1、第三十七章肾上腺皮质激素类药物 Adrenocortical Hormone Agents肾上腺皮质激素类药物su1垂体、下丘脑、内分泌器官垂体、下丘脑、内分泌器官肾上腺皮质激素类药物su2 肾上腺皮质激素是肾上腺皮质激素是肾上腺皮质所分泌的激肾上腺皮质所分泌的激素的总称。素的总称。肾上腺分为两部分：肾上腺分为两部分：外周部分为皮质，占大外周部分为皮质，占大部分；中心部分为髓质，部分；中心部分为髓质，占小部分。占小部分。肾上腺皮质激素类药物su3肾上腺皮质激素类药物su4肾上腺皮质激素类药物su5肾上腺皮质激素类药物su6【化学结构及构效关系】【化学结构及构效关系】ORC OCH2OH1234
2、567891011121314151617182021ABCD1 1、共同的结构特点、共同的结构特点 C C3 3有酮基，有酮基，C C4-54-5有双键，有双键，C C1717上的二碳侧上的二碳侧链链(即即C C2020羰基和羰基和C C2121羟基羟基)为生理活性所为生理活性所必需。必需。肾上腺皮质激素类药物su7肾上腺皮质激素类药物su8 经过结构改造，合成的糖皮质经过结构改造，合成的糖皮质激素的结构特点：激素的结构特点：C1-2为双键为双键以及以及C6引入引入-CH3则抗炎作用则抗炎作用增强，水盐代谢作用增强，水盐代谢作用减弱；减弱；C9引入引入-F，C16引引入入-CH3或或-OH则
3、抗炎则抗炎作用更强，水盐代谢作用更强，水盐代谢作用更弱。但作用更弱。但C6、C9 位同时引入氟，则抗位同时引入氟，则抗炎作用和钠水潴留作炎作用和钠水潴留作用都明显增强。用都明显增强。ORCOCH2OH1234567891011121314151617182021ABCD肾上腺皮质激素类药物su9肾上腺皮质激素类药物su10肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素的的调调节节 肾上腺皮质激素类药物su11肾上腺皮质激素类药物su12 正常人皮质激素的分泌有昼夜节律性，午夜正常人皮质激素的分泌有昼夜节律性，午夜1212时时血浓度最低，凌晨渐升高，上午血浓度最低，凌晨渐升高，上午8-108-10时最高，此节时最
4、高，此节律性变化受律性变化受ACTHACTH影响。影响。0108124162024t（h）CORTICOSTEROID BLOOD LEVELCORTICOSTEROID BLOOD LEVEL应激状态下应激状态下,最大分泌量可达日分泌量的最大分泌量可达日分泌量的1010倍左右倍左右.肾上腺皮质激素类药物su13肾上腺皮质激素类药物su14短效短效中效中效长效长效泼尼松泼尼松、泼尼松龙、泼尼松龙 曲安西龙、氟泼尼松龙曲安西龙、氟泼尼松龙 地塞米松、倍他米松地塞米松、倍他米松合成品合成品肾上腺皮质激素类药物su15肾上腺皮质激素类药物su16肾上腺皮质激素类药物su17肾上腺皮质激素类药物su1
5、8诱发、加重糖尿病诱发、加重糖尿病肾上腺皮质激素类药物su19肾上腺皮质激素类药物su20四肢皮下脂肪减少（糖皮质四肢皮下脂肪减少（糖皮质激素作用）激素作用）满月脸、水牛背、颈部、上满月脸、水牛背、颈部、上胸、臀部皮下脂肪增多（胰胸、臀部皮下脂肪增多（胰岛素增多所致）岛素增多所致）肾上腺皮质激素类药物su21 向心性肥胖向心性肥胖肾上腺皮质激素类药物su22脂肪重新分脂肪重新分布，形成向布，形成向心性肥胖心性肥胖肾上腺皮质激素类药物su23肾上腺皮质激素类药物su24肾上腺皮质激素类药物su25肾上腺皮质激素类药物su26肾上腺皮质激素类药物su27物理物理化学化学免疫免疫感染感染多因素所致炎
6、症均有效多因素所致炎症均有效早期早期:红、肿、热、痛红、肿、热、痛后期后期:后遗症的产生后遗症的产生有利方面有利方面炎症各期炎症各期肾上腺皮质激素类药物su28防御机能，防御机能，易致感染扩散易致感染扩散影响创伤愈合影响创伤愈合肾上腺皮质激素类药物su29肾上腺皮质激素类药物su30COOHCOOHH H2 2N N Zn Zn2 2调节区，调节区，活化基因转录活化基因转录DNADNA结合区结合区铰链区，与铰链区，与进入核内，进入核内，活化转录基活化转录基因，形成二因，形成二聚体有关。聚体有关。激素结合区，与进激素结合区，与进入核内，形成二聚入核内，形成二聚体有关。体有关。糖皮质激素受体示意图
7、糖皮质激素受体示意图肾上腺皮质激素类药物su31mRNAmRNAmRNAmRNAGREGREGREGRE细胞因子合细胞因子合成减少成减少 炎症炎症脂皮素脂皮素1 1合合成增加成增加抑制磷脂酶抑制磷脂酶A A2 2GCSGCSGRGRHsp90Hsp90肾上腺皮质激素类药物su32肾上腺皮质激素类药物su33肾上腺皮质激素类药物su34肾上腺皮质激素类药物su35肾上腺皮质激素类药物su36肾上腺皮质激素类药物su37肾上腺皮质激素类药物su38肾上腺皮质激素类药物su39肾上腺皮质激素类药物su40肾上腺皮质激素类药物su41肾上腺皮质激素类药物su42肾上腺皮质激素类药物su43肾上腺皮质激
8、素类药物su44肾上腺皮质激素类药物su45过敏性疾病过敏性疾病剥脱性皮炎剥脱性皮炎肾上腺皮质激素类药物su46红斑狼疮红斑狼疮肾上腺皮质激素类药物su47肾上腺皮质激素类药物su48肾上腺皮质激素类药物su49肾上腺皮质激素类药物su50肾上腺皮质激素类药物su51满月脸满月脸水牛背水牛背向心性肥胖向心性肥胖皮肤变薄皮肤变薄高血压高血压(有时有有时有)上下肢消瘦上下肢消瘦 欣快欣快 (有时出现抑郁或情绪不有时出现抑郁或情绪不稳定及其它精神症状稳定及其它精神症状)易于感染易于感染创伤不易愈合创伤不易愈合还有：负氮平衡还有：负氮平衡,骨质疏松骨质疏松,食欲食欲增加增加,低血钾低血钾,高高血压倾向
9、血压倾向,消化消化性溃疡等。性溃疡等。肾上腺皮质激素类药物su52肾上腺皮质激素类药物su53肾上腺皮质激素类药物su54肾上腺皮质激素类药物su55肾上腺皮质激素类药物su56 病例病例 某女，某女，52岁，患支气管哮喘岁，患支气管哮喘20余年。余年。依赖糖皮依赖糖皮 质激素质激素10余年。余年。泼尼松用量最多时为泼尼松用量最多时为15mg，每日，每日 4次；次；最少时为最少时为10mg，每日两次。，每日两次。就诊时仍按此量服用。患者自述年轻时身材苗就诊时仍按此量服用。患者自述年轻时身材苗 条，得病以后逐渐发胖。条，得病以后逐渐发胖。体重体重110kg，血压，血压160/110mmHg，满月
10、脸，面、，满月脸，面、背部及上唇毛发粗厚，腹、臀及双大腿有紫纹，背部及上唇毛发粗厚，腹、臀及双大腿有紫纹，双肺可闻及哮鸣音，尿常规有微量蛋白。双肺可闻及哮鸣音，尿常规有微量蛋白。肾上腺皮质激素类药物su57 诊断：诊断：支气管哮喘；类支气管哮喘；类Cushing综合征。综合征。治疗：治疗：二丙酸氯地米松气雾吸入：二丙酸氯地米松气雾吸入：400g，gd。泼尼松：泼尼松：15mg，gd。治疗二个月，哮喘基本控制，体重下降治疗二个月，哮喘基本控制，体重下降15kg。将泼尼松用量降至将泼尼松用量降至10mg，每日一次，二丙酸氯地米，每日一次，二丙酸氯地米松继续按原量吸入。又经一月，体重降至松继续按原量
11、吸入。又经一月，体重降至90kg，哮，哮喘偶有发作，于发作时加服泼尼松喘偶有发作，于发作时加服泼尼松5mg 即可控制症即可控制症状。后将泼尼松改为状。后将泼尼松改为15mg，隔日一次，二丙酸氯地，隔日一次，二丙酸氯地米松继续吸入。米松继续吸入。一个月后，到某医院就诊，该院医生不了解将一个月后，到某医院就诊，该院医生不了解将泼尼松改为隔日疗法用意，认为集中给药不利于保泼尼松改为隔日疗法用意，认为集中给药不利于保持血中药物有效浓度，持血中药物有效浓度，将泼尼松改为将泼尼松改为10mg，每日，每日3次。次。肾上腺皮质激素类药物su58 患者第三次就诊时体重增至患者第三次就诊时体重增至100kg以上，
12、建议以上，建议隔日用药，但没有被接受。隔日用药，但没有被接受。第四次就诊时因严重阻塞性睡眠呼吸暂停综第四次就诊时因严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征住院，泼尼松用量为每日合征住院，泼尼松用量为每日40mg左右，必要时左右，必要时加服加服5mg，血糖明显升高，精神状态不佳，于一，血糖明显升高，精神状态不佳，于一日夜间突然死亡。日夜间突然死亡。尸检尸检 全身脏器满布大小不等的脓肿，脓肿内全身脏器满布大小不等的脓肿，脓肿内 细菌培养为白色念珠菌感染。细菌培养为白色念珠菌感染。诊断诊断 1.白色念珠菌败血症白色念珠菌败血症 2.双恻肾上腺皮质萎缩双恻肾上腺皮质萎缩 3.类类cushing综合征综合征 分析分
13、析？肾上腺皮质激素类药物su59 分析分析 1.机体免疫功能下降，抵抗力降低，并发机体免疫功能下降，抵抗力降低，并发 真菌感染真菌感染 白色念珠菌败血症。白色念珠菌败血症。2.肾上腺皮质萎缩肾上腺皮质萎缩 3.明显出现类肾上腺皮质亢进症状明显出现类肾上腺皮质亢进症状肾上腺皮质激素类药物su60肾上腺皮质激素类药物su61肾上腺皮质激素类药物su62肾上腺皮质激素类药物su63肾上腺皮质激素类药物su64肾上腺皮质激素类药物su65肾上腺皮质激素类药物su66 李某某，男，李某某，男，25岁，风湿性关节炎岁，风湿性关节炎 处方处方 地塞米松片地塞米松片 0.75mg40 S.0.75mg t.i
14、.d.p.o.消炎痛片消炎痛片 25mg30 S.25mg t.i.d.p.o.结果结果 腹痛，胃镜检查发现胃溃疡。腹痛，胃镜检查发现胃溃疡。分析分析 1.地塞米松促进胃酸和胃蛋白酶分泌，降低胃地塞米松促进胃酸和胃蛋白酶分泌，降低胃 黏膜抵抗力黏膜抵抗力，诱发或加重溃疡病。，诱发或加重溃疡病。2.消炎痛对消化道刺激作用明显，另外可抑消炎痛对消化道刺激作用明显，另外可抑 制制PG 合成酶，使合成酶，使PG合成减少，可诱发或合成减少，可诱发或 加重溃疡病。加重溃疡病。3.两药合用，更易诱发或加重溃疡病。两药合用，更易诱发或加重溃疡病。肾上腺皮质激素类药物su67 刘某某，女，刘某某，女，19岁，肾
15、病综合征岁，肾病综合征 处方处方 强的松片强的松片 10mg 60 S.20mg t.i.d.p.o.氢氯噻嗪片氢氯噻嗪片 25mg 30 S.50mg b.i.d.p.o.结果结果 出现肌无力，腹胀等症状。出现肌无力，腹胀等症状。分析分析 强的松有留钠排钾作用，而氢氯噻嗪也强的松有留钠排钾作用，而氢氯噻嗪也 有排钾作用，两药合用钾丢失较多。有排钾作用，两药合用钾丢失较多。处理处理 两药合用注意钾的监测。两药合用注意钾的监测。肾上腺皮质激素类药物su68 李某某，李某某，男，男，30岁，岁，青霉素过敏性休克青霉素过敏性休克 处方处方 氢化可的松注射液氢化可的松注射液 300 mg 生理盐水生理盐水 500ml S.静脉滴注静脉滴注 结果结果 疗效不好疗效不好分析分析 氢化可的松起效慢氢化可的松起效慢处理处理 1.首选肾上腺素首选肾上腺素 2.配合用氢化可的松配合用氢化可的松肾上腺皮质激素类药物su69肾上腺皮质激素类药物su70
