1、重症患者侵袭性真菌感染诊断和药物选用主要内容主要内容l侵袭性真菌感染（）流行病学侵袭性真菌感染（）流行病学l定义定义l诊断诊断l治疗治疗流行病学流行病学患者侵袭性真菌感染（）的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。患者侵袭性真菌感染（）的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占占)。但近年来非白念珠菌但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等菌等)感染的比例在逐渐增加。感染的比例在逐渐增加。患者的病死率很高，仅次于血液病和肿瘤患者。侵袭性念珠菌患者的病死率很高，仅次于血液病和
2、肿瘤患者。侵袭性念珠菌感染的病死率达，而念珠菌血症的病死率甚至高达，其感染的病死率达，而念珠菌血症的病死率甚至高达，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌。等其它念珠菌。重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（）年湖北省念珠菌数据年湖北省念珠菌数据近平滑念珠菌在血液及导管流液中分离率高居首位近平滑念珠菌在血液及导管流液中分离率高居首位研究中期结果：导管引流液分离的菌株分布研究中期结果：导管引流液分离的菌株分布 年全国多中心酵母菌流行病年全国多中心酵母菌流行病学及药敏监测研究学及药敏监测研究 药敏测定方法：药敏测定方法
3、：纸片扩散法纸片扩散法 仅收集血液、无菌体液等与仅收集血液、无菌体液等与感染相关的菌株，上呼吸道感染相关的菌株，上呼吸道标本不予收集，排除定植部标本不予收集，排除定植部位菌株位菌株 研究研究研究结果：血液中分离的菌株分布研究结果：血液中分离的菌株分布()()对于无法拔出导管的患者应接受棘白对于无法拔出导管的患者应接受棘白菌素或两性霉素治疗菌素或两性霉素治疗 指南指南二、定义二、定义侵袭性真菌感染系指真菌侵入人体侵袭性真菌感染系指真菌侵入人体组织、血液并在其中生长繁殖引组织、血液并在其中生长繁殖引致组织脏器损害、功能障碍和炎致组织脏器损害、功能障碍和炎症反应的病理及病理生理过程。症反应的病理及病
4、理生理过程。三、诊断三、诊断危险因素临床临床特征特征微生微生物学物学组织病组织病理学理学确诊确诊临床临床诊断诊断拟诊拟诊 的诊断方法 危险因素（）无免疫功能抑制的基础疾病的患者，（）无免疫功能抑制的基础疾病的患者，经抗生素治疗仍经抗生素治疗仍 有发热等感染征象，并满有发热等感染征象，并满足下列条件之一的属于高危人群。足下列条件之一的属于高危人群。患者因素患者因素 治疗相关性因素：治疗相关性因素：患者因素患者因素、老年（大于岁）、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖、老年（大于岁）、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、尿病、等肺等肺 部疾病、肾功能不全、严重烧伤创伤伴皮肤缺损、肠部疾病、肾功能不全、严重烧
5、伤创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等基功能减退或肠麻痹等基 础情况础情况 、存在念珠菌定植，尤其是多部位定植或某一部位、存在念珠菌定植，尤其是多部位定植或某一部位持续定植。持续定植。持续定植指每周至少有次在非连续部位持续定植指每周至少有次在非连续部位的培养显示阳性；多部位定植指同时在的培养显示阳性；多部位定植指同时在个部位分离个部位分离出真菌，即使菌株不同。出真菌，即使菌株不同。治疗相关性因素治疗相关性因素、各种侵入性操作：、各种侵入性操作：机械通气机械通气小时、留置血管内导管、留置尿管、气管小时、留置血管内导管、留置尿管、气管插管气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等。插管气管切开、包
6、括腹膜透析在内的血液净化治疗等。、药物治疗：、药物治疗：使用种抗生素广谱抗生素、多成分输血、全胃肠外使用种抗生素广谱抗生素、多成分输血、全胃肠外营养、任何剂量的激素治疗等。营养、任何剂量的激素治疗等。、高危腹部外科手术：、高危腹部外科手术：包括下列情况：消化道穿孔包括下列情况：消化道穿孔小时、反复穿孔、存在小时、反复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔手术等。坏的手术及急诊再次腹腔手术等。（）存在免疫功能抑制的基础疾（）存在免疫功能抑制的基础疾病的患者病的患者（如：血液系统恶性肿瘤、感染、骨髓移植异
7、基因造血干细（如：血液系统恶性肿瘤、感染、骨髓移植异基因造血干细胞移植、存在胞移植、存在 移植物抗宿主病等），当出现体温移植物抗宿主病等），当出现体温或或，满足下列条件之一的属于高危人群。满足下列条件之一的属于高危人群。存在免疫功能抑制的证据，指有以下情况之一：存在免疫功能抑制的证据，指有以下情况之一：高危的实体器官移植受者高危的实体器官移植受者、中性粒细胞缺乏（、中性粒细胞缺乏（周或静脉化疗周或静脉化疗个疗程）个疗程）、长期应用糖皮质激素、长期应用糖皮质激素（静脉或口服相当于强的松（静脉或口服相当于强的松 以上以上周）。周）。的诊断方法的诊断方法临床特征临床特征临床特征指标主要临床特主要临床
8、特征征侵袭性肺曲霉病：侵袭性肺曲霉病：感染早期胸部线和检查可见胸膜下密度增高的结节影，病灶周感染早期胸部线和检查可见胸膜下密度增高的结节影，病灶周围可出现晕轮征；发病围可出现晕轮征；发病 后，肺实变区液化、坏死，胸部后，肺实变区液化、坏死，胸部线和检查可见空腔阴影或新月征线和检查可见空腔阴影或新月征肺孢子菌肺炎：肺孢子菌肺炎：胸部检查可见毛玻璃样肺间质浸润，伴有低氧血症胸部检查可见毛玻璃样肺间质浸润，伴有低氧血症次要临床特次要临床特征征满足可疑感染部位的相应症状、体征、至少一项支持感满足可疑感染部位的相应症状、体征、至少一项支持感染的实验室证据（常规或生化检查）三项中的两项：染的实验室证据（常
9、规或生化检查）三项中的两项：具有肺部感染的症状及体征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛具有肺部感染的症状及体征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难及肺部啰音或胸膜摩擦音等体征和呼吸困难及肺部啰音或胸膜摩擦音等体征影像学检查可见除主要临床特征之外的、新的非特异性影像学检查可见除主要临床特征之外的、新的非特异性肺部浸润影肺部浸润影临床特征中大部分无免疫功能抑制的患者可无典型的影像学表现Halo signD 0-5Air-space consolidationD 5-10Air-crescent signD 10-20侵袭性曲霉菌肺病影像改变 .;的诊断方法的诊断方法微生物学微生物学（）血液、胸腹水等无菌体液隐
10、球菌抗原阳性；（）血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现除隐球菌外的其它真菌（镜检发现隐球菌可确诊）；（）未留置尿管情况下，连续份尿样培养呈酵母菌阳性或尿检见念珠菌管型；（）直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿）；所有标本应为新鲜、合格标本。包括：的诊断方法的诊断方法 微生物学微生物学（）气道分泌物直接镜检细胞学检查发现菌丝孢子或真菌培养阳性；（）经胸、腹、盆腔引流管腹膜透析管等留取的引流液直接镜检细胞学检查发现菌丝孢子或真菌培养阳性；（）经脑室引流管留取的标本直接镜检细胞学检查发现菌丝孢子或培养 阳性。（）血液标本半乳甘露聚糖抗原（）或，葡聚糖（试验）检测连续两次阳性。指标
11、试验试验适用真适用真菌类型菌类型除隐球菌和接合除隐球菌和接合菌之外的各种侵菌之外的各种侵袭性真菌病袭性真菌病仅适用于侵袭性曲仅适用于侵袭性曲霉病霉病敏感性敏感性特异性特异性敏感性：敏感性：特异性：特异性：敏感性：敏感性：(恶性血恶性血液病患者为液病患者为)特异性：特异性：(恶性血恶性血液病患者为液病患者为)最早出最早出现阳性现阳性时间时间起病后数天起病后数天发病前天发病前天四、的治疗四、的治疗抢先治疗（临床诊断）：没有证据，仅由微生物学证据触发治疗靶向治疗（确诊）：组织学或血培养证实预防性治疗：无相关症状和体征，仅针对部分特定人群经验性治疗（拟诊）：具有高危因素的发热患者，无微生物感染证据（一
12、）的预防性治疗 对于免疫功能抑制的重症患者应该进行预防治疗。对于免疫功能抑制的重症患者应该进行预防治疗。(级级)实体器官移植实体器官移植 接受化疗的粒缺患者接受化疗的粒缺患者 干细胞移植患者干细胞移植患者 对于中无免疫抑制的患者一般不进行预防治疗。对于中无免疫抑制的患者一般不进行预防治疗。(级级)（一）的预防性治疗（一）的预防性治疗 药物选用药物选用 氟康唑对于预防大部分非光滑、非克柔的念珠菌氟康唑对于预防大部分非光滑、非克柔的念珠菌感染能够起到有益的作用，氟康唑静脉使用剂量感染能够起到有益的作用，氟康唑静脉使用剂量成人为成人为 。棘白菌素类，例如卡泊芬净和米卡芬净，用于的棘白菌素类，例如卡泊
13、芬净和米卡芬净，用于的预防是有效而安全的，通常卡泊芬净和米卡芬净预防是有效而安全的，通常卡泊芬净和米卡芬净的剂量为的剂量为 。侵袭性侵袭性念珠菌念珠菌病病治疗治疗首选首选备选备选备注备注疑似念珠菌病疑似念珠菌病(经验性抗真菌治疗经验性抗真菌治疗)非粒非粒缺患缺患者者氟康唑首日负荷剂量日氟康唑首日负荷剂量日()，继而日继而日()；或棘白菌素卡泊；或棘白菌素卡泊芬净：首剂芬净：首剂,维持每日；米卡维持每日；米卡芬净：每日芬净：每日两性霉素脂质复合两性霉素脂质复合体日；或两性霉素体日；或两性霉素 日日氟康唑推荐用于感染程度较轻的患氟康唑推荐用于感染程度较轻的患者以及近期未使用过三唑类药物的者以及近期
14、未使用过三唑类药物的患者（）。患者（）。棘白菌素适应于中重度至重度和或棘白菌素适应于中重度至重度和或曾使用过三唑类药物患者。曾使用过三唑类药物患者。粒缺粒缺患者患者两性霉素脂质复合体日；卡两性霉素脂质复合体日；卡泊芬净首日，随后换为日；泊芬净首日，随后换为日；或伏立康唑或伏立康唑()，治疗次后换，治疗次后换为为()氟康唑首日负荷剂氟康唑首日负荷剂量日量日()，继而日，继而日()；或伊曲康唑或伊曲康唑()多数粒缺患者抗生素治疗天后仍持多数粒缺患者抗生素治疗天后仍持续发热者需要经验性抗真菌治疗续发热者需要经验性抗真菌治疗（二）经验性抗真菌治疗三、抢先性抗真菌治疗三、抢先性抗真菌治疗侵袭性念珠菌侵袭
15、性念珠菌非中性粒细胞缺乏非中性粒细胞缺乏 中性粒细胞缺乏（中性粒细胞缺乏（，不需调整，不需调整，剂剂量减半。量减半。伏立康唑其赋形剂磺丁伏立康唑其赋形剂磺丁环糊精钠从肾脏代谢，故肌酐清除环糊精钠从肾脏代谢，故肌酐清除率率咪康唑两性霉素 两性霉素脂质体伊曲康唑伏立康唑、氟康唑米卡芬净、卡泊芬净肝功能不良反应：两性霉素 两性霉素脂质体卡泊芬净、米卡芬净伊曲康唑伏立康唑氟康唑米卡芬净说明书中黑框警告：有严重肝损害的报道，有导致肝脏肿瘤的潜在风险。肾功能不良反应：两性霉素 两性霉素脂质体伊曲康唑伏立康唑氟康唑卡泊芬净、米卡芬净 总总 结结l 念珠菌血症患者在作出诊断后小时的死亡率为。念珠菌血症患者在作出诊断后小时的死亡率为。l 从高危因素、临床特点、微生物学、组织病理学角从高危因素、临床特点、微生物学、组织病理学角度综合诊断念珠菌病感染，做到早期诊断，早期治度综合诊断念珠菌病感染，做到早期诊断，早期治疗。疗。l不同的诊断级别应对不同的治疗策略不同的诊断级别应对不同的治疗策略 Thank you
