1、静脉治疗中药物不安全因素与防范一、输液治疗的概念输液治疗是一种多面性和充满活动的工作，在患者护理中发挥着广泛的作用。除传统的静脉输液领域外，已扩展到动脉输液、骨内、膜外、鞘内等部位的输液治疗。不仅是一项护理技术操作，而且是各类危重病人的生存维持手段。保证输液治疗的安全是医务人员的责任。安全输液治疗：在保证容器内溶液无菌，符合国家药典要求的前提下，在无菌层流通风柜内进行药品配置。输液时应保证在密闭状态下（无需进气针）进行并确保输液正确，无任何不良后果。输液治疗不安全因素：护士因素、药物因素、病人因素、管理因素、输液工具。静脉治疗中药物不安全因素与防范2二、药物不安全因素及防护（一）输液微粒1、输
2、液微粒：是在输液过程中进入人体的非代谢性的颗粒杂质，其直径一般只有1-25微米，也有50-300微米或更大的颗粒，肉眼只能见到50微米以上的微粒。2、来源：微 粒 穿 切 输 盐 胶 药 葡 输刺 割 液 物 萄 液胶 安 器 混 糖 袋塞 瓿 水 体 合静脉治疗中药物不安全因素与防范3（1）生产过程中产生的微粒：尤其是中草药制剂，由于提纯工艺有限，药液中存在大量不溶性胶体微粒；（2）临床操作中产生的微粒：插管、排气等操作可使输液中的微粒明显增加，尤其是50微米以上的，针头穿刺橡胶塞，橡胶粒进入药液，穿刺三次后与穿刺前比较，5-10微米的微粒增加27倍；（3）添加药物产生微粒污染：由于粉剂溶解
3、不完全，不同药物分子之间发生相互作用，PH值的变化等，实验表明，一次添加的药物越多，产生的微粒越多，添加顺序不同，产生的微粒数量也不同；（4）环境生产微粒污染：病房中人走动时会带起大量尘埃、纤维和细菌，这些微粒可通过输液器的进气管进入药液，使药液中的微粒增加几十倍；静脉治疗中药物不安全因素与防范4（5）药液放置时间和存储条件产生污染：药物的理化性能不同，随着放置时间的增加，存储条件的变化，会产生结晶和沉淀，如甘露醇；（6）切割安瓿时产生的微粒：安瓿在热封口过程中，瓶内形成负压，切割安瓿的操作方法不规范，会产生几十万个细小玻璃微粒。安瓿断裂的瞬间，瓶内的负压把玻璃碎屑吸入药液。实验证明，微粒进入
4、人体终生无法消除，数目庞大。1ml 20%甘露醇药液中有4-32微米的不溶性微粒598个，每500ml药液中，不溶性微粒的数量可达30万个，但89.6%的低于10微米以下，不会造成危害。静脉治疗中药物不安全因素与防范54、预防：（1）认真检查输入药液。要求：光线充足，药液中不应有可见微粒。方法：软包装溶液一挤二照三倒转四复照，一挤，双手用力挤压软包装，检查有无渗液，有渗液说明有裂缝，溶液已污染，不能使用；二照，对光照看溶液的质量，认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等；三倒转，将溶液上下倒转后，再检查有无漂浮物或絮状物；四复照，再一次对光照看溶液，检查其质量，发现异常应马上更换并上报护理部。瓶装
5、溶液检查方法：一拧二摇三照四倒转。一拧，用拇指、食指、中指三指轻轻地拧瓶塞，检查其松紧情况，如不能拧动或轻微动视为正常，轻轻一拧活动度大，提示该溶液不能用，二摇轻轻摇动瓶身。静脉治疗中药物不安全因素与防范7（2）避免胶屑堵塞针头，造成药液内落屑。抽药时将注射器针头斜面向上，让斜面背部接触瓶塞，使针梗与瓶塞呈65-75度角，快速穿刺胶塞，实践证明，这样做可99%避免胶屑堵塞针头。（3）正确切割安瓿。可直接在安瓿蓝点处掰开，另可在安瓿细颈锯开瓶颈的1/4，抽药时针头在安瓿中部，安瓿与地面呈45度。（4）精密过滤器的使用。（5）对药液生产环节和输液器具，注射器具的质量控制。（6）环境的达标和药物现配
6、现用等。静脉治疗中药物不安全因素与防范8（二）药物配伍禁忌1、溶液的选择：（1）等渗溶液：0.9%氯化钠溶液，5%葡萄糖溶液，与血液等渗不会造成细胞壁水分子的移动；（2）低渗溶液：0.45%氯化钠溶液，使水分子向细胞内移动，细胞水分过多，可引起细胞破裂，静脉刺激与静脉炎，用于稀释或调节高渗药物；（3）高渗溶液：10%氯化钠溶液、10%葡萄糖，吸取细胞内的水份，血管内膜脱水，导致静脉炎，血栓形成，不常用于稀释配置药物。静脉治疗中药物不安全因素与防范92、药物配伍禁忌：案例：魏某，36岁，因哮喘病发作住进襄樊市中心医院，第二天却成了植物人，索赔960万，医嘱用药：第一组 氨茶碱 第二组 培氟沙星
7、第三组 氢化考的松 第四组 654-2第五组 喘定、舒氟美用药不到2分钟，患者突觉胸闷，呼吸困难，接着大小便失禁，意识丧失，心跳骤停，呼吸停止，经抢救病人成为植物人。事件根源违反药物配伍禁忌。1、喘定和氨茶碱不能同用；2、氢化考的松与氨茶碱同用则增加氨茶碱的毒性；3、氨茶碱与培氟沙星不能同时用（增加氨茶碱中毒）。静脉治疗中药物不安全因素与防范10临床常见的配伍禁忌：头孢菌素类（尤其是第一代）不可与高利尿药（速尿）联合应用，防止发生严重的肾损害。西米替丁不宜与抗酸剂、甲氧氯普胺合用，如必须合用，应间隔1小时。吗啡禁止与氯丙嗪注射液使用，呱替啶不宜与异丙嗪多次合用，以免发生呼吸抑制。阿斯匹林与糖皮
8、质激素合用可使胃肠道出血加剧，应禁止配伍。氟罗沙星不能与盐水或糖盐配伍。酶类助消化药不宜与抗酸剂合用，否则，使其活性降低。在应用强心戒期间，忌用钙注射液、肾上腺素、麻黄碱及其类似药物，因这些药物可增加其毒性，此外，利血平可增加其对心脏的毒性，也应警惕。碱性药物，抗胆碱药物，H2受体阻滞剂均可降低胃液酸度而使喹诺酮类药物的吸收减少，应避免同服。静脉治疗中药物不安全因素与防范11药物配伍：当应用一种药物疗效不佳时，就需要选择其他的药物进行合理的配伍，但并不是所有的配伍都是合理的，有些配伍使药物的治疗作用减弱，导致治疗失败；有些配伍使副作用或毒性增强，引起严重不良反应；有些配伍使治疗作用过度增强，超
9、出了机体所能耐受的能力，也可引起不良反应，乃至危害病人等，这些配伍均属配伍禁忌。防范配伍禁忌的措施：1、用药前仔细阅读说明书，恰当选用溶媒；2、两种药物混合时，一次只加一种药物到输液瓶，待混合均匀后液体无异常，再加入另一种药物；3、两种不同浓度的药物配伍时，应先加入浓度高的再加浓度低的到输液瓶内；4、有色药液应最后加入输液瓶中，以避免瓶中有细小沉淀不易被发现；静脉治疗中药物不安全因素与防范125、严格执行一药一管制度；6、防止输液冲管无效所致潜在的药物配伍禁忌。原因：冲管用的输液瓶内存在负压，将输液器内液体吸入瓶内，再次输液接瓶时则可出现潜在的药物配伍禁忌。好发情况：瓶装冲管液体，特别是500
10、ml规格。处理办法：（1）将墨菲氏滴管内液体滴尽，再换液；（2）先排出瓶内负压，再换液（先插排气管）。7、更换液体时应查对二组补液有无配伍禁忌，如无才能接瓶，更换后应仔细观察液体有无沉淀、混浊现象，如有应马上更换输液管；对两种已知有配伍禁忌的补液不能相邻输入，中间应有其他的液体间隔，可用生理盐水间隔。静脉治疗中药物不安全因素与防范13（三）应激性高血糖案例：李某，72岁，因胸腔积液入院，测空腹血糖5.7mmol/L，行护肝治疗，液体是5%葡萄糖，入院第三天做B超提示，前列腺占位性病变，转泌外拟做手术，复查发现血糖高于正常值，问题：病人入院时血糖正常，2天后升高，那么病人3天内罹患了糖尿病？果真
11、因输含糖溶液引起？再次追问病史，发现入院时病人连续几天进食少，当天病人几乎未进食，结果出现血糖低于本身的实际值这种假相，第二天复测一次血糖就好了。防范措施：1、急危重病人要进行血糖的监测；2、输入含糖液体将升高血糖，影响预后，故尽量少用，不得不用时，可加入胰岛素治疗控制血糖。3、有些药物可引起糖代谢异常，如加替沙星、氧氟沙星，发生高血糖、低血糖危险，注意观察。原则上老年人、糖尿病患者及肾功能不全者不选用此类药。静脉治疗中药物不安全因素与防范14（四）双硫仑样反应：案例，曹某，48岁，高热急诊入院，胸片示间质性肺炎，无心脑血管病史，入院给予头孢匹胺2克静滴，一日中午朋友来探望，请朋友就餐，饮白酒
12、50g，半小时后病人出现心慌、胸闷、气急、颜面潮红、四肢无力、有窒息感，急送医院，心电图示多导联心肌缺血。何谓双硫仑样反应：又称戒酒硫样反应，是一种应用药物后接触乙醇导致的体内乙醛蓄积中毒的反应。可引起双硫仑样反应的药物：头孢类、甲硝唑、酮康唑、格列吡嗉、红霉素、氯霉素、异烟肼、诺氟沙星、利巴韦利、磺胺类、硝酸甘油、硝酸异山梨酯、氢化可的松、巴比妥类、华法令等。临床表现：面红、恶心、呕吐、心慌，视力模糊、神志恍惚、血压下降：严重出现休克、呼吸抑制、心梗、急性心衰甚至死亡。特点：严重程度与用药剂量，饮酒量成正比，饮白酒比啤酒重。静脉治疗中药物不安全因素与防范15紧急处理：建立静脉通路，吸氧、心电
13、监护。重者给予纳络酮0.4-1.2mg，地米5-10mg，速尿20-40mg，静注，血压低者给予多巴胺维持，心绞痛者改善微循环。防范措施：使用此类药物期间及停药一周内禁饮酒。禁用含乙醇的药物及食物如藿香正气水、氢化可的松注射液、酒心巧克力等。不能用乙醇进行皮肤消毒或擦拭降湿。静脉治疗中药物不安全因素与防范16三、输液新技术：1、植入式静脉输液港（简称输液 VPA）是一种完全可以植入体内的静脉输液器材，可用于输注各种药物，输血或输注营养液，血样采集，输液港可将各种药物通过导管直接输送到中心静脉处，依靠局部大流量，高流速的血液迅速稀释和摇散药物，防止刺激性药物对静脉的损伤，此项技术在国外已有20多
14、年的应用经验，许多病人由于血管条件及配合程度的限制，无法从外周静脉插入中心静脉导管，因此开展了输液港。适应症：适宜需长期或反复静脉输注药物的病人，可埋植3-5年，植入部位，置于胸壁右侧或根据病人的偏好，而导管则由此经锁骨下静脉或颈静脉到达中心静脉，植入袋约在皮下0.5-2.0cm。静脉治疗中药物不安全因素与防范17植入方法：切开式，经皮穿刺，由外科医生在手术室进行。方法：用穿刺针自锁骨下缘外1/3处进入锁骨下静脉，并在导丝的指引下将导管放入血管，术中备C臂机，确定导管头端送至上腔静脉，建立皮下隧道和皮袋，固定输液港的注射座，根据个体差异及性别选择皮袋的位置，将导管与注射座连接。操作步骤：操作者
15、左手拇指与食指，中指做成三角形，将输液港扶起，右手将无损伤针头从中点垂直插入穿刺隔，直达储液槽的底部，无损伤针可保留7-10天，输液时用输液器头皮针接无损伤针肝素帽即可，拔针正压封管。静脉治疗中药物不安全因素与防范182、B超引导+改良塞丁格技术行PICC置管术。关节上置管的特点：B超可视下，可找到皮下15cm 深 度的贵 要静脉，能帮助我们找到静脉并测量静脉大小及深 度，将穿刺点扩大到上臂，而不局限于肘窝 ，置管成功率提高。减少 因“盲穿”引起的疼痛和穿刺失败导致的挫败感，带管舒适度提高。减少并发症发生（静脉炎、感染、血栓）。静脉治疗中药物不安全因素与防范19静脉治疗中药物不安全因素与防范20
