1、 痛风痛风 尿酸的作用尿酸的作用w 神经刺激：神经刺激：尿酸结构与咖啡因和其它神经刺尿酸结构与咖啡因和其它神经刺 激剂相似，可增加敏捷和智慧激剂相似，可增加敏捷和智慧w 抗氧化剂：抗氧化剂：象象Vit C样作为抗氧化剂，减少氧样作为抗氧化剂，减少氧 化应激的伤害化应激的伤害w 升血压：升血压：人类从爬行至直立时，血压升高可增人类从爬行至直立时，血压升高可增加脑供血加脑供血痛风的定义痛风的定义痛风痛风:是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病病 ，与嘌呤代谢紊乱及，与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。酸血症直
2、接相关。痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、重者可出现关节破坏、肾功能受损肾功能受损.痛风的属性痛风的属性:属于代谢性风湿病范畴属于代谢性风湿病范畴5-5-磷酸核糖磷酸核糖+ATP+ATP1-焦磷酸焦磷酸-5-磷酸核糖磷酸核糖腺苷酸腺苷酸次黄嘌呤核苷酸次黄嘌呤核苷酸鸟苷酸鸟苷酸黄嘌呤黄嘌呤尿酸尿酸次黄嘌呤次黄嘌呤腺嘌呤腺嘌呤鸟嘌呤鸟嘌呤8-羟基腺嘌呤羟基腺嘌呤2,8-二羟基腺嘌呤二羟基腺嘌呤从头合成从头合成补救合成补救合成降解降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS 磷酸核糖焦磷酸合成
3、酶磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 XOR 黄嘌呤氧化还原酶黄嘌呤氧化还原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖转移酶腺嘌呤磷酸核糖转移酶 嘌呤代谢和尿酸产生嘌呤代谢和尿酸产生尿酸的排泄尿酸的排泄内源性尿酸内源性尿酸外源性尿酸外源性尿酸80%20%每天产生每天产生750mg750mg尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)肾脏排泄肾脏排泄 2/32/3肠内分解肠内分解 1/31/3进入尿酸池进入尿酸池60%60%参与代谢参与代谢每天排泄每天排泄500-1000mg500-1000mg肾脏排泄尿酸肾脏排泄尿酸尿酸尿酸肾小球肾小球近曲小管近曲小管
4、S1S2S3100%0%-2%98%-100%肾小球滤过肾小球滤过重吸收重吸收40%-48%重吸收重吸收8%-12%50%分泌分泌排泄排泄w 排出减少排出减少w 合成增加合成增加w 混合混合成年人的成年人的高尿酸血症高尿酸血症排出减少占排出减少占90 无高尿酸血症无痛风无高尿酸血症无痛风高尿酸血症是痛风最重要的生化基础高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关痛风发生率与血尿酸水平显著正相关血尿酸水平与痛风发病率血尿酸水平与痛风发病率高尿酸血症高尿酸血症痛风痛风w 5%18.8%高尿酸血症发展为痛风高尿酸血症
5、发展为痛风 w 1%痛风患者血尿酸始终不高痛风患者血尿酸始终不高w 1/3急性发作时血尿酸不高急性发作时血尿酸不高w 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 w 高尿酸血症高尿酸血症生化类型生化类型w 痛风痛风临床疾病临床疾病痛风病程分期痛风病程分期 急性发作期急性发作期 间歇发作期间歇发作期 慢性痛风石病变期慢性痛风石病变期 饮酒饮酒 出血出血高嘌呤饮食高嘌呤饮食 急性痛（感染）急性痛（感染）创伤创伤 药物药物手术（术后手术（术后35天）天）放疗放疗12痛风急性发作诱因痛风急性发作诱因避免应用使血尿酸升高的药物避免应用使血尿酸升高的药物 w 如噻嗪类利尿剂、环胞
6、菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。w 对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。w 对于高血压合并HUA患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 w 2006年欧洲抗风湿联盟（EULAR）关于痛风防治建议强调，积极控制与HUA相关的心血管危险因素如高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟，应作为HUA治疗的重要组成部分 痛风间歇发作期痛风间歇发作期w 痛风发作间歇期痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此
7、期如能有效控制高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。w 间歇期长短差异很大间歇期长短差异很大，随着病情的进展间随着病情的进展间歇期逐渐缩短歇期逐渐缩短慢性痛风石病变期慢性痛风石病变期w 痛风石形成：痛风石形成：最常见关节内及其附近，如最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。w 痛风石多在起病痛风石多在起病1010年后出现，是病程进入年后出现，是病程进入慢性的标志慢性的标志痛风临床表现痛风临床表现痛风
8、性肾病痛风性肾病w 痛风性肾病：痛风性肾病：n慢性高尿酸血症肾病慢性高尿酸血症肾病：夜尿增多、低比重尿、血尿、：夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿。最终由氮质血症发展为尿毒症。蛋白尿。最终由氮质血症发展为尿毒症。n急性尿酸性肾病急性尿酸性肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管，造成广泛严重的尿路阻塞，表现为少尿、无尿、管，造成广泛严重的尿路阻塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭，尿中可见大量尿酸结晶和红细胞。急性肾功能衰竭，尿中可见大量尿酸结晶和红细胞。n尿酸性肾结石尿酸性肾结
9、石：2020以上并发尿酸性尿路结石，患以上并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。治疗目的治疗目的1.迅速有效地控制痛风急性发作迅速有效地控制痛风急性发作2.预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。病。3.纠正高尿酸血症，阻止新的纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积晶体沉积 促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风4.治疗其他伴发的相关疾病。治疗其他伴发的相关疾病。急性期一般治疗急性期一般
10、治疗w 低嘌呤饮食低嘌呤饮食w 多饮水多饮水w 碱化尿液碱化尿液w 急性期休息急性期休息w 避免外伤，受凉，劳累避免外伤，受凉，劳累w 避免使用影响尿酸排泄的药物避免使用影响尿酸排泄的药物w 相关疾病的治疗相关疾病的治疗饮饮 食食w 避免高嘌呤饮食：动物内脏（尤其是脑、肝、肾），海避免高嘌呤饮食：动物内脏（尤其是脑、肝、肾），海产品（尤其是海鱼、贝壳等软体动物）和浓肉汤含嘌呤产品（尤其是海鱼、贝壳等软体动物）和浓肉汤含嘌呤较高；鱼虾、肉类、豆类也含有一定量的嘌呤；各种谷较高；鱼虾、肉类、豆类也含有一定量的嘌呤；各种谷类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含
11、嘌呤最少，而且蔬菜水果等属于碱性食物，应多进食水果等属于碱性食物，应多进食 w 严格戒饮各种酒类，尤其是啤酒严格戒饮各种酒类，尤其是啤酒 w 每日饮水应在每日饮水应在2000ml2000ml以上，以保持尿量。以上，以保持尿量。急性痛风性关节炎的治疗急性痛风性关节炎的治疗w 按照痛风自然病程，分期进行药物治疗按照痛风自然病程，分期进行药物治疗w 没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用用w 药物选择：药物选择：非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDs)NSAIDs)秋水仙碱秋水仙碱(colchicine)(colchicine)糖皮质激素（糖皮质激素
12、（glucocorticoids)glucocorticoids)急急性性痛痛风风性性关关节节炎炎的的治治疗疗-w 是有效治疗急性发作的传统药物，一般首次剂量是有效治疗急性发作的传统药物，一般首次剂量1mg1mg，以后每以后每1 12 2小时小时0.5mg0.5mg，2424小时总量不超过小时总量不超过6mg6mg。w 低剂量（如低剂量（如0.5mg0.5mg1mg Bid1mg Bid）使用对部分患者有效）使用对部分患者有效w 尽早使用：对症状出现在尽早使用：对症状出现在24 h24 h内的痛风急性发作效果较内的痛风急性发作效果较好，好，2/32/3患者数小时见效。一旦发作已持续数天则疗效患
13、者数小时见效。一旦发作已持续数天则疗效不佳。不佳。w 肾功能不全者应减量使用。肾功能不全者应减量使用。w 毒副作用明显毒副作用明显，50%50%80%80%的患者在出现疗效前即已出现的患者在出现疗效前即已出现胃肠道副反应胃肠道副反应w 在美国很少将秋水仙碱作为控制急性在美国很少将秋水仙碱作为控制急性GA GA 的首选药的首选药,而而更多地使用更多地使用NSAID NSAID。急急性性痛痛风风性性关关节节炎炎的的治治疗疗-n各种各种NSAIDsNSAIDs均可有效缓解急性痛风症状，现均可有效缓解急性痛风症状，现已成为一线用药已成为一线用药 n能在能在24 h24 h内明显缓解急性痛风症状内明显缓
14、解急性痛风症状n开始使用足量，症状缓解后减量开始使用足量，症状缓解后减量NSAIDs对COX和COX作用的比较（IC50：molL-1）药 物 COX COX COX/COX 吡罗昔康 0.0015 0.906 600阿司匹林 1.6 277.0 173吲哚美辛 0.028 1.680 68布洛芬 4.8 72.8 15.16氟布洛芬 0.082 0.102 1.25美洛昔康 0.214 0.171 0.80双氯芬酸 1.57 1.10 0.70萘普生 9.5 5.0 0.58萘丁美酮 7.0 1.0 0.143尼美舒利 10 0.07 0.07赛来昔布 15 0.04 0.0027罗非昔布
15、0.018 0.0015 30 0.007 0.0002 胃肠道胃肠道心血管心血管急急性性痛痛风风性性关关节节炎炎的的治治疗疗-w 治疗急性痛风有明显的疗效治疗急性痛风有明显的疗效w 适用于不能耐受适用于不能耐受NSAIDsNSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全者。、秋水仙碱或肾功能不全者。w 单关节或少关节的急性发作，可行关节腔抽液和注射单关节或少关节的急性发作，可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激素长效糖皮质激素w 对于多关节或严重的急性发作可口服、肌注、静脉使对于多关节或严重的急性发作可口服、肌注、静脉使用中小剂量的糖皮质激素，如口服泼尼松用中小剂量的糖皮质激素，如口服泼尼松202030mg/d
16、30mg/dw 为避免停药后症状为避免停药后症状“反跳反跳”，停药时可加用小剂量秋，停药时可加用小剂量秋水仙碱或水仙碱或NSAIDsNSAIDs。w 及早、足量使用，症状缓解后减停及早、足量使用，症状缓解后减停w 急性发作时，不开始给予降尿酸药急性发作时，不开始给予降尿酸药w 已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药w降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应急性痛风性关节炎治疗的注
17、意事项急性痛风性关节炎治疗的注意事项w 急性痛风复发急性痛风复发w 多关节受累多关节受累w 慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变w 尿酸性肾石病尿酸性肾石病w 痛风石形成痛风石形成w 尿酸性肾石病，肾功能受损尿酸性肾石病，肾功能受损 降尿酸药物应用指征降尿酸药物应用指征治疗目标是使血尿酸20ml/min的肾功能不全患者 促进尿酸排出-代表药物:苯溴马隆o用法：成人起始剂量50mg(1片)每日一次，1-3周后根据血尿酸水平调整剂量至50或100mg/d，早餐后服用。有肾功能不全时（Ccr60ml/min）推荐剂量为50mg/日一次。o注意事项：a.
18、应用时须碱化尿液应用时须碱化尿液，尤其已有肾功能不全，注意定期监测清晨第一次尿PH值，将尿PH维持在6.2-6.9之间。同时保证每日饮水量1500ml以上。b.注意监测肝肾功能。c.该类药物由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体在尿路沉积，有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。d.疗效：通常情况下服用苯溴马隆6-8天血尿酸值达到357umol/l(6mg/dl)左右，坚持服用可维持体内血尿酸水平正常。抑制尿酸合成代表药物为别嘌呤醇o用法：成人初始剂量一次50mg，一日12次，每周可递增50100mg，至一日200300mg，分23次服，一日最大量不得大于600mg。oCcr60ml/min，别嘌呤醇推
19、荐剂量为50mg-100mg/日oCcr15ml/min 禁用 o注意事项：别嘌呤醇常见的不良反应为过敏，重度过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）常致死，禁用。肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时应注意监测。服用期间定期查肝肾功能、血常规，肝肾功能和血细胞进行性下降停用。严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用。心血管疾病合并高尿酸血症诊治建议中国专家共识心血管疾病合并高尿酸血症诊治建议中国专家共识 oHUA治疗目标值：血尿酸8mg/dl给予药物治疗；无心血管危险因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值9mg/dl给予药物治疗。o积极控制无症状HUA患者并存的心血管危险因素。新型降尿酸药新型降尿酸药w
20、 奥昔嘌醇（奥昔嘌醇（oxypurinoloxypurinol）w 非布索坦（非布索坦（febuxostatfebuxostat）w 尿酸酶（尿酸酶（uricaseuricase）能使尿酸迅速氧化变成尿囊酸，不再被肾小管吸收而排泄。其通过高度选择性地作用于黄嘌呤氧化还原酶（XOR），减少体内尿酸合成，降低尿酸浓度，从而有效治疗通风疾病。（1）别嘌呤醇只对还原型的XOR有抑制作用，而非布索坦对氧化型和还原型的XOR均有显著的抑制作用，因而其降低尿酸的作用更强大、持久；（2）由于别嘌呤醇为嘌呤类似物，不可避免的造成涉及嘌呤及吡啶代谢其他酶活性的影响碱化尿液的 必要性 大量饮水，保持尿量大量饮水，保持尿量2000ml 碱性药物，使尿碱性药物，使尿pH维持维持于于6.5左右左右pH值对尿酸的影响值对尿酸的影响pH100806040200876543%游离尿酸尿酸盐
