1、院内肺炎与抗菌药物的合理应用首都医科大学附属北京朝阳医院北京市呼吸疾病研究所感染和临床微生物科于晓敏 曹彬定义 (院内获得性肺炎)“入院后至少小时发生的肺炎，而且入院时并不处于感染潜伏期。”(呼吸机相关性肺炎)“气管内插管后至少至小时发生的肺炎。”(医疗机构相关性肺炎)“透析、伤口护理、住养老院”l：感染比例增加；l迟发（天）、有基础病 感染率高、病死率高l多由细菌感染引起，多种致病菌多见l多见：绿脓杆菌、不动杆菌、肺炎克雷伯菌；或；厌氧菌少见l分布：地区差异、医院差异、病人差异，因此当地致病菌流行病学值得重视。流行病学 ；:，;:l革兰阴性菌总发病率变化不大，是主要病原菌l年阴性菌占l不动杆
2、菌增长快l革兰阴性菌耐药率明显增加l耐三代头孢菌素的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌增加l耐泰能和头孢他定的绿脓杆菌增加l耐泰能、头孢他定、阿米卡星的不动杆菌增加病原菌的变迁（）；:中国九城市家大型教学医院临床调查中国九城市家大型教学医院临床调查刘又宁，曹彬，等.中华结核和呼吸杂志，（）5678注：部分患者由其他科室或病区转入，未纳入发病率计算全因病死率为（），（例）患者发生前天内用过抗菌药物91011121314151617受试菌株包括为肺炎克雷伯杆菌株、大肠埃希菌株、肠杆菌属株。受试菌株包括为肺炎克雷伯杆菌株、大肠埃希菌株、肠杆菌属株。株碳青霉烯耐药菌株均为肺炎克雷伯杆菌株碳青霉烯耐药菌株均为肺炎克
3、雷伯杆菌181920年朝阳医院主要耐药的院内感染菌的耐药性变化年朝阳医院主要耐药的院内感染菌的耐药性变化20212223肺炎克雷伯菌 阴沟肠肝菌 产气肠肝菌 大肠埃希菌 24发生后天，复发率复发性的病死率（）高龄，女性非发酵菌感染（绿脓，不动）；呼吸机依赖，持续发热，肺损伤重,.;25重视的病原学研究可以不依赖纤支镜技术 中国呼吸科多中心调查主要病原学依次为：鲍曼不动、绿脓杆菌、肠杆菌科菌和中国主要病原菌耐药率高26的临床诊断()必要条件：胸片新出现的浸润影 同时满足下列至少一项临床表现：发热 白细胞升高 脓性分泌物()评分评分气道分泌物无非脓性分泌物脓性分泌物胸片无浸润有浸润（除外和)体温（
4、）白细胞（）杆状核,无气道吸出物 或没有生长 ，并且同革兰染细菌培养色结果一致,.,:,临床诊断和的诊断价值“金标准”：肺组织病理肺组织细菌培养阳性 例死亡后立即尸解敏感性特异性 胸片 项临床 胸片项临床,.,.起始经验性抗生素预后关系 例临床诊断；临床诊断内小时接受 (),()全部符合条临床标准：()比()多 两组病死率相同：例()适当抗生素：病死率 不恰当抗生素：病死率（)经验性抗生素治疗不当与细菌耐药有关 ;:.主要的革兰阴性杆菌 产肠杆菌科细菌 大肠埃希菌 克雷伯菌菌属 其它菌属 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌()克雷伯菌属 肠杆菌属 其它菌属 非发酵革兰阴性杆菌 假单胞菌属 不动杆菌属 寡
5、养单胞菌细菌耐药性问题严重全耐药细菌感染无药可用 肺炎克雷伯菌对亚胺培南耐药率的肺炎克雷伯菌对亚胺培南耐药率的上升趋势上升趋势 鲍曼不动杆菌全耐药率（泛耐药）的鲍曼不动杆菌全耐药率（泛耐药）的上升趋势上升趋势来自全国细菌耐药监测网数据产菌株感染的抗菌药物选择 碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南）碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南）为最有效的药物，用于重症及或有基础疾病感为最有效的药物，用于重症及或有基础疾病感染患者染患者 根据药敏可选用酶抑制剂合剂、头霉素、阿米根据药敏可选用酶抑制剂合剂、头霉素、阿米卡星、环丙沙星等卡星、环丙沙星等 阳性菌不选用任何青霉素类、头孢菌素类及阳性菌不选
6、用任何青霉素类、头孢菌素类及氨曲南氨曲南(是否可选用头孢他啶及第四代头孢菌是否可选用头孢他啶及第四代头孢菌素目前有争议素目前有争议)36问题 头孢菌素是否可用于体外试验显示敏感的产细菌感染？争论仍在进行中争论仍在进行中 至少，中重度感染不适用至少，中重度感染不适用 轻中度感染如尿路感染是否适用？轻中度感染如尿路感染是否适用？有认为可以有认为可以 可能可能内酰胺类酶抑制剂合剂较头孢菌素更内酰胺类酶抑制剂合剂较头孢菌素更为合适为合适37、肠杆菌科细菌的抗菌治疗 多黏菌素（国内无供应）多黏菌素（国内无供应）替加环素（常需合用）替加环素（常需合用）（头孢他啶、头孢吡肟）克拉维酸（对（头孢他啶、头孢吡肟
7、）克拉维酸（对有一定的抑制作用）？有一定的抑制作用）？氨曲南阿米卡星？（产金属酶包括部分氨曲南阿米卡星？（产金属酶包括部分菌株仍对此药敏感）菌株仍对此药敏感）38选择选择适当的抗生素适当的抗生素单药单药治治疗疗联联合治合治疗疗增加增加剂剂量或者延量或者延长输长输注注时间时间应对挑战，应对挑战，在现有药物的基础上，制定更有效的治疗方案在现有药物的基础上，制定更有效的治疗方案!39.对铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌肺炎的治疗，年指对铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌肺炎的治疗，年指南推荐联合治疗方案南推荐联合治疗方案40亚胺培南与阿米卡星联合的菌株出现协亚胺培南与阿米卡星联合的菌株出现协同或部分协同作用同或部
8、分协同作用亚胺培南与异帕米星联合的菌株出现协亚胺培南与异帕米星联合的菌株出现协同或部分协同作用同或部分协同作用 对株耐药铜绿假单胞菌对株耐药铜绿假单胞菌(对受试药物均耐药对受试药物均耐药)的体外研究，评估不同联合方案的部分抑菌浓度指数之和的体外研究，评估不同联合方案的部分抑菌浓度指数之和()，联合时甲药的甲药的联联合时甲药的甲药的联合时乙药的乙药的合时乙药的乙药的 协同作用；协同作用；部分协同作用；部分协同作用；无关作用；无关作用；拮抗作用拮抗作用:亚胺培南亚胺培南;阿米卡星阿米卡星;异帕米星异帕米星 .:41对株或泛耐药对株或泛耐药()鲍曼不动杆菌的体外研究显示鲍曼不动杆菌的体外研究显示:亚
9、胺培南与头孢哌酮舒巴坦的协同作用亚胺培南与头孢哌酮舒巴坦的协同作用最好最好头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦多西环素多西环素利福平利福平奈替米星奈替米星莫西沙星莫西沙星百分比百分比 亚胺培南亚胺培南 .;(部分抑菌浓度指数之和部分抑菌浓度指数之和)联合时甲药的甲药的联合时乙药的乙药的联合时甲药的甲药的联合时乙药的乙药的 文献中的判断：文献中的判断：协同作用；协同作用；相加作用；相加作用；拮抗作用拮抗作用 国内的判断：国内的判断：协同作用；协同作用；相加作用；相加作用；无关作用；无关作用；的时间达给药间期的时，预期可达以上的时间达给药间期的时，预期可达以上的临床疗效的临床疗效l当当的时间达给药间期的时
10、，则预期可获得最佳细菌学疗效的时间达给药间期的时，则预期可获得最佳细菌学疗效延长延长的时间可达到最佳疗效的时间可达到最佳疗效50给药后，亚胺培南给药后，亚胺培南 输注具有较高的平均血浆浓度输注具有较高的平均血浆浓度平均血浆浓度平均血浆浓度()时间时间()亚胺培南亚胺培南 输注输注亚胺培南亚胺培南 输注输注亚胺培南亚胺培南 输注输注 .;.51.()():.亚胺培南与粘菌素联合对鲍曼不动杆菌的杀菌活性具有协同效应亚胺培南与粘菌素联合对鲍曼不动杆菌的杀菌活性具有协同效应 澳大利亚，香港：多中心随即对照临床研究澳大利亚，香港：多中心随即对照临床研究 例例 ，随机分组随机分组 哌拉西林他唑巴坦；美罗培
11、南，替卡西林棒酸哌拉西林他唑巴坦；美罗培南，替卡西林棒酸 结果：与间断给药相比，持续给药组结果：与间断给药相比，持续给药组 治疗天治疗天 (对照组只有）对照组只有）临床有效率临床有效率 （）（）存活率存活率 （）（）天数天数 （）（）52.,.():.亚胺培南与粘菌素联合对鲍曼不动杆菌的杀菌活性具有协同效应亚胺培南与粘菌素联合对鲍曼不动杆菌的杀菌活性具有协同效应 哌拉西林他唑巴坦；美罗培南哌拉西林他唑巴坦；美罗培南 持续给药：每次给药时间持续给药：每次给药时间()持续给药持续给药()间断给药：每次给药时间间断给药：每次给药时间（）（）项研究，例患者项研究，例患者 持续给药组病死率低持续给药组病死率低(,;,).53总总 结结 院内获得性肺炎发病率和病死率高 耐药革兰阴性菌发生率高 合适抗生素治疗可以降低病死率55
