1、脂脂 肪肪 性性 肝肝 病病Fatty Liver Disease概述n脂肪性肝病（脂肪性肝病（fatty liver disease）是以肝）是以肝细胞脂肪过度贮积和脂肪变性为特征的细胞脂肪过度贮积和脂肪变性为特征的临床病理综合征临床病理综合征n分为非酒精性脂肪性肝病分为非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)和和酒酒精性脂肪性肝病精性脂肪性肝病(AFLD)非酒精性脂肪性肝病 NAFLD非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)n非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease)是指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征
2、。n包括：单纯性脂肪性肝病、脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis,NASH)、脂肪性肝纤维化、肝硬化病因和发病机制n病因多，发病机制尚未完全明确n肥胖、2型糖尿病、高脂血症是易感因素n两次打击学说 第一次：肝细胞内脂质过量沉积 第二次：肝细胞发生氧化应激和脂质过氧化 病理n大泡性或以大泡性为主的肝细胞脂肪变性为特征n单纯性脂肪性肝病 肝小叶内30%的肝细胞发生脂肪变n脂肪性肝炎 n脂肪性肝硬化 小结节性肝硬化临床表现n起病隐匿，少数有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛n严重者出现黄疸、食欲不振、恶心、呕吐n肝大实验室检查及辅助检查n转氨酶升高、-GT升高
3、n超声检查、CT平扫 肝脏密度普遍降低，肝/脾平扫密度比1n肝穿刺活组织检查是确诊NAFLD的主要方法，判断预后的最敏感和特异的方法诊断和鉴别诊断n具备下列第1-5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断1.有易患因素：肥胖、2型糖尿病、高脂血症2.无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周140g，女性70g；3.除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病4.除原发疾病外，可有乏力、肝区隐痛、肝脾大等症状及体征；5.血清转氨酶或-GT升高、转铁蛋白升高6.符合脂肪性肝病的影像学诊断标准7.肝组织学改变符合脂肪性肝病娥病理学标准治疗n针对原发并、危险因素治
4、疗n药物治疗n患者教育 控制饮食、增加运动是治疗肥胖相关NAFLD的最佳措施预后n单纯性脂肪性肝病n脂肪性肝炎n肝硬化酒精性肝病 ALD酒酒酒精性肝病 ALDn是由于长期大量饮酒所致的慢性肝病n脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化、酒精性肝硬化n患病率4-6%流行病学国内国内浙江省浙江省湖南省湖南省酒精性肝病酒精性肝病4.34%4.36%酒精性脂肪肝酒精性脂肪肝0.94%酒精性肝炎酒精性肝炎1.51%1.50%酒精性肝硬化酒精性肝硬化0.68%0.68%病因和发病机制乙醇的代谢乙醇乙醇乙醛乙醛肝微粒体乙醇氧肝微粒体乙醇氧化酶化酶(MEOS)乙醇脱氢酶乙醇脱氢酶(ADH)过氧化氢酶过氧化氢酶乙酸乙
5、酸乙醛脱氢酶乙醛脱氢酶(ALDH)水、水、CO2辅酶辅酶(NADPH)O2外周组织内外周组织内乙醇主要在小肠吸收，乙醇主要在小肠吸收，90在肝内代谢在肝内代谢肝微粒体内肝微粒体内氧化型辅酶氧化型辅酶(NAD)还原型辅酶还原型辅酶(NADH)病因和发病机制 乙醇的肝损害机制n酒精及其代谢产物对肝脏的毒性作用酒精及其代谢产物对肝脏的毒性作用 乙醛蛋白质乙醛蛋白质乙醛乙醛-蛋白加合物蛋白加合物 直接损伤和诱导免疫攻击直接损伤和诱导免疫攻击n代谢耗氧代谢耗氧小叶中央区缺氧小叶中央区缺氧病因和发病机制 乙醇的肝损害机制n氧应激氧应激 MEOS产生活性氧产生活性氧nNAD消耗，消耗，NADH增加增加代谢紊
6、乱代谢紊乱n微循环障碍，低氧血症，酒精浓度过微循环障碍，低氧血症，酒精浓度过高高血流动力学紊乱血流动力学紊乱病因和发病机制危险因素n饮酒习惯（饮酒量及时间）饮酒习惯（饮酒量及时间）n遗传和基因遗传和基因 n性别性别 女性女性ADHADH低低n其他肝病其他肝病n营养状态营养状态饮酒习惯n酒精摄入量酒精摄入量 40 g/日且5 年，ALD 的发病率明显增加。80 g/日且10 年，易致肝硬化n不同的酒精饮料不同的酒精饮料 单饮葡萄酒者比饮啤酒和白酒者发生酒精性肝硬化的危险性要小得多。n饮酒方式饮酒方式 空腹饮用白酒和混合饮用多种酒类，ALD 患病率较高。遗传和基因n基因多态性与酒精性肝炎和肝纤维化
7、相关n细胞色素P450 2E1 基因位点C2/C2n乙醇脱氢酶基因位点C2/C2、C2/C1、C3/C2n中国人和日本人的ALDH同工酶的活性较低性别n女性体内ADH含量较低n女性对乙醇的敏感性高于男性，同样摄入量易导致ALD的发生感染nHBV、HCV与酒精产生协同的肝毒性效应n病毒感染可以增加机体对酒精的敏感性营养状态n肥胖可能与乙醇协同作用，加重、加速了肝脏的损害n继发性营养不良病理v主要为大泡性或大泡性为主伴有小泡主要为大泡性或大泡性为主伴有小泡性的混合性性的混合性肝细胞脂肪变性肝细胞脂肪变性v依据病变肝组织是否伴有炎症反应和依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，可分为纤维化，可分为:
8、1.酒精性脂肪肝酒精性脂肪肝2.酒精性肝炎、肝纤维化酒精性肝炎、肝纤维化3.酒精性肝硬化酒精性肝硬化病理-酒精性脂肪肝酒精性脂肪肝依据肝细胞脂肪变性脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围，分为4度(F04):F0 ALT升高升高 AST/ALT2，ALT、AST多小于多小于500IU/LnAST、ALT、GGT、Tbil、PT和和MCV等指标等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常4周周内基本恢复正常内基本恢复正常影像学检查nB超可见肝实质脂肪浸润，多伴有超可见肝实质脂肪浸润，多伴有肝脏体积增大肝脏体积增大nCT平扫可显示肝脏形态学改变及分平扫可显示肝脏形态
9、学改变及分辨密度变化辨密度变化B超n肝区近场回声弥漫性增强，远场回声逐渐衰减肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常CTn弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比1*病理学检查n确定分期分级确定分期分级n判断严重程度和预后判断严重程度和预后诊断和鉴别诊断n长期长期饮酒史饮酒史，一般超过，一般超过5年，折合酒精量男年，折合酒精量男性性 40 g/d，女性，女性 20 g/d。或。或2周内有大量周内有大量饮酒史，折合酒精量饮酒史，折合酒精量80g/d。n酒精量换算公式酒精量换算公式为为:g=饮酒量饮酒量(ml)酒精含量酒精含量(%)0.8(酒精比重酒精比重)n但应注意性别、遗传易感性等
10、因素的影响。诊断思路n是否存在肝病是否存在肝病n肝病是否与饮酒有关肝病是否与饮酒有关n是否合并其他肝病是否合并其他肝病n如确定为如确定为ALD，则其临床病理属哪，则其临床病理属哪一期一期 鉴别诊断n非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病n病毒性肝炎病毒性肝炎n药物性肝损害药物性肝损害n自身免疫性肝病自身免疫性肝病n其他原因引起的肝病、肝硬化其他原因引起的肝病、肝硬化治 疗v治疗原则治疗原则戒酒和营养支持，减轻酒精性肝病的严戒酒和营养支持，减轻酒精性肝病的严重程度；重程度；改善已存在的继发性营养不良；改善已存在的继发性营养不良；对症治疗酒精性肝硬化及其并发症。对症治疗酒精性肝硬化及其并发症。戒酒戒
11、酒是治疗酒精性肝病的最主要措施，其他治疗措施都应以戒酒为基础。戒酒过程中应注意戒断综合征的发生。营养支持在戒酒的基础上应提供高热量高热量、高蛋高蛋白白、低脂饮食低脂饮食，并注意补充维生素维生素B、C、K及叶酸及叶酸药物治疗(1)多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱 对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的趋势(2)S腺苷甲硫氨酸、甘草酸制剂腺苷甲硫氨酸、甘草酸制剂、水水飞蓟素类飞蓟素类和多烯磷脂酰胆碱等多烯磷脂酰胆碱等药物 有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标药物治疗(3)糖皮质类固醇 可改善重症酒精性肝炎患者的生存率(4)美他多辛美他多辛 (吡哆醇L-2-吡咯(烷)酮-5-羧酸盐酯)可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状和行为异常肝移植严重酒精性肝硬化(Child C 级)患者可考虑肝移植，要求患者肝移植前戒酒3一6个月酒精性肝硬化患者肝移植后的5 年和10 年生存率和其他病因接受肝移植者相似。预预 后后戒酒、营养、药物治疗均可影响酒精性肝病的预后主要死因肝功能衰竭
