1、辅助生育促排卵治疗辅助生育促排卵治疗2下丘脑下丘脑垂体促性腺激素释放激素垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体垂体促性腺激素促性腺激素FSHLH孕激素孕激素雌激素雌激素中枢皮层中枢皮层3l皮层皮层l下丘脑下丘脑垂体促性腺激素释放激素（垂体促性腺激素释放激素（GnRHGnRH）l垂体垂体卵泡刺激素（卵泡刺激素（FSHFSH）黄体生成素（黄体生成素（LHLH）l卵巢卵巢F甾体激素：甾体激素：雌激素（雌激素（E E2 2）孕酮孕酮（P P0 0）睾酮（睾酮（T T0 0）F蛋白激素蛋白激素 抑制素抑制素-激动素（激动素（Inhibin-ActinInhibin-Actin）l上级激素对下级有刺激作用
2、，下级激素对上上级激素对下级有刺激作用，下级激素对上级有副反馈也有正反馈作用级有副反馈也有正反馈作用辅助生育促排卵治疗4卵泡卵泡5l一个卵泡 从开始生长到最终成熟需约85天l募集（MC1-4天）-选择（MC5-7天）-优势化辅助生育促排卵治疗6辅助生育促排卵治疗7l排卵诱导采用何种临床手段需要了解寡排卵无排卵的原因lWHO 1类 低促性腺激素性机能不全无排卵lWHO 2类 正促性腺激素性机能不全无排卵lWHO 3类 高促性腺激素性机能不全无排卵辅助生育促排卵治疗8 低促性腺激素性机能不全性无排卵 这组妇女(5-10%)通常无月经 她们的FSH 水平低或低正常，且(E2)水平低辅助生育促排卵治疗
3、9正常促性腺激素性机能不全性无排卵临床上遇到得最多的无排卵妇女(70-85%)FSH和 E2水平正常，而黄体生成素(LH)水平可能正常或升高这组妇女包括多囊卵巢综合征(PCOS)的患者，且占大多数辅助生育促排卵治疗10高促性腺激素性机能不全性无排卵l占无排卵病例的占无排卵病例的 10-30%l主要原因是成熟前卵巢衰竭主要原因是成熟前卵巢衰竭l通常对治疗无反应通常对治疗无反应辅助生育促排卵治疗11l无排卵的症状l内分泌功能的测定l排卵监测辅助生育促排卵治疗12排卵的监测排卵的监测基础体温测定基础体温测定 最低点最低点宫颈黏液宫颈黏液 Insler评分评分8-10分分B超监测超监测 最大卵泡直径最
4、大卵泡直径22-24 mm激素的测定激素的测定 尿黄体生成激素（尿黄体生成激素（LHLH）+血清雌激素血清雌激素(E(E2 2)选择最佳扳机时间注射选择最佳扳机时间注射hCGhCG 辅助生育促排卵治疗13辅助生育促排卵治疗14l随着生殖医学的进展，治疗目的不同，随着生殖医学的进展，治疗目的不同，l在概念上又分为在概念上又分为l超排卵超排卵l一般诱发排卵一般诱发排卵辅助生育促排卵治疗15单卵泡单卵泡 无排卵无排卵 PCO(WHO II型型)WHO I型型多卵泡多卵泡 无法解释的亚生育状态无法解释的亚生育状态 IUI IVF卵巢刺激策略卵巢刺激策略排卵诱导控制性卵巢刺激辅助生育促排卵治疗16l以药
5、物的手段在可控制的范围内诱发多个卵泡的发育和成熟，又称为控制性超排卵,治疗的对象可以有正常的排卵功能。用于辅助生育技术（IVF、ICSI等）刺激超排卵周期，目的是增加获取的成熟卵子的数目，通过选择优质胚胎而提高妊娠率，并提供多余的胚胎冷冻和以后的移植和供胚。辅助生育促排卵治疗17辅助生育促排卵治疗18l在有排卵障碍的情况下采用药物和手术在有排卵障碍的情况下采用药物和手术的方法诱导排卵的发生，一般以诱导单的方法诱导排卵的发生，一般以诱导单个卵泡或少数卵泡的发育为目的。个卵泡或少数卵泡的发育为目的。辅助生育促排卵治疗19用药物对卵巢进行超常的刺激以得到适当多数目的高质量的卵子用药后体内的内分泌环境
6、及子宫内膜条件要适合胚胎的着床、生长、发育尽量减少副作用如卵巢过度刺激综合征（OHSS），整个过程可以被人们所调控虽然到目前仍没有一种COH方案可以完全满足上述条件或适合所有病人，但随着人们经验的积累及新药研制成功，COH也在不断改进及完善。辅助生育促排卵治疗20l非体外受精（试管婴儿）用促排卵方案非体外受精（试管婴儿）用促排卵方案 克罗米酚促排卵克罗米酚促排卵 促性腺激素促排卵促性腺激素促排卵 lIVF用促排卵用促排卵 长方案长方案 短方案短方案 个体化个体化辅助生育促排卵治疗21l第一代：克罗米芬等；(一种抗雌激素药物,首次应用于1959年)l第二代：HMG；l第三代：FSHl第四代：重组
7、药物（FSH，LH）科技含量高高定价，受保护；批量生产，来源无限低成本；高纯度没有批间差异一代产品是另一代产品不足的补充，没有谁比谁好的问题。对于个体病人来说，哪一种能使其怀孕而又花钱最少，这个药品对她来说就是最好的。辅助生育促排卵治疗22CC在过去的30年中被广泛用于治疗无排卵性不孕症，持别是PCOS的妇女。CC在多数情况下诱导单个卵泡发育，OHSS发生率低，多胎妊娠率低。价廉，安全，有效，在21世纪仍是应用最广泛的促排卵药物之一。23 辅助生育促排卵治疗24l不良反应不良反应与用量大有关系，最常见的是面潮红（10%），腹胀或酸痛（5.5%）,乳房不适(2%)，恶心、呕吐（2.2%）,视力障
8、碍(1.5%),头痛(1.3%)。lCC促排卵率达80%-90%，但妊娠率仅为40%，而且不改善卵母细胞质量，质量，因此对月经周期规律或排卵正常的妇女并不能改善其妊娠率 辅助生育促排卵治疗25l无排卵患者无排卵患者 体内正常雌激素水平体内正常雌激素水平 单用黄体酮撤退有出血单用黄体酮撤退有出血l黄体功能不好黄体功能不好辅助生育促排卵治疗26l 自然月经或人工诱发月经周期第5天开始，最初用100mg，每日一次，共5天，停药后隔日一次B超监测，待卵泡直径18mm时给予HCG使卵泡最后成熟并排卵，指导同房或人工授精。建议在最后一次服药后建议在最后一次服药后5天开始性生活天开始性生活,隔天一次隔天一次
9、,共共8天天.辅助生育促排卵治疗27l80%排卵发生在停药后5-10天l10-15%在停药后11-15天排卵辅助生育促排卵治疗28排卵率 80%妊娠率 30-40%辅助生育促排卵治疗29369120255075100启动枸橼酸克罗米芬后的时间(月)累积百分比累积百分比首次活产(n=98;38%)首次排卵(n=194;75%)ntotal=259Imani et al.Fertil Steril 2002;77:917辅助生育促排卵治疗30l未发生排卵形成LUFs有卵泡生长，停药21天以上未发生排卵LUFs的发生率高达31%，而自然周期仅为10%l出现CC抵抗使用CC150mg5天无效时应怀疑
10、（LH T 肥胖合并胰岛素抵抗 双卵巢增大）l抗雌激素作用 宫颈粘液/内膜/LH 分泌治疗6个月后,妊娠率非常低,继续下去没有意义辅助生育促排卵治疗31l增加剂量，延长用药时间l糖皮质激素l溴隐停l促性腺激素l手术激光打孔lOC：抑制下丘脑-垂体-卵巢轴辅助生育促排卵治疗32l增加剂量：Gysler发现50%患者用50mg即可导致排卵，74%患者增加至100 mg方可排卵，仍有28%者150 mg时仍不排卵，18%者250 mg时也无排卵发生。l提前用药 于月经周期的13天应用。研究认为早用CC尽管从月经来潮到排卵时间缩短了，但最后一次CC到卵泡成熟的时间却延长了，这就使外周感受组织（子宫颈子
11、宫内膜）有时间摆脱抗雌激素作用。而且研究表明早给药可使卵泡晚期的血流阻力下降。辅助生育促排卵治疗33lOC：抑制下丘脑-垂体-卵巢轴辅助生育促排卵治疗34l月经第月经第5天起服用克罗米酚天起服用克罗米酚100mg150mg，7天、天、9天或天或11天天 l基础体温测定和基础体温测定和/或周期或周期21天时测定孕天时测定孕激素的方法明确患者是否有排卵激素的方法明确患者是否有排卵 l月经稀发或不规律者予黄体酮月经稀发或不规律者予黄体酮20mg/日，肌注日，肌注3天天，撤退出血后应用此法，撤退出血后应用此法辅助生育促排卵治疗35l监测卵泡至最大卵泡直径为1.8-2.2cm lHCG 5000-100
12、00单位肌肉注射 卵泡数量越多则注射HCG的量应相应减少 如果1.4cm以上的卵泡超过4个则不注射HCG，以避免出现过度刺激综合症 l肌注HCG 36 小时行IUI或指导同房 l第16天如果未来月经，可查尿HCG了解是否怀孕辅助生育促排卵治疗36l内膜薄l长期应用克罗米酚，体内雌激素活性下降，导致宫颈粘液和内膜发育的异常l戊酸雌二醇（补佳乐或协坤）0.5mg1mg、倍美力0.3mg以及其他天然雌激素l月经第5天开始每天1次，连用25天l不可用乙烯雌酚等合成雌激素，会引起幼女阴道透明细胞癌辅助生育促排卵治疗37l卵泡发育不好l尿促性素（HMG FSH/LH=1:1）国产HMG于1983年应用与临
13、床，已成为高效、重要的促排卵制剂之一。每安剖含有FSH及LH各75单位，直接促卵泡成熟发育。l1-2支/d，随时调整用药剂量（递增、递减、停顿）l需要密切监测卵泡发育，防止过度刺激综合征的发生辅助生育促排卵治疗38高水平的LH及T对卵子的质量及卵泡发育均有影响，因此在促排卵前应降低LH和T水平改善内分泌环境。方法：可用口服避孕药和Diane-35（cpa2mg、乙炔雌二醇35ng）。对于雄激素明显增高者可加用雄激素受体拮抗剂安体舒通4080mg，qd 或肾上腺皮质激素。对存在胰岛素抵抗者给予二甲双胍 500 mg tid 抑制糖原异生，促进周围组织对葡萄糖的利用，增强周围组织对胰岛素的敏感性。
14、辅助生育促排卵治疗39l手术激光打孔 引流卵泡液E2 破坏卵泡基质T 激光打孔8-12个 孔深5mm，直径3-5mml缺点 粘连 短暂效应辅助生育促排卵治疗40l适用于无明显代谢性紊乱、不肥胖者。l目的 使卵泡膜下大量不成熟卵泡液得到引流，破坏一定量的卵巢基质使E和T水平下降，促进自发排卵l效果 术后LH维持2 个月低水平后缓慢上升，同时E，2W后恢复；T 排卵率 升高，周期妊娠率25%辅助生育促排卵治疗41l方法方法：每侧卵巢表面打810孔，深5mm，直径3 5mm。l优点优点：创面小、粘连少、同时可了解盆腔情况。l缺点缺点：没解决内分泌紊乱的根本因素，效果短，若术后3个月未妊娠，则宣告失败
15、。由于卵巢组织受到破坏，影响以后卵巢的反应性。辅助生育促排卵治疗4243.Short-5051015202530GnRH-aFSH or HMGhCGLong辅助生育促排卵治疗44辅助生育促排卵治疗45l促卵泡素（FSH）FSH/LH=75:1HP-FSH（高纯 FSH FSH/LH=75:0.1）Gonal-F（基因重组FSH FSH/LH=75:0）瑞士Serono公司 75IU/支生物标称质量标称生物标称质量标称辅助生育促排卵治疗4648l用用GnRHa降调节的原理，完全抑降调节的原理，完全抑制自主促性腺激素分泌，特别是排制自主促性腺激素分泌，特别是排卵前卵前LH高峰高峰l在前一周期黄体
16、期开始用药，避开在前一周期黄体期开始用药，避开一过性促性腺激素高峰一过性促性腺激素高峰l从早卵泡期开始用外源性促性腺激从早卵泡期开始用外源性促性腺激素促卵泡生长素促卵泡生长辅助生育促排卵治疗49l准备行体外受精准备行体外受精l年龄小于年龄小于35岁岁l血血FSH10miu/mll过去用长方案反应不好过去用长方案反应不好辅助生育促排卵治疗54l在早卵泡期开始应用在早卵泡期开始应用GnRHal利用发生降调节之前的一过性内源利用发生降调节之前的一过性内源性性FSH高峰与外源性促性腺激素联高峰与外源性促性腺激素联合作用募集卵泡合作用募集卵泡l以后持续以后持续GnRHa作用抑制自主作用抑制自主LH高高峰
17、峰l外源性促性腺激素促卵泡生长外源性促性腺激素促卵泡生长辅助生育促排卵治疗55l月经第月经第2天开始每日天开始每日GnRH-a 0.1mg及及HP-FSH 225300IUl第八天开始监测第八天开始监测B超和超和E2水平水平l至少有至少有3个大于个大于18mm直径的卵泡时，直径的卵泡时，停用停用GnRH-a和和HP-FSH，给予，给予HCG 10000IU lHCG 注射后注射后36小时取卵小时取卵辅助生育促排卵治疗56lHCG 1500单位隔单位隔2天注射一次，共天注射一次，共3次次l黄体酮黄体酮40mg100mg每日一次每日一次l如果有卵巢过度刺激综合征的危险则不如果有卵巢过度刺激综合征的危险则不用用HCG辅助生育促排卵治疗5758 预后：预后：OHSS是一种是一种自限性疾病，如果给予及时、自限性疾病，如果给予及时、恰当的治疗，一般在恰当的治疗，一般在10-1410-14天治愈，一旦妊娠可加重天治愈，一旦妊娠可加重OHSS，症状可持续，症状可持续2-3个月，多数患者不会出现严重个月，多数患者不会出现严重后遗症，但是也有不可预测的情况，出现肾衰、肝功后遗症，但是也有不可预测的情况，出现肾衰、肝功损害、血栓形成、栓塞引起的神经系统障碍、损害、血栓形成、栓塞引起的神经系统障碍、ADRS甚至危及生命。甚至危及生命。辅助生育促排卵治疗59辅助生育促排卵治疗60
