1、中医、中西医结合病历书写规范v概论v门急诊病历的书写v住院记录的书写概论定义 医务人员在医疗活动过程中形成的文字,符号,图表,影像切片等资料的总与。中医病案,又称诊籍、脉案、医案、病历、病史等。1953年卫生部召开医政会议正式定名为病案。概论起源与发展:1、始见于春秋战国时期史记、扁鹊仓公列传其中记载淳于意诊籍25例。2、宋、许叔微所撰的伤寒九十论,可谓中医病案的第一本专著。3、清、喻嘉言寓意草中载有议病式,所列项目较全,可谓中医病案书写之雏形。4、张锡纯著医学衷中参西录中分为医方、药物、医论、医话、医案五个部分。医案中列气病门、血病门、黄疸门等18类疾病。每个医案中均以姓名、性不、年龄、病因
2、、证侯、诊断、处方及方解或效果记录。5、民国时期,秦伯未编著清代名医医案精华,记载名医当时名医病案2096条,类不详明,文字浅显,通俗易明白,切合实际应用。概论起源与发展:党与国家特别重视中医事业的发展与建设,先后作了四次中医病案书写规范的修订。1、1983年,卫生部将全国中医病案书写格式初步统一,以54号文件印发中医病历书写格式及要求。2、1992年,国家中医药管理局医政司印发了中医病案书写规范,使中医病案标准化、系统化日趋完善。3、2000年七月,国家中医药管理局9号文件:关于公布中医病案规范(试行)的通知。4、2002年8月、卫生部、国家中管局重新颁布了中医中西结合病历书写基本规范概论病
3、历的作用 v患者的诊治档案:记录生活习性、疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、预防调摄及其成果的原始案卷。是患者病情及治疗的真实记录与具体反映。实施诊疗、护理的原始资料;v是对医院及临床医师医疗水平的评估依据;v再次患病的重要参考;v直截了当、生动的教学资料;v临床科研的重要资料;v医疗事故鉴定的法律依据。是解决医疗纠纷、医疗事故、判定法律责任的依据。是保护患者医务人院与医院权益最原始、最基础、最真实、最有效的档案资料。概论病历分类门(急)诊病历:就诊时病人的全部诊疗资料住院病历:住院期间病人的全部资料,医疗护理记录,检查 报告等。病案:归入病案室的病历,患者在门诊、急诊与住院期间全 部的诊 疗
4、资料。概论基本要求v客观、真实、准确、及时、完整。v蓝黑、碳素墨水书写,门急诊病历与需要复写的资料能够使用蓝与黑色油水的圆珠笔。v字迹清楚,语句通顺,标点准确。概论资格要求1、门诊(急诊)病例由接诊医师书写。2、未获得执业医师资格者及进修医师,书写完整入院记录。3、获得执业医师资格者,书写入院记录,首次病程记录。4、急症、危重症病历由值班医师书写并即时完成。5、手术记录由术者书写。概论时限要求1、门(急)诊病历由接诊医师马上完成,急诊病历接诊时间精确到分钟。2、完整入院记录、入院记录、再入院记录,入院后24h内完成;出院记录出院24小时内完成;手术记录术后24小时内完 成;死亡记录在死亡后24
5、小时内完成。3、首次病程记录在患者入院后8小时完成。4、抢救记录在抢救结束后6小时完成。5、交班记录,在交班前完成;接班记录在接班后24 小时内完成。6、转科记录在出科前完成;转入记录在收入后24 小时内完成。7、死亡病案讨论记录患者死亡1周内完成。(疑有医患纠纷者及时讨论并记录,并主动提出尸检问题,注意自我保护)8、上级医师首次查房:主治医师查房48小时内;(副)主任查房1周内。概论病案阅改要求1 1、上级医师阅改:病案质量由上级医师负责,认真查阅病案质量为上级医师的日常工作之一。修改时应当注明修改日期,签名并保持原记录清楚可辨。2 2、书写过程出现错字时,应当用双线划在错字上,不得涂改、挖
6、补或剪贴(8484液、涂改液、刀刮痕、剪贴等)。特不是药物名称与诊断等关键字词,坚决不能使用。3 3、一页中阅改超过三处需重新抄写。4 4、住院病案经各级医师签署首页并归档后,一律不得再作任何修改 。门(急)诊病历书写门(急)诊病历书写格式及要求1、一般项目 年 月 日 科不2、主诉:患者就诊的主要症状,体征及持续时间。3、病史 现病史:发病:时间地点 病因诱因 主症与伴随症状、检查结果 、诊断 治疗(药效)演变经过。阴性症状且有鉴不诊断意义亦应记录。既往病史及重要的相关病史。4、体格检查:记录生命体征中西医检查阳性体征及具有鉴不诊断意义阴性体征,特不要注 意舌象、脉象。实验室检查:记录就诊时
7、,已获得的有关检查结果。5、初步诊断:中医诊断:疾病诊断 证候诊断 西医诊断:有几个病要求全部诊断6、处理:中医论治:治则治法 方药 用法等 西医治疗:具体用药 剂量 用法等 进一步检查项目 饮食起居 随诊要求、注意事项7、医师签名。正楷全名。门(急)诊病历书写注意事项 1、如实记录接诊时间,填写科不 2、体格检查:特不要注意舌象、脉象。3、实验室检查:已获得的有关检查结果,即刻粘贴并记录。4、初步诊断:中医疾病诊断及证型一定有。西医诊断:有几个病要求全部诊断。门(急)诊病历书写注意事项5、急、危、重症书写急诊病历。u 急诊抢救记录,还要注明缘故于年月时分入抢救室。送诊者姓名及与 患者关系。u
8、 抢救治疗计划及各种抢救措施的具体使用方法,执行时间及实施后病情变化。u 详细记录用药名称用量,给药途径,给药速度,医嘱执行时间。u 记录上级医师会诊意见,并注意标明时间。u 与家属谈话交待病情并记录,特别治疗及用药及时告知并记录,要求家属明确 对诊疗的意见,患者或直系亲属签字。u 抢救记录必须在结束后马上进行记录,并注明记录时间。u 参加抢救人员名单,主持抢救医师,记录医师签名。一定要保存好病历。门诊病历书写差错举例1XX年XX月XX日 心电图 心肌缺血 门诊病历书写差错举例2XX年XX月XX日 病史同上,继用上方5剂。住 院 病 历 书 写住院病历包括(1)住院病案首页、(2)入院记录(3
9、)首次病程记录(4)病程记录(5)体温单(6)医嘱单(7)化验单(检验报告)(8)医学影像检查资料(9)特别检查(治疗)同意书(10)手术同意书 (11)麻醉记录单(12)手术及手术护理记录单 (13)病理资料 (14)护理记录 (15)出院记录、(或死亡记录)、(16)疑难病例讨论记录 (17)会诊意见(18)死亡病例讨论记录 (19)输血同意书住院病历书写首页要求1、不要空项,“有问必答”,无内容可填者划短横线。2、确定主要诊断基本原则:对病人健康危害最大 花费医疗资源最多 住院时间最长的疾病3、本科病未必是主要疾病。4、症状诊断病因明确后病因诊断作为主要诊断。住院病历书写首页主要扣分缘故
10、急、危、重、疑难病的概念急:指病情紧急,但尚无生命危险的疾病时期。常见与一般 急诊(急性中毒,意外损伤)与慢性疾病的急性发作期需立刻明确诊断与治疗的、。危:已有危及生命的体征出现,不及时抢救病人就会死亡。重:病人有脏器的器质性损伤与衰竭表现。疑难病:指诊断,治疗难度较大的疾病。一般:指除急、危、重以外的其它情况、住院病历书写首页补充讲明1出院情况:治愈:疾病症状消失,功能完全恢复 好转:疾病症状减轻,功能有所恢复 未愈:指疾病经治疗后未见好转(无变化)或恶化 死亡:包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者 其她:包括入院后未进行治疗的自动出院,转院以及其她原 因而离院的病人、住院病历书写首
11、页补充讲明2治疗类不:1、单纯中医治疗:对疾病的主病、主证采纳中医治疗。若同时应用一些支持疗法(如输液、输血、吸氧等)仍按中医治疗统计。2、中医参与治疗:指运用西医手段治疗病人的同时,亦运用中医手段对疾病主病主证进行协同治疗。3、西医疗治:指单独应用西医手段治疗疾病 住院病历书写首页补充讲明3l 一般项目1、11项、必需填写齐全。2、年龄:未成人以周岁计、1岁以内以月计、一月以内以日记。3、婚况:未婚 己婚 离婚 分居 死亡。4、职业:应详细职业与工种,如干部、警察、交通警察、制 药厂工人等。5、地址:城市、街巷、门牌号。农村、县、乡、村、组。住院病历书写入院记录l 错误举例住院病例姓名 李力
12、 出生地:西安性不 男 民族:汉年龄 23岁 职业:工人住址:西安市芙蓉区朝阳新村5栋二门401入院时间:2003、4、2 记录日期:2003、4、2病史陈述者:患者本人住院病历书写入院记录l 改错1、住院病例,“例”为错不字,应双线划在错字上。2、住院病历,是统称,应标明入院记录或完全病历等。3、一般项目11项,缺婚姻状况。4、职业 “工人”应标出工种,建筑,煤碳等。住院病历书写入院记录l 主诉患者就诊时的主要症状、体征及持续时间。主诉的内容可分为四种:1、与身体各部形状、大小、部位、以及外观的形态变化有关的主诉如关节旁肿块、身目黄染等。2、与身体某些功能障碍有关的主诉:如咳嗽、气短、腹泻、
13、便秘等。3、与感受异常为主的主诉:如恶寒发热、胸痛、恶心等。4、无症状与体征者,可用辅助检查结果来代替。住院病历书写入院记录l 主诉主诉的书写要求要求重点突出、高度概括、简明扼要1、一般要求一项主诉,若干主诉,可定时间顺序分不列出。2、一般要求在20字以内。病情特别复杂者,个不可突破字数限制。3、不能用诊断代替症状或体征作为主诉。4、尽量使用医学术语,不能用方言或似是而非的述讲代替临床症状来作主诉。5、主诉要尽量反应诊断。应对病人所述综与分析后确定。住院病历书写入院记录l 错误举例1、每到冬季出现上腹部隐痛5年,有时吐酸水,打嗝2、风心病10年,活动后心悸气促1年,下肢浮肿3天 3、胸闷痛2天
14、,咳嗽咯痰一周 4、脑梗后右腿活动不灵活6年住院病历书写入院记录l 改错 1、语言不精炼,每到冬季属发病情况在现病史中描述。2、“有时打嗝,吐酸水”属通俗语应改为“嗳气反酸”,“有时出 现”的症状。不列入主诉。3、多项主诉,应按出现的先后排列。4、主诉中不应有诊断。住院病历书写入院记录l 现病史 围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化与诊治经过。包括发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、估计的病因诱因。主要症状特点及演变情况。伴随症状。诊治情况、重要检查、诊断、主要治疗(药物名称剂量用法等)使用时间,效果。假如两种或两种以上疾病同时发病,应分段记录。注意:1、记录内容要求准确具
15、体,幸免流水帐式的记录。具有鉴不诊断意义的阴性症状亦应列入。2、如怀疑自杀、被杀、被打或其它意外情况应注意真实记录,不得主观推断,评议或推测。住院病历书写入院记录l 现病史 注意:1、记录内容要求准确具体,幸免流水帐式的记录。具有鉴不诊断意义的阴性症状亦应列入。2、如怀疑自杀、被杀、被打或其它意外情况应注意真实记录,不得主观推断,评议或推测。3、发病缘故与诱因:要确实弄清与主要病症有关的各个方面,尽估计查找出疾病的缘故或诱因,并注意真实记录。切忌书写无明显缘故诱因。以防失实,或不加询问,主观写生气、劳累、受凉等。4、发病时间要记录确切。一年以上精确到季或月。一年以内精确到旬或周。1月以内精确到
16、天。1天以内精确到时或分。幸免使用1年多,3月余等不确切描述、记录时间从远到近。例:2009年2月23日采集病史10年前应记录为1999年2月。1年前应记录为1998年2月。1月前应记录为1月23日。不能用10年前、1年前、1月前等不准确时间概念。住院病历书写入院记录l 现病史 注意:5、主要症状必需突出中医特点:以疼痛为例。凡疼痛均应记录:疼痛部位、时间、性质、扩散、加重或缓解因素、以及伴随症状,间歇性或发作性疼痛的发作时间及缓解时间均记录清楚。部位:头痛:头顶痛-太阳 前额痛-阳明 两侧痛-少阳 巅顶痛-厥阴等 胸痛:胁痛:腰痛等性质:胀痛-气滞 剌痛-血瘀 绞痛-有形实邪闭阻气机 重痛-
17、湿邪困遏气血 灼痛-火邪窜络,阴虚阳亢 隐痛-气血不足 冷痛-寒邪阻络,阳虚脏腑经络,失 于温养。掣痛-筋脉失养,阻滞不通多于肝有关 程度及持续时间:若起病不久,胀满重,持续不解拒按-属实。久病,胀满不甚,时缓时止,喜按-属虚。按缓解方法:得热痛减-寒、瘀 得热痛剧-热 得寒痛住院病历书写入院记录l 现病史 注意:6、入院前在其它医院的检查诊断与治疗要详细记录(描述时要加引号),尤其是检查内容、结果、治疗的药物、方法、时间与效果。就诊医院要写具体医院,不能写外院,当地医院等,以便于判定与评估检查及治疗水平的可信性。另外,亦要注意记录患者各种症状,防止把病史写成诊治过程。7、病史记录不能太简单,
18、时间要具体,每一段病史间隔时间不能太长,亦不能用“马上”“随后”“此后”等模糊概念、均应写明具体日期。8、患有多种疾病,本次住院需要诊治者均记录于现病史中、但要分清主次、主要疾病记录在前、伴随疾病分段记录在后、本次住院不需要治疗的疾病记录于既往史中。9、第2次及以上在本院住院患者,应在病史内记录历次住院的时间,出院诊断,住院号。如前住院的主要疾病与本次相同或紧密相关(如系本次主要疾病的前期病变等),应在现病史内记录。否则在既往史内记录。住院病历书写入院记录l错误举例1主诉:间歇性上腹隐痛5年,呕血3小时。现病史:患者于昨天在朋友家聚会时,感上腹隐痛不适,继则恶 心呕吐,呕出暗红色血水。住院病历
19、书写入院记录l改错1、主诉与现病史时间描述不一致,应从五年前开始描述。2、起病时间不具体,急诊应具体到小时甚至分钟。3、诱因不明确:聚会或聚餐饮酒否。4、起病情况:虽有暗示急起感上腹隐痛,用词欠准确,渐感或突感。住院病历书写入院记录l错误举例2 患者5年前开始感上腹疼痛,多为隐痛,每次约为半小时,服解痉药能止痛,本次与昨天在朋友家聚会开始感上腹疼痛,呕出暗红色血水约一饭碗,内有食物,即送到当地医院急诊,诊为上消化道大出血,静脉滴注甲氰咪呱与止血敏,未接着出血而做急诊胃镜,诊断为“gastric ulcer”并做“BR”结果Hb为100g/L。患者起病来食欲及睡眠不佳,大小便基本正常。住院病历书
20、写入院记录l改错1、疼痛的部位:右、左上腹,剑突下。2、性质与程度(隐痛),持续时间(半小时)时间段 10-20分钟,半小时不等。3、有无放射,放射部位。4、缓解及加重因素,饮酒,刺激性食物加重,进食缓解。5、伴随症状:嗳气,反酸,恶心,呕吐。住院病历书写入院记录l改错6、病情描述不连续,时间,转折无交代。5年前第一次症状出现后病情如何演变,“反复发作”。7、伴随症状:出血是否伴头昏,乏力,出冷汗,反映病情轻重。8、病情的发展与演变:加重,减轻,止血,后来接着出血。9、就诊做过何种检查,结果如何,作出的诊断用“”括出。10、所用药名,剂量,疗程,效果,药名用“”括出。住院病历书写入院记录l改错
21、11、症状描述用医学术语,出血量一饭碗应判 断多少毫升,如为血块约多少克。12、应用中文描写,通用缩语,如Hb,无正式 译名的症状,体征,病名可用外文书写等。13、一般情况:包括饮食,睡眠,大小便,精神状态,体力,体重等六方面。前三项已基本成习惯,后三种易遗漏。住院病历书写入院记录l既往史1、询问时要按系统回顾,住院病历要逐系统记录、入院记录 中阴性者能够省略。2、过去疾病,尽估计详细询问,简明扼要记录。3、本次住院不诊治疾病,何时确诊,如何治疗,效果？目前 有何症状等均应详细记录。4、手术,外伤,中毒及输血史等。住院病历书写入院记录l既往史 传染病依照病人现患“消化道出血”,应特不提示“否认
22、”肝炎,结核等。输血史应记录输血时间,次数,血量。药物过敏:药物种类,过敏类型,皮疹,休克。住院病历书写入院记录l个人史1、患者的出生地及经历地区,特不要注意自然疫源及地方病流行区,讲明迁徙年月、2、居住环境与条件、3、生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点、4、过去及目前的职业及其工作情况,粉尘,毒物,放射性物质,传染病接触史等5、其她重要个人史等(精神刺激)、住院病历书写入院记录l个人史1、疫水接触,应具体如血吸虫,消化道出血有关。2、烟酒嗜好,每天饮酒量,吸多少烟,有多少酒龄与烟龄。3、儿童:2周岁以上简单记录个人史。2周岁以内,详细记录。住院病历书写入院记录l家族史 记录直系亲属及本人
23、一辈子与有紧密关系亲属的健康状况与患病情况。必须记录父母、兄弟与姐妹的健康状况。如已死亡,还应记录死亡时间及死亡缘故。如系遗传性疾病必要时还要给出族系谱。上代兄妹,下代兄妹 有无同种疾病。l过敏史记录致敏药物,食物等名称及其表现。有无均要记录,幸免纠纷。住院病历书写入院记录l 婚育史结婚年龄(或结婚时间)、离婚、分居。死亡及其缘故与日期。爱人健康状况。生育史:经、带、胎、产情况。月经史记录格式:月经初潮年龄 闭经年龄或末次月经时间。妊娠与分娩次数:初孕年龄,历次分娩情况。有无大出血,子癫等并发症。最后一胎时间,有无流产。小产、早产、难产、死胎。以及计划生育措施。住院病历书写入院记录l 体格检查
24、 内容及项目:严格依照病历书写规范的要求填写。住院病历书写入院记录l 错误举例 T 37、5,R 21次/分,BP100/60mmHg,P 90次/分,发育一般,营养中等,神清合作,自动体位,慢性重病容,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,头颅大小正常,五官端正,胸廓对称,呼吸自如,气管居中,甲状腺无肿大。住院病历书写入院记录l 改错 1、T、P、R、BP应有固定顺序。2、皮肤有无出血点蜘蛛痣,对消化道出血 是重要的阴性体征,不能一带 而过。3、头颅大小正常,不代表无畸形,不能省。4、体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序,不能先描写胸再 返回至颈部。5、无中医舌、脉记录。住院病历书写入院记录l 实
25、验室检查 (1)分行列举就诊时已获得的有关检查结果,包括各种实验室检查,X光线检查,超声检查,心电图等辅助检查。(2)讲明:只记录本院检查结果,包括门诊检查。外院近期检查有原始资料亦可记录(3)如无,本院入院后24小时内完成的其它检查亦要记入、此项目栏内不能空缺。(4)各种检查结果必须注明检查时间与医院名称。住院病历书写入院记录l 入院诊断 格式:入院诊断:中医诊断:疾病诊断 证候诊断 西医诊断:病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断 功能诊断住院病历书写入院记录l 入院诊断 举例 入院诊断:中医诊断:心悸 气阴双虚 西医诊断:风湿性心脏病 二尖瓣狭窄并关闭不全 心脏扩大 心律失常 心房纤颤 心
26、功能3 级住院病历书写入院记录l 错误举例 胰腺无功能胰岛细胞瘤术后胰源性腹泻。住院病历书写入院记录l 改错 胰腺无功能胰岛细胞瘤术后 胰源性腹泻 住院病历书写入院记录l 再入院记录 一律按资格书写住院病历或n次住院记录。个人史、既往史、家族史、过敏史、婚育史等均需重新详细反映。住院病历书写入院记录l 错误举例 姓名 张XX 性不 女 其她见第一次入院记录 主诉:因活动后心悸气促10年,加重伴下肢浮肿1月于2005年7月5日第四次入院。现病史:患者于1995年5月因发热关节痛第一次住本院,诊为风湿热,98年因活动后气促第二次住院诊为风心病,第3次因受凉咳嗽发热,再度出现心悸气促于2002年5月
27、入住本院。本次上述症状加重,并出现双下肢浮肿而第四次入院。住院病历书写入院记录l 改错1、一般资料每次住院都写,因年龄、身份、婚姻等会出现变化。2、主诉应写本次入院的症状应改为“心悸气促伴下肢浮肿1月”,于2005年7月第四次入院,前面有交代,可省略。3、各次住院小结 不能定时间记流水帐,应将前次住院到就近一次住院作简短交代,时间上不脱节,如“出院后病情尚稳定,因感冒而上述症状又复出现”。4、本次入院的前一次,如本例第三次的住院到出院情况作重点小结。住院病历书写入院记录扣分理由l 首次病程记录与老规范比较,新规范要求:1、强调由具备执业医师资格的接诊医师书写。2、病情要点必须记录生命体征。体格
28、检查按现规范的顺序与内容,扼要书写。3、增加诊断依据(中医辩病辩证,西医诊断)及鉴不诊断(中医西医)4、调护、生活起居,饮食宜忌应列在诊疗计划之中。5、如有西药处理,可列在中医方药之后,另起一行,且必须讲明使用理由,无理由就为滥用西药。6、中药仍需四味一行排列整齐。特别煎法应在右上角注明。住院病历书写病程记录l 错误举例12005年3月5日 患者因间歇性发热4月入院。体查见病人一般情况尚可,无明显贫血,浅表淋巴结不大,睑结膜可见出血点,双肺清,心尖区可闻及双期杂音,腹平软,肝脾未及。入院诊断暂考虑感染性心内膜炎,准备作血培养,心脏超声及胸片检查,暂行对症治疗,观察体温变化,待检查结果出来再定特
29、别治疗方案。记录者:张XX住院病历书写病程记录l 改错1、首次病程记录内容包括病例特点(应依照入院记录,总结病人的临床特点,包括门诊及外院实验室检查日期与结果)。2、诊断依据及鉴不诊断,并列出需鉴不的疾病及鉴不要点3、病例分型及诊疗计划,包括应进一步的检查及治疗4、缺少中医病历核心内容5、“记录者”改为“医师签名”住院病历书写病程记录l 错误举例2 身目具黄,黄色晦暗,畏寒 诊断:黄疸 茵陈蒿汤 住院病历书写病程记录l 改错 症状、诊断、治法、方药不符 住院病历书写病程记录l 病程记录 是患者入院治疗期间病情及治疗的真实记录与具体反映。要求新入院与手术后要连续记录3天病程记录,节假日不例外。存
30、在的问题(主要病程记录过于简单,缺少分析,与医嘱内容脱节等)。住院病历书写病程记录l 错误举例 病人今天精神萎糜,昨晚睡眠不佳,不能平卧,平卧感气促,刺激性干咳,上午10时作胸腔穿刺,抽出草黄色液体700ml,送生化及常规检查,结果LDH 185U/L,蛋白5g/L,糖50mg/L,细胞总数25700个/L,白细胞占240个/L,下午将先锋霉素停用,改为链霉素及利福平。张XX住院病历书写病程记录l 改错 1、病程记录包括病人症状,思想情绪,睡眠饮食等,及新症状出现。2、胸腔穿刺应单独记录,包括操作过程,病人反应3、实验结果除列出有重要意义的数据,并应加以分析4、作了医嘱更改或停用药物,更改处方
31、应讲明更改理由住院病历书写病程记录l 上级医师查房记录主治医师首次查房:1、应对病史与体征作必要的补充或更正;2、要有明确的诊断表述,诊断不清者应有症状诊断。3、诊断依据与诊断之间要有联系。4、分析:各病之间的关系、主次、病情危重程度与预后。5、诊疗计划:应当具体,有针对性。6、复杂病例要归纳病例特点。住院病历书写病程记录l 上级医师查房记录主治医师日常查房:1、查房时了解到的症状、体征与辅助检查结果;2、对病情变化的概括与分析;3、下一步诊疗计划;4、需要向病人交代的事项;5、应注意观察的内容等住院病历书写病程记录l 上级医师查房记录主任医师查房:1、诊断不清、治疗不顺的疑难危重病例或有教学
32、价值的病例,应有正、副主任医师或科主任查房记录。2、一般病例每两周至少要记录一次主任医师查房记录,讲明住院时间长的缘故。3、主任查房的内容不能与主治医师查房雷同,必须有针对性。住院病历书写病程记录l 错误举例 今天陈XX副主任医师查房,病人自觉病情好转,但仍感左胸隐痛,干咳,陈副主任医师认为目前的诊断治疗合理,故同意目前处理。住院病历书写病程记录l 改错 上级医师查房记录属病程记录的单独内容,记录应详细,包括补充询问病史,体格检查,对诊断、鉴不、治疗的分析应有具体记录,不能以总结性,提纲式的记录。住院病历书写病程记录l 抢救记录抢救记录:病情变化、诊断、救治措施、时间。特不强调,参加抢救人员名
33、单,主持抢救医师姓 名、职称、签名、记录医师亦要签名。住院病历书写病程记录l错误举例 上午9时病人突感心前区剧痛,继则出现心跳停止,即给予人工呼吸,胸外心脏按摩,电击除颤,静脉输液管内注入“心三联”等,抢救30分钟,心脏始终未复跳,而停止抢救,9:35Am死亡。张XX住院病历书写病程记录l 改错 1、病情变化情况 2、抢救时间,措施,用药剂量,途径,效果 3、参加抢救人员的姓名,技术职务等作详细记录住院病历书写病程记录l 会诊记录 会诊医师在会诊单上或病程记录中亲自书写,院内大会诊、院外会诊,由经管医师书写。知情同意书 充分最终患者的权利 保证医疗安全住院病历书写病程记录l死亡记录 1、死亡缘
34、故:指造成死亡的主要基础病及其一系列具有因果关系的并发症。不应写“呼吸循环衰竭”。2、死亡诊断:按主次顺序书写。3、医师签名:主治医师/住院医师。不能由实习医师书写l死亡病案讨论 患者死亡后一周内进行。讨论内容:诊断、死亡缘故、治疗、经验教训。主持人综合意见。签字:主治医师/住院医师。不能由实习医师书写住院病历书写病程记录1、医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令、2、医嘱内容及起始,停止时间应当由医师书写、3、医嘱内容应当准确,清楚,每项医嘱应当只包罗一个内容,并注明下达时间具体到分钟、4、医嘱不得涂改、需要取消时应当使用红色墨水标注取消字样并签名、5、一般情况下医师不得下达口头医嘱、因抢救急
35、危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,抢救结束后,医师应当即刻据实补记、6、医嘱:长期医嘱单,能够重复执行的医嘱。临时医嘱单,即时执行的一次性医嘱。住院病历书写医嘱l 错误举例11、长期医嘱 左氧佛沙星 0、2g 早8时,QD 左氧佛沙星 0、2g 下午4时,QD2、长期医嘱 5葡萄糖针 250ml 能量合剂1支 潘南金 2g 丁胺卡那霉素1支 静点 QD 住院病历书写医嘱l 错误举例2 临时医嘱 寿比山 1合 口服 住院病历书写医嘱缘故:文字能力、业务水平、责任心。对策:强调练字,讲逻辑,强调“三基三严”,强调临床三 大基本功,结合病人看书学习查资料,增强自我保 护意识、医疗法律意识,各级医师负起责任。总结祝各位同仁 身体健康 心情愉快 感谢您的聆听！
