。病程长且进行性加重见于肿瘤、变性病、遗传病、脊髓病程
16、长且进行性加重见于肿瘤、变性病、遗传病、脊髓空洞症，肌萎缩性侧索硬化症。空洞症，肌萎缩性侧索硬化症。病程呈波动性见于多发性硬化。病程呈波动性见于多发性硬化。与生具有者先天性疾病。与生具有者先天性疾病。理化有毒因素接触史放射性脊髓病、中毒性脊髓病。理化有毒因素接触史放射性脊髓病、中毒性脊髓病。脊髓疾病诊断步骤：脊髓疾病诊断步骤：1.1.是否脊髓病变是否脊髓病变/一般症状一般症状2.2.确定病变的水平确定病变的水平/节段节段3.3.髓内或髓外髓内或髓外4.4.若是髓外若是髓外硬膜外或硬膜下？硬膜外或硬膜下？5.5.可能的病因、性质？可能的病因、性质？第二节第二节 急性脊髓炎急性脊髓炎一、概述一、概
17、述定义：指非特异性局限于数个节段的急性横贯性脊髓炎定义：指非特异性局限于数个节段的急性横贯性脊髓炎二、病因及二、病因及病理病因不明。病因不明。胸3-5常受累。急性期：脊髓和软膜充血肿胀、变软。后期：胶质斑痕形成，脊髓萎缩。三、临床表现三、临床表现1 1、多见于青壮年，有前驱感染史、多见于青壮年，有前驱感染史2 2、急性发病、数小时或数日达高峰、急性发病、数小时或数日达高峰3 3、受损平面以下深浅感觉障碍、肢体瘫痪、括约肌功能、受损平面以下深浅感觉障碍、肢体瘫痪、括约肌功能障碍、植物神经障碍。障碍、植物神经障碍。4 4、急性期可表现为脊髓休克。并发症为泌尿道感染、肺部感染、褥疮。四、实验室检查四
18、、实验室检查血白细胞正常或偏高血白细胞正常或偏高脑脊液压力、糖、氯化物正常。细胞数、蛋白正常或轻度脑脊液压力、糖、氯化物正常。细胞数、蛋白正常或轻度增高。增高。影像学检查影像学检查 MRIMRI表现脊髓增粗表现脊髓增粗,病变节段髓内斑点状或片状长病变节段髓内斑点状或片状长T1T1长长T2T2信信号号电生理检查：视觉诱发电位正常，肌电图呈失神经改变。电生理检查：视觉诱发电位正常，肌电图呈失神经改变。五、诊断与鉴别五、诊断与鉴别1 1、诊断要点、诊断要点2 2、鉴别诊断、鉴别诊断 视神经脊髓炎视神经脊髓炎六、治疗六、治疗（一）急性期（一）急性期药物治疗药物治疗主要为激素主要为激素防治褥疮防治褥疮处
19、理排尿障碍处理排尿障碍防治肺部感染防治肺部感染（二）恢复期（二）恢复期第三节第三节 脊髓压迫症脊髓压迫症一、概述一、概述 由于椎管内占位性病变导致脊髓受压的一组病症。由于椎管内占位性病变导致脊髓受压的一组病症。临床以完全或不完全脊髓横贯性损害及椎管阻塞为特征。临床以完全或不完全脊髓横贯性损害及椎管阻塞为特征。二、病因二、病因1 1、脊柱病变、脊柱病变-外伤、结核常见外伤、结核常见2、脊膜病变-髓外硬膜内肿瘤多见3、脊髓病变-脊髓肿瘤多见三、临床表现三、临床表现急性脊髓压迫类似急性脊髓炎急性脊髓压迫类似急性脊髓炎慢性脊髓压迫较常见（重点介绍）慢性脊髓压迫较常见（重点介绍）1 1、神经根症状、神经
20、根症状早期后根受刺激，出现神经根痛，病变进展出现感觉障碍、早期后根受刺激，出现神经根痛，病变进展出现感觉障碍、肌束颤动、肌萎缩。肌束颤动、肌萎缩。2 2、不完全横贯损害、不完全横贯损害脊髓一侧受压，三个主要传导束损害，表现布朗脊髓一侧受压，三个主要传导束损害，表现布朗-塞卡综塞卡综合征。合征。3 3、完全性横贯损害、完全性横贯损害脊髓完全受压、椎管完全受阻，表现损害平面以下所有感脊髓完全受压、椎管完全受阻，表现损害平面以下所有感觉、运动、括约肌功能障碍。觉、运动、括约肌功能障碍。髓内病变一般无根痛、椎管阻塞轻，感觉障碍由上向下发髓内病变一般无根痛、椎管阻塞轻，感觉障碍由上向下发展，括约肌障碍出
21、现早。展，括约肌障碍出现早。髓外病变有根痛，椎管阻塞明显，感觉障碍由下往上发展，髓外病变有根痛，椎管阻塞明显，感觉障碍由下往上发展，括约肌障碍出现晚。括约肌障碍出现晚。四、辅助检查四、辅助检查1 1、腰穿：脑脊液蛋白高，可出现蛋白细胞分离、腰穿：脑脊液蛋白高，可出现蛋白细胞分离、FroinFroin综合征，压颈实验显示椎管完全或不完全梗阻综合征，压颈实验显示椎管完全或不完全梗阻2 2、脊柱、脊柱X X线平片线平片3 3、脊髓造影、脊髓造影4 4、CTCT或或MRMR检查检查五、诊断和鉴别诊断五、诊断和鉴别诊断诊断要点诊断要点 确定是否为压迫确定是否为压迫 确定损害节段及平面确定损害节段及平面 确定病变性质确定病变性质鉴别诊断鉴别诊断 六、治疗六、治疗1 1、病因治疗、病因治疗2 2、药物治疗、药物治疗3 3、放疗化疗、放疗化疗4 4、恢复期治疗、恢复期治疗
