1、血糖相关脑病吴珍l低血糖相关的神经系统损害l高血糖相关的神经系统损害 非酮症性高血糖伴偏侧舞蹈症 非酮症性高血糖血症伴抽搐 糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症昏迷血糖相关性脑损害2低血糖相关的神经系统损害低血糖相关的神经系统损害 低血糖神经系统损害在有关著作和论文中被作为“神经低血糖”、“低血糖脑病”、“低血糖昏迷”，“低血糖危象”，“缺糖性脑病”等等3 低血糖的神经系统损害临床表现低血糖的神经系统损害临床表现l交感神经兴奋症状：多汗、颤抖、心悸、面色苍白、肤冷、全身无力，饥饿l神经缺糖症状：精神不振、头晕、思维迟钝、视物不清、可有幻觉、躁动、舞蹈样动作、癫痫发作，嗜睡甚至昏迷4不典型表现不典型表
2、现l意识障碍合并抽搐，易误诊为癫痫l精神症状，烦躁不安，易激惹，情绪激动，语无伦次，有骂人、打人，幻视有时可误诊为脑病及酒精中毒l神志清楚，出现肢体，言语障碍，局灶神经损害，包括脑干征、偏瘫、四肢瘫、截瘫和发作性舞蹈-徐动症等容易误诊为脑血管病l昏迷，瞳孔不等大，对光反射迟钝，易误诊为脑疝5l症状严重程度与血糖下降的程度、速度、持续时间及患者的机体反应性有关l当血糖下降快时，体内释放大量肾上腺素，临床表现为饥饿、出汗、心动过速、肌体震颤、无力等交感神经兴奋症状l当血糖下降缓慢、历时长，而致交感神经兴奋症状不明显，则临床出现头痛、头晕、昏迷、抽搐、偏瘫、尿失禁等中枢神经损害征象影响因素影响因素6
3、常见原因常见原因l最常见的是降糖药物使用不当l胰岛素过多：胰岛素瘤，胰岛素使用l反应性低血糖症：早期糖尿病，功能性低血糖，营养性低血糖l肝脏疾病l中毒：药物中毒，酒精中毒l胃大部分切除术后7 诊断诊断l低血糖症状和体征l发作时血糖低于3.0mmol/L(50mg/dl)l静脉注射葡萄糖后症状迅速缓解8低血糖脑病影像学变化低血糖脑病影像学变化l以往我国报道低血糖昏迷病例较多，除部分老年患者因合并脑梗死等颅脑CT或MRI有相应改变外，绝大多数报道称患者的神经影像学无特殊异常l因此不能单纯依靠CT或MRI来诊断，应主要依靠临床表现及血糖检查来确诊9治疗：胰岛素强化治疗，血糖控制后，症状完全消失26Y
4、 man in a diabetic with血糖控制不佳患者，发作是血尿、酮体均阴性非酮症性高血糖伴偏侧舞蹈症临床特征双侧皮质65 Y man in a diabetic coma with seizures低血糖脑损害具有一定的区域选择性，细胞愈进化，对缺糖愈敏感；当血糖下降缓慢、历时长，而致交感神经兴奋症状不明显，则临床出现头痛、头晕、昏迷、抽搐、偏瘫、尿失禁等中枢神经损害征象最常见的是降糖药物使用不当低血糖相关的神经系统损害双侧皮质65 Y man in a diabetic coma with seizures神经缺糖症状：精神不振、头晕、思维迟钝、视物不清、可有幻觉、躁动、舞蹈样动
5、作、癫痫发作，嗜睡甚至昏迷(c,d)Repeat DW MR images obtained 36 hours later show no change in the pontine lesion,but reversal of the callosal abnormality.低血糖性脑病早期DWI检查，其定位及定性敏感性比CT、常规MRI高，主要表现DWI呈高信号，表面弥散系数（ADC）值降低61Y man admitted confusion,left hemiparesis,and slurred speech.双侧皮质65 Y man in a diabetic coma with
6、seizures双侧皮质65 Y man in a diabetic coma with seizures丘脑，小脑及脑干较少受累unmoving left side病变在胼胝体压部，皮质下白质和内囊后肢临床症状和DWI异常可在短时间内逆转者，预后较好反应性低血糖症：早期糖尿病，功能性低血糖，营养性低血糖精神症状，烦躁不安，易激惹，情绪激动，语无伦次，有骂人、打人，幻视有时可误诊为脑病及酒精中毒血糖控制不佳患者，发作是血尿、酮体均阴性神经缺糖症状：精神不振、头晕、思维迟钝、视物不清、可有幻觉、躁动、舞蹈样动作、癫痫发作，嗜睡甚至昏迷DWI on admission血糖控制不佳患者，发作是血尿、
7、酮体均阴性意识障碍合并抽搐，易误诊为癫痫on admission糖尿病酮症酸中毒MRI对预后判断具有重要价值非酮症性高血糖伴偏侧舞蹈症临床特征(c,d)Repeat DW MR images obtained 36 hours later show no change in the pontine lesion,but reversal of the callosal abnormality.低血糖脑损害具有一定的区域选择性，细胞愈进化，对缺糖愈敏感；血糖水平通常超过200mg/dl最常见的是降糖药物使用不当MRI对预后判断具有重要价值对预后判断具有重要价值l头颅CT扫描对HE的诊断价值不大l
8、MRI对严低血糖患者的诊治有重要意义，尤其DWI序列l低血糖性脑病早期DWI检查，其定位及定性敏感性比CT、常规MRI高，主要表现DWI呈高信号，表面弥散系数（ADC）值降低10双侧皮质双侧皮质65 Y man in a diabetic coma with seizures 偏侧皮质 26Y man in a diabetic with unmoving left side 11皮质、基底节、脑室旁白质皮质、基底节、脑室旁白质57Y diabetic man coma 6 h Glucose level was.0.9mmol/l.海马、皮质、胼胝体 51Y man found uncons
9、cious GCS712内囊、放射冠内囊、放射冠10 days after glucose infusionDWI on admission 13内囊、胼胝体内囊、胼胝体 on admission2 h after glucose infusion2 d after glucose infusion14胼胝体、脑干胼胝体、脑干 61Y man admitted confusion,left hemiparesis,and slurred speech.(a,b)DW MR images show hyperintense lesions in the left hemipons and the
10、 splenium of the corpus callosum.(c,d)Repeat DW MR images obtained 36 hours later show no change in the pontine lesion,but reversal of the callosal abnormality.15l大脑只能利用葡萄糖作为自己的能源供应，其本身储存的葡萄糖仅仅能维持中枢神经系统正常活动5-10min,如长时间的严重低血糖未得到纠正，会严重损害脑组织；l低血糖脑损害具有一定的区域选择性，细胞愈进化，对缺糖愈敏感；l大脑皮质、基底节区（尾状核、豆状核）、海马、黑质是低血糖的
11、敏感区域，最易受损；其次胼胝体、皮质下白质；丘脑，小脑及脑干较少受累讨论讨论16l研究发现，严重低血糖患者病损一旦侵犯到皮质、基底节区、海马区域，病变多不易恢复；病变在胼胝体压部，皮质下白质和内囊后肢临床症状和DWI异常可在短时间内逆转者，预后较好lDWI序列能够更好地发现病变和指导预后在一定程度上有助于判断预后，胼胝体压部受损者预后相对较好17高血糖性脑损害高血糖性脑损害l血糖控制不好，不适当地上升时，常有一些神经性异常，包括：瞻妄、舞蹈样运动，抽搐、偏瘫、构音障碍、昏迷18病例分享病例分享女性患者80岁；因“左手不自主舞动半月”于 年1月17日入院；既往：糖尿病史8年，间断口服二甲双胍，血糖未监测；入院后监测血糖均大于20mmol/L，糖化血红蛋白13.6%，血尿酮体阴性，尿糖(+），血铜蓝蛋白L，K-F环阴性治疗：胰岛素强化治疗，血糖控制后，症状完全消失1920非酮症性高血糖伴偏侧舞蹈症临床特征非酮症性高血糖伴偏侧舞蹈症临床特征l血糖控制不佳患者，发作是血尿、酮体均阴性l血糖水平通常超过200mg/dll临床主要表现以急起的舞蹈样投掷运动为特征，一般无神经系统其他的症状和体征l血糖控制后，预后良好21
