1、泌尿系统病例讨论 2011.12泌尿系统病例讨论1病例1泌尿系统病例讨论2女性，26岁，已婚主诉:尿频、尿急、尿痛2天。现病史:2天前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，伴耻骨弓上不适，无发热、腰痛、肉眼血尿，于当地医院就诊，化验尿白细胞高，镜下血尿，诊为“尿路感染”，服用抗菌素（氧氟沙星，0.4g/d）1天后上述症状好转。为系统治疗来我院。病程中无浮肿及少尿。既往史:无结核病史及结核接触史，无药物过敏史泌尿系统病例讨论3体格检查Bp 120/70mmHg。眼睑无水肿。咽部无红肿。双肺呼吸音清，心率62次/分、肾区无叩击痛，脊肋角及输尿管点压痛（-），双下肢无水肿。辅助检查尿常规:尿蛋白-，尿潜血
2、2+，WBC 3040个/HP，细菌计数167个/HP；血常规及便常规正常。泌尿系统病例讨论4问题1该病例有哪些临床特点？泌尿系统病例讨论5临床特点 已婚女性，急性起病；反复出现明显尿路刺激症状及耻骨弓不适；查体无明显体征，肾区叩痛（-）；化验有白细胞及细菌尿，尿潜血（2+），尿蛋白（-）。泌尿系统病例讨论6问题2为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？泌尿系统病例讨论7 有无排尿不畅，血色尿块；有无全身感染症：乏力、发热、头痛、食欲不振等；有无结石病史。泌尿系统病例讨论8为明确诊断，应做以下检查：清洁中段尿培养及药敏试验、肾功能、双肾彩超等泌尿系统病例讨论9结果如下清洁中段尿培养大肠埃希菌
3、落计数105/ml双肾彩超：大小正常泌尿系统病例讨论10问题3诊断是什么？依据是什么泌尿系统病例讨论11诊断：下尿路感染 依据：已婚女性，急性起病；反复出现明显尿路刺激症状及耻骨弓不适；无全身感染症：乏力、发热、头痛、食欲不振等 查体无明显体征，肾区叩痛（-）；尿化验有白细胞及细菌尿，尿潜血（2+），尿蛋白（-）。清洁中段尿培养大肠埃希菌落计数105/ml 双肾彩超：大小正常泌尿系统病例讨论12尿路感染诊断标准以真性细菌尿为准绳 真性细菌尿定义：排除假阳性的前提下，膀胱穿刺定性培养有细菌生长；清洁中段尿定量培养105个/ml；无尿感症状者需2次培养均超过10万个/ml，且为同一菌种。女性尿路刺
4、激症状严重，白细胞尿，培养102/ml可拟诊泌尿系统病例讨论13细菌培养结果假阳性：标本污染；标本在室温放置超过1小时才接种和检查；检查技术有误。假阴性：近7天用过抗菌素；尿液在膀胱内停留不足6小时；消毒剂混入尿标本；饮水过多；感染灶排菌呈间歇性。泌尿系统病例讨论14提示尿路感染：清洁离心中段尿沉渣白细胞5个/HP，清洁中段尿涂片：1个细菌/HP泌尿系统病例讨论15定位诊断还没有令人满意的定位方法上尿路感染：临床上全身感染症状明显；发热38OC，腰疼，输尿管点和肋脊角压痛、肾区叩痛；血白细胞升高。膀胱冲洗后尿培养阳性，尿渗透压低，尿微球蛋白、NAG阳性，白细胞管型检查等。下尿路感染：膀胱刺激征
5、位主要表现 泌尿系统病例讨论16泌尿系统病例讨论17问题4本病需与哪些疾病相鉴别？泌尿系统病例讨论18急性肾盂肾炎 急性肾盂肾炎病人表现为明显的膀胱刺激症状，白细胞尿、脓尿、腰痛、上腹部疼痛，肋脊角、上输尿管压痛，肾区叩痛和压痛，并伴有全身感染症状：寒战、发热、头痛、恶心、呕吐，食欲不振等，故有些急性肾盂肾炎患者的临床表现与膀胱炎相似，而且两者的临床症状多有重叠，故仅凭临床表现难以鉴别，需进一步做定位检查确定诊断。泌尿系统病例讨论19临床鉴别诊断要点：a.除有尿频、尿急、尿痛及排尿不适外，有明确的腰痛和/或下腹部痛，脊肋角及输尿管点压痛，肾区压痛和叩痛者多为肾盂肾炎。b.有全身感染症状，如寒战
6、、发热(体温38)、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等症状者多为肾盂肾炎。c.有多次尿路感染史及复杂性尿路感染者多为肾盂肾炎。d.肾盂肾炎的致病菌常为变形杆菌等少见致病菌。e.经治疗后症状已消失，但在停药后又复发者，或单剂或短疗程治疗失败者多为肾盂肾炎。f.经治疗后仍留有肾功能不全表现，能排除其他原因所致者；或X线肾盂造影有异常改变者为肾盂肾炎。泌尿系统病例讨论20实验室鉴别诊断要点：a.尿常规检查除有脓细胞、红细胞外常常伴有少量蛋白尿(微量-+)及白细胞管型者多为肾盂肾炎。b.伴有血白细胞计数升高，血沉增快者多为肾盂肾炎。c.输尿管导管法及膀胱冲洗后尿培养结果阳性者多为肾盂肾炎；阴性者多为膀胱炎。
7、d.尿中抗体包裹细菌阳性者多为肾盂肾炎;阴性者多为膀胱炎。e.血清抗体滴定度高者多为肾盂肾炎。泌尿系统病例讨论21泌尿系结核 结核性膀胱炎以显著的尿路刺激症状为主要表现，常伴有显著的血尿及全身结核病的其他表现。尿培养可检出结核菌，而普通细菌培养阴性，尿沉渣可检出结核杆菌，IVP：肾实质虫蚀样缺损。但应注意泌尿系结核常并发继发性非特异性膀胱炎。因此，若病人经积极正规的抗菌治疗后尿道刺激症状仍无改善，应高度怀疑本病的存在。泌尿系统病例讨论22尿道综合征又称无菌性尿频、排尿困难综合征a.女性患者多见，约占50%，b.病因不明，可能与尿路局部损伤、刺激或过敏(如性交损伤、外用避孕药或工具、洗浴液、除臭
8、喷雾剂的应用)有关；亦有人认为可能是尿路动力学功能异常，特别是逼尿肌和括约肌的共济失调；还有人认为是下尿路的非感染疾病(如尿道憩室、异物、尿道口肉阜等)所致，或由尿道腺体慢性炎症、妇科慢性炎症和慢性结肠炎所致。或为衣原体等非细菌感染。或由焦虑性神经官能症引起。c.有尿频、尿急、尿痛或排尿不适、排尿困难症状、膀胱区疼痛；但无发热、白细胞增高等全身症状。d.无脓尿及细菌尿。尿中白、红细胞数增加不明显10个/HP；多次尿细菌培养菌落数10万个/ml。e.用抗生素治疗无效。有心理因素的患者，当分散注意力时，尿频的症状可明显减轻。长期服用安定片有一定疗效。泌尿系统病例讨论23问题5留尿培养标本有哪些要求
9、？泌尿系统病例讨论24抗菌药前或停用抗菌药物7天后；8小时内防止饮水过量；尿液在膀胱停留大于6小时；尿标本为清洁中段尿，留尿时注意无菌操作，防止污染；留尿后1小时内送培养或冷藏保存。泌尿系统病例讨论25尿细菌学检查标本收集（中段尿、导尿、穿刺）尿细菌定量培养尿涂片镜检细菌（1/油镜）化学性检查（NIT）泌尿系统病例讨论26问题6本例内科治疗措施有哪些？泌尿系统病例讨论27尿感治疗目前采用分型治疗急性膀胱炎急性肾盂肾炎再发性尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置导尿管的尿路感染无症状性细菌尿泌尿系统病例讨论28治疗一般治疗：充分休息；鼓励多饮水，使尿量增加促进细菌及炎性渗 出物从尿液中排出；饮食
10、清淡，高热量，维生素；膀胱刺激征明显：口服碳酸氢钠 作用：碱化尿液、缓解症状、抑制细菌生长、避免形成血凝块、增加磺胺类药物抗菌活性、避免尿路结晶。泌尿系统病例讨论29抗感染治疗单剂量疗法：a.磺胺甲基异恶唑(SMZ)2.0g、甲氧苄氨嘧啶(TMP)0.4g、碳酸氢钠1.0g,一次顿服(简称STS单剂)b.氟哌酸0.6g，一次顿服 c.羟氨苄青霉素 3.0g，一次顿服。d.氧氟沙星0.4g,一次顿服。e.阿莫西林3.0g，一次顿服。泌尿系统病例讨论30短程疗法：较单剂量疗法：更有效、耐药性低、减少复发，增加治愈率。方法：任选一种抗生素，连用3天泌尿系统病例讨论31注意事项：a.停服抗生素7天后，
11、行尿细菌定量培养，结果：无症状且培养阴性者细菌性膀胱炎治愈，2周、6周复查。培养阳性抗菌治疗14天，复查。b.以上两种方法，不适用妊娠妇女、糖尿病患者、男性患者、机体免疫力低下者、复杂性尿路感染及上尿路感染患者。泌尿系统病例讨论32疗效判定 治愈：症状消失，尿菌阴性，疗程结束后2周、6周复查尿菌仍为阴性。治疗失败：治疗后尿菌仍为阳性；或2周或6周复查尿菌转阳泌尿系统病例讨论33预 防 多饮水、勤排尿注意阴部清洁尽量避免使用尿路器械去除易感原因，与性生活有关的反复 发作尿感，性生活后排尿，服药膀胱-输尿管反流患者，要养成“二次排尿”的习惯泌尿系统病例讨论34概 述 尿路感染是常见病，常见于女性，
12、约20%妇女一生中会得一次尿路感染，50岁以后，男性由于前列腺疾病发病率增加，尿感发病率与女性接近。尿路感染可引起严重并发症如败血症和感染性休克，少数反复发作或迁延不愈，导致肾功能衰竭。尿感的诊治花费大量人力物力，如美国每年用于治疗尿感的费用高达10亿美元。近年来耐药菌株有增加趋势，因此，探讨经济而有效的治疗尿感显得日益重要泌尿系统病例讨论35定义包括上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染泌尿系统病例讨论36病 因 病原：细菌、病毒、衣原体、支原体等，革兰阴性肠道杆菌占绝大多数，其中大肠杆菌约占80-90%，其次是变形杆菌，少数
13、是肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌和少数革兰阳性球菌 最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌。大肠杆菌占80-90%以上。多见于初发及单纯尿路感染泌尿系统病例讨论37发病机制一、感染途径 上行性：肾盂肾炎可能与输尿管返流有关；血行：常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者，多为金葡菌、大肠杆菌；淋巴道：极其少见；直接：很少见泌尿系统病例讨论38二、机体抗病能力 尿路通畅时尿液的冲洗；前列腺液杀菌；尿路黏膜分泌IgG、IgA及吞噬细胞杀菌抗菌能力；尿液pH低，及高张、高浓度尿素 感染出现后，白细胞很快进入上皮细胞和尿液，清除细菌 输尿管膀胱连接处的活瓣，防止返流泌尿系统病例讨
14、论39 三、易感因素 尿路梗阻：器质性，功能性 膀胱输尿管返流 泌尿系统结构异常：尿路畸形和结构异常 肾发育不良 性别和性活动：妊娠 神经源性膀胱 医源性因素：尿路器械检查 机体抵抗力下降 遗传因素泌尿系统病例讨论40四、细菌致病力：细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力泌尿系统病例讨论41病因和发病机制病因和发病机制（一）病因（一）病因80-9080-90由大肠杆菌引起，急性肾盂肾炎常由一种细菌引起，慢性肾盂由大肠杆菌引起，急性肾盂肾炎常由一种细菌引起，慢性肾盂肾炎由混合感染引起肾炎由混合感染引起 常有诱因作用：常有诱因作用：1.1.尿路阻塞；尿路阻塞；2.2.医源性因素；医源性因素；3.3.尿液
15、反流。尿液反流。（二）发病机制（二）发病机制1.1.下行性感染：较少见，以金黄色葡萄球菌感染为主，下行性感染：较少见，以金黄色葡萄球菌感染为主，两肾同时发病两肾同时发病 病原菌病原菌 血流血流 肾脏肾脏 肾盂肾炎。肾盂肾炎。2.2.上行性感染：常见。以大肠杆菌感染为主，一侧或双侧肾病变上行性感染：常见。以大肠杆菌感染为主，一侧或双侧肾病变 病原菌病原菌 尿道，膀胱尿道，膀胱 输尿管输尿管 肾盂肾盏和肾间质肾盂肾盏和肾间质 肾盂肾炎肾盂肾炎泌尿系统病例讨论42泌尿道逆行泌尿道逆行血液循环血液循环大肠杆菌大肠杆菌G G-葡萄球菌葡萄球菌G G梗阻逆流梗阻逆流脓毒血症，抵抗力脓毒血症，抵抗力单侧多单
16、侧多双侧多双侧多肾盂炎较重，向肾盂炎较重，向 皮质条索状蔓延皮质条索状蔓延肾小球或间质化脓性炎，肾小球或间质化脓性炎，向髓质，肾盂蔓延向髓质，肾盂蔓延 肾盂肾炎不同感染途径的比较肾盂肾炎不同感染途径的比较 上行感染上行感染 血源性感染血源性感染 途径途径 病因病因 发病因素发病因素 部位部位 病变特点病变特点 泌尿系统病例讨论43 急性肾盂肾炎：急性肾盂肾炎：肾肿大，表面充肾肿大，表面充血、有黄白色大小血、有黄白色大小不等脓肿不等脓肿 切面肾髓切面肾髓质内见黄色条纹，质内见黄色条纹，向皮质延伸；肾盂向皮质延伸；肾盂粘膜充血、出血，粘膜充血、出血，表面积脓表面积脓 泌尿系统病例讨论44泌尿系统病
17、例讨论45 临床特点临床特点急、慢性肾盂肾炎的比较急、慢性肾盂肾炎的比较发病急，病程短，发病急，病程短，病情较轻病情较轻 发病隐，病程长，发病隐，病程长，病情较重，反复发作病情较重，反复发作单一细菌感染单一细菌感染混合感染混合感染梗阻、返流梗阻、返流与免疫反应有关与免疫反应有关肾肿大，充血，脓肿肾肿大，充血，脓肿肾固缩，不规则瘢痕肾固缩，不规则瘢痕急性化脓性炎，脓肿急性化脓性炎，脓肿 形成，肾小管积脓形成，肾小管积脓慢性炎症伴肾纤维化，胶样慢性炎症伴肾纤维化，胶样管型，肾小球囊状纤维化管型，肾小球囊状纤维化急性坏死性乳头炎急性坏死性乳头炎,肾盂积脓，肾周脓肿肾盂积脓，肾周脓肿肾性高血压，心衰，
18、尿毒症肾性高血压，心衰，尿毒症 较好较好 较差较差病因病因 发病机理发病机理 大体大体 镜下镜下 并发症并发症 预后预后 泌尿系统病例讨论46病例2泌尿系统病例讨论47女性，57岁。主诉:发现肉眼血尿29年，间断水肿10余年，乏力2个月。现病史:缘于29年前“感冒”后出现肉眼血尿，为全程肉眼血尿，伴有腰痛、尿频、尿急、尿痛及发热、寒战，最高体温39，就诊于当地医院，化验尿蛋白2+、红细胞及白细胞高，诊断为“肾炎”，予以青霉素等药物治疗后上述症状消失，复查尿常规仍尿蛋白2+，此后多次复查尿蛋白2+，有时潜血阳性。10多年前开始间断出现双下肢水肿，诊断为“慢性肾小球肾炎”，间断用中药治疗。20个月
19、前下肢水肿加重，并出现眼睑水肿，就诊于某医院，测血压170/100mmHg,化验尿蛋白2+、血肌酐超过200mol/L，予以降压、排毒、对症治疗1个月，病情好转，复查肾功能指标无明显变化。2个月前开始出现乏力，有时恶心，复查血肌酐860mol/L，为系统治疗入院。病程中有皮肤瘙痒，偶有头晕。既往史身体健康。泌尿系统病例讨论48体格检查 T：36.7，P：60次/分，R：16次/分，Bp：190/100mmHg。中度贫血貌，眼睑无水肿，双肺未闻及干湿音，心率60次/分，律整，腹软，无压痛，肝脾未触及，各输尿管点无压痛，双肾区叩痛阳性，双下肢轻度可凹陷性水肿。泌尿系统病例讨论49辅助检查血常规 W
20、BC 6.0109/L、RBC 2.561012/L、HGB 83g/L、PLT 177.0109/L；尿常规PRO 3+、BLD 2+、LEU 1+、WBC 65.7/HPF、EC 28/HPF、BACT 1402.4/HPF；肾功能CRE 860mol/L、BUN 25.1mmol/L、UA 680.6mol/L、CO2CP 15.5mmol/L；血钙2.08mmol/L。泌尿系统病例讨论50问题1该病例有哪些临床特点？泌尿系统病例讨论51中年女性；病程长；以慢性肾炎综合征为主要表现，即血尿、蛋白尿、水肿、高血压；化验有贫血、酸中毒及低钙,肾功能异常泌尿系统病例讨论52问题2为明确诊断 应
21、追问哪些病史？做哪些辅助检查？泌尿系统病例讨论53应追问的病史：有无反复尿路刺激征及夜尿增多；尿量有无光过敏、反复口腔溃疡、关节痛等继发肾病表现；有无胸闷、气短、呼吸困难等心衰表现；有无肝病病史；有无高血压、糖尿病家族史；有无肾毒性药物服用史；泌尿系统病例讨论54经追问病史得知该患者 无反复尿路刺激征及夜尿增多，无光过敏、反复口腔溃疡、关节痛等继发肾病表现，无胸闷、气短、呼吸困难，无肝病病史，无高血压、糖尿病家族史，无长期服用冠心苏合丸、解热镇痛剂等肾毒性药物史。泌尿系统病例讨论55为明确诊断，应做以下检查：24小时尿蛋白定量、中段尿培养、肝功能、血糖、血脂、无机磷、乙肝病毒标志物、甲状旁腺素
22、、血清蛋白电泳、胸片、心电、腹部超声等。泌尿系统病例讨论56结果如下：胸片示两肺纹理增强，余无异常；心电图正常；彩超示左肾大小8040mm、右肾大小7838mm，双肾实质回声增强，其内结构欠清，双输尿管无扩张，CDFI：双肾内血流减少，膀胱未见异常；24小时尿蛋白定量1.35g；尿培养无菌生长；血磷2.11mmol/L；甲状旁腺素27.84pmol/L；肝功能、血糖、血脂、蛋白电泳、凝血常规正常，乙肝六项、丙肝抗体、梅毒螺旋体、人免疫缺陷病毒抗体阴性。泌尿系统病例讨论57问题3结合该患者病史特点，临床诊断首先考虑的是什么？其诊断依据是什么？泌尿系统病例讨论58该患临床诊断首先考虑慢性肾衰竭（尿
23、毒症期），其依据：病史长；化验肾功能血肌酐超过707mol/L；泌尿系彩超提示双肾缩小，血流减少；有贫血、高磷、低钙、酸中毒及甲状旁腺素升高。泌尿系统病例讨论59原发病诊断及依据是什么？泌尿系统病例讨论60原发病诊断为慢性肾小球肾炎依据：患者有慢性肾炎综合征表现（血尿、蛋白尿、水肿、高血压及肾损害），尿蛋白较多，曾于多家医院诊断此病，无其他继发肾病表现，血球蛋白不高，高血压病史短，无高血压家族史，排除其他继发肾病。泌尿系统病例讨论61需与哪些疾病鉴别？泌尿系统病例讨论62需与下列疾病鉴别：慢性肾盂肾炎考虑此病是因为女性为易感人群，患者曾有尿路刺激征，现尿常规白细胞高；但此病先累积小管后损害小球
24、，故尿改变轻，尿蛋白少，尿比重低，常反复发作尿路刺激征，彩超提示双肾非对称缩小，患者29年来多次查尿常规尿蛋白2+，不支持此病，但慢性肾脏病常合并尿路感染，本患者尿培养无菌生长，一方面不能除外假阴性结果，另一方面考虑可能肾小球基底膜屏障受损后尿白细胞漏出。泌尿系统病例讨论63高血压肾病考虑此病是因为患者有高血压，但一般高血压需10年以上才出现肾损伤，先表现肾小管损害后有肾小球损害，临床表现为尿蛋白量相对减少，尿比重可减低，尿酸多升高，但患者发现高血压不到2年，无高血压家族史，尿蛋白较多，均不支持。泌尿系统病例讨论64高血压肾病与慢性肾小球肾炎的鉴别要点 高血压肾病慢性 肾小球肾炎 高血压病史及
25、家族史 肾炎病史 中老年多见 中青年多见 先有长期高血压而后有尿改变 先有尿改变或与血压同时出现 贫血、低蛋白血症发生晚且轻 发生早且重 肾小管功能损害在先 小球损害在先或小球小管功 能同时损害尿常规尿蛋白及红细胞较少 尿蛋白及红细胞较多肾外其他并发症眼底、心脑血管并发症重 眼底改变较轻 肾功能损害相对轻 相对明显泌尿系统病例讨论65其他继发性肾病女性应警惕结缔组织疾病，该患病史中无皮肤过敏史，无皮肤黏膜出血点及瘀斑，无光过敏及关节肿痛，球蛋白不高，可排除，必要时查抗核抗体等检查明确。泌尿系统病例讨论66问题4我国及K/DOQI对慢性肾衰如何分期？泌尿系统病例讨论67我国CRF分期 CRF分期
26、 肌酐清除率 血肌酐 说明 ml/min mol/L mg/dl肾功能代偿期 5080 133177 1.62.0 CKD2期肾功能失代偿期 2050 186442 2.15.0 CKD3期肾功能衰竭期 1020 451707 5.17.9 CKD4期尿毒症期 10 707 8.0 CKD5期泌尿系统病例讨论68美国肾脏病基金会K/DOQI对CKD分期的建议分期 特征 GFR水平 防治目标-措施 （ml/min）1 已有肾损害，GFR正常90 CKD诊治，缓解症状；保 护肾功能 2 GFR轻度减低 6089 评估、减慢CKD进展；降 低心血管病患病危险 3 GFR中度减低 3059 减慢CKD
27、进展；评估、治 疗并发症 4 GFR重度减低 1529 综合治疗，透析前准备 5 ESRD（肾衰竭）10 如出现尿毒症，需及时替代 治疗泌尿系统病例讨论69问题5肾性贫血的原因应考虑哪些？泌尿系统病例讨论70贫血可从以下几方面考虑主要是肾产生红细胞生成素减少；铁的摄入减少；血液透析过程失血或频繁的抽血化验；肾衰时红细胞生存时间缩短；叶酸缺乏；体内缺乏蛋白质；尿毒症毒素对骨髓的抑制等。泌尿系统病例讨论71问题6本病例的治疗措施有哪些？泌尿系统病例讨论72针对原发病的治疗由于患者双肾已缩小，肾小球已硬化，针对慢性肾小球肾炎已无特殊治疗。避免或去除疾病加重的因素如及时有效地控制高血压、控制蛋白尿、避
28、免用肾毒性药物等。营养治疗蛋白的摄入量0.60.8g/（kgd），如有条件可在低蛋白饮食基础上同时补充适量的必需氨基酸或/和-酮酸，以优质蛋白为主，磷摄入量600800mg/d，热量摄入量3035kcal/（kgd）。药物治疗a.纠正酸中毒；b.高血压的治疗；c.贫血的治疗；d.低钙血症、高磷血症的治疗；e.防治感染；f.如不同意替代治疗可采取口服吸附疗法和导泻疗法。替代治疗a.血液透析；b.腹膜透析；c.肾移植。本例患者应考虑替代治疗，如打算血液透析暂时不同意透析可先行动静脉内瘘手术为透析做准备。泌尿系统病例讨论73案例短评 这是一个典型的慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭-尿毒症期的病例，通过本病
29、例可以掌握慢性肾衰的诊断流程。泌尿系统病例讨论74根据：病史长、血肌酐高、泌尿系彩超提示双肾缩小，血流减少，有贫血、高磷、低钙、酸中毒及甲状旁腺素升高等慢性肾衰表现诊断慢性肾衰竭。通过化验肾功能血肌酐超过707mol/L可以判定慢性肾衰的分期为尿毒症期，需考虑替代治疗。综合病史，体征及辅助检查认为原发病为慢性肾小球肾炎。值得注意的是：临床上一部分慢性肾小球肾炎导致的慢性肾衰竭早期并无典型症状，而是以肾功能异常而首次发现，尤其是年轻男性患者，原来身体素质较好，未定期体检，短期发现疾病即为尿毒症，无其他继发肾病表现，常常是慢性肾小球肾炎导致的慢性肾衰竭，这就要求我们要加强宣教，定期体检，争取早期发
30、现疾病，早期诊治及预防，定期随诊，提前为替代治疗做准备。泌尿系统病例讨论75病例3泌尿系统病例讨论76女性，67岁主诉：尿中泡沫增多、水肿1个月。现病史：1月来无明显诱因出现尿中泡沫增多，伴水肿，双下肢为著，眼睑亦水肿，活动后明显，休息后可减轻，偶有腹胀，无腹痛，无肉眼血尿，无尿频、尿急及尿痛，无胸闷及呼吸困难。3天前就诊检查：尿蛋白3+，潜血2+，红白细胞正常；血白蛋白25g/L，总蛋白52g/L；甘油三酯1.82mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.96mmol/L，高密度脂蛋白固醇0.87mmol/L；泌尿系B超未见异常。患者3个月前检查尿常规正常。既往史：身体健康。泌尿系统病例讨论77体
31、格检查 Bp 130/80mmHg，全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑轻度水肿，心肺腹部查体无异常，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢中度水肿。泌尿系统病例讨论78问题1该病例有哪些临床特点？泌尿系统病例讨论79临床特点：老年女性；病程较短；以水肿、蛋白尿为主症；存在高脂血症，低蛋白血症。泌尿系统病例讨论80问题2为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？泌尿系统病例讨论81应追问的病史：该患者是否有糖尿病、乙型肝炎等疾病病史；有无周身骨痛、发热、皮疹及关节痛等伴随症状；水肿前有无咳嗽、咳痰及咳血，有无皮肤等局部感染；是否有少尿，肢体红肿等症状。泌尿系统病例讨论82经追问病史得知该患者:
32、无糖尿病及乙型肝炎病史，无明显周身骨痛、关节痛及发热，皮肤黏膜无皮疹。水肿前无咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状，近期尿量减少，24小时尿量约800ml，无肢体红肿等。泌尿系统病例讨论83为明确诊断，还应做以下检查：血常规、肝功能、肾功能、血离子、血糖、肝炎病毒标志物、24小时蛋白定量、血浆蛋白电泳、抗核抗体、血补体C3、C4、肿瘤因子、凝血常规、胸片、肾穿刺活检 心电图等泌尿系统病例讨论84结果如下：血常规：WBC 8.5109/L，NE 0.71，HGB 110g/L；肝功能、肾功能、血离子及血糖正常；肝炎病毒标记物正常；24小时尿蛋白定量为5.6g；血浆蛋白电泳球蛋白正常；抗核抗体未见异常；血
33、补体C3、C4正常；肿瘤因子及凝血常规正常；胸片未见明显异常。B超引导下经皮肾穿刺活检病理回报:全片共19个肾小球，1个球性硬化基底膜节段性增厚，上皮侧可见少量钉突形成，上皮下可见嗜复红物质沉积。免疫组化IgG(+)，符合膜性肾病I-II期。泌尿系统病例讨论85问题3结合该病例特点，该患者 应考虑为何病？诊断依据是什么？需与哪些疾病进行鉴别诊断？泌尿系统病例讨论86 诊断：原发性肾病综合征，依据 “三高一低”症状：24小时尿蛋白定量大于3.5g；血浆白蛋白小于30g/L；水肿，活动后明显，休息后减轻；合并高脂血症。该患者根据肾穿结果考虑病理诊断为膜性肾病。泌尿系统病例讨论87需要鉴别诊断的疾病
34、有：糖尿病肾病、肾脏淀粉样变和恶性肿瘤这几种疾病是引起老年继发性肾病综合征的常见原因，本例患者无糖尿病病史，血糖正常，不考虑糖尿病。肾脏淀粉样变性约占老年肾病综合征的15%，其中大部分继发于多发性骨髓瘤或慢性感染性疾病，肾脏病理可见淀粉样物质沉积，根据病理结果，不支持本病。另外，7%20%的老年肾病综合征与恶性肿瘤有关，发病机制可能与肿瘤相关的免疫复合物沉积在肾小球基底膜上造成基底膜损伤有关，多见于肺癌、结直肠癌、肾癌、乳腺癌和胃癌，该患者无淋巴结肿大，结合肿瘤因子不支持恶性肿瘤的可能。泌尿系统病例讨论88 系统性红斑狼疮多发生于育龄女性，老年人亦有发病，伴有多系统临床表现，如光过敏、口腔溃疡
35、、浆膜腔积液、心脏及肾脏损害等，球蛋白多高于正常，补体C3降低，抗核抗体阳性，肾脏病理可见多种免疫复合物沉积，呈现“满堂亮”，根据该患者临床症状、体征及辅助检查不支持本病。泌尿系统病例讨论89 问题4老年人原发性肾病综合征的病理类型多表现为什么？膜性肾病的治疗及预后如何？泌尿系统病例讨论90 以膜性肾病最常见(54%)，其次为微小病变型(19%)，系膜增生性肾小球肾炎(10%)，膜增生性肾小球肾炎(8%)，其他如肾小球硬化等(9%)。其中微小病变型激素治疗效果较好，积极行肾穿刺活检明确病理类型，对确立病理诊断、指导治疗及判断预后均有很大的价值。一般状况好，无肾脏穿刺的禁忌证的患者，可行肾穿刺活
36、检。膜性肾病常呈缓慢进展，约60%70%的早期膜性肾病患者(尚未出现钉突)经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达到临床缓解。此外，血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对减轻肾小球的高滤过状态、减少尿蛋白、保护肾功能有肯定的益处。泌尿系统病例讨论91问题5肾病综合征常见的并发症有哪些？泌尿系统病例讨论92感染：与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关，常见的感染部位的顺序为呼吸道、泌尿道、皮肤；血栓、栓塞性并发症：肾静脉血栓最为常见，此外肺血管血栓、下肢静脉、下腔静脉、冠状血管及脑血管血栓也不少见；急性肾衰竭：因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前
37、性氮质血症，经扩容、利尿后可得到恢复；蛋白质及脂肪代谢紊乱。该患目前通过追问病史，查体及辅助检查考虑无明显合并症。泌尿系统病例讨论93问题6 肾病综合征应如何治疗？决定预后的因素有哪些？泌尿系统病例讨论94治疗 一般治疗：卧床休息，适量优质蛋白饮食0.81.0g/（kgd），保证热量。对症治疗：水肿严重时予以利尿消肿治疗，应用利尿剂及血浆、白蛋白等；积极控制血压以降低尿蛋白，可应用ACEI及ARB等药。主要治疗：抑制免疫及炎症反应，应用糖皮质激素，原则为起始足量，缓慢减药，长期维持；同时应用细胞毒药物，如环磷腺苷、环孢素等。中医药治疗：应用雷公藤多甙等。防治并发症：积极防治感染；应用抗凝药及抗
38、血小板聚集药预防血栓栓塞性并发症；发生急性肾衰竭时应用袢利尿剂，积极治疗原发病，碱化尿液等，必要时应做血液透析。泌尿系统病例讨论95决定预后的因素有：病理类型：一般来说，微小病变型肾病和轻度系膜增生性肾小球肾炎的预后好，微小病变型肾病易复发，早期的膜性肾病仍有较高的治疗缓解率，晚期虽难以达到治疗缓解，但病情多数进展缓慢，发生肾衰竭较晚，系膜毛细血管性肾小球肾炎及重度系膜增生性肾小球肾炎疗效不佳，较快进入慢性肾衰竭。临床因素：大量蛋白尿、高血压和高血脂均可促进肾小球硬化。存在反复感染、血栓栓塞并发症者影响预后。泌尿系统病例讨论96案例短评这是一个典型的肾病综合征的病例，通过此病例可以了解肾病综合
39、征的诊断流程：通过“三高一低”症状可诊断为肾病综合征；排除容易合并的继发性因素，如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、糖尿病等在临床上经常表现为肾病综合征；最好进行肾活检，明确病理诊断；判断有无并发症。值得强调的是肾病综合征的治疗及判断预后主要依靠病理，因此行肾脏病理检查至关重要。泌尿系统病例讨论97病例4泌尿系统病例讨论98男性，72岁。主诉:发热、周身皮疹9天，水肿、少尿3天。现病史:12天前因胆囊炎发作在当地医院静点头孢曲松(具体用量不详)。于用药第3天开始发热（具体体温不详），并见周身密集分布的粟粒大小红色皮疹，伴有四肢关节及腰背部疼痛，经抗过敏治疗（具体不详）后体温逐渐下降，皮疹色泽略浅。入
40、院前3天开始出现眼睑水肿及肉眼血尿，尿量减少，每日约300ml，伴恶心、呕吐。门诊尿常规示RBC 3+，PRO 3+，以“肾炎”收入院。既往史胆囊结石病史6年。无肝炎、结核病史及其接触史。泌尿系统病例讨论99体格检查 Bp 140/80mmHg，T 37.7，P 89次/分，R 21次/分。神志清楚，双眼睑水肿。周身密集分布的粟粒大小红色丘疹，色泽浅淡，无脱屑。听诊双肺呼吸音粗糙。心率89次/分，节律规整，未闻及杂音。腹平软，莫非氏征阴性，双侧上、中输尿管点压痛阴性，双侧肾区叩击痛阳性。双下肢凹陷性水肿。泌尿系统病例讨论100辅助检查 尿常规：白细胞24/HP，红细胞满视野/HP，蛋白（+），
41、比重1.012。血常规：WBC 17.6109/L，N0.797，E 12.3%，Hb 115g/L。血生化：BUN 43.20mmol/L,CRE 1268.0 mol/L，UA 855mol/L，GLU（空腹）5.79mmol/L。血离子、免疫球蛋白、补体正常。抗核抗体及ANCA阴性。彩超示左肾12.35.65.2cm，右肾12.15.35.1 cm；胆囊结石、胆囊炎。肾活检：光镜见18个肾小球，肾小球体积稍大，未见明显病变；肾间质可见较多的淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、单核细胞浸润；部分肾小管上皮呈区域浊肿，空泡变性，肾小管管腔明显变窄，间质纤维轻度增生。泌尿系统病例讨论101问题
42、1本病例的特点是什么？泌尿系统病例讨论102病例特点 老年男性，病史短；起病前有明确的头孢类抗生素用药史；以发热、皮疹、关节痛为首发表现，随即出现水肿、少尿、肉眼血尿及胃肠道症状；尿常规提示血尿、蛋白尿（+）及低比重尿；肾功及彩超提示肾功能严重受损，双肾增大；肾脏病理示急性肾间质改变；血嗜酸性粒细胞计数升高；肾彩超示胆囊结石、胆囊炎。泌尿系统病例讨论103问题2本病例的主要诊断思路是什么？泌尿系统病例讨论104这是肾内科常见的一类病例，其关键点在于肾功能衰竭。围绕这一核心，首先应鉴别该肾功能衰竭的性质为急性还是慢性。因为该病例病史短，短期内肾功能急剧恶化，伴少尿，故急性肾功能衰竭可能性大。查体
43、及辅助检查提示血尿、蛋白尿及低比重尿，无贫血，双肾体积增大，进一步支持了急性肾衰竭的诊断。泌尿系统病例讨论105其次，应进一步明确急性肾衰竭（ARF）的病因。ARF的病因分为肾前性、肾性及肾后性。结合本病例特点，鉴别如下：肾前性ARF是各种病因导致肾脏血流灌注不足而引起的功能性肾衰竭，通常具有导致肾脏缺血的明确病因，如脱水、失血、休克、严重心力衰竭、严重肝功能衰竭或严重肾病综合征等肾后性ARF指尿路梗阻引起的ARF，多由尿路器质性疾病引起，如尿路内、外肿瘤，尿路结石、血块或坏死肾组织梗阻，前列腺肥大等，但也可由尿路功能性疾病导致（如神经原性膀胱）。以上两点在本病例中均无典型提示，故可能性不大。
44、肾性ARF是肾实质性病变导致的ARF，包括肾小管性、肾间质性、肾小球性以及肾血管性病变。常在肾缺血（如脱水、失血、休克等）或肾中毒（药物、生物毒素、重金属等中毒）后发生，也常由药物过敏或感染引起。本病例合并有明确的药物过敏史，故为肾性ARF，具体表现为急性过敏性间质性肾炎合并急性肾衰竭。泌尿系统病例讨论106问题3常见的肾毒性物有哪几类，其主要病理表现如何？泌尿系统病例讨论107以肾小管-间质受累为主者a.急性肾小管坏死：可由氨基甙类、头孢菌素类、四环素、二性霉素B、羧苄青霉素、氨苄青霉素、大剂量青霉素等导致。主要病理表现:为近端肾小管上皮变性、坏死、基底膜断裂及间质水肿；重症病变可累及远端肾
45、小管，甚至肾小球。泌尿系统病例讨论108 b.急性过敏性间质性肾炎：常由青霉素族（如半合成青霉素、新型青霉素、青霉素G、氨苄青霉素等）及头孢菌素类等导致。病理上呈肾间质变态反应性炎症变化:肾间质高度水肿，多数嗜酸性粒细胞、淋巴细胞及单核细胞浸润，IgG沿肾小管基底膜呈线样沉积，常伴C3沉积，同时见肾小管上皮细胞变性、坏死。泌尿系统病例讨论109以肾小球受累为主者 可由非甾体抗炎药、利福平、青霉素或青霉胺导致。病理表现为肾小球肾炎。由于用药不同，其病变类型也不相同。利福平可引起新月体性肾小球肾炎，消炎痛、青霉素或青霉胺可引起肾小球轻微病变、局灶增生性肾小球肾炎、新月体性肾小球肾炎或膜性肾病。泌尿
46、系统病例讨论110问题4急性过敏性间质性肾炎的常见临床表现有哪些？泌尿系统病例讨论111全身过敏反应：包括药物热、药疹、全身淋巴结肿大及关节酸痛，血嗜酸性粒细胞计数升高，血IgE升高；肾脏过敏反应：表现为无菌性白细胞尿，尿沉渣见嗜酸性白细胞占1/3以上；肾小管功能减退，重症可导致急性肾衰竭；及时停药，用强的松等免疫抑制剂或脱敏药物，可使肾功能恢复，尿量正常。泌尿系统病例讨论112问题5本病例的临床诊断及治疗原则是什么？泌尿系统病例讨论113 临床诊断:急性过敏性间质性肾炎，急性肾衰竭（少尿型），药疹，胆囊结石，胆囊炎；治疗原则是：停用头孢菌素类药物，避免加重肾损害因素；抗过敏治疗及糖皮质激素疗
47、法；积极排毒，采用透析疗法；适当扩容利尿，支持对症治疗。泌尿系统病例讨论114问题6急性肾衰竭的透析指征是什么？泌尿系统病例讨论115少尿或无尿2天；尿毒症症状；肌酐清除率较正常下降超过50，或在原肾功能不全基础上下降超过15；或血CRE升达442mol/L，BUN升达21mmol/L；血K6.5mmol/L；代谢性酸中毒，CO2CP 13mmol/L；有肺水肿、脑水肿等先兆者。泌尿系统病例讨论116案例短评本病例讨论意在了解和掌握急性过敏性间质性肾炎合并急性肾衰竭的临床表现、诊断和治疗，从而在临床工作中更加严格地掌握用药指征，防止滥用或用药种类过多 泌尿系统病例讨论117病例病例5 5泌尿系
48、统病例讨论118男性，27岁主诉:腰痛、血尿3周。现病史:患者3周前感腰痛、乏力，尿呈洗肉水样，尿量不少，无水肿，血压正常。化验尿常规:蛋白3+,潜血3+。诊断为急性肾炎，予青霉素治疗10天，尿色一度好转。随后出现恶心、呕吐、纳差，再次血尿，尿量明显减少，血压升高至150160/100mmHg，出现上眼睑水肿，血肌酐明显升高，血红蛋白99g/L。病程中无咯血,体重下降5kg。既往史:平素健康，嗜烟10年，20支/日。泌尿系统病例讨论119 体格检查:T 36.2，Bp 150/l00mmHg。贫血貌，眼睑水肿，心肺无明显异常，双下肢水肿。泌尿系统病例讨论120辅助检查 尿常规：蛋白2+，红细胞
49、满视野；血色素99g/L；血沉42mm/h；血肌酐721mol/L，尿素氮35.46mmol/L，抗GBM抗体150%(正常值0.5g，则糖尿病肾病的可能性很大。在典型患者，蛋白尿的发展是缓慢的，开始是间歇性的，然后逐步变为永久性，排出量不断增加。如果同时存在糖尿病视网膜病变，基本上可以排除其他原因的蛋白尿。然而临床一旦出现持续性蛋白尿已至糖尿病肾病晚期，病变常为不可逆性，呈进行性进展，治疗困难，预后差。因此糖尿病肾病的早期诊断至关重要。泌尿系统病例讨论140 下述几点有利于糖尿病肾病的早期诊断：尿微量白蛋白测定正常人尿白蛋白量极微20g/min，并能排除其他诸如糖尿病酮症酸中毒、泌尿系感染、
50、运动、原发性高血压、心功能衰竭等病症，则可诊断为糖尿病肾病。泌尿系统病例讨论141 运动激发试验无蛋白尿的糖尿病患者运动后可出现蛋白尿，原休息状况下已有蛋白尿者，运动后蛋白明显增多。然而正常人运动后也可出现蛋白尿，故应选择某一适当的运动量，仅使早期糖尿病肾病患者尿蛋白排泄增多，但正常人不出现蛋白尿，这种对糖尿病患者进行的运动试验，称为运动激发试验。目前认为这种运动激发试验是诊断早期糖尿病肾病的敏感方法.泌尿系统病例讨论142 肾功能测定运用同位素方法(ECT)等检测肾小球滤过率及肾血流量，以反映早期糖尿病肾病患者的肾小球高滤过状态。肾脏影像学检查运用B型超声波、CT等非创伤性检查，检测肾脏有无
