1、 抗心绞痛药抗心绞痛药中药药理教研室中药药理教研室龚梦鹃龚梦鹃 本章学习要求本章学习要求n熟悉发生心绞痛的基本病理生理机制及其熟悉发生心绞痛的基本病理生理机制及其临床表现和分型。临床表现和分型。n掌握硝酸酯类抗心绞痛的作用，作用原理、掌握硝酸酯类抗心绞痛的作用，作用原理、体内过程，临床应用及用法，不良反应和体内过程，临床应用及用法，不良反应和耐受性。耐受性。n掌握掌握-受体阻滞药和钙拮抗药抗心绞痛作受体阻滞药和钙拮抗药抗心绞痛作用，不良反应及临床应用的特点。用，不良反应及临床应用的特点。n了解常用调血脂药的药理作用及其作用机制 心绞痛心绞痛(Angina pectoris)n定义：定义：是冠状
2、动脉供血不足引起心肌急剧是冠状动脉供血不足引起心肌急剧 的、暂时的的、暂时的缺血缺氧缺血缺氧综合征。综合征。n症状：症状：胸骨后及心前区阵发性胸骨后及心前区阵发性绞痛绞痛或或闷痛闷痛，常放射至左上肢或颈、咽、下颌。常放射至左上肢或颈、咽、下颌。n疼因：疼因：代谢产物刺激如乳酸、丙酮酸，激代谢产物刺激如乳酸、丙酮酸，激 肽样多肽等肽样多肽等n病因：病因：冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化心绞痛分类心绞痛分类 n稳定型心绞痛：稳定型心绞痛：发作性质、时间、诱因稳定发作性质、时间、诱因稳定 原因：原因：劳累或情绪激动。劳累或情绪激动。n不稳定型心绞痛：不稳定型心绞痛：初发型、恶化型、自发型初发型、恶化
3、型、自发型 原因：原因：硬化斑块改变、冠脉血管张力增加、血硬化斑块改变、冠脉血管张力增加、血小板聚集、血栓形成等。小板聚集、血栓形成等。n变异型心绞痛：变异型心绞痛：夜间或休息时发作夜间或休息时发作原因：原因：冠脉大分支痉挛。冠脉大分支痉挛。心绞痛发生的病理生理机制及心绞痛发生的病理生理机制及抗心绞痛药的主要作用环节抗心绞痛药的主要作用环节动、静脉氧压差动、静脉氧压差供氧供氧灌注压灌注压侧枝循环侧枝循环冠脉阻力冠脉阻力心舒张时间心舒张时间耗氧耗氧心肌基本代谢心肌基本代谢心肌收缩力心肌收缩力室壁肌张力室壁肌张力心率心率冠脉血流量冠脉血流量1.平衡失调平衡失调2.血小板聚集和血栓形成血小板聚集和血
4、栓形成前后负荷前后负荷抗心绞痛药物分类抗心绞痛药物分类n硝酸酯类硝酸酯类亚硝酸酯类：亚硝酸酯类：快效治疗：快效治疗：硝酸甘油硝酸甘油 长效预防：长效预防：硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯(消心痛消心痛)、单硝酸异、单硝酸异山梨酯山梨酯受体阻断药受体阻断药：普奈洛尔、普奈洛尔、吲哚洛尔、阿替洛尔、吲哚洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔美托洛尔、醋丁洛尔 n钙拮抗剂钙拮抗剂：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin,NTG)n起效快，疗效确切，使用方便、经起效快，疗效确切，使用方便、经济济n至今仍是防治心绞痛的常用药物至今仍是防治心绞痛的常用药物
5、硝酸甘油药理作用及硝酸甘油药理作用及临床应用临床应用舒张容舒张容量血管量血管(治疗量治疗量)回心血量回心血量前负荷前负荷舒张阻舒张阻力血管力血管(高剂量高剂量)血压血压反射性心率反射性心率室壁肌室壁肌张力张力耗耗氧氧耗耗氧氧后负荷后负荷心肌收缩心肌收缩力相对力相对松弛血管平滑肌松弛血管平滑肌舒张冠脉舒张冠脉和侧枝和侧枝总耗氧减少总耗氧减少冠脉血流量冠脉血流量血液重新分布血液重新分布缺血区缺血区血流量血流量供氧增多供氧增多心绞痛心绞痛预防心绞痛预防心绞痛急性心梗急性心梗心功能不全心功能不全改善缺血心肌供血改善缺血心肌供血n扩张较大冠状动脉，较大心外膜血管，扩张较大冠状动脉，较大心外膜血管，侧枝血
6、管侧枝血管 改善冠脉流量改善冠脉流量改善缺血心改善缺血心肌区的血流供应肌区的血流供应n冠脉冠脉血流量重新分配血流量重新分配n心绞痛时，左心室压力增高，心内膜下严重心绞痛时，左心室压力增高，心内膜下严重缺血。缺血。n用药后，舒张心外膜血管及侧枝血管，增加用药后，舒张心外膜血管及侧枝血管，增加血流供应血流供应NitroglycerinBlood硝酸甘油舒张血管的机制硝酸甘油舒张血管的机制舒张血管机制舒张血管机制n硝酸甘油硝酸甘油扩血管物质扩血管物质EDRF血管内皮舒张因子（血管内皮舒张因子（NO）释释放放激活激活GCcGMP激活激活依赖依赖cGMP 的蛋白激酶的蛋白激酶肌肌球蛋白去磷酸化球蛋白去磷
7、酸化松弛松弛血管血管平滑肌平滑肌不良反应及耐受性不良反应及耐受性n扩张血管，使颈面部潮红，搏动性头疼，扩张血管，使颈面部潮红，搏动性头疼，眼内压上升眼内压上升(青光眼禁用青光眼禁用)。n剂量过大时剂量过大时，BP下降过大，反射性心率下降过大，反射性心率加快，心肌收缩性增强，耗氧量增加，加加快，心肌收缩性增强，耗氧量增加，加重心绞痛的发作重心绞痛的发作n超剂量引起高铁血红蛋白症超剂量引起高铁血红蛋白症n易出现易出现耐受性耐受性硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯n作用相似但较弱，舌下含服起效作用相似但较弱，舌下含服起效快，维持时间长，均属于快，维持时间长，均属于长效硝长效硝酸
8、酯类酸酯类n口服个体差异性大，口服个体差异性大，不良反应多不良反应多。n适用于适用于预防心绞痛预防心绞痛和和心梗后心衰心梗后心衰治疗。治疗。受体阻断药受体阻断药n以以普奈洛尔（普奈洛尔（propranolol）为代表为代表n具有多种药理作用和临床应具有多种药理作用和临床应用，这里只介绍其用，这里只介绍其防治心绞防治心绞痛痛作用和应用作用和应用普奈洛尔抗心绞痛机制普奈洛尔抗心绞痛机制冠脉狭窄冠脉狭窄(病因病因)情绪激动情绪激动(诱因诱因)心绞痛心绞痛1-R(+)心率心率收缩力收缩力 耗氧耗氧(+)心室容积增大、延长射血时间心室容积增大、延长射血时间耗氧耗氧 缺血区供血缺血区供血 供氧供氧总耗氧总
9、耗氧降低降低普奈洛尔普奈洛尔()室壁肌张力室壁肌张力()促进氧合血红蛋白解离促进氧合血红蛋白解离普奈洛尔抗心绞痛临床应用普奈洛尔抗心绞痛临床应用n稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛：稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛：尤其是伴尤其是伴有高血压或室上性心律失常者。变异型心绞痛不有高血压或室上性心律失常者。变异型心绞痛不用，易加重冠脉痉挛。用，易加重冠脉痉挛。n心肌梗塞：心肌梗塞：急性心梗后次级预防疗效肯定的药急性心梗后次级预防疗效肯定的药物，能缩小梗塞面积，降低病死率和再梗率。物，能缩小梗塞面积，降低病死率和再梗率。受体阻断药抗心绞痛临床受体阻断药抗心绞痛临床应用注意事项应用注意事项n不宜用于冠脉痉挛引起的
10、变异型心绞痛。不宜用于冠脉痉挛引起的变异型心绞痛。n剂量个体差异性较大，宜从小剂量开始剂量个体差异性较大，宜从小剂量开始(尤其在我国尤其在我国)。n久用停药应逐渐减量，防止反跳。久用停药应逐渐减量，防止反跳。n常与硝酸甘油合用，可常与硝酸甘油合用，可取长补短取长补短。n对伴哮喘或慢支病人，宜用选择性对伴哮喘或慢支病人，宜用选择性1受受体阻断药如阿替洛尔、美托洛尔。体阻断药如阿替洛尔、美托洛尔。硝酸甘油和普奈洛尔合用优缺点硝酸甘油和普奈洛尔合用优缺点n硝酸甘油因降压引起硝酸甘油因降压引起反射性交感反射性交感N兴兴奋，增加心率、心肌收缩力和耗氧量奋，增加心率、心肌收缩力和耗氧量。普奈洛尔普奈洛尔降
11、低交感神经活性，降低心降低交感神经活性，降低心率、心肌收缩力和耗氧量率、心肌收缩力和耗氧量。n普奈洛尔可普奈洛尔可增大心室容积增大心室容积，硝酸甘油，硝酸甘油能能缩小心室容积缩小心室容积。n两药均有降压作用，合用应减量。两药均有降压作用，合用应减量。钙拮抗剂钙拮抗剂n常用药：常用药：硝苯地平、维拉帕硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓等。米、地尔硫卓等。n其它：其它：氨氯地平、伊拉地平、氨氯地平、伊拉地平、尼卡地平、普尼拉明、哌克尼卡地平、普尼拉明、哌克昔林等。昔林等。钙拮抗剂抗心绞痛机制钙拮抗剂抗心绞痛机制抑制抑制Ca2+内流内流心肌收缩力心肌收缩力心率心率容量血管扩张容量血管扩张前负荷前负荷阻力血
12、管扩张阻力血管扩张后负荷后负荷冠脉扩张冠脉扩张防止防止Ca2+超负荷，保护缺血心肌超负荷，保护缺血心肌耗氧耗氧供氧供氧(与硝酸甘油比，扩冠作用强度相似，但起与硝酸甘油比，扩冠作用强度相似，但起效稍慢、持久、不易产生耐受性效稍慢、持久、不易产生耐受性)几种常见钙拮抗剂抗心绞痛几种常见钙拮抗剂抗心绞痛作用比较作用比较药名药名舒张舒张血管血管心率心率扩冠扩冠与与-R阻阻滞剂合用滞剂合用临床应用临床应用硝苯吡啶硝苯吡啶+可以可以变异型变异型、稳、稳定型、心梗定型、心梗维拉岶米维拉岶米+不可以不可以各型、心梗各型、心梗地尔硫卓地尔硫卓+慎用慎用各型、心梗各型、心梗问题与思考问题与思考n抗心绞痛药主要通过哪些药理作抗心绞痛药主要通过哪些药理作用治疗心绞痛？不同药物，其主用治疗心绞痛？不同药物，其主要作用点在哪里？要作用点在哪里？
